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董玉梅主任医师 哈医大四院 心血管内科 不论在门诊看病还是住院治疗，病人总要面对各种各样的检查。常常会有患者提出疑问，＂心电图能做出来什么啊？＂或＂我不用做心电，给我带holter吧＂还有的说＂做了心电为什么还要做彩超＂等等类似的话，那么早博的患者都需要做哪些检查呢，这些检查都有什么意义呢？ 1. 心电图（静息12导心电图） 12导心电图检查是发现早搏首选的检查方法。但12导心电图只能记录极短时间的心律情况，有时并不能发现异常。这时医生会建议做进一步的心脏检查，如24小时动态心电图检查（holter）。12导心电图除反映心律情况外，还有助于发现有无其他器质性心脏疾病的信息，如有无左室高电压，QT间期，有无q波及室内阻滞等。 2. 24小时动态心电图检查（holter，俗称＂毫特＂） 可以连续24小时记录心脏在活动和安静状态下的心电图变化，包括休息、活动、进餐、工作、学习、睡眠情况下。能记录10万次左右的心电信号，提高对非持续性心律失常，尤其是一过性及短暂的心律失常及心肌缺血发作的检出率。动态心电图是普通心电图的补充，二者缺一不可，不能互相替代。何时需要做哪种检查，要由医生确定。另外早搏的发生不一定具有规律性，有时多有时少，因此holter结果正常不代表一定没事。有些患者需要进行多次进行动态心电监测，甚至连续48或72小时的动态心电图检查。 3. 运动负荷心电图。 对于室性早搏的病人，运动心电图可以观察到早搏是否与运动相关，运动是否诱发室速或频发的室早，另外阴性结果有助于排除儿茶酚胺敏感性室速。如运动中或运动后早搏增多需积极治疗。 4. 心脏超声 即使心电图已经明确了心律失常的类型，仍需要进行心脏超声检查。因为有些心律失常的发生会与心脏的结构、功能变化有关，而心脏超声是检查心脏结构及功能最简单有效的方式。例如先天性心脏病、肥厚型心肌病等等。 少见的右室心肌病有时也会在超声下有所发现。 即使是心律失常性心脏疾病，明确心脏结构变化将非常有助于下一步的治疗方案的确定。2018年03月16日
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 患者提问：疾病:频发室性早搏病情描述:吴主任您好！ 2014年11月21日因为频发室性早搏（1万次/24小时）做射频消融术治疗，没有成功，于12月31日第二次射频消融术，早搏仍然存在。2015年2月在北京阜外医院做心脏核磁共振，检查结果显示“不除外致心率失常右室心肌病”（检查报告已上传），目前大概1万次/24小时，偶有胸闷。希望提供的帮助:请问吴主任，像我目前这种情况，是否可以判定是器质性心脏病？可否吃中药治疗我这种早搏？所就诊医院科室:北京阜外医院 心血管内科青岛市市里医院 心血管内科青岛401医院 心血管内科治疗情况:时间:2014-11-212014-11-28医院科室:青岛401医院心血管内科治疗过程:频发性室性早搏，射频消融术后一个月复发，24小时1万次宁波市中医院心内科吴力回复：根据您提供的资料分析：频发的室性早搏，呈二、三联律的规律发作，有心室内的传导阻滞，ST段也有所改变，室性早搏的图形提示早搏来源于右心室，就是说右心室有异位兴奋点有规律的发放激动，刺激心脏搏动，原因可能系心脏有局灶纤维化或微小瘢痕组织，在心脏传导过程中形成了折返及短路，要寻找到这个点很困难，犹如大海捞针。心脏磁共振检查提示：不排除心律失常型右室心肌病，但是心脏超声不支持，也没有发生过室速，所以不能明确。目前来看还不能确定是否为器质性心脏病。建议随访，定期复查，建议采用中西医结合的方法，减少早搏发生的次数，改善心脏代谢。患者提问：感谢吴主任的回复！我想到宁波找您具体看一下，由于路途遥远，请问吴主任如果周二上午跟周五这两天当天去挂您的号挂不上，可否直接去找您加号？谢谢！患者提问：吴主任您好，请问一下天王补心丹对我这种频发室早有没有作用？可不可以吃段时间看看效果如何？再就是如果真的是器质性的心脏病，吃汤药治疗的效果明显吗？如果我吃一段时间的汤药病情没有改善，是否就能断定是器质性心脏病了呢？盼望您的回复，万分感谢！宁波市中医院心内科吴力回复：中医要辨体质，辨证论治，天王补心丹主要用于气阴两虚型心悸，心律失常，如果对症可以服用。是否为器质性心脏病需要通过一些检查确定，不能通过服药的效果来定。建议坚持治疗，定期随访，进一步判断是否出现了器质性改变。只服汤药效果有限，还需要服调整心律的西药。患者提问：感谢吴主任百忙之中的回复！ 还想请教吴主任，您提到是否为器质性心脏病需要通过一些检查确定，我现在已经做了心脏核磁跟彩超，目前还不能确定，请问还能做哪些检查能确定是否为器质性的心脏病？我现在偶有胸闷，早搏1万次，有必要吃西药吗？还是到宁波找您亲自看一下开点中药调理一下比较好？宁波市中医院心内科吴力回复：如果以前服用过西药或中药，效果不明显，建议到其他心脏专科，评估一下能不能再次行射频消融术。目前确定有无器质心脏改变主要依靠心脏超声，核磁功能，冠脉CTA，心电图等。患者提问：吴主任您好！ 我经常会头痛，尤其是休息不好的时候，太阳穴附近一鼓一鼓的，疼的厉害，因为前几年有高血压，所以一直以为是高血压引起的，但是前两次头痛的时候量了一下血压，都在正常范围内，请问吴主任，我这种头痛会是什么引起的呢？头痛大概有两年左右的时间了，需不需要去医院做个检查？还有就是我的频发室早会不会跟高血压有关系呢？（我母亲当时有高血压、脑溢血）我平时应该需要注意些什么呢？宁波市中医院心内科吴力回复： 头痛的原因有很多，如果反复发作，最好检查一下头颅CT或核磁共振排除器质性病变；如果没有颅内占位或梗塞，多考虑神经-血管性头痛，神经衰弱，紧张性头痛等，血压升高与血压正常者相比，早搏的发生率明显增加，所以高血压和早搏是有关联的。如果母亲有脑血管意外病史，建议化验同型半胱氨酸，可以选用对血压和心律失常都有作用的降压药物。患者提问：吴医生您好： 请问做完心脏核磁共振之后对身体有影响吗？我是名男性患者，做完心脏核磁之后当月可以要小孩儿吗？宁波市中医院心内科吴力回复：核磁共振是一项利用磁场、无线电脉冲、人体氢原子核共振等技术组合，经过电脑合成图像的检查方法，它不是X线，不是核放射，只要适应症选择好，没有看到严重副作用的报道，也没有致畸或基因突变的报道；但是由于个体差异，最好检查完时间长一些再要小孩；仅供参考。患者提问：吴主任您好，我今天做了心脏彩超跟心电图，请您帮忙给看一下，我的心脏问题严重吗？是否有器质性心脏病？完全性右束支传导阻滞、t波改变以及运动欠协调这些检查结果我不是太懂，烦请您解答一下，谢谢您！宁波市中医院心内科吴力回复：新年好。心脏彩超和心电图仔细阅过；结合两者的检查结果，初步考虑存在：右心及左心室扩大。运动不协调、右束支传导阻滞、T波改变是源于心脏扩大，提示器质性心脏病，目前心脏功能正常，不排除“致心律失常性右室心肌病”；严不严重需要动态观察，定期复查。患者提问：吴主任您好，我昨天做了动态心电图，室早1万2千次，综合我的心电图跟心脏彩超，您看我用不用吃药控制一下早博？我心跳过缓，一般的治心律失常的药好像都是减慢心率的。但是如果不吃药，心脏一直这样早搏对心肌是不是也会有损害？或者可否吃中药调理呢？我现在偶有胸闷，咳嗽比较多，不知该怎么办，麻烦您给想想办法，谢谢了！宁波市中医院心内科吴力回复：动态心电图和常规心电图都提示右心室心肌有问题，室早表现为联律特点，这样的早搏很难消除；虽然有窦性心动过缓，但是最快心率达108次/分，总心率（8万多次/24小时），说明窦房结功能尚可，可以选择小剂量的β受体阻滞剂或副作用少的抗心律失常药物；同时治疗心肌病，中西医结合治疗会更好一些。咳嗽、气管炎也要治疗。患者提问：谢谢吴主任！请问我现在可以吃参松养心胶囊吗？过些时间去宁波找您开些中药汤药您看可以吗？宁波市中医院心内科吴力回复：不客气。参松养心胶囊继续服；如果方便的话，可以来我门诊咨询。患者提问：吴主任您好，我现在有胸闷的感觉，而且一胸闷就咳嗽，上次您说咳嗽也需要治疗，我在网上查到甘草的功能主治一项里有心悸气短，咳嗽痰多，不知道对我这种频发室早引起的胸闷咳嗽有没有效果？如果有效果，我该如果用甘草效果比较好？上次您说我的动态心电图和常规心电图都提示右心室心肌有问题，室早表现为联律特点，这样的早搏很难消除，我现在坚持服用辅酶Q10跟参松养心胶囊，这两种药可以一直吃吗？如果吃半年或者一年早搏都没有减少的话还可以继续吃这两种药吗？谢谢！宁波市中医院心内科吴力回复： 胸闷咳嗽说明气管有炎症或气管反应性增高，长时间胸闷可影响到心脏，甘草对咳嗽和心悸都有好处，但是需要和其他药物配合应用，不主张单用甘草。 你说得对，室性早搏、二联律、三联律等很难消除，但可以控制减少发作次数，辅酶Q10是心肌能量改善剂，长期应用没有发现明显的副作用，参松养心胶囊作为中成药安全可靠，两药都可以长期服用，早搏减少，但是基础疾病还存在，仍建议继续服用，因个体差异，定期复查肝功能也是必要的。患者提问：吴大夫，请问我这种胸闷引起的咳嗽有没有好一点的治疗方法？还是说只要心脏问题不解决，咳嗽的情况就不会好转？去宁波找您把脉，开点汤药回家熬制，对我现在的病情有帮助吗？还是继续服用参松养心跟q10就可以？谢谢您了！宁波市中医院心内科吴力回复：长期咳嗽要考虑变异性咳嗽和不典型哮喘，只要病因清楚，有办法治疗。频发早搏有时也可诱发咳嗽，咳嗽反过来加重早搏的不适感，所以调理好全身状态，包括心情都对早搏控制有好处；中药治疗需要长疗程，短期服用效果有限，建议先服参松养心胶囊和辅酶Q10,。患者提问：你好，吴大夫，我坚持服用参松养心胶囊跟辅酶Q10有5个月时间了，早搏还有，每天几千次，我怕服用的时间长了有副作用，请问参松养心胶囊还可以继续服用吗？还是停一段时间再服用？谢谢！宁波市中医院心内科吴力回复： 参松养心胶囊长期服用没有发现有严重副作用，不过因个体差异，最好服用一段时间后，化验肝功能、肾功能、血常规，如果正常，就可以放心服用。辅酶Q10属于保健药物，也可以长期服用，定期复查肝肾功能也是必要的。 如果上述两种药物有效，继续服用；假如效果不明显，可考虑换药。患者提问：您好，吴主任，最近有大夫给我开了三种药：索他洛尔、盐酸美西律片、潘南金。因为我心率本身较慢，每分钟60次左右，我不确定是否可以吃这三种药，我怕吃了这些药之后心率更低。而且心电图显示我完全性右束支传导阻滞，我在网上查到这三种药对Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞有禁忌，不知道右束支传导阻滞跟房室传导阻滞是否是一回事？我很纠结，这三种药有的能引起恶性心率失常，能否给我一些意见？盼望您的回复，谢谢！宁波市中医院心内科吴力回复： 临床试验证明：安全有效，能改善预后的抗心律失常药物只有胺碘酮、B-受体阻滞剂，其他抗心律失常药物虽然可以减少早搏的发生，但是有明显的副反应，例如导致新的心律失常，还有你担心的减慢心律，引起恶性心律失常等； 所以对于心律失常的治疗需要评估获益/风险比，索他洛儿虽然也属于B-受体阻滞剂，但是不良反应发生率高，特别是与其他抗心律失常药物合用时需注意，定期复查电解质、心电图。II、III度房室传导阻滞的程度更重，范围更大，而右束支传导阻滞只是局部传导障碍，程度相对较轻，两者不是一回事。如果能做射频消融最好，如果不能做，建议以治疗原发病为主，配合中药或中成药，长期调理。本文系吴力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月15日16379
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代世摩主治医师 上海中山医院 心内科 一 什么是心脏早搏？人的心跳就像音乐节拍一样匀速规律，心脏之所以稳定的跳动，是因为它有一个控制心脏基本节律的“司令部”，这个司令部叫窦房结，它不断发放电信号，这个电信号经过一套电路系统传到整个心脏，从而带动心脏跳动，假如窦房结意外的部位提前发出电信号，并带动了心脏跳动，我们称之为心脏早搏。根据早搏起源的部位可以分为，房性早搏，室性早搏，交界性早搏，根据早搏的发作频率可以分为频发早搏，偶发早搏。根据形态可以分为单形性早搏，和多形性早搏。二 早搏可以会有哪些症状和临床表现？相当多的患者发生早搏没有感觉，早搏最常见的症状是心慌，气短，患者时常会有短暂停搏的感觉，部分患者因为早搏改变了心脏收缩的力度对颈部动脉和颅内血管形成了冲击，会有颈部搏动感和头痛。三 早搏容易和心脏哪些问题混淆？早搏在诊断明确之前和明确之后均可能同一些疾病混淆。在诊断明确之前，需要同其他一些引起心慌的疾病混淆，比如生理性的心动过速，心动过缓，心律不齐，室上性性心动过速，室性心动过速，房性心动过速，心房颤动，心电图可以明确诊断，排除其他鉴别。在早搏明确之后，也存在一些误区。很多人查出有早搏之后会怀疑自己是否有其他心脏疾病，比如心肌炎，心肌缺血，心肌梗塞。事实上这些想法是不正确的，以上疾病确实可能导致心脏早搏，但大部分早搏并不是上述疾病所引起，判断早搏是否合并有上述疾病还需要通过临床表现以及其他检查进行鉴别。四 哪些人容易受到心脏早搏的青睐？一些流行病学研究发现，使用心电图在人群中筛查，5%的人可以发现早搏，假如使用24小时动态心电图50%的人可以发现早搏，假如对老年人使用动态心电图进行筛查，早搏的检出率是80%，随着人群年龄的增加这种检出率可能会更高，所以绝大部分人在一生中总会邂逅早搏。那早搏的机制是什么呢，人的心脏有两套系统，一套血管系统，相当于我们房子里的水管，出了问题会导致心肌缺血，心肌梗塞，另一套就是电信号传导系统，相当于房子的电路，出了问题就会出现各种心律失常包括早搏。我常把早搏比作电路系统的漏电，比如说我们焦虑，熬夜，过度疲劳，使用一些刺激性的食物或饮品，这样一些人会出现早搏；这就像电路系统的电压过强导致漏电，还有一些人由于发育的不好，安静状态下也会出现早搏，而且有的时候很多，这就好比电路系统安装的不好，别人可以用50年，60年，而你的使用20年便会漏电。再有一种有心肌炎或心肌缺血导致的早搏，这就好比房子本身被侵蚀了，连累到了电路系统，从而导致了早搏。五 早搏会造成哪些危险？不同的早搏类型造成的危害是不一样的，假如早搏不多，而且没有症状又没有合并其他疾病，早搏一般不会造成危害。房性早搏假如较多的话，会有一些人引起房性心动过速，或者心房颤动，一旦引起房颤会引起心衰，脑卒中或者其他血管栓塞等疾病，所以房性早搏如果早起较多要引起重视。而室早的预后主要决定于3个方面，1 室早的数量，假如室早数量较多，24小时超过1万甚至几万，要引起注意，因为过多的早搏会导致心脏结构的改变，部分会有心肌病类似的表现。2 室早的类型，假如室早形态比较多，或者有室性心动过速，甚至发生晕厥，这是有猝死危险的需要及时诊治。3 室早合并的疾病，假如室早合并有心肌炎，心肌病，心肌梗塞，这种情况下，由于心脏整体的电活动不稳定，室早的出现会增加猝死的发生率。当然早搏本身可以影响人们的生活质量，部分患者会抑郁焦虑。虽然不致引起很大危险但仍然会引起人们的困扰。六 早搏如何进行早期诊断需要进行哪些检查？能够明确诊断早搏的检查手段只有“心电图”，和动态心电图，但是假如诊断有早搏还是要对患者病情评估后进行相应的检查，1 动态心电图的检查有助于评价早搏的数量，和起源部位的多少，2 心超可以评价是否合并有心肌病，心衰等情况，3 对合并有冠心 病风险较高的患者，要评价患者有无缺血症状，必要时通过活动平板，冠状动脉CTA，或者冠状动脉造影评价有无血管狭窄。七 早搏该如何进行治疗？假如患者没有器质性心脏病，早搏较少，症状较轻，可以不进行特别治疗。早搏的治疗方法主要有两种，一种是药物，初发的早搏，可以先进行药物治疗，不同的患者对不同的药物有不同反应，所以有的时候要更换药物进行治疗。第二种是导管消融治疗，导管消融治疗就是通过腿上的静脉或者动脉，将标测导管送到引起早搏的异常放电病灶，对这些部位进行放电，将这些组织或者细胞烧死，从而达到根治早搏的目的，对于早搏24小时>10000次，症状较为明显的患者需要考虑消融治疗。95%以上的患者可以通过导管消融达到根治早搏的目的。此外对于合并有其他心脏疾患的患者，要积极治疗其他病症，比如冠心病的患者需要尽早考虑进行介入治疗，心肌病的患者要考虑适当的药物治疗。八 心脏早搏需要注意哪些事项？对于早搏，大家要放松精神，战术上重视，战略上轻视它，避免焦虑，兴奋，抑郁等负面情绪，尽量避免不健康的生活方式，刺激性的饮食，按时休息，适量运动，对于没有合并器质性心脏病的早搏，不要因为恐惧而不运动，适当的运动可以有助于内在神经的调节，改善早搏的症状。本文系代世摩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月20日27211
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