糖尿病视网膜病变

眼底出血糖尿病最常见的眼部并发症。特别是年轻的糖尿病患者，血管容易扩张，出血灶常常反复的活动。双眼可先后或同时发病。患者更应该积极的检查和治疗。下面提到的这位年轻病人，因糖尿病视网膜病变致盲，无法料理工作和生活。右眼视网膜脱离，视网膜前膜右眼手术后，视网膜平。同时，左眼周围片状出血，眼底激光中左眼激光未完成，2个月后眼底出血，视网膜脱离左眼行玻璃体手术，视网膜复位。这位患者经过前后3年的多次积极手术治疗，花费不少，恢复了能够工作和劳动的视力。这样的代价真的太大！为什么不能在发生这么严重的病变之前就进行很好的激光治疗？完全可以避免这么大范围的出血。糖尿病患者对眼部并发症的预防和治疗的认识还远远不够。我们医生更需要科普大众，一起对抗糖尿病眼病的发生和发展！

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。糖尿病视网膜病变可防、可控，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。大量证据显示，控制血糖、降低血压及调节血脂是防治糖尿病视网膜病变的基本措施。血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。目前认为，各类降糖药物均可通过血糖控制来达到防治视网膜病变的效果，但在有糖尿病性黄斑水肿（DME）的患者中应避免应用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），因有证据显示其可能增加DME发生风险。无论是1型还是2型糖尿病，胰岛素都能延缓视网膜病变的进展速度。建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂（替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、依那普利、卡托普利等）为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。伴有高甘油三酯血症的轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者可采用非诺贝特治疗。非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善视网膜病变的发生、发展相关。除了改善代谢紊乱，日常生活中还有哪些要注意的呢？1.定期检查糖尿病视网膜病变是不可逆转的，必须早发现、早治疗，因此糖尿病人一定要定期检查视力及眼底。视力、扩瞳查眼底，观察有无糖尿病眼底病变或进展情况，每六个月检查一次。2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。2.养成良好的生活习惯糖尿病患者最好戒烟；饮食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品；适当锻炼，但避免剧烈运动；脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长时间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。3.与电脑或者手机和平共处自我调节，使用电脑或者手机一段时间后，做5分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用；或者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位，许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位可以明显改善视疲劳状态。

对于这个问题，既往的观点是先药物治疗,促进吸收。等3个月不吸收再玻切。现今的理念是糖网引起的玻璃体出血观察2周，如果不吸收、明显影响行眼底激光治疗者即应做玻切术。  为什么会出现这种转变呢？因为：以前的手术设备很差，医生做这类手术少，技术也差，所以做手术效果很差，反而加速患者失明。以前用药物治疗一段时间后，积血可部分吸收，变为半透明膜状物，患者视力改善，但增生进一步发展，可导致逐渐失明。但随着科技的发展，特别是近年来抗VEGF药物和23G、25G和27G高速玻切机在临床的广泛使用，早期采用微创+高速玻切手术，使糖网患者玻切手术的并发症大大减少，手术成功率明显提高，几乎达到完全治愈或稳定。晚期做手术，因纤维组织和视网膜粘连在一起，分离难度大，易出现各种并发症，手术效果差，患者和医生都不满意。当然前提是医生技术要熟练，还需有先进的设备，另外病人还要配合，任何一项出现问题都会影响治疗效果。因此，糖网是一个可防可治的疾病，早预防、早治疗，由此导致的失明还是可以大大减少的！希望各位糖尿病患者增强信心，配合医生的检查和治疗，才能留住光明！

糖尿病视网膜病变的患者最初可能不会有什么眼部不适的症状，少部分人会有干涩、视物模糊、眼前黑影飘动，很多人不在意。随着病情的进展，根据病变涉及到的眼底部位不同，可有不同程度的视力下降，涉及黄斑区以外时，视力下降不明显，涉及黄斑区时，视力可明显下降，也可出现黄蓝色觉异常或辨色力下降、对比敏感度下降或暗适应异常等症状。有些病人则因为视网膜或玻璃体大量出血，引起突然的视力下降，眼前黑影遮挡，甚至进展到新生血管性青光眼，引起眼痛、头痛时才来就诊。因此，糖尿病患者一经诊断糖尿病，就应该定期做眼底筛查，首先看看有没有糖尿病视网膜病变。如果有，到什么程度了，是不是需要治疗？评估糖网的严重程度，主要还是通过检查眼底来进行。对非增殖期糖网，检查眼底可能看到微动脉瘤、出血点、出血斑、硬性渗出、黄斑水肿、棉绒斑，视网膜小动脉闭塞、硬化。视网膜静脉扩张充盈、粗细不均、闭塞。视网膜毛细血管闭塞、扩张及微血管异常等病变。病变发展进入增殖期时，可出现新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离，虹膜红变、新生血管性青光眼等。

糖尿病视网膜病变是高血糖持续损害视网膜的血管，导致视网膜出现微血管瘤、水肿、渗出、出血等一系列的病理改变，称为糖尿病视网膜病变。糖尿病病程，血糖血压血脂控制的情况，以及年龄、吸烟、糖尿病肾病等都是视网膜病变的危险因素。视网膜病变可影响视力，严重的还会导致失明，但糖尿病患者如果能严格控制血糖，绝大多数的糖尿病患者都是可以避免失明的。

糖尿病视网膜病变发展到增殖期，发生玻璃体积血，视网膜脱离，需要手术治疗。现在通过超小切口的23G或者25G手术，通过3个0.7-0.9mm的切口，1小时余的手术，清除玻璃体积血，复位视网膜，剥除视网膜前的新生血管膜，全视网膜激光，可尽早控制病变。术前术后综合抗炎抗新生血管治疗，缓解病变并保存视力。病例1玻璃体积血病例2玻璃体积血病例3玻璃体积血，视网膜脱离

5-10年的糖尿病患者常会出现糖尿病视网膜病变，严重程度不一的眼底出血，导致视力减退。非增殖期表现为毛细血管的出血，渗出，出血在黄斑区会导致视力下降，而出血在周边虽然不影响视力，但常导致患者忽略眼部的病变，延误了治疗时机。一方面，通过内科扩血管改善微循环治疗可以延缓病情进展。一方面可进行抗vegf治疗和眼底激光治疗，降低血管通透性，减少血管渗出出血。要警惕的是，视网膜和肾脏小球的血管同级，因此眼与肾脏的血管病变常同时出现。如果已经有糖尿病肾病的患者，应该积极筛查眼底，积极防控。增殖期长时间的血管功能破坏会影响视网膜的正常血供，视网膜会代偿长出新的血管，也称为新生血管，标志着糖尿病视网膜病变进入增殖期。为什么是增殖期？因为新生血管其实是豆腐渣工程的产品，不但不能真正营养视网膜，还经常会大量出血。因此，这个时期视网膜的血会扩散到玻璃体腔，视网膜前膜形成，最终导致视网膜牵拉，甚至脱离，患者视力严重下降，且无法恢复至正常。病程时间越长，视网膜功能越差最终原有的视网膜血管完全闭塞，视神经萎缩。一旦发现新生血管，应该积极抗vegf，全视网膜光凝，结合积极的内科治疗。可以使新生血管部分消退，延缓病情发展。如果有反复出血伴有视网膜牵拉，应该尽早手术清除积血及新生血管膜，术中行全视网膜激光，减少视网膜缺血。总的来说糖尿病视网膜病变是血管的病变，出血是常见的并发症。因此积极的筛查和治疗，可以延缓病情发展，有效保存视力。