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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胃食管反流病(GERD)是临床常见病,患病率在不同国家或地区差异较大。全球基于人群的研究结果显示,每周至少发作1次GERD症状的患病率为13%,西方国家发病率较高,亚太地区有上升趋势。我国基于人群的流行病学调查显示,每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%~7.0%。GERD的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、NSAID、社会因素、心身疾病和遗传因素等。 GERD的病理生理机制包括胃食管交界处功能与结构障碍,食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱,肥胖和饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能,以及食管敏感性增高等。免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的改变也可能与GERD发病有关。 近年来,对GERD的流行病学、症状学、诊断方法和治疗的研究均有不少进展,有必要更新诊治共识意见以更好地指导临床实践。本共识是在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会,制订了本共识的草案,随后由专家委员会进行多轮讨论并投票,直至达成共识。本共识共28条共识意见。 共识意见1:烧心和反流是GERD的典型症 状。 共识意见2:胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状。 共识意见3:胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估。 共识意见4:根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD,相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具 。 共识意见5:PPI试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法 。 共识意见6:建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤,诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管。 共识意见7:食管反流监测可提供反流的客观证据,以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流,食管阻抗-pH监测可同时检测酸反流和非酸反流。 共识意见8:食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态,并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段。 共识意见9:调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段,包括减肥、戒烟、抬高床头等。 共识意见10:PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物,单剂量治疗无效可改用双倍剂量,一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4~8周。 共识意见11:维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎患者可采用按需治疗,PPI或P-CAB为首选药物。 共识意见12:PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎患者通常需要长期维持治疗。 共识意见13:注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应,以及药物间相互作用。 共识意见14:抗酸剂可快速缓解反流症状。 共识意见15:促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。 共识意见16:内镜下射频消融术可改善GERD患者症状。 共识意见17:胃底折叠术对GERD患者疗效明确。 共识意见18:GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状,可进行抑酸治疗试验。 共识意见19:对于抑酸治疗无效的食管外症状患者,需进一步评估以寻找相关原因。 共识意见20:RE尤其是重度食管炎患者,治疗后应定期随访。 共识意见21:巴雷特食管是GERD的并发症,诊断需要依赖内镜和病理检查。 共识意见22:对于存在异型增生的巴雷特食管患者,应积极进行随访、内镜或手术治疗。 共识意见23:合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗,以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要。 共识意见24:难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者。 共识意见25:引起难治性GERD的原因很多,处理首先需检查患者的服药依从性,优化PPI的使用或更换P-CAB。 共识意见26:难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗-pH监测等检查。 共识意见27:药物治疗失败的难治性GERD,经全面、细致的检查除外其他病因,确实存在反流证据的,可权衡利弊后行内镜或手术治疗。 共识意见28:合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时,剂量可以加倍。 本共识在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,保留了症状学部分和传统诊断方法部分,对新的诊断和评价方法进行了阐述。治疗方面,由于新的抑酸药物P-CAB的面世,为GERD的治疗提供了新的选择,本共识增加了P-CAB的临床研究证据;近年来国内抗反流的内镜手术和外科手术逐渐增加,本共识针对其疗效和适应证进行了详细阐述。难治性GERD和食管外症状的患者仍然是临床面临的难题,现有的证据提示对这些患者需进一步详细检查和评估,其处理需要个体化策略。2020年11月12日 4379 1 2
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黄文峰副主任医师 惠州市第一人民医院 消化内科 惠州市第一人民医院消化内科黄文峰惠州一男子反复反酸、烧心10余年,竟拖出食管癌反酸、烧心声嘶、哮喘胸痛、吞咽异物感不少患者有上述的感受辗转于各大医院、科室都未能找到病因那么,您可能要考虑下是不是胃食管反流病68岁的陈伯(化姓),反复反酸、烧心10余年,吞咽困难半月。8年前在外院行胃镜检查提示有食管裂孔疝、反流性食管炎的病史。曾在多家医院就诊,给予抑酸、促胃动力等药物治疗后症状有缓解。此后,他自行前往药店购买类似药物治疗,未再到医院规范就医及复查胃镜。近半个月来,他突然出现吞咽梗阻感,且体重下降。到医院复查胃镜发现食管下段溃烂明显,并且在贲门处发现一处结节样肿瘤性病变,活检病理为食管腺癌。据惠州市第一人民医院消化内科副主任医师黄文峰透露,这名患者,开始有典型的反流、烧心症状,诊断为食管裂孔疝、反流性食管炎。但之后并没有规范的检查及治疗。一直以为是食管裂孔疝贲门松弛引起的反流性食管炎,用药物治疗即可。但是长期的反流可能导致Barrett食管发生,食管腺癌的风险的增加。因此,反流性食管炎需要规范的就诊及检查,避免造成严重后果。黄文峰提醒,天气变化、消化不良、压力大、情绪不稳等都会诱发胃食管反流病,因此,希望市民能够养成良好的生活方式,保持身心舒畅。1什么是胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的疾病。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎和非糜烂性反流病。正常的食管黏膜反流性食管炎引起的食管糜烂黄文峰指出,通俗地说,胃食管反流就是胃里的东西反流回食管里,在食管下端和胃连接处,有食管下括约肌,它就是一道“闸门”,当食物进入食管后,闸门打开允许食物进入胃中,食物进入胃后,食管下括约肌收缩,“闸门”关闭,可防止胃里的东西返回食管,但是胃食管反流人群中,不同病因,使胃里的东西会通过这道“闸门”反流入食管。2胃食管反流病有何危害?黄文峰表示,得了这个病的患者往往容易出现严重食管炎,其反复发作,可以导致食管窄,当伴有出血时,会危及生命。在严重食管炎、Barrett食管的基础上,还会发生食管腺癌。此病还可出现其他食管外症状,如咳嗽、气喘、胸痛、哮喘等症状。3应如何鉴别?有很多食管结构及动力异常的疾病可引起烧心症状,临床上需与真菌性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症、消化性溃疡等相鉴别。有些以胸痛为主要表现的,还要与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。4如何发现和预防?01发现我们可以根据患者的临床症状如反流或者烧心的不适,结合胃镜检查进行诊断。对有典型症状而内镜检查阴性的,我们还需要借助食道测压及食道pH测定来明确诊断。02预防1.减少进食量,每餐8分饱,餐后散步。晚餐尤其不宜饱食;睡前3小时不宜进食。夜间有症状的患者,推荐抬高床头(约15-20cm)。2.少饮酸性及刺激性饮料。少吃巧克力、少喝咖啡、避免饮酒。烹调少用香辛料,如辣椒、咖喱、胡椒粉、薄荷等。3.减少脂肪摄入。烹调以炖、煮、烩为主,不用油煎炸。4.增加蛋白质摄入。蛋白质刺激胃泌素分泌,使食管括约肌压力增加。因此,食物中可适当增加蛋白质,如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。5、注重心理调节。心理因素对消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。5认识误区首先是患者方面,不是很重视,当出现了反酸、烧心的症状,患者往往采取一些土办法,比如喝小苏打水,因为打小苏打是碱性的,可以中和胃酸,吃了以后症状会有所改善。并没有达到长期有效的治疗,导致生活质量下降,产生一些精神心理方面的疾病。另外,目前越来越多疾病都是专科化诊治,不少患者出现长期咳嗽、咽喉痛或者胸痛不适的症状,辗转求医,都效果不佳,这时,不妨来消化内科专科看看是否是这类疾病,避免耽误病情。审稿 |李丙生文 |黄文峰、郑海燕图片|黄文峰、创客贴编辑|郑海燕原创链接:mp.weixin.qq.com/s/Jepv9V3644LzPmZd2LjSgA2020年09月16日 1780 0 1
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 下面谈一谈如何诊断胃食管反流啊,胃食管反流呢,它主要还是一个喂食啊,职场里面的这个内容物反流到食管,包括这个大部分的是一个胃酸反流引起的,也有部分呢是胆汁反流,或者这个呃,十二指肠液反流那么呢,它可以引起这个反酸啊,烧心啊,这些典型的症状。 年龄方便呢,因为这个反流物啊,进了这个口腔啊,咽喉啊,甚至气道啊等等,这个跟使馆的比较接近的一些组织导致这个胸开,那么可以出现一些食管外的表现,比如说这个哮喘啊,咳嗽啊,甚至说这个有这个肺的气化,呃,还有声音嘶哑呀,还有这个咽喉炎的,甚至说这个这个牙齿这个问题啊等等这些那么呢,他这个主要的症状啊,这个主要的症状就是食管的症状为主,也可以合并有食管外的症状。 当然也有一部分人可以和那个一个单曲这个消化不良的地方,包括这个商铺的这个股市啊,包括这个楼顶上啊,早啊等等,这些情况等合并症啊,那么呢,我们经常在临床上遇到这种病人,那么我们应该怎么处理啊,就是说判断是不是这个病,如果是只是表现为这个反酸啊,绍兴啊这些症状的人呢,也是比较年轻的呃,我们可以就是先进行诊断性的这个治疗,也就是自动机器的这个呃治疗,比如说奥美拉唑这个药物一般的话,一天吃这个两2020年07月28日 990 0 6
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、定义 难治性胃食管反流病是指通过PPI药物双倍剂量治疗8-12周,反流症状仍无缓解,或停药后症状就复发不能停药的胃食管反流病。 二、原因 发病机制与弱酸/碱反流、食管高敏感、精神心理因素等有关。 三、进一步检查 1、查血常规,除外嗜酸细胞食管炎。 2、查胃肠透视,除外有无食管裂孔疝或者贲门失弛缓。 3、做24小时PH监测和食道测压,目的是明确有没有病理反流,以及反流物是液体还是气体,是酸反流,还是弱酸反流、碱反流。 4、咽喉部症状明显的,还需要做一下喉镜。 四、治疗对策 1、如果是嗜酸细胞食管炎的话,需要用激素治疗。 2、如果是食管裂孔疝或者贲门失弛缓的话,需要行食管裂孔疝修补术或者是内镜下POEM治疗。 3、24小时PH监测和食道测压结果如果显示有严重的酸反流,可以考虑换用茯诺拉生,是国内新近引进的效果非常好的一种抑制胃酸的药。如果检测结果显示是弱酸或者碱反流,需要加强用减少反流的胃肠道动力药(舒丽启能、盐酸伊托必利、莫沙必利、巴氯芬),有碱反流的需要同时嚼服铝碳酸镁络合胆汁,服用优思弗促进胆汁排泄。如果是食管高敏感或者是与精神心理因素有关,可以服用舒肝解郁丸或者黛力新,必要时求助于心理科医生,通过改善植物神经功能,改善胃食管反流相关症状。部分用过各种治疗药物都没有效果的,可以考虑手术治疗,手术方式有胃底折叠、射频消融治疗,也可以选择磁珠治疗。2020年07月26日 5050 3 10
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 Norman Rupert Barrett是幸运的,他并不是第一位描述巴雷特食管的医师,然而该病是以他的名字命名的,即Barrett esophagus(巴雷特食管)。巴雷特食管的诊断标准从起初就不是统一的。1980年-1990年期间Skinner等人制定患者纳入时使用了化生的柱状上皮长度≥3cm的标准;这个标准对于疾病认识的影响是很大的。直到1994年Spechler等发现约有18%的肠化病人的柱状上皮小于3cm才改变了这种认识。此后,关于巴雷特食管的诊断标准不断更新。根据被覆黏膜不同,巴雷特食管有3种组织学类型:(1)食管下段胃底腺黏膜化生:与胃底腺黏膜上皮相似,可见主细胞和壁细胞;(2)食管下段贲门腺黏膜化生:与贲门腺黏膜上皮相似,有胃小凹和黏液腺,无主细胞和壁细胞;(3)食管下段肠黏膜上皮化生:与肠型黏膜上皮相似,表面有微绒毛和隐窝,杯状细胞是特征性细胞。在美国和德国,食管下段有肠上皮化生才能诊断巴雷特食管,而在英国和日本,所有类型的食管下段柱状上皮化生均可诊断巴雷特食管。2017年国内专家结合我国的情况提出了中国的巴雷特食管标准。巴雷特食管在内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移≥1cm,病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管内镜下分型如下:1.按化生的柱状上皮长度分为长段巴雷特食管:化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm;短段巴雷特食管:化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度为1~3cm。2.按内镜下形态分型:全周型、舌型及岛型。3.Prague CM分型:“C”代表全周型化生黏膜的长度,“M”代表非全周的化生黏膜的最大长度。诊断巴雷特食管时推荐使用Prague CM 分型描述化生改变的范围,包括环周范围及最大长度;为明确有无肠化及异型增生,对全周型病变建议纵向每间隔2cm的四壁分别活检1块,舌型病变每2cm最少活检1 块;巴雷特食管但缺少肠上皮化生者,3~5年内应再次予以内镜检查并活检。巴雷特食管的危险因素包括:年龄>50岁;男性;有巴雷特食管或食管腺癌家族史;长期胃食管反流症状(>5年);重度吸烟史;肥胖(BMI>25kg/m2 或腹型肥胖腰围>102cm)。 具有3条及以上危险因素者,应进行胃镜筛查。巴雷特食管诊断的难点之一在于如何确定胃食管结合部。日本内镜专家认为胃食管结合部是食管纵行的栅栏样血管的末端,而美国胃肠病协会工作组专家推荐胃食管结合部为近端胃襞起始部。我国专家共识跟美国的一致。其次,诊断巴雷特食管还需要判断鳞-柱上皮交界,即食管下端鳞状上皮与胃柱状上皮交界构成的齿状线结构,亦称为Z线。当发生巴雷特食管时,齿状线上移,即发生了胃食管结合部与鳞-柱上皮交界的分离。然而,在实际内镜操作时掌握有一定难度,食管的炎症、充气程度、呼吸、蠕动会影响判断,特别是,非麻醉状态下,有些患者恶心、呕吐反应严重,更加增加了判断的难度。由于食管下段血管丰富,活检容易出血,国外提出的长段巴雷特食管至少取活检8块,内镜医师在实际检查过程中很难做到。如何精确地取到病变组织是一个技术难点,有专家提出,异型增生更常见于食管的右侧。推荐有条件者无痛胃镜下使用电子染色、靛胭脂和冰醋酸染色、放大内镜和共聚焦激光显微内镜等有价值的内镜创新技术(PIVI),采用靶向活检,减少活检数目,同时提高巴雷特食管的检出率。对于已经诊断巴雷特食管的患者,要认识到,巴雷特食管估计发生腺癌的年风险率约0.12%~0.5%。在我国,食管癌以鳞癌为主,腺癌仅占5%左右。虽然,80%食管腺癌发生在巴雷特食管基础上,但巴雷特食管黏膜瘤变的过程是一个逐步发展的过程:从无异型增生、不确定异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生,到粘膜内癌,最后才是进展期食管腺癌。对于检查时没有发现异型增生的,应继续服用质子泵抑制剂,不推荐内镜治疗,建议3~5年复查;对于不确定异型增生的,督导服用质子泵抑制剂3月后复查,仍然为不确定的,可以1年后复查;对于明确有异型增生的,推荐内镜治疗。因此,规范诊断,及时处理早期病变,是预防巴雷特食管癌变的关键。(专业术语:Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations-PIVI;Confocal laser endomicroscopy-CLE)参考文献:1.中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017,万宁).中华消化内镜杂志,2017,34(9):609-620.2.Barrett Esophagus: History, definition and etiopathogeny. Journal of Medicine and Life,2014,7(SI 3).3.Barrett’s esophagus: A comprehensive review for the internist. Disease-a-Month,2018,doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.04.001.4.Location,location,location: does early cancer in Barrett's esophagus have a preference? Gastrointestinal endoscopy,2013,78:462-467.5.Barrett's Esophagus:Diagnosis and Management.Gastrointestinal Endoscopy (2017),doi:10.1016/j.gie.2017.01.007.2020年06月09日 4463 0 1
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 什么是胃食管反流病? 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 胃食管反流病有哪些表现? 反流刺激引起食管症状:烧心、胸痛、反酸、嗳气、反胃、吞咽困难等; 食管以外的刺激症状:咽喉炎、声嘶、咽喉部异物感、咽喉部堵塞感、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、打鼾等; 并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管等。 引起胃食管反流病原因? 由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病,主要由食管下括约肌(LES)压降低、一过性LES松弛、食管体清除食物能力减弱,反流物(包括胃酸及胆汁)刺激和损害食管粘膜等因素引起。 诊断胃食管反流病需哪些检查? 对GERD诊断首先行胃镜检查排除胃食管的器质性疾病;24小时食管pH监测和食管测压是GERD诊断的重要方法。 胃食管反流病需哪些药物治疗?服药的疗程? 根据24小时食管pH监测和食管测压检测结果进行针对性治疗,控制症状、减少复发和防止并发症,达到治愈的目的。 抑酸药物:奥美拉唑、泮托拉唑等(疗程4-8周);雷尼替丁、法莫替丁(疗程8-12周)。 保护食管粘膜药物:达喜(疗程4-8周)。 促动力药物:吗丁啉、莫沙必利(疗程4-8周)。 患胃食管反流病需注意哪些? 改变生活方式:如将床头抬高15-20cm,避免睡前2小时进食,减少一切影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧束腰带等。 改变饮食方式:避免进食降低LES压力的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等,戒烟、禁酒等。2020年06月01日 1805 0 3
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 巴雷特食管(BE)和食道腺癌(EAC)声明内镜筛查与Barrett食道(BE)相关的腺癌仅应考虑在高风险个体或患者中:例如,那些长期存在胃食管反流病症状(即> 5年)和多种危险因素(年龄≥50岁,白人、男性、肥胖症、BE或食管腺癌的一级亲属)的人。流行病学食道癌的5年生存率不足15%。此外,在过去的30年中,大多数西方国家EAC的发生率和相关死亡显着增加。BE是EAC发展的恶变前状态,其特征是用圆柱状上皮代替了胃食管交界处的正常鳞状上皮。据估计,一般人群中BE的患病率为1-2%。在排除第一年诊断出的病例后,BE转换为EAC的年风险为0.12-0.50%。由于存在这种疾病,因此可以通过筛查癌前病变来预防EAC。#目标人群对于一般人群,不建议通过内镜和非内镜方法筛查BE或EAC,因为其风险相对较低。高风险个体需要增加筛查人群的数量,以使其具有成本效益。流行病学研究确定了BE和EAC的危险因素。BE的主要危险因素是胃食管反流病(GERD)、肥胖、男性、老年人和吸烟。GERD是BE和EAC的最强的危险因素, 病史超过10年的尤其与EAC的发展有关。男性比女性更常见于BE,BE患者中男性向EAC的转化率比女性高2-3倍。随着年龄的增长,BE变得越来越普遍,并且对于具有GERD症状的60岁以上的男性,其风险变得更大。肠上皮化生(即杯状细胞)的存在是发展为肿瘤的危险因素,并且是满足ESGE对BE的定义的要求。从BE转变为EAC的其他风险因素是发育异常或长段BE。#筛查年龄鉴于上述已确定的危险因素,ESGE建议在50-60岁(根据当地情况而定)后对患有慢性GERD症状超过5-10年的患者进行内镜检查。筛查高危个体可能有益的原因在于流行病学发现:大多数食道癌是在晚期发现的,而接受BE监控的患者相对未监控到患者更容易早期发现。因此,一旦确定了BE的诊断,则如ESGE立场声明中所述,如果未发现异常增生,应根据现有指南对75岁以下的患者的进行监控。#内镜的作用尽管内镜检查可能是金标准研究,但它是侵入性的,需要人员和昂贵的设备。已经提出用超细经鼻内镜作为替代,其对于患者具有良好的准确性和耐受性。与标准内窥镜相比,它已被证明具有更高的成本效益,并和普通内镜具有同样的诊断效能。专门设计用于食道成像的视频胶囊。就耐受性、可接受性和镇静需要而言,它们比标准内镜更具有潜在优势。然而,它们价格昂贵,研究显示其诊断效能不高,对BE的检测灵敏度为60%–67%,特异性为84%–100%。细胞海绵是用于检测BE的研究最好的非内窥镜检查设备。与p53等生物标志物结合使用,可以对患者进行风险分层。吞下装有小海绵的可溶胶囊。进入胃后,将胶囊溶解,并通过一根细绳将海绵回收。然后,将被细胞海绵回收的细胞学样品进行免疫染色以检测trefoil factor 3(TFF3),该蛋白由TFF3基因编码。一项针对1000名患者(BEST2)的试验显示,BE的特异性为92.4%,敏感性为80%,对于周长≥3 cm的Barrett段,其敏感性提高到87%。该准确性与目前针对大肠癌和宫颈癌的筛查测试相当。尽管这是一种安全的方法,但鉴于此类非内镜筛查方法的敏感性和特异性较低,因此尚未在筛查中指出。正在进一步研究以进一步验证初级保健机构中的细胞海绵。#成本效益由于EAC的风险和发生率较低,因此对所有个体进行筛查均不符合成本效益。甚至对BE监测的成本效益也经常受到质疑,因为它很大程度上取决于BE肿瘤形成的发生率。基于0.5%的癌症发生率,每5年对合并非典型增生的BE和每3年对长节段伴低级别瘤变的BE进行监测是具有成本效益的。在癌症发病率较低的地区,监测的有效性受到质疑。损害复查成本效益的问题之一是,大多数癌症并未在监测过程中发现,而是在内窥镜检查时或一年内被发现。使用细胞海绵显微仿真模型进行的成本分析表明,与内窥镜检查相比,在质量调整后具有相同的收益,但是具有更高的成本消耗。当与内镜治疗相结合时,提示细胞海绵在降低EAC死亡率方面具有成本效益。2020年04月21日 2137 0 0
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梁雄主治医师 内蒙古自治区人民医院 消化内科 01 什么叫胃食管反流? 胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病。一般是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜消化性炎症。胃食管反流本身是一种正常的生理过程,通常发生于进餐中和进餐后。唾液的中和作用和食管对反流物的及时清除,使得反流相关症状仅发生在小部分人群中。 当反流频繁发生,腐蚀作用较强时,即会出现胃食管反流病。根据最近美国GERD指南,胃食管反流病分为三种类型:非糜烂性胃食管反流病(内镜阴性胃食管反流病)、反流性食管炎(糜烂性食管炎)和Barrett食管。 02胃食管反流病的症状有哪些? 1. 胃灼热和反酸。胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后一小时出现,平卧、弯腰或腹压增高时易发生,反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸,反酸常伴胃灼热,是本病最常见的症状。 卧床休息时,咽部或口腔中会有酸水或者食物从胃食管反流进来,甚至流入鼻腔,也有极少数的患者有胸骨后或心窝处的疼痛,有时会向后背、胸口放射,常与心绞痛还有胆囊炎等疾病会混淆。此外,平时老百姓说的“烧心”,也是个典型症状,一般多在饮食一小时之后剑突下端最明显,当剧烈运动、弯腰时症状可加重。 2. 吞咽疼痛和吞咽困难。有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱,部分患者又可吞咽困难,且发生食管狭窄时,吞咽困难持续加重。 3. 其他症状。反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出现声嘶,咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性,常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。 如反流物长期刺激咽喉部会引起咽喉炎,进而表现出咽部不适感;某些夜间烧心反酸诱发的哮喘、久治不愈的慢性咳嗽等。出现这些不典型症状的患者,往往认为是其他疾病呢,殊不知,罪魁祸首竟是胃食管反流。 03常见检测方式有哪些? 1. 内镜检查。内镜检查是观察食管内膜损伤、确立糜烂性食管炎和Barrett食管诊断最好的方法,对可疑GERD的病人内镜检查成为首选方法。但非糜烂性食管炎胃镜表现可为正常。 2. 长时间食管pH监测。所谓长时间食管pH监测一般是指24小时食管pH监测,该检测是观察胃食管反流最敏感的方法。 3. 食管压力测定。食管压力测定可以在抗反流手术前获知有关食管体部和下食管括约肌(LES)运动异常的信息,LES压力低下固然是GERD的一个重要决定因素,但不少GERD病人的LES压力不一定很低。 04胃食管反流病的治疗 1. 药物治疗。主要有促进胃肠道动力的药物,比如莫沙必利,伊托必利等,还可以加用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂,如奥美拉唑,法莫替丁等药物能够有效的减少胃酸的分泌,减轻胃食管反流的症状。 2. 改善生活方式。虽然不清楚胃食管反流病的具体病因,但是有一些生活方式对此病具有明显的影响。帮助你的患者改变某些生活方式,可以有效减少发作或减轻症状。 1. 饮食:高脂饮食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及过饱进食可以加重症状,应尽力避免; 2. 烟酒嗜好:吸烟及过量饮酒均可加重胃食管反流,应戒烟限酒; 3. 体位:由于重力影响,平卧位时易反流,立位时不易反流。因此应多保持立位或坐位,尤其是餐后不宜立即躺下,必要时睡眠时保持床头抬高,使头位高于脚位; 4. 肥胖:肥胖体形易致胃食管反流。因此,对于肥胖患者而言,减轻体重恢复正常体形可能有意想不到的疗效; 5. 药物影响:已知某些药物可加重反流,包括:黄体酮、茶碱、阿托品、安定、钙阻滞剂等,胃食管反酸病人不要轻易使用这些药物。 3. 手术治疗。适用于长期服药无效或需终身服药者、不能耐受扩张者,或需反复扩张者。 05预防胃食管反流病,做到“五个字” 胃食管反流病多与不良的生活方式、不良情绪密切相关,除了常规的抑酸和增加肠胃动力,以及中西医联合治疗方法外,胃食管反流病患者还要注意调整自己的生活方式,改变自己的心理状态也是缓解症状的关键。为了帮大家更好地防治胃食管反流病,送给大家“五个字”: 1.高。将床头升高10~20厘米,睡觉时将肩膀稍微垫高,不要把手放在肚子上或头上,减少腹腔压力。可以帮助患者在睡眠时利用重力来清除食管内容物,这对减少夜间平卧时的反流现象非常重要。此外,还要减少或避免长久增加腹压的动作和姿势,如不要过度弯腰、穿紧身衣、腰带扎得过紧等。 2.少。晚饭要少吃,另外,睡前3小时内最好不要吃东西。 3.动。饭后适当运动,建议饭后休息15~20分钟再慢走半个小时。 4.禁。禁食酸辣刺激性食物,禁食太重口味的食物,还要戒烟、戒酒。 5.放。放松心情,减缓压力,使胃、食道运动的正常生物节律得以恢复,也有利于胃食管反流病的症状缓解。 专家提醒,药物治疗一定要规范,要遵照医嘱正规治疗,无论是抑酸的药还是增加肠胃动力的药,都要注意因长期服药而可能产生的副作用。2020年03月25日 4864 0 7
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吴小力副主任医师 武汉同济医院 消化内科 很多患者在初步诊断为胃食管反流病后被医生建议做胃镜检查,考虑到胃镜检查会带来一些不适,“胃镜检查能不能不做?”成为很多患者心中的疑问,那么医生究竟是如何诊断胃食管反流病,做胃镜检查又有什么作用呢? 1.诊断胃食管反流病需确定症状是由反流引起 一般存在频繁发生的烧心或反流症状并影响到日常生活即可怀疑为胃食管反流病。但症状毕竟是患者主观描述未必准确。同时,这些症状也不一定由胃食管反流引起。因此,后续的检查就很重要。24小时反流监测是真正能了解患者症状与反流关系的检查,但这类检查是一种侵入性检查且需要持续监测24小时,目前不是很普及。还有一种比较简单的方法叫做诊断性治疗。即首先每天服用质子泵抑制剂持续两周,如果症状改善则患者很可能患有胃食管反流病,后续可继续服药至8周,再视具体情况进行长期治疗。那么我们为什么要做胃镜检查呢? 2.胃镜检查作用之一:判断胃食管反流病的严重程度 其实胃食管反流病有两种类别,一种只有症状没有糜烂性食管炎,另一种存在糜烂性食管炎,也就是说食管在胃食管反流物的长期攻击下“受伤了”。而糜烂性食管炎也分为四种不同的严重程度,这些都需要进行胃镜检查才能观察到。比较严重糜烂性食管炎患者更易复发,需要更加积极的长期治疗。 3.胃镜检查作用之二:找出潜在的食管癌患者 胃食管反流病可能发展为食管癌,但这需要经历几个阶段:首先从胃食管反流到糜烂性食管炎,然后从糜烂性食管炎到食管癌前病变,最后从食管癌前病变到食管癌。胃镜检查的作用就是找出在这个过程中正在走向或刚刚走到食管癌的患者,以尽早进行治疗。我国是食管癌和胃癌的高发国家。一项广州地区的研究显示,在469例存在典型反流症状的患者中进行胃镜检查,发现4例患有食管癌或胃癌的患者1。 总之,诊断胃食管反流病不能仅靠症状,诊断性治疗是一种简便的诊断方法。同时,胃镜检查在我国已广泛开展且花费较低,对于判断胃食管反流病的严重程度以及识别潜在的食管癌患者很重要。 参考文献 Peng S, et al. Am J Gastroenterol. 2010 Sep;105(9):1947-522020年01月14日 1007 0 0
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 胃食管反流病(GERD)是临床常见病,调查显示,在全球总体人群的发病率20%左右,在我国发病率约为5%-10%,各个年龄段均可出现。诊断以症状为主,有典型的烧心和反流,就可以考虑是胃食管反流病。烧心指的是胸骨后烧灼感,反流指的是有内容物从胃里返到咽部或口腔。不典型的症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。当你出现反流症状去医院就诊时,很多医生会推荐你做个胃镜看看,排除了严重问题后再按照常规进行治疗。我国的专家共识意见认为,中国是食管癌和胃癌的高发国家,且胃镜普及率较高,建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。美国指南提出,当患者出现报警症状、老年人、筛查Barrett食管高风险者、非心源性胸痛或质子泵治疗效果差者,建议行胃镜检查。我的建议是:40岁以下的患者,出现反流症状,未服用药物者,无胃癌食管癌家族史,推荐质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗;对于40岁以上的患者,根据情况决定是否内镜检查。内镜如果发现食管有糜烂,考虑为反流性食管炎;没有糜烂的,有症状的,应考虑为非糜烂性反流病(NERD)。何谓质子泵抑制剂诊断性治疗或试验性治疗?对于有典型烧心、反流症状的患者推荐服用标准剂量的PPI口服,每日两次,例如:奥美拉唑20mg 每日两次,饭前口服;雷贝拉唑10mg 每日两次,治疗1-2周,如果症状减轻50%以上,可以判断为阳性,考虑诊断胃食管反流病成立。可以继续治疗,疗程建议8周。如单剂量PPI治疗无效可换用双倍剂量;如一种PPI治疗无效,可选用其他PPI进行治疗。因此,尽管大部分质子泵抑制剂的说明书建议每天口服一片,治疗的时候仍建议每天两次。对于症状轻微,生活规律的患者如果服药4周后症状明显缓解的,可以按照每日一次的标准剂量服用4周。缓解后可以按需治疗。即停药观察,一旦出现烧心、反流症状,随机再用药至症状消失。对于症状较重的,可以采用维持治疗。即当症状缓解后维持原剂量或半量PPI每日1次,长期使用。或者配合间歇治疗,即PPI剂量保持不变,但延长用药周期,最常应用的是隔日疗法;在维持治疗中,若症状反复出现,应增至足量PPI维持。胃食管反流病与生活节奏过快、生活习惯不良有很大关系。减肥、戒烟、部分抬高床头(15cm-20cm)等生活方式的改善应作为治疗和预防的重要部分,睡前2-3小时尽量避免进食,尽量避免食用“可能引起反流”的食物如咖啡、浓茶、巧克力、辛辣、酸性食物、薄荷类以及高脂食物。适度健身,规律运动,都会明显的改善症状。对于规律治疗后效果不好,反复发作的,考虑难治性胃食管反流病的,应积极寻求有经验的专科医生或MDT团队综合治疗。食疗对缓解症状有帮助。对于不愿意服药或不适合服药的患者可以试用生花生米,每次吃几粒就可。花生米的脂肪蛋白含量比较高,少量生吃是可以的,但不能起到治疗的作用。有些人宣传吃花生米可以治胃病,似乎缺乏证据支持。最理想的治疗是纠正引起反流的病理生理。然而,目前还没有一种方法能完全符合这样的要求。抑酸治疗是从攻击因子角度进行治疗,停止治疗很多患者会出现复发或症状反弹。目前大家已经越来越意识到长期服用PPI的不安全性,而雷尼替丁又将退出市场,老药泰胃美是否有望成为维持治疗的新的选择,大家拭目以待。主要参考文献:1.柯美云:胃食管反流病:从病理生理到治疗的思考。2.涂蕾,候晓华。生活方式与饮食习惯对胃食管反流的影响。3.丁雨等。2018年《胃食管反流病里昂共识》更新点解读。4.夏璐。《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》概述。2020年01月12日 2330 2 5
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