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2020年02月27日 3291 3 9
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张学东主任医师 重医大附一院 眼科 糖尿病性视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病最常见的微血管并发症。全球40 岁以上成人中DR的患病率为 34.6%,是20~64岁成人主要致盲原因。该病严重影响生活质量,长期治疗加重患者经济负担。早期诊断及控制病程的发展对于DR的治疗和愈后来说非常重要。 DR作为糖尿病的并发症,病程随着糖尿病病程及血糖水平的异常而发展,无法根本治愈。苏格兰大学在2010年提出的糖尿病国际临床指南中强调:PDR确诊后延迟2年及以上治疗,与预后不良及严重视力丧失相关[1]【Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes: a national clinical guideline. 2010】,早诊断、早治疗可显著降低失明风险,约90%可避免严重视力下降。 AAO协会对DR患者的筛查时机有明确的要求。对于1型糖尿病患者而言:12岁之前发病者,12岁之后每年筛查;12岁之后发病者,起病5年内筛查,后每年随访一次。对于2型糖尿病患者,应在确诊时立即进行筛查,随访的频率也应该随着DR病程进展而升高: DR的发生发展与糖尿病病程、血糖水平等因素密切相关。在慢性高血糖作用下,机体氧化应激与炎症反应升高,导致体内炎症因子、生长因子以及血管通透性因子升高,周细胞与血管内皮分离,血-视网膜屏障(BRB)破坏,进而产生一系列微循环障碍的眼底表现。 接下来的内容请大家看下面的幻灯图片2019年11月13日 2232 0 1
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张伟英主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 NO.1:糖尿病视网膜病变有多可怕?糖尿病视网膜病变(简称DR)是常见的糖尿病慢性并发症之一,也是导致成人失明的主要原因之一。2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组发布了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》指出,中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%,DR的主要危险因素包括:高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病、肥胖、易感基因等。指南建议:2型糖尿病一经诊断,尽快进行首次全面的眼科检查。另外,由于糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变密切相关,所以伴发微量白蛋白尿也需检查有无DR。糖尿病患者如果出现以下眼部症状时要尽快就医:视力下降、视物变形、看东西时伴有闪光感、眼前漂浮物增多、看东西有黑影遮挡等。NO.2:糖网的眼科常规检查有哪些?初次体检:视力、眼压、裂隙灯、眼底检查。眼底检查中有:1.免散瞳眼底照相:操作简便,非眼科人员即可操作,对糖尿病早期眼底病变筛查很必要。2. 荧光素眼底血管造影((FFA):可动态观察眼底毛细血管循环情况,渗漏情况,以及光凝治疗效果进行前后对比。3.光学相干断层扫描(OCT):更为敏感和直观,对诊断视网膜黄斑水肿(DME)及追踪观察激光光凝疗效较好。NO.3:糖网分为几个阶段?复查的频率?一般来说,糖尿病引起的眼底病有一个过程,血糖控制越不好,病变症状越快。这一过程按照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》分为“Ⅰ~Ⅵ期”。(Ⅰ~Ⅲ期为非增生期, Ⅳ~Ⅵ期为增生期)第Ⅰ期(轻度非增生期):仅有毛细血管瘤样膨出。第Ⅱ期(中度非增生期):介于轻度非增生期与重度之间,可有出血、硬渗或棉絮斑。第Ⅲ期(重度非增生期):每象限视网膜出血≥20个出血点,或者至少2个象限已有明确的静脉呈串珠样改变,或者至少1个象限发现视网膜内微血管异常。第Ⅳ期(增生早期):出现视网膜新生血管或视乳头新生血管(这些新生血管本身就有缺陷,它只出血不供应营养)。第Ⅴ期(纤维增生期):出现纤维膜,或伴视网膜前出血或玻璃体出血。第Ⅵ期(增生晚期):牵拉性视网膜脱离合并纤维血管膜,可合并玻璃体出血,包括虹膜和房角的新生血管。 首次检查眼底后:未发现糖尿病性视网膜病变的患者,需每年检查一次眼底;发现轻度到中度糖尿病性视网膜病变的病人需每六个月检查一次,并进行相应的治疗。各期的眼底检查见下图:NO.4:光凝是如何起作用的?人的眼球好比一个全自动的照相机,而视网膜好比底片。眼底光凝术是利用热效应在视网膜上形成密集的光凝点。光凝可以封闭渗漏点,以减少视网膜水肿和玻璃体出血;光凝也可以破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管因子形成,促使已有的新生血管退缩,预防以后再生的新生血管,保存现有的视功能。NO.5:光凝治疗的适应证?增生期糖尿病视网膜病变患者必须进行光凝治疗。玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离累及视网膜前出血和纤维血管增生、早期虹膜新生血管均是手术的适应证。具体治疗和后续手术适应证还需要由眼科医生决定。目前糖网的主流治疗方法主要包括:激光治疗,还有抗VEGF药物或激素的眼内注射或眼周注射,它可以有效减轻视网膜水肿和出血,也可以为激光或手术治疗做准备。当病变进展至增殖期,出现大量积血、增殖膜,甚至视网膜脱离时,患者需要手术治疗。NO.6:光凝治疗时疼痛吗?通常不疼,治疗中有眼胀的情况,这种症状在重复治疗的病人中更常见。如果需要,可给润滑药物缓解不适。NO.7:光凝治疗的基本过程?1.患者到达后,护士会给患者手术一侧的眼睛点散瞳药物,必要时给予给润滑药物。2.散瞳达到要求后,患者进入激光治疗室,按医生的要求坐在治疗椅前,关闭照明灯光,摆好体位,治疗时要保持稳定的姿势,眼睛不要随意转动。3.按要求配合医生,注意控制眨眼。手术医生调节好光凝治疗的参数后,将仪器的镜头放置在患者术侧眼睑内。由于光凝治疗需要激光进入眼内,因此要求保持睁大眼睛。但由于患者初次治疗紧张,并且不适应仪器的镜头卡在眼睑内,一些患者可能出现频繁眨眼的现象,影响治疗。此时应注意调整心理、缓解紧张情绪,注意配合治疗。4.每次治疗的光凝点数200~300点左右。标准的全视网膜光凝范围是从视乳头外1个PD-2PD(1PD=1.5mm)至赤道外的眼底,保留视盘黄斑与颞上下血管弓之间的后极部不作光凝。全视网膜的光凝数为1200~1600点,单眼光凝一般需3~4次完成,具体数目由视网膜病变的严重程度、无灌注区的大小,新生血管范围来决定。光斑大小一般应为500μm,颞侧血管弓以内200μm,激光曝光时间多采用0.1~0.2s,全视网膜光凝应分3~5次完成。光斑间隔1~2个光斑直径。NO.8:光凝治疗后的注意事项?1. 一般来说每只眼睛需分3~4次完成整个眼底的激光治疗,每半月一次,每次激光前都需要散大瞳孔,故来院时最好有家人陪同。行激光的同时或术后,患者可能有轻微的眼部不适。术后患者可能出现轻微的视力下降或眼前模糊,一般几小时或几天左右会自行好转。2.光凝治疗前,医生要与患者进行术前谈话,签署知情同意书,讲解术后注意事项,比如激光治疗类似烧灼,需要有一个结痂的过程,治疗后当天最好免看电视、手机或过度用眼,避免做低头运动及用力运动,避免用热水洗脸。之后注意不要过量饮酒。3.激光的目的不是提高视力,而是为了防止糖尿病眼底病变的进展。激光完成2个月后还需复查眼底荧光血管照影,必要时补行激光治疗。因为糖尿病不可能治愈,所以眼底的病变,需要长期在眼科医师的监护下,发现问题,及时治疗.NO.9:平时要注意些什么?有哪些预防措施呢?糖尿病患者平时注意血糖、血压、血脂管理,同时治疗其他并发症,减少视网膜血管的高渗漏反应,延缓进展。糖尿病眼底病变最重要的预防措施就是:早筛查、早发现、早治疗。2019年10月24日 2105 0 1
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2019年05月25日 3264 0 4
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2018年03月17日 2224 0 1
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2017年08月28日 1504 0 2
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邓德勇主任医师 上海岳阳医院 眼科 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。糖尿病是一个世界性的难题,以致世界卫生组织将2016年世界卫生日主题设为“打败糖尿病”,表明了国际社会对这一疾病的高度关注。随着经济社会的不断进步,生活习惯和饮食结构的改变,中国正陷入糖尿病带来的困境中,最新的糖尿病调查数据显示,中国糖尿病患病率逼近9%,达到1.1亿。由于糖尿病是一个终生性疾病,长期血糖增高,大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等,据世界卫生组织统计,糖尿病并发症高达100多种,是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致,10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10~20倍。而糖尿病视网膜病变(简称糖网)导致的不可逆失明,是有劳动能力患者失明的重要原因,在欧美国家甚至成为首位不可逆致盲原因,有调查显示,糖尿病患者出现糖网的比例高达35%。临床数据显示,糖尿病发病后10年左右,将有30%~40%的患者至少会发生一种并发症,且并发症一旦产生,药物治疗很难逆转,因此强调尽早预防糖尿病并发症。糖网是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是一种具有特异性改变的眼底病变,是糖尿病的严重并发证之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志,将没有视网膜新生血管形成的糖网称为非增殖性糖网(或称单纯型或背景型),此时可能眼底仅出现一些微血管瘤、出血点或者软硬性渗出,患者自己可以一点症状都没有,因此很容易被忽略。而将有视网膜新生血管形成的糖网称为增殖性糖网,进入增殖期,会出现新生血管、玻璃体出血,以及出血的机化增殖,导致对视网膜的牵拉,患者的视力就会出现明显下降,严重的还可能失明。另外,还有一些患者,在有比较严重糖网的同时,还引起黄斑中心凹一个视盘直径范围内视网膜增厚或硬性渗出沉积,则称为糖尿病性黄斑水肿,此时不管是否出现视网膜的出血、牵拉,患者视力必然被严重影响。很多糖尿病患者就诊时,都会被告知需要眼科检查眼底,这是为什么呢?其实主要原因就是糖网是一种可以预防可治但一旦进入到严重增殖期则很难挽救视力的一种疾病。从上面的糖网的分类来看,当糖网处在非增殖期或者增殖早期,通过有效的血糖控制,合理的眼科治疗,大多能够控制糖网病的进一步发展,保留有用的视力。而如果错过这一个阶段,纵使花再多钱,医生使出“洪荒之力”,也可能只是望“眼”兴叹,也就是说,医生都希望我们糖尿病患者能在糖网早期阶段及时给予相应的治疗,避免患者进入到严重的增殖阶段和出现有临床意义的黄斑水肿。那么,对于糖网,有什么预防或者处理手段呢?一旦发现患有糖尿病,要定时监测糖尿病情况,检查血压、血糖、肾功能、胆固醇等,并及时要对症下药,从根本上清除病源。对于早期糖网,第一,定期进行眼底检查,包括常规扩瞳孔查眼底和眼底荧光血管造影检查,明确有无糖网及其严重程度;第二、可以给予合理的药物治疗,主要包括:羟苯磺酸钙、递法明以及弥可保等;第三、视网膜激光光凝治疗:激光光凝治疗被认为是确认的治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法,临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用:一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。一旦糖网进入到严重的增殖期,患者视力多受损严重,上述治疗往往很难发挥作用,就算目前临床出现的新治疗手段,也多以挽救有用视力甚至保眼球为主了。这些方法包括:一是药物治疗,主要有玻璃体腔注射曲安奈德或者抗VEGF药物,前者以减轻黄斑水肿为主,后者则显示出强大的新生血管抑制作用,不过二者也只是对症治疗的手段。二是玻璃体切除手术,主要是针对玻璃体出血、机化等复杂病例,目的是清除积血、解除视网膜牵拉,恢复视网膜解剖关系,保持眼球完整,并为视网膜激光光凝创造条件。本文系邓德勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月15日 1869 0 0
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莫亚主任医师 成都中医药大学附属医院 眼科 在临床工作时,常常会遇到有糖尿病患者告诉我有一过性视物模糊现象,检查眼睛,发现晶状体透明,没有白内障,眼底未见微动脉瘤及出血,黄斑区也未见明显异常。是什么原因导致一过性视物模糊现象呢?分析可能与血糖波动有关,血糖升高,眼部晶状体的渗透压随之增加,晶状体吸收周围组织的水分,导致屈光度增加,出现一过性视物模糊,随着血糖降低,眼部晶状体的渗透压随之降低,晶状体逐渐恢复正常屈光度,使视物模糊现象得以缓解。当然也不排除血管一过性的痉挛导致的视网膜供血不足。所以,如果糖尿病患者出现一过性视物模糊现象,应积极到正规医院眼科检查,排除是否有眼底视网膜供血不足或出血,同时密切检测血糖(空腹及三餐后2小时血糖)及糖化血红蛋白,并在内分泌科医生指导下积极控制血糖,延缓白内障的形成及糖尿病视网膜病变的发生。本文系莫亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月30日 2681 0 0
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2016年07月31日 1971 0 0
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周爱意副主任医师 西安交大二附院 眼科 临床工作中,常常能碰见有的患者发现视力下降或者视物不清,来眼科就诊,经过检查确诊,才发现不只是眼病,而是糖尿病、高血压、白血病、肾功能衰竭、颅内肿瘤等全身病。眼睛是心灵的窗户,眼睛也是全身的窗户,因为透过这个窗户,可以发现或帮助诊断几种常见的全身性疾病。常见的两种病,糖尿病和高血压都会影响眼底,甚至导致失明。糖尿病会影响眼睛的各个部位,比如糖尿病患者容易患麦粒肿、结膜炎、角膜炎、泪囊炎、白内障、角膜上皮剥脱,还可能出现糖尿病视神经病变、糖尿病性眼肌麻痹、新生血管性青光眼。而糖尿病视网膜病变(简称糖网)是糖尿病眼病中最严重的并发症,也是致盲的重要原因之一。在大于40岁的糖尿病患者中,约有40%患有糖网。糖尿病患者中老年人居多,当他们的眼睛有一些轻微改变时,常常误认为是一种正常的衰退或者白内障。另外,糖尿病视网膜病变多数由视网膜中周部开始,黄斑未受累时视力没有明显影响,可以没有任何症状,临床上有很多糖尿病患者就是因为没有症状所以从来没有进行过眼科检查,等到出现视力下降再来检查时已经进入了晚期,治疗困难而且效果也不好。也有不少患者是因为出现了眼睛的问题,眼科医生怀疑是糖尿病引起的才去检查血糖,结果发现已经非常严重的并发症了。因此我们建议糖尿病患者不要以是否看得清为标准到眼科就诊。专家建议糖尿病患者从确诊时就应当立即到眼科进行眼底散瞳检查,如果发现已经出现糖网表现应当至少每3个月进行一次散瞳眼底检查,暂时没有出现糖网表现的患者也应当每年检查一次。如果已经出现视力下降、眼前黑影、看东西变形、变小或者视物遮挡、眼红、眼疼等症状,那么可能已经出现了糖尿病眼病,应当尽快到眼科进行详细检查。眼科的OCT检查是一项无创的眼科检查,它对于早期发现糖尿病引起的黄斑水肿是非常有帮助的,往往比医生的肉眼判断更为准确。还有一项常用的有创检查就是眼底荧光血管造影检查,它是根据造影观察眼底血管的情况,来发现肉眼难以看到的病变,比如血管渗漏、新生血管和视网膜缺血区。医生需要根据眼底荧光血管造影检查结果来判断病变的严重程度,以便判断是否需要进行激光治疗。轻到中度的非增殖期糖网可以保守治疗,口服一些改善微循环及保护神经的药物。重度的非增殖期糖网和增殖期糖网则需要全视网膜光凝。全视网膜光凝的目的是控制糖尿病视网膜病变的发展,但是全视网膜光凝后短期可能出现一过性的视力下降,也会对视野造成一定损害,但从长远看是有利于疾病的控制和视力维持的。及时的激光治疗可避免95%糖尿病致盲,因此把握激光治疗的时机对患者的预后非常重要。对于玻璃体出血或已引起视网膜脱离者需要进行玻璃体切除手术,帮助患者恢复和维持视力。糖尿病引起的黄斑水肿也是导致视力下降的一个主要原因,新出现的抗VEGF药物在治疗糖尿病性黄斑水肿方面取得了良好的疗效,能有效提高患者的视力,阻止视力下降,目前这种方法已经越来越多地取代了传统的激光治疗,成为了黄斑水肿的首选治疗方案。但是这一治疗的不足在于通常需要多次重复注射才能达到最佳的效果。高血压与糖尿病一样,同样可以引起眼底出血、渗出、视网膜动脉硬化、视网膜静脉阻塞、玻璃体出血、黄斑水肿等,检查同样也需要眼底荧光血管造影和OCT,治疗也是激光、手术和药物。贫血、白血病、甲亢、肾病、颅脑疾病等全身病都有可能在眼底有所表现。另外科学家们日前表示,常规的眼部检测也许能提前20年“预警”老年痴呆症的发生,人类视网膜的感光神经细胞跟脑细胞之间有千丝万缕的联系,前者的损伤程度“反映”了后者的衰亡状态。神奇的眼睛蕴含了巨大的健康信息,眼底是唯一能用肉眼直接并集中观察到动脉、静脉和毛细血管的部位,眼底检查可预知全身健康状况。2014年06月28日 4633 3 2
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