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杨振东主治医师 武汉市中西医结合医院 神经内科 一、概述 视神经脊髓炎（neuromylitis optica, NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。NMO的病因主要与水通道蛋白４抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化（multiple sclerosis ,MS）的独立疾病实体。NMO临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis, ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis, LETM）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。它包括一些非视神经和脊髓表现，这些病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，例如单发或复发性ON（ON／r-ON）、单发或复发性LETM（LETM／r-LETM）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM 等，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。2007年Wingerchuk等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis opticaspectrum disorders, NMOSD），它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，可分为AQP4-IgG 阳性组和AQP4-IgG 阴性组。2020年10月21日
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管阳太主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 多位患者顺利入组，最长随访时间16个月国内首个脐带源间充质干细胞治疗视神经脊髓炎谱系疾病临床研究进入规范化流程（通讯员 赵楠 姚小英 吴恒趋）近日，上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科病房迎来了一批特殊的患者，他们都是慕名前来参加干细胞治疗视神经脊髓炎谱系疾病研究的。据悉，此项研究于2019年5月正式启动，是由仁济医院神经内科管阳太主任发起的国内首个脐带源性间充质干细胞治疗视神经脊髓炎谱系疾病的前瞻性多中心随机对照研究。该项目自启动以来，经过严格的入组筛查，一共有8位患者接受了治疗，最长随访时间为16个月。随着入组患者人数的增加，也标志着仁济医院神经内科干细胞研究流程体系的成熟建立。患者张女士6年前得了脊髓炎，确诊为NMOSD，经过标准治疗后仍遗留有胸口束带样的刺痛感，她就诊于多家医院，服用过多种药物，但刺痛感始终没有好转。自发病以来，胸口刺痛的感觉已经陪伴她6年了，“虽然说不影响活动，但总是感觉不舒服，就希望能把这个刺痛治好。”抱着这样的目的，张女士来到神经内科每周四下午的视神经脊髓炎谱系疾病的专病门诊，主动要求参加干细胞治疗视神经脊髓炎谱系疾病的临床研究。通过详细了解张女士的病史，查阅张女士带来的报告，姚小英医生初步判断张女士可能符合入组标准，因此将张女士收入院进一步评估。神经内科的医护人员对张女士进行了严格的入组筛查后，于6月初为她进行了干细胞输注，整个输注过程不到10分钟。在院观察2天后，张女士未发生任何不良反应，顺利出院回家。在随后2个月的随访中，张女士也没有任何不适。8月初，该研究迎来了另一位受试者，40岁的李女士。李女士确诊NMOSD已长达18年，期间经历了多达9次的复发，每次发作都让她痛苦不堪，虽然尝试了各种各样的治疗方法，但疾病仍然让李女士失去了行走功能，左眼也完全失明。“我还年轻，不想就这样被疾病击垮，希望干细胞治疗能为我们这样的患者带来转机”。李女士的第一次干细胞输注也已经顺利完成。在随后的1年内，张女士和李女士还将进行3次干细胞的输注以完成一个疗程的治疗，治疗结束后，仍需继续随访观察1年，以评价干细胞治疗的效果。据神经内科主任管阳太介绍，视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder，NMOSD）属于神经免疫性疾病，是一种罕见病，好发于中青年。但目前治疗手段有限，而且效果一般。更重要的是，该病极易复发且遗留不同程度功能障碍，对患者和家属的生活和工作带来极大的负面影响，临床上急需更有效的治疗方法。间充质干细胞是一种多能干细胞，具有免疫调节与神经营养及修复作用，可以降低复发率并改善患者的神经功能，是一种治疗NMOSD的新方法。神经免疫疾病的治疗一直是仁济医院神经内科的学科特色，由管阳太发起的国内首个将人脐带源间充质干细胞（Human umbilical cord MSCs，hUC-MSCs ）用于治疗视神经脊髓炎谱系疾病的大型多中心临床试验，旨在探讨hUC-MSCs治疗视神经脊髓炎谱系疾病的安全性和有效性，为该新疗法在临床治疗应用提供循证医学证据。近年来，干细胞治疗的研究呼声甚高，但由于涉及伦理等多种原因，国家相关审批备案要求极其严格，虽然干细胞治疗的概念已经深入人心，但正规且符合标准的干细胞治疗大多在临床研究阶段，真正获得国家备案的少之又少。为了确保受试者的安全，本研究使用的每一批次的干细胞制剂都由正规干细胞制剂公司提供，全程液氮保存，输注前进行免疫活性、内毒素等多项放行检测，合格后才能用于患者的输注，能最大程度保证受试患者的安全健康。此外，该研究还为每位患者购买了保险，以确保受试患者的利益。社会的进步是为了让更多人获得幸福的生活，医疗的进步是为了让更多人获得健康的机会。该项目将继续招募更多的受试者，力求为NMOSD患者寻找新的有效治疗方法。管阳太主任及其研究人员与患者合影干细胞输注前静脉使用地塞米松交接确认干细胞制剂运送合规，制剂状态良好使用的干细胞制剂被保存在恒温条件下运输护士长进行输注留样检测护士长为患者输注干细胞输注过程中监测患者生命体征管阳太主任与研究人员讨论患者病情及治疗方案2020年09月23日5196
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魏瑞理副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 神经内科 什么是视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)NMO代表视神经脊髓炎。视神经脊髓炎(NMO)和视神经脊髓炎谱系障碍(NMOSD)曾被认为是一种多发性硬化(MS)，是一种独特但罕见的自身免疫性疾病的变体。NMO是一种中枢神经系统(CNS)的炎症性疾病，主要表现为视神经(视神经炎，ON)和脊髓(横断性横脊髓炎，TM)的肿胀和损伤的发作(复发)。它可能导致暂时或永久的失明和/或瘫痪，并可能有缓解和复发的时期。导致视神经脊髓炎的原因是什么？目前，NMO的具体原因尚不清楚。然而，大多数专家认为，NMO是由免疫耐受功能障碍导致的，免疫耐受是指免疫系统从潜在的外来物质中区分自身细胞或蛋白质的能力。认为自反应性T细胞和B细胞、自身抗体、补体和白细胞在NMO中起作用。视神经脊髓炎常见吗？这个答案仍然很难准确知道。然而，有新出现的证据表明，病例数目远远超过迄今所知的数目。这种情况可能是由于先前缺乏对疾病的认识，有限的测试方法导致准确诊断困难，以及NMO与其他自身免疫和神经系统疾病的相似之处。目前的研究表明，NMO的发病率(新病例数)和患病率(已知活动病例总数)显著高于最初的估计。重要的是，由于新的诊断方法、实验室测试和特殊的成像方法，NMO现在正变得更有效地诊断。这些工具中有许多是在过去几年才出现的，因此目前对NMO疾病的估计几乎肯定不能反映全球NMO的实际发病率和患病率。从历史上看，NMO的患病率估计约为每10万人中1-4人。今天，由于认识的提高和临床诊断的进步，研究数据估计，NMO的患病率为10万分之10。这一比率表明，仅在美国就有近1.5万名NMO患者，全世界有数十万患者。有趣的是，NMO的流行似乎在世界各地不同的区域和不同的人群中有所不同。由于这种群体效应可能是遗传或环境因素造成的，因此这项观察可能为NMO的遗传贡献提供新的见解。NMO在女性中比男性更常见，比例高达7:1。NMO在非洲、亚洲（中国）、太平洋岛屿、波利尼西亚或加勒比后裔等遗传祖先中也更常见。然而，所有人都可能受到NMO和NMOSD的影响。视神经脊髓炎的复发概率有多少？ 复发或发作之间的时间间隔可以是几天、几周、几个月甚至几年。据了解，有些病例发生的时间间隔为15年。有些病人只有一次发作(没有复发)，但这种情况相对少见。复发性NMO最常见，以月或年为间隔的复发性发作来确定。发作后，通常会在缓解期部分或完全康复。这种复发的NMO对女性的影响是男性的4倍。不幸的是，在一些严重的NMO复发病例中，复发后可能无法恢复，从而导致永久性残疾。单相NMO不常见，其特征是短时间内(几天或几周)出现一次严重的发作。一般来说，复发不会发生在单相NMO。这种NMO通常影响视神经和脊髓。有趣的是，女性和男性受这种NMO的影响是一样的。当一个病人第一次被诊断为NMO，不清楚他们是否会经历单相或复发过程。在任何一种情况下，准确和快速地诊断复发是最小化严重程度和促进康复的关键。视神经脊髓炎的症状有那些？症状因人而异，可能在许多方面与MS症状相似。NMO最常见的特征是脊髓和/或视神经的炎症，可引起下列任何一种或多种症状:眼睛迅速疼痛或视力丧失(视神经炎)。肢体无力、麻木、或部分瘫痪(横断性脊髓炎)。颈部、背部或腹部疼痛或刺痛。失去肠道和膀胱的控制。长期恶心、呕吐或打嗝。有时这些症状是暂时的，会自行消失。在任何情况下，重要的是与你的医生讨论这些症状，以帮助考虑NMO在的诊断。如何诊断视神经脊髓炎？目前有几种方法可以单独或联合使用来诊断NMO:1）检测NMO IgG抗体的特异性实验室检测(简单血液检测)。2）磁共振成像(MRI)检查脊髓病变。3）眼科研究，如光学相干断层扫描(OTC)，检查视觉神经或视网膜的损伤。4）通过测试排除其他密切相关的疾病，如多发性硬化症。NMO IgG抗体测试是否万无一失?不是的。大多数NMO IgG测试的假阳性结果的概率为5-10%，假阴性结果的概率为20-30%。不同的检查方法其假阳性率和假阴性率会有不同，目前推荐使用特异度和敏感度均较高的细胞转染免疫荧光法（CBA）。视神经脊髓炎会被误诊为多发性硬化吗？是的。NMO有时会被误诊为MS，对这些不同情况的治疗可能非常不同，最近的报告表明，一些用于治疗MS的药物如干扰素在NMO中可能无效，或甚至使NMO症状更加严重。视神经脊髓炎是特殊类型的MS吗？直到最近，NMO还被认为是多发性硬化症的一种。然而，最近的发现表明NMO和MS是不同的疾病。由于有许多共同的症状，NMO有时会与MS或其他疾病混淆。但这些疾病的治疗方法不同，早期发现和治疗有助于确保最佳结果。因此，如果出现症状，应尽快寻求临床治疗。临床医生如何治疗视神经脊髓炎？目前，NMO的治疗主要针对疾病的两个方面:在发病或复发期间控制组织炎症和损伤通过减少复发的频率来防止进一步的组织损伤治疗NMO复发有那些药物？急性NMO复发或发作常使用:-皮质类固醇(类固醇治疗)-人免疫球蛋白(封闭抗体)-血浆置换(从血流中去除抗体)。如果类固醇治疗无效，血浆置换常被使用。一些临床医生在有限的范围内使用血浆置换法，以防止病人对其他用于预防复发的药物表现出较差的耐受性。如何预防NMO复发？NMO专家用于预防NMO攻击的最常见(一线药物)的免疫抑制剂包括:1）硫唑嘌呤 2）吗替麦考酚酯 3）妥昔单抗 4）甲氨蝶呤其他药物(二线药物)如环磷酰胺、他克莫司、环孢素A、米托蒽醌也可以用于预防复发治疗。预防复发的药物可能非常有用，但可能不是100%有效。这些治疗有危险的副作用吗？与治疗任何疾病一样，某些NMO治疗可能有副作用，包括严重的不良事件，如感染。然而，最近的报告显示，在预防或解决严重的攻击方面，其益处远远超过其负面副作用。最好咨询你的医生和/或NMO专家来决定哪种治疗方案最适合你。如果我正在接受免疫抑制治疗，需要注意那些问题?所有的免疫抑制疗法都会降低免疫系统抵抗感染和癌症的能力。此外，伤口愈合可能较慢，牙齿健康受损。预防性检查，如乳房X光检查、巴氏涂片检查、皮肤病学全身检查和牙齿卫生检查，应定期进行。对于长期服用激素治疗的患者，可能会导致血压、血糖升高，骨质疏松等，因此需要定期监测血压、血糖，补充钙质。同时，患者注意公共卫生也非常重要，应留意以下预防传染病的基本守则:定期用肥皂和水彻底洗手避免触摸眼睛、鼻子、嘴巴或脸避免与可能生病、咳嗽或打喷嚏的人接触如果你觉得要感冒或发烧，立即咨询你的医生如果我有NMO，我的免疫系统是如何被破坏的?免疫系统是人体所有系统中最强大但最神秘的系统之一。深入的研究正在进行，以了解NMO的具体原因，确定新的和更有效的治疗方法，防止复发，并最终找到重置免疫系统的方法，以解决NMO。甚至有可能利用免疫系统本身来做到这一点。视神经脊髓炎导致的组织损伤可以被修复吗？目前尚不清楚身体是否能治愈NMO对脊髓、视神经或大脑造成的损伤。有可能通过预防复发，这些组织可以随着时间的推移自我修复。然而，NMO引起的组织也可能是不可逆的。正在进行的研究正在寻找修复NMO损伤组织的方法。我有很长一段时间没有NMO发作或发作，我可以停止服药或减少剂量吗?因为NMO可以维持很长一段时间，甚至几年的缓解期，但仍可能复发，目前还没有关于NMO药物治疗期限的具体指南，因此咨询你的医生和/或NMO专家来确定正在进行的治疗是很重要的。患者是否应该接受标准的传染病疫苗接种?目前尚不清楚疫苗接种是否会导致NMO，免疫接种对预防感染的益处远远大于风险。总体而言，大部分灭活疫苗(如流感疫苗，乙肝疫苗)是安全的，但是某些疫苗可能不适用于特定类型的免疫抑制治疗。最好咨询您的医生和/或NMO专家，以确定您的病例的最佳疫苗接种时间表。什么是B细胞，它们为什么重要?B细胞是一种特殊类型的白细胞，产生抗体。由于NMO- IgG抗体被认为在导致NMO疾病或复发中起关键作用，因此制造NMO-IgG的B细胞被认为是NMO治疗的靶点。例如，利妥昔单抗靶向并消除某些可能产生NMO-IgG抗体的B细胞。B细胞监测常用于接受利妥昔单抗输液后的患者，这往往是四到六个月的间隔。单次或单相NMO存在吗?通常NMO是一系列的发作或复发。然而，在大约10%的患者中，似乎存在一种形式的单相NMO。这些患者可能患有单眼或双眼的急性视神经炎，并有其他标志性症状，如横断性脊髓炎，但没有复发。然而，很难判断这些患者是处于长期缓解期，还是患有单相性疾病，因此药物治疗通常是持续的。什么是横断性脊髓炎?横断性脊髓炎是一个医学术语，描述的是通过MRI或其他成像方法观察炎症影响脊髓部分的情况。炎症会损伤或破坏脊髓、视神经或脑组织，包括覆盖神经细胞的蛋白绝缘层(髓磷脂)。什么是视神经炎?视神经炎是由急性或慢性炎症引起的视神经损伤引起的。视神经将视觉信息从眼睛传送到大脑。视神经发炎会对覆盖视神经的髓鞘造成损害。视神经炎可能以色觉丧失、视野缩小和其他症状的形式出现。视神经炎是一种严重的疾病，可导致视力逐渐丧失甚至失明。如果视神经炎症状出现或复发，最大限度地减少或防止视神经损伤是立即就医的主要原因之一。2020年01月26日17017
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张伟赫主任医师 中日医院 神经科 多发性硬化和视神经脊髓炎均为复发性中枢神经系统脱髓鞘疾病，复发期需积极给予激素等治疗快速缓解症状。然而，并非每次症状加重均为复发，而盲目给予大剂量激素冲击，增加患者的身体负担。因此临床上需注意识别假复发（症状波动）：假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像学检查无客观病灶的证据。典型假复发症状一般持续<24 h，但个别情况下(如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等)，也可持续超过24 h。因此，对于出现症状波动，需尽快就医，由专科医生进行全面的体格检查，并完善影像学检查，若无新的病灶症状，即可判定为“假复发”。若不能及时就医，治疗上没必要给予大剂量激素等急性期冲击治疗，应积极消除引起假复发的诱因，可适当增加原有激素用量，并配合维生素B12等营养神经治疗，条件允许可应用硫辛酸、依达拉奉等具有抗炎、清除自由基作用的药物。2015年11月20日4258
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张伟赫主任医师 中日医院 神经科 在过去的十年间对视神经脊髓炎（NMO）的病理生理学机制研究已有了长足的进展，并且也逐渐认识到针对疾病免疫状态进行的免疫疗法是疾病治疗的关键。NMO的治疗包括两个主要目标，首先是针对急性发作期快速控制疾病的进展和阻止神经系统炎性破坏；另外一个目标则是针对缓解期预防或减少复发以降低复发相关的致残。针对第一个目标的治疗措施，以大剂量糖皮质类固醇激素（Corticosteroids, 以下简称激素）静脉冲击和血浆置换为首选；后者为小剂量激素和免疫抑制剂的长期应用。由于NMO的复发与神经系统残疾加重明显相关，如何为NMO患者遴选缓解期治疗药物并指导规范化应用，从而尽可能减少复发次数，并延缓复发导致的残疾进展显得尤为重要。NMO的具体治疗方法、常用剂量以及作用机制参见下表：治疗剂量与方法作用机制急性期治疗IVMP甲强龙1g/d, 3-5d多种免疫途径PE隔日一次，5-7次清除AQP4抗体及细胞因子缓解期治疗口服激素5-20mg/d多种免疫途径硫唑嘌呤2mg/kg/d阻断腺嘌呤和鸟嘌呤合成吗替麦考酚酯2g/d抑制T/B淋巴细胞中II型次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶利妥昔单抗375mg/m2/w, 4w抗CD20，B细胞清除IVIg0.4g/kg/d, 5d多种免疫途径米托蒽醌12mg/m2/mon, 累积剂量140mg/ m2嵌入DNA，抑制有丝分裂环磷酰胺1g/mon, 累积剂量10g抑制有丝分裂甲氨蝶呤7.5-25mg/wk叶酸拮抗剂环孢素A2-5mg/kg/d抑制T细胞注：IVMP：静脉大剂量激素冲击；PE：血浆置换；IVIg：静脉用丙种球蛋白；本文系张伟赫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月20日9780
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