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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 看到这个题目，相信有一部分人会奇怪问到，肝脏B超有无异常，与食道胃底曲张怎么会有干系呢？今天我们就这一个非常典型的案例，一起来探个究竟。 食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期患者很常见的并发症，而肝硬化患者并发食道胃底静脉曲张与患者的日常生活密切相关。因此，本案例将对孙先生的检查情况以及日常生活等做介绍，我们一起来看一下导致孙先生出现肝硬化并发食道胃底静脉曲张的经过及原因。 案例的主人公孙先生，患有慢乙肝已经20多年了，以前多次检查为乙肝大三阳，HBV?DNA为104IU/mL以上。2021年4月初，孙先生到一家综合性医院做B超检查，由于当时的B超检查的结论中未下肝硬化的诊断，且孙先生自己也没有仔细看影像学的详细描写，没有意识到自己已有肝硬化，由于每年检查两次肝功能皆正常，因此既没有马上抗病毒治疗，也没有使用抗纤维化等药物治疗。虽然孙先生的B超报告中没有下肝硬化的诊断，其实B超?的详细描述中已经出现了肝硬化的“语言“，如：肝内回声增多增粗、分布不均匀等，而无出波衰减，这样的描述提示孙先生很可能已有肝硬化，而脾脏大小为115*45mm，提示脾脏肿大，脾脏肿大应该与多年乙肝发病致肝病进展有关，当孙先生拿到这样的B超报告时，应该自问为什么B超会写肝内回声增多增粗，分布不均匀？为什么会脾大?或多找几个医生看看，但孙先生没有在意肝脏B超内容的具体文字描述伴脾脏肿大，仅看到B超为慢性肝病损害的描写，自以为一直被称为“慢性乙肝”，与以前想象的“慢性乙肝”不是一回事吗 孙先生2021年4月份的B超检查单，结论中未下肝硬化的诊断，5个月后的9月中旬，孙先生又到 一家较有名气 的体检中心做了体格检查，同样，体检报告单的结论中仍没有肝硬化的诊断，但影像检查结果的描述中同样出现了肝硬化的“语言”：肝内回声粗糙、分布不均匀，且脾脏不但增厚，而且脾长度 更 长 了，一切均提示孙先生已有典型的肝硬化，但由于体检是全身检查，体检总检医生也没把他的肝硬化专门写出，仅写了脾大，这次孙先生始有心存疑惑、忐忑不安。 当年9月底，孙先生拿着的两次检查报告来到我的门诊，我看了两份检查报告中的描述，告诉他 两 次B超报告都符合肝硬化的诊断，且已有脾肿大，建议孙先生再做肝脾B超和核磁共振检查，孙先生听从建议，在医院再次做肝脾门静脉B超和增强MR检查，检查结果均诊断为肝硬化、脾脏肿大，核磁共振不但示有肝硬化、脾肿大，而且还示有食道下段、胃底静脉曲张。 孙先生9月底的B超检查结果中脾脏相比于4月份的检查结果进一步增大，而且9月底的核磁共振检查结果显示有食管胃底静脉曲张、门静脉增粗，仅仅5个月从普通的肝硬化进展到这么快，是什么原因呢？于是我仔细询问孙先生的生活习惯。发现他除了没及时抗病毒外，平时生活中仍像正常人一样，精神抖擞，想走就走，想跑就跑，而且为了增强体质，还每天做瑜伽半小时，走路9000步，很显然，因为孙先生的剧烈运动，导致肝脏血液循环减少，肝硬化明显加重，脾进一步重大、血小板进一步降低。肝硬化加重，肝脏的结构就发生变化：从胃肠道吸收的各种营养物质和水分不断进入门静脉，进入门静脉的血液却不能全部进入肝脏，胃肠道的静脉慢慢会比正常人慢慢增粗，继而粗大、迂曲，导致胃底静脉曲张、门静脉增粗。 孙先生的故事介绍完了，也借此提醒每一位慢性乙肝患者，一定要自己学点肝脏影像学知识，当影像检查单中发现有“肝脏表面粗糙或欠光滑、肝实质增粗，分布欠均匀、脾大“等描述时，应该要再做一次增强核磁共振或增强CT，看看有什么问题没有。如果感到B超描写有问题，或疑问时，一定要到肝病专科医院或者有肝病特色的医院做进一步超声检查、增强核磁共振检查，因为同样一个核磁共振描述，普通医院可能只写“慢性肝病、脾大”，而肝病特色医院会直接写清“肝硬化、脾大”，病人看到不同结果，重视度大不一样，不能遗漏早期肝硬化，不能错过及时的抗病毒治疗时机！乙肝患者不能以体验中心的检查替代肝病门诊的乙肝每年多次专科检查。 此外，临床上我们还发现很多已经及时抗病毒治疗的乙肝患者，抗病毒疗效很好，不但HBV?DNA检测不出，而且乙肝大三阳也转为乙肝小三阳，但还是出现脾脏肿大，及脾肿大导致的血小板减少，其原因是因为活动量过大、工作强度太大，导致血液供应再分布，肝脏血液循环显著减少而致肝损伤。祖国医学提出肝藏血，是指在休息时肝脏才能够藏血，如在卧床休息姿势时肝脏的血液储量可达到100%，下半夜起身小便迷迷朦朦路上，肝脏血液供应较卧床休息姿势，减少85%，仅剩15%，运动稍增加，血液流向四肢、心肺脑，肝脏血供会转为0，好比鱼缸里没有水，鱼无法活。近几年孙先生每年二、三次肝功能皆正常，肝硬化进展很可能与剧烈运动有一定关系，剧烈运动时肝脏没有血液供应，已有的炎症纤维化的肝脏会加速肝脏炎症纤维化，与乙肝病毒已形成的病变相互相成，使已有的肝纤维化逐步加重，肝硬化逐步加重。所以对于首次诊断肝硬化、脾肿大的患者，除了积极抗病毒及对症治疗外，还一定不可参加锻炼等活动，适当休息保持肝藏血养好肝。 ?2021年12月18日
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