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尹先东副主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 早搏需要治疗吗？ 人群中一半以上会发生早搏，很多人自觉没有症状，只是在体检中偶然发现早搏，如果24小时内早搏次数低于200次则认为是偶发性早搏，不需要干预。 如果自觉有心慌、心动过速等症状，就应该及时来医院，由专科医生进行诊断。如果医生判断您的早搏属于功能性的，一定要暂时禁酒、茶、咖啡等刺激性的食品，另外注意休息，减小工作量和运动量，自我调控情绪，避免紧张。如有其他病因及诱因，可予对症支持治疗。 对于频繁的早搏，除了要对引起早搏的原发疾病进行治疗外，对于早搏本身也可以进行干预。如果不加干预的话，频发性早搏，尤其在心脏病基础上可能演变为严重心律紊乱，或可能导致心脏变大，甚至心力衰竭。由于大多数抗心律失常药都有降低心功能、减慢心电传导，甚至产生新的心律失常等副作用，故在用药时应权衡利弊，选用疗效好副作用小的药物。 如果早搏次数超过1万以上，药物治疗无明显减少，病人不能耐受或不愿长期服药，可以考虑微创射频消融术治疗，手术时间仅1-2小时，住院2-3天观察，90%以上病人可获根治。早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起，射频消融术就是通过微创从大腿根部送入导管进入心脏内，找到这些“兴奋点”后进行消除（下图上红色的点），从而达到治疗的效果。2019年06月26日2180
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刘志忠主任医师 南京市第一医院 心内科 心脏过早搏动简称“早搏”，是指心脏异位起搏点发出过早激动引起的心脏搏动，是最常见的心律失常。早搏包括房性早搏、交界区早搏和室性早搏三种，其中以室性早搏最重要。本文将重点讲述室性早搏（简称“室早”，如图1）。 目前，病人和医生存在两种倾向。一方面，病人并不真正了解病情，存在过度担心；另一方面，部分医生可能认识不够充分，存在过度治疗（包括药物和射频）。 图1 室性早搏（5种心电图表现） A-D记录于同一个病人。A 迟发性室早伴有一个代偿间期。B 窦性心律减慢和轻度提前的室早导致逆行心房激动P’。窦房结重置伴有一个非代偿性停顿。在紧随逆行P波后的窦性P波激动传导至心室之前，心室发生逸搏。C 室早发生于轻度增快的窦性心律，发生心室融合波F，余同B。D 激动逆行扩布至心房，并在延搁后折返传至心室，引起心室回搏R。E 插入性室早后，窦性搏动的PR间期略有延长，红点表示早搏起源。 一、室早的病因 机械、电和化学刺激心肌可产生室早。发生心肌炎症、感染、缺血、缺氧或麻醉时，经常出现室早。精神紧张和过量使用烟草、咖啡或饮酒可触发室早。总体来说，室早病因分为三类： 1 无器质性心脏病患者 室性早搏偶可见于正常人，尤其多见于高龄、男性。年轻人中最为多见的是所谓“功能性”早搏，其机制可能是曾罹患一过性、隐匿性心肌炎，炎症过后遗留心肌局灶性疤痕引起室早。这类患者心脏结构无异常，室早不对预后造成不良影响，可无须治疗。 2 器质性心脏病 最常见于冠心病， 也见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂）、心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病等。 3 心脏外因素 如抗心律失常药物中毒，血钾过高/低，甲状腺功能亢进/减退，嗜铬细胞瘤，感染，阻塞性睡眠暂停综合症，心腔内异物机械刺激等。 二、室早的临床症状 按照轻重不同有如下分类： 1 症状极为轻微或无任何异常感觉。 这种情况不少见。许多患者只是在体检时医生听诊心跳或者心电图检查时才发现早搏。笔者曾医治过2例罹患室早的婴儿，直到成年频发早搏仍持续存在，而患者并无特殊不适，心脏超声随访没有结构、功能异常，预后良好。病程长期，人体可能逐步适应，所以并不觉得任何不适。 2 心悸（心慌），心脏停跳感，胸闷，乏力等不适。可持续存在数月甚至数年。症状是早搏后心脏收缩力增强所致，或者早搏后心脏出现长时间的停顿。 3 严重继发性症状。 在有心脏病患者中，频发室早会导致心绞痛、低血压或心力衰竭。频发的插入性室早意味着心率增加一倍，可能损害血流动力学。在个别患者中，频发的室早会导致心力衰竭，这种情况可以通过消融术来逆转。 三、室早的重要性 室早可能引起严重不良结果，包括：发生恶性心律失常（即室速、室颤）、猝死和心脏扩大、心力衰竭。这是患者、医生最关心的问题。室早重要性与否主要与下述三方面有关： 1 心室结构与功能 在严重心力衰竭、心室显著扩大、左室射血分数值显著下降的患者中容易发生恶性心律失常。相反，心脏结构和功能正常，提示室早危害并不严重，也不易发生恶性心律失常。特殊类型的频发性室早可引起心脏扩大，发生心肌病、心力衰竭。 2 基础病因 病因越严重，恶性心律失常风险越高，如严重冠心病（大范围心肌缺血、大面积心肌梗死），严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄，严重高钾/低钾血症等等。需要说明的是，在急性心肌梗死患者中，决定是否发生心室颤动，室早并不特别敏感也不特异（即，是否发生室颤和有无室早无关，和基础疾病有关）。 3 电学不稳定性 有过晕厥、猝死史，有离子通道疾病家族史者（如QT间期显著延长或缩短），Brugada综合征，曾经记录过或者电生理诱发检测到持续性室速或室颤的患者。复杂、多形性、成对室早可能是电不稳定的一种危险标志。 四、室早患者需要进行的检查（尤其是初诊患者） 1 心电图 包括常规心电图，24小时心电图 2 经胸心脏超声 3 X线胸片 4 心肌酶学标记物（如CK-MB、cTnI/T等） 5 病毒学检测 6 甲状腺功能及抗体检测 7 血电解质、肾脏功能 8 依据临床分析有选择性进行的特殊检查，如（无创/有创）电生理学检查，活动平板试验，冠状动脉显像（CCTA或CAG），基因检测，自身免疫性抗体，睡眠呼吸指数检测，血液/尿儿茶酚胺（或其代谢产物）检测，等等。 五、室早的治疗 室早的治疗和具体用药取决于其临床重要性。 1 无器质性心脏病，心脏结构、功能正常，以及无电学不稳定性者 室早通常不影响寿命或日常活动，不应该处方抗心律失常药物。 门诊相当一部分患者属于此类范畴。 如果有心悸、胸闷等症状宜解除思想顾虑，适当使用镇静剂。忌过量饮用咖啡，戒烟、酒。睡眠困难者可用一些新型安眠药物（失眠可加重心悸、胸闷症状，形成恶性循环）。如果经上述处理，确因症状持续严重而必须治疗，β受体阻滞剂通常是一线选择。如果无效，选择慢心律、心律平等通常特别有效，必要时可选择消融治疗。 2 心脏外因素引起的室早 积极去除外因，如纠正电解质紊乱，治疗甲状腺功能亢进/减退，手术移除嗜铬细胞瘤，呼吸机治疗阻塞性睡眠暂停综合症等等，预后良好。 3 有器质性心脏疾患者 1）应积极治疗心脏疾患本身 如严重冠心病作血运重建，严重主动脉瓣狭窄手术/腔内介入解除射血梗阻。 2）药物抑制室早 通常住院病人中，静脉注射利多卡因是首选方法，却极少适合。即使在急性心肌梗死情况下，频发的室早也不需要治疗，除非室早直接导致血流动力学受损，但这种情况极为罕见。其他药物无效时，还可尝试静脉使用β受体阻滞剂。静脉注射镁剂可能有效。已经证明I类药物（如氟卡因和莫利西辛）增加心肌梗死患者死亡率，因此这些药物只能处方给那些没有冠心病或左心室功能障碍的患者。胺碘酮有显效，但由于它的副作用，只适合症状严重且存在结构性心脏病患者。 3）射频消融 对于有明显症状，药物难以控制的室早，可选择射频消融。频发性室早，尤其是： （1）24小时动态监测超过总心搏24% （2）早搏QRS波异常增宽（大于150ms） （3）心外膜起源（假性delta波，QRS起始到高峰超过除极时间一半） （4）合并结构性心脏病 这些室早进行消融治疗可防止或缓解心肌病。但可能不完全解决左心室功能障碍，这取决于室早诱导心肌病的持续时间和严重程度。目前仍然缺乏消融治疗的明确数据，应该谨慎权衡消融的潜在风险(主要基于室早部位)与症状的严重程度以及发展为心肌病的可能性。 4）电学不稳定者 积极作猝死的一级或二级预防，如安装ICD等，同时服或不服抗心律失常药物。2019年06月10日4073
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 适应老伯，如果是单发的呃，偶发的室性早搏没有太大的危害病人不要过度担心，唉，其实正常的在生理状态下也可以出现这个呃事情的导播主要关键在于有无临床症状有这个心慌，心跳的停搏感心悸，哎，出汗等，如果没有明显的这个临床症状不用太过的干预，只要随诊观察就可以，如果有明显的心慌，心跳的停搏感啊，就需要干预治疗了，可以一些抗心律失常的药物来平稳心率以及导播的情况，如果这个适应导播连成串，就属于多元性室性早搏唯一的幸运儿，意外的风险，所以发现事情早搏要积极的检查可以做24小时动态，心电图，观察一下早搏的性质以及数量的情况，根据结果积极的对症治疗，哎，这是非常重要的。2019年05月24日2763
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