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蔡航波主任医师 宁波市中医院 眼科 糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。有视网膜组织水肿、黄斑囊样水肿、视网膜出血等一系列病理变化。 眼科检查可见眼部体征有：视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）、水肿、增殖机化变性；视网膜血管硬化、小动脉闭塞及新生血管；局限性或弥漫性黄斑水肿、缺血性黄斑病变；玻璃体出血、增殖等等。根据糖尿病性视网膜病变复杂的特点，为单纯性和增殖性二型；糖尿病性视网膜病变程度分六期。 常并发视网膜新生血管、视网膜玻璃体的反复出血、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，造成视功能严重障碍，甚至失明。 现代医学认为：早期病理为选择性毛细血管微血管瘤形成。高血糖导致血液粘度增大、血液流动的能耗增加、红细胞能供减少，微血管中微血栓形成，反复出血、渗血、纤维化甚至于牵引性视网膜脱离，导致失明。出现眼部视网膜病变时应在治疗原发病糖尿病，控制高血糖、血压、血脂的同时；及时应用眼科血管保护剂及血液屏障稳定剂如导升明、羟苯磺钙片、阿司匹林。必要时辅以视网膜激光治疗，激光治疗的目的是破坏缺氧的视网膜，减少耗氧量，避免产生新生血管。增殖性病变严重者还需进行玻璃体视网膜切割手术。 早期诊治具有积极意义。眼底荧光血管造影（FFA）对毛细血管闭塞即无灌注区的范围、大小可做出定量估计；黄斑病变（水肿、囊样变性、缺血等）的性质、范围、程度作出诊断；对新生血管的部位，活动程度进行精密估计；对糖尿病性视网膜病变的治疗、疗效评估及预后提供了生物学信息。眼底荧光血管造影（FFA）可见微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张、窗样缺损、视网膜无港灌注区与色素上皮功能失代偿等有助于糖网的早期诊断，以指导治疗和判断疗程。 糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。《三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮、痤疮之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。” 祖国医学认为糖尿病性视网膜病变属于消渴目病、云雾移晴、暴盲、视瞻昏渺范畴。该病患者有多饮、多食、多尿、尿糖及血糖升高的特征，眼部初期可无症状，或仅有如闪光感、飞蚊症、视力减退、眼前黒影、视力骤降等临床表现，自觉症状非特异性。《审视瑶函·萤星满目症》记载：“此症谓人自视目外有无数细细红星，如萤火飞缭乱也，甚则如灯光扫星矣……”《秘传证治要诀·三消》曰：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也”。 笔者观察：糖尿病性视网膜病变之病因病机多为本虚标实，虚实夹杂之证。多由实致虚，由虚致瘀；病及上中下焦，燔及气血阴阳，脏腑经络失常。是多因素、多元化、多脏腑经络的复杂性病理变化在眼部的反应。消渴之症多由素体亏损、饮食不节、劳损过度、七情内伤，致脏腑燥热，精亏液少，血运不畅，日久阴损及阳，气阴两虚，气虚血滞，不能上承目络，目精失养；病多由上焦燥热，胃热亢盛，日久燔灼下焦，肝肾阴虚，虚火上炎，循经上炎，灼伤目络，或阴损及阳，气病入血，气血瘀滞，瘀血内阻，脉络瘀滞，均致目络受损，血不循经，目失所养，而眼前昏花、视物模糊、甚至失明。 《三消论》：“夫消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类，皆胃肠燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”“故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆有升降出入之通利也，有所闭塞，则不能用也。”“若目无所见，耳无所闻……素有热气怫郁，玄府闭塞，而致津液血脉、荣卫清气，不能升降出入故也。”《审视瑶函·暴盲症》：“此症谓目平素别无他症，外不伤于轮廓。内不损乎瞳神，倏然盲而不见也……乃闭塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒恣辛。好燥腻。及久患热病痰火人得之。则烦躁秘渴。” 由于糖网是本虚标实，三焦虚实夹杂，气血阴阳氛乱。瘀热互结、痰湿失运，燥热内积→阴虚火旺→气阴两虚→阴阳两虚→气血失常，而血瘀则贯穿本病的始终。病因病机、症侯症状错综复杂，所以必须针对疾病发生发展规律，在诊治疗必须四诊合参，局部辨证与全身辨证相结合，辨证治疗和分期治疗互补，综合应用中医治疗，择时应用多波长激光，以标本同治，优势互补，有效控制病程。一、辨证治疗1、肺胃燥热主证：多食易饥，形体消瘦，烦躁失眠，大便干燥，舌质淡红，苔黄，脉滑数，眼底检查见视网膜出血斑、渗出，以出血为主。治法：清热泻火，凉血止血方药：白虎汤加减石膏，知母，梗米、生草、黄连，生地黄，麦门冬，栀子，牛膝，牡丹皮，三七末，杞子，野菊。加减：大便秘结加大黄、玄参；出血量多加小蓟、白茅根。2、脾虚湿因，痰浊阻络主证：头重头昏，眼朦目眩，视物如云雾遮晴，胸闷胀满，肢重纳呆，便溏，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。眼底检查以视网膜水肿，渗出为主，出血少。治法：健脾燥湿，化痰通络方药：温胆汤加味法半夏，陈皮，茯苓，生甘草，枳实，苍术, 竹茹，丹参，山药，浙贝母、杞子。加减：痰多加胆南星，倦怠乏力加党参, 黄芪，白术。3、阴虚内热主证：口渴多饮，消谷善饥，或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠，舌红苔薄白，脉细数。眼底检查见鲜红微血管瘤，点状出血，或有少量硬性渗出。治法：滋阴降火，润燥化瘀方药：玉女煎加减生地黄，麦门冬，石膏，知母，女贞子、玉竹、牛膝、天花粉，太子参，杞子。加减：口渴加天门冬、玄参、葛根、石斛；尿频加山药、枸杞子、桑螵蛸；视网膜出血鲜红加白茅根、槐花、大蓟、小蓟以凉血止血4、气阴两虚主证：面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热，舌淡胖，脉虚无力或细数。眼底见微血管瘤，斑点状出血，视网膜水肿及硬性渗出。治法：益气养阴，化瘀方药：生脉散合杞菊地黄汤加减党参,麦门冬，五味子，山茱萸，黄芪，牡丹皮，山药，泽泻，熟地黄，茯苓，杞子、菊花。每日1剂，水煎服。加减：自汗、盗汗加生牡蛎，浮小麦；视网膜水肿、渗出较显著者可加猪苓，车前子，益母草。5、脾肾两虚主证：形体消瘦或虚胖，头晕耳鸣，面色苍黄或浮胖，阳痿，夜尿频或尿清长，形寒肢冷，舌淡薄白，脉沉弱。眼底硬性渗出，棉絮状白斑，出血，视网膜水肿或有黄斑囊样水肿。治法：滋肾温阳，健脾化瘀方药：四君子汤合肾气丸加减山茱萸，茯苓，山药，熟地黄，桂枝，党参, 白术，益母草，生草。加减：视网膜水肿加车前子，陈葫芦；棉絮状白斑增多加法半夏、浙贝母、苍术、丹参。6、瘀血内阻主证：胸闷头晕目眩，肢体麻木，舌质暗有瘀斑，脉弦或细涩。视网膜静脉充盈，粗细不均，视网膜内小血管纡曲成丛或见新生血管，斑片状出血反复发生或玻璃体积血，机化膜形成。治法：正本清源，化瘀通络方药：出血早期宜培正祛瘀，活血止血：太子参、黄芪，山药，生地黄，仙鹤草、旱莲草，白茅根，生炒蒲黄，大小蓟，大黄炭。出血后期宜活血化瘀，软坚散结：当归，赤白芍、葛根，白僵蚕，浙贝母，大黄炭，生牡蛎, 牛膝，丹参，昆布，海藻。加减：新近又出血者加止血化瘀药 生蒲黄、茜草根、仙鹤草；黄斑区水肿者加泽兰、益母草、车前子。二、分期治疗：1、单纯期：阴虚内热型有烦渴多饮，小便频数或形瘦善饥，腰膝无力，舌质暗红或边尖红，脉细数。眼底见鲜红小血管瘤及小出血点，硬性渗出少。此型较多见，治以养阴清热化瘀法。基本方：天花粉，玄参，生地黄，山药，玉竹，葛根，丹参，鸡血藤，炒大黄，石膏，知母，生炒蒲黄，大小蓟，大黄炭，荞麦叶。脾虚气弱型：全身见形体虚胖而疲倦乏力，气短懒言，或有纳差便溏，易视疲，舌质暗淡胖有齿痕，脉细弱，眼底见小血管瘤，硬性渗出，网膜水肿。治以健脾益气法。基本方：黄芪，太子参，白术，准山药，泽泻，茯苓，鸡内金，生地黄，炒山楂，山茱萸，白莲子，黄精。2、增殖前期：瘀阻出血型视网膜静脉充盈怒张，血管纡曲，出血。治以养阴化瘀。基本方：生黄芪，山药，旱莲草，女贞子，白茅根，茜草根，仙鹤草，大黄炭，荷叶炭，大小蓟各。瘀阻渗出型以眼底网膜渗出水肿为主。治以益气健脾，化瘀渗湿祛瘀法。基本方：黄芪，怀山药，白术，苍术，茯苓，丹参，泽兰，当归，浙贝母，法半夏，黄精，泽泻，车前子（另包煎），陈皮。3、增殖期治疗：激光以全网膜光凝；玻璃体切割术；中医药治疗作为辅助治疗方法。瘀血留滞型：多量出血、玻璃体出血，治以活血化瘀，行气消滞法：基本方：黄芪，山药，丹参，苍术，玄参，郁金，归尾，牛膝，泽兰，红花，川芎，枳壳，三七末。增殖机化型：纤维增殖膜、机化条索。治以益气扶正，软坚散结法基本方：黄芪，苍术，山药，川芎，珍珠母，鳖甲，浙贝母，生牡蛎，海蛤粉，昆布，海藻，红花。三、中药治疗和视网膜激光有机结合，优势互补 中药治疗和视网膜激光有机结合，优势互补，两者结合一方面减少激光对黄斑区组织的损伤，另方面发挥中药整体调节作用的优点。如糖尿病性视网膜病变黄斑水肿是视力损害的主要原因，是黄斑区内外屏障受损害的综合结果，易反复发作，致中心视力不可逆转。常以低能量激光光凝，局部光凝法以格子样光凝法或C字型光凝法，以促进黄斑水肿、渗出物的吸收。对增殖期糖尿病性视网膜病变常配合广泛视网膜光凝而中西医结合，以益气养阴，祛痰利水或温阳利水，以口服中药以滋肾健脾化瘀方为基本方（山茱萸，黄芪，石决明，葛根，白僵蚕，生地黄，鸡血藤，三七，大黄）；气阴两虚者益气祛瘀利水，基本方合猪苓汤加减；阴阳两虚者温阳利水化瘀基本方合真汤加减；水肿寒热偏重加入益母草、车前子、桂枝、陈葫芦。中药治疗和视网膜激光有机结合,既减少激光的局限性，又能加速激光后视功能的恢复。四、活血化瘀治疗体会： 中医从瘀血阻络辨证治疗，“活血而不妄行”，切勿滥用峻烈活血破血之品，防过于“活”、“化”而造成新的出血；“止血而不留瘀”，防过于“凝”、“滞”,而造成瘀血宿滞。“活而不破血止而不留瘀”。如新生血管的发生出血是糖尿病性视网膜病变进入增殖期的主要病理；反复出血致机化物、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼、甚至于失明。多用化瘀止血，养血活血之生地黄、赤芍、茜草、三七、当归、丹参、鸡血藤、泽兰、茺蔚子、郁金。止血以凉血止血药多用，但不宜过于寒凉，一般用大蓟、小蓟、旱莲草、侧柏叶、槐花、白茅根、仙鹤草、血余炭、藕节等，伴虚寒体征，亦可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。活血化瘀药的应用宜早，在本病眼底未出现病变前，整体辨证加入少量养血活血药如生地黄、丹参、当归，降低血粘度，改善微循环。在眼底出血期，适量应用活血止血药如三七、茜草根、蒲黄等，止血无留瘀之弊。眼底出血基本停止，以益气养阴，补肾明目，少佐活血化瘀，软坚散结之品，既能防止再出血，又能增进视力。五、多途径给药，中医综合治疗 中药除传统的中药饮片煎熬汤药口服外，可应用眼部穴位中药电离子导入，中药眼周穴位穴位注射等方法，可以有效增强眼局部的中药有效浓度。中药可根据眼部出血、渗出、机化、缺血等不同症状，分别选用三七、仙鹤草、葛根、丹参、黄芪、人参、海藻等药物，达到止血化瘀、益气活血、明目之目的。穴位可选取球后、承泣、太阳、睛明、攒竹等穴位。 中成药针剂静脉滴注有效血药浓度大大高于口服中成药，因眼部血管丰富，可通过肘臂静脉循环，直接达破血眼屏障、血视网膜屏障的作用而到达视网膜微循环，更好地发挥中药治疗视网膜疾病中的优势。如糖网活血化瘀可选用三七制剂如血塞通针、血栓通针静滴，促进微循环可选用葛根针、川芎针、丹参针，益气明目可选用参麦针、黄芪针等，结合中药辨证施治，达到整体和局部兼顾，标本兼治之目的。 总之，中医中药治疗糖尿病性视网膜病变、防止疾病进一步发展、有效防止糖网致盲疗效确切，已引起学术界的高度关注和承认，有必要进一步进行深入研究。本文为蔡航波主任受浙江省中医药管理局委托,为浙江省基层名中医培训讲课的讲义摘要,请互相交流斧正,为继承开拓中医眼科事业共创辉煌!2010年04月14日
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