视神经炎

除了多发性硬化外，非典型视神经炎或者炎性脱髓鞘视神经病（如AQP4/MOG抗体相关）经常采用长期免疫抑制治疗方案，常用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，病情平稳后经常面临停药问题，临床上缺乏统一标准，在停药之前经常考虑的因素包括：1. 诊断孤立单发者停药后不再复发2. 复发性视神经炎停药后复发风险仍存3. 维持治疗一般要超过既往发作最长间隔时间4. 炎症未控制者停药后可临床发病5. 磁共振或炎症化验结果持续异常者，停药复发风险高6. 既往药物减量或停药时病情有反弹者停药易复发7. 如出现药物严重副反应则及时考虑停药 临床医生需详细评估多种影响因素并权衡利弊后才能做出停药选择。

外伤性视神经炎病变TON（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折。外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损。 1例车祸致左眼视神经损伤，视力指数/30cm视神经管减压术是治疗视神经挫伤的一种手术方法。经鼻行视神经减压术入路最便捷、损伤最小，减压效果最彻底 手术过程术后效果1月:该例左眼视力恢复至0.2，术后复查CT显示左眼视神经管外侧壁有效开放，VEP诱导出有效波形

大家对甲钴胺这个药物都不陌生，其实它不但是一种药物，对于人体来说，甲钴胺也是一种重要的活性营养物质，甲钴胺参与人体多种代谢过程，在维护神经系统健康，心血管健康方面，都有着非常重要的功能和作用。甲钴胺到底是什么，在临床上在哪些疾病的治疗中，能够使用到甲钴胺呢？ 一、甲钴胺和维生素B12的区别 很多人都认为甲钴胺和维生素B12是一种物质，他们之间有着密切的关系，但如果仔细分析，它们之间还是有区别的。维生素B12是一种水溶性的B族维生素，又被称作钴胺素，而甲钴胺则属于甲基钴胺素，从分子结构来说，他们并不是一种。 通常我们日常饮食中，都能够摄入一定量的维生素B12，食物中的维生素B12与食物中的蛋白质结合在一起，进入人体后，会在胃酸的作用下分解，然后进入小肠吸收，维生素B12吸收后，会在体内进一步转化为具有生理活性的物质，维生素B12通常会转化为两种形式，甲钴胺和腺苷钴胺，这两种活性物质，在人体中具有不同的生物活性，通常说来，腺苷钴胺主要参与血红蛋白生成的过程，而甲钴胺则主要参与营养修复神经系统，同型半胱氨酸代谢等过程，因此，在恶性贫血的治疗中，补充腺苷钴胺或维生素B12，往往效果更显著，而在神经病变的治疗中，甲钴胺则是更好的选择。简单说来，甲钴胺是维生素B12吸收进入人体后的活性代谢产物之一，将其制成药物，能够直接被人体吸收，达到治疗调理相关疾病的效果。 二、甲钴胺与糖尿病周围神经病变 要说甲钴胺的临床应用，治疗改善糖尿病周围神经病变，应该是最为大家所熟知的了。 甲钴胺是维生素B12的活性代谢物质，在外周神经中本身含量就较高，甲钴胺能够参与物质的甲基转化，以及核酸，蛋白质，脂质的合成和代谢，通过甲基作用刺激神经轴浆的蛋白质合成，使神经轴突内的受损区域再生，进而起到修复受损组织神经的作用。而糖尿病周围神经病变，与长期的高血糖未得到控制，引起相关的微血管受损，神经受损有关，在严格控制血糖的同时，使用甲钴胺来加强周围神经的营养和修复，有不错的治疗效果。 这方面的临床研究有很多，如有研究对178例糖尿病周围神经病变进行分组治疗，结果表明在严格控制血糖的同时，服用甲钴胺治疗组对于周围神经病变的有效率92.1%，而仅仅严格控制血糖对照组的有效率为70%左右，两组之间显示出了较为明显的差异，说明甲钴胺在治疗改善糖尿病周围神经病变方面，有非常重要的作用。 三、甲钴胺与视神经炎 视神经炎又叫球后视神经炎，是一种眶内段视神经、管内段视神经以及颅内段视神经发生炎症的一种疾病，其主要临床表现为视力严重减退，严重者甚至会完全失去光感，80%的患者都会有眼球后部的轻微胀痛，用手压迫时疼痛更加明显。对于视神经炎症的治疗，甲钴胺也是可以应用的一种神经营养修复药物，与相关药物合用，能够改善提高治疗有效率。 甲钴胺对于神经营养修复的重要作用，前面已经谈过，就不再赘述了，除此之外，甲钴胺还能够促进神经轴突的再生和传递能力，延缓抑制神经的退行性病变。在相关临床研究中，在应用鼠神经生长因子进行常规治疗的基础上，联合使用甲钴胺对视神经炎进行治疗，临床有效率由原来的51%左右，提升到了74.4%。 四、甲钴胺与三叉神经痛的治疗 三叉神经痛被称为“天下第一痛”，通常以面部三叉神经分布区出现短暂性复发性剧痛为特征，这种疼痛虽然短暂，却非常剧烈，特别容易反复，给患者的生活、工作会造成严重影响。对于三叉神经痛的治疗，除了外科手术以外，还有一些轻度的患者，可以考虑服用药物进行保守治疗，抑制神经过度活跃的卡马西平，奥卡西平等药物，是治疗三叉神经痛的重要药物，在常规治疗基础上，联合应用甲钴胺，往往能够取得更好的缓解改善效果。 甲钴胺能够营养神经，促进神经修复的相关营养的合成，还能够改善神经传导异常，抑制神经的退化，用于三叉神经痛的治疗方面，也能够有助于提高治疗效果。有临床试验对使用奥卡西平联合甲钴胺治疗原发性三叉神经痛的疗效进行了研究，研究结果表明，两药联用，临床治疗有效率高达95%，远高于单用奥卡西平的有效率，不良反应发生率也有所降低。 五、甲钴胺与高同型半胱氨酸血症 大家都知道H型高血压的概念，通常血液中的同型半胱氨酸升高，超过15μmol/L时，就属于高同型半胱氨酸血症的问题了，如果同时伴有高血压问题，就被称作H型高血压。同型半胱氨酸是一种蛋氨酸代谢的中间产物，它含有巯基，具有一定的毒性，正常情况下能够被迅速进一步转化，叶酸是其进一步转的底物，而甲钴胺，维生素B6则是促进其进一步转化的重要催化剂，因此，不管是缺乏叶酸，还是身体缺乏维生素B12导致甲钴胺的不足，都有可能导致血同型半胱氨酸升高的问题。 同型半胱氨酸的升高，对于动脉硬化，脂质代谢等多个过程，都会有不良影响，因此，高同型半胱氨酸血症问题的朋友和H型高血压的朋友，都应该更注意动脉粥样硬化性心脑血管疾病，特别是脑卒中发生风险升高的问题，想要降低风险，想办法让高血同降下来，就是非常重要的。 通过补充相关营养物质，比如叶酸，维生素B6以及甲钴胺等，能够有效地改善蛋氨酸代谢问题，降低同型半胱氨酸水平，从而达到降低心脑血管风险的作用。有研究表明，联合应用叶酸和甲钴胺来改善高血同问题，治疗组同型半胱氨酸水平下降了45%左右，而给予营养治疗和维生素补充的对照组，其下降率只有不到30%。 甲钴胺是一种维生素B12是活性代谢产物，通过外源性的补充甲钴胺，能够有效地促进神经修复，改善身体的蛋白质代谢，同时还有助于降低高同型半胱氨酸患者的心脑血管疾病风险，目前甲钴胺的口服制剂，已经进入了药品集采目录，用药成本也大幅降低，结合自己实际情况，在医生指导下，合理应用甲钴胺，对于改善相关疾病问题，往往会有不错的疗效。

视神经发生的炎症就是视神经炎。视神经的走行很长，它起始于眼球内部，穿出眼球后又进入眼眶，最后进入颅内。视神经走行中的任何一段都可以发生炎症。一般把眼内段视神经发生的炎症叫做视乳头炎，穿出眼球之后的视神经发生的炎症叫做球后视神经炎。 视神经炎的性质大概可以分成两大类，感染性的炎症和非感染性的炎症。感染性的炎症可以继发于眼内、眶内、眶周以及颅内的感染，还有全身的感染。非感染性的炎症主要继发于自身免疫性疾病，其中临床上最常见的是多发性硬化。

不利于视神经炎视力恢复的因素：1) 发病年龄晚2) 反复发作3) 视力损害严重4) AQP4抗体阳性5) 磁共振示视神经长节段病变伴AQP4抗体阳性6) 视诱发电位持续严重异常7) 盘周视网膜神经纤维层显著薄变有利于视神经炎视力恢复的因素：1) 儿童患者2) 孤立发作3) 视力损害轻4) MOG抗体阳性5) 视盘水肿伴MOG抗体阳性6) 磁共振示视神经长节段病变但MOG抗体阳性7) 单眼发病伴无症状的脑白质多发性硬化样病灶8) 及早治疗总的来讲，医生会结合多种因素，预测视神经炎后视力恢复机会。

1. MOG抗体阳性，其次是视神经脊髓炎、多发性硬化等。2. 视神经炎合并全身性疾病。3. 发病原因不清且病情严重。4. 急性期应用小剂量激素。5. 激素减量过快。6. 过早停用免疫治疗。7. 间歇期免疫治疗药物剂量不够。8. 间歇期药物选择不合理。9. 间歇期MOG抗体或AQP4抗体强阳性。10. 磁共振显示脑脊髓有新病灶活动。11. 不遵医嘱定期复查。12. 病人自行停用药物。

视神经炎常以视力症状首诊于眼科，但病因多涉及神经系统脱髓鞘病；视神经炎或孤立发病，或是神经系统损害的一个症状；易慢性长期、复发、损害神经系统多部位，可导致功能残障，重者可以危及生命；也可伴有全身疾病，特别是风湿免疫相关；需要神经科医生（特别是神经眼科医生）或内科医生进行长期管理；随着生物标记物的发现，早期可分辨脱髓鞘病因。1. 多发性硬化：好发20~30岁之间，女性多，表现感觉异常、肢体无力、眼肌麻痹、共济失调、大小障碍等，呈复发缓解慢性病程，视神经炎发作时眼痛非常常见，单侧多、偶尔可双侧，视力损害不太严重，视力恢复快预后良好，磁共振显示短节段视神经病灶及脑白质病灶、腰穿OB常见。2. 视神经脊髓炎：好发40多岁，女性占绝大多数，常表现双侧视神经炎、长节段横贯性脊髓炎，脑干损害，复发性疾病，重者危及生命，视神经炎发作时眼痛常见，视力下降严重，视力恢复慢预后差，磁共振显示视神经长节段病灶可累及视交叉，还可见脑白质、间脑及延髓背部病灶，脑脊液OB罕见，血清AQP4抗体阳性。3. MOG抗体相关神经系统疾病：多见于30多岁及儿童，女性稍多于男性，经常表现视神经炎、急性播散性脑脊髓炎，长节段脊髓炎，视神经炎发作时眼痛多见，频繁累及双眼，视力损害严重，恢复快，易复发，视力转归好，激素依赖，磁共振显示视神经长节段病灶并经常有视神经周围强化、脑深部灰质、弥漫性脑干、及白质病灶，脑脊液OB少见，血清MOG抗体阳性。 视神经炎急性期常用激素治疗，重症者推荐大剂量静脉注射；早期血浆置换可能有益于AQP4抗体阳性重症视神经炎视力恢复；对重症视神经炎激素治疗无效者也可选择免疫球蛋白。慢性期需长期免疫治疗；多发性硬化选择DMT, 视神经脊髓炎选择免疫抑制剂、单克隆抗体等；损害严重且恢复不佳、或复发的MOG抗体相关疾病治疗选择类似视神经脊髓炎谱病。大部分DMT对视神经脊髓炎治疗无效，甚至加重病情，也不能阻止MOG抗体相关疾病复发。最近研究显示早治疗有助于改善预后，时间就是视力！

近年来，关于髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)抗体相关性脱髓鞘疾病（MOG antibody associated inflammation demyelinating disorders, MOG-IDDs)的报道越来越多。MOG-IDDs临床表现形式多样，可以表现为水通道蛋白(AQP4)抗体阴性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、视神经炎(ON)或长节段横贯性脊髓炎(LETM)等。近来，我们发现免疫吸附疗法在部分MOG相关视神经炎患者的治疗中发挥了关键性作用，改善了患者的生存质量及疾病的长期预后。典型病例分享患者，女性，24岁，因“右眼视力下降5年，左眼视力下降2年”于2019-04-09就诊于我院。现病史：患者于5年前无明显诱因出现右眼转动痛，后出现右眼视力下降，伴右侧颞部视野缺损，无恶心、呕吐，无肢体麻木无力，无二便障碍，就诊于外院，诊断“视神经炎”，予甲强龙冲击治疗（1g起，逐渐减量至口服醋酸泼尼松），治疗后患者视力基本恢复至病前水平，视野缺损基本缓解。后反复出现右眼视力下降、视野缺损，反复激素冲击治疗后遗留右眼视力差、颞侧视野缺损。患者于2年前出现左眼转动痛、左眼视力下降，予激素冲击治疗后左眼视力：0.25，右眼视力：20-30cm指动。患者自诉醋酸泼尼松减至25mg时容易出现疾病复发。患者于9月前外院查MOG抗体 1:32，加用吗替麦考酚酯750mg bid预防疾病复发。患者于3月前再次出现左眼视力下降，予醋酸泼尼松加量至40mg口服，而后逐渐减量，查视力右：0.01，左：0.3，送检血MOG抗体1:100，目前口服醋酸泼尼松25mg，联合吗替麦考酚酯750mg bid预防疾病复发。患者自诉既往5年病程中约有10次反复发作，现为进一步治疗，就诊于我院。既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等其他病史，否认药物、食物过敏史，末次月经2019-03-26。入院查体：近视力：右侧瞳孔直径4.5mm，光反射迟钝，左侧瞳孔直径4mm，光反射灵敏；左：0.3，右眼：眼前50cm指动，伴颞侧视野缺损。余神经系统查体未见明显异常。治疗经过：入我院后继续予醋酸泼尼松25mg qd口服治疗原发病，继续予吗替麦考酚酯分散片750mg bid口服预防疾病复发；考虑患者疾病反复复发，且目前视力差，血MOG 抗体滴度高（1:100），与患者及家属沟通后予04-11开始行免疫吸附治疗（共6次），免疫吸附过程中视力恢复效果显著（2次免疫吸附结束后复测视力：左：0.15；3次免疫吸附结束后复测视力：左：0.5；4次免疫吸附结束后复测视力：左：0.8；由于患者右眼视力下降时间已久，免疫吸附后患者右眼视力较入院前无明显变化）。免疫吸附结束后，复查血MOG抗体1:10，较免疫吸附前明显减低。讨论 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）是一种存在于中枢神经系统髓鞘最外层含量极微的髓鞘蛋白成分，是免疫球蛋白IgG1的一种亚型，有效的调节补体依赖性细胞毒性反应。MOG抗体阳性患者任何年龄均可发病，主要表现为复发的视神经炎或长节段横贯性脊髓炎，少部分表现为横贯性脊髓炎或急性播散性脑脊髓炎。MOG抗体相关性视神经炎在临床上主要表现为双眼同时或快速序贯受累，可出现球后疼痛或转眼时疼痛，急性期视力受损严重，表现为视力下降、视野缩小、视盘水肿。既往研究发现，MOG抗体阳性的患者对激素及血浆置换效果明显，且激素减量或停止时存在迅速复发的倾向。部分患者经过治疗血清抗体持续阳性。我们此例患者为MOG相关性的视神经炎，对激素依赖性大，常规激素及免疫抑制剂治疗下复发率仍较高；考虑患者反复复发、双眼视力差，且血MOG抗体滴度高，予免疫吸附治疗后患者视力较前明显改善，且复查血MOG抗体滴度较前明显减低，治疗效果显著，有助于改善下一步预后；对于后续病程演变，目前仍在进一步随访中。