-
梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 纤维肌痛与心理问题密切相关，是风湿免疫科第二大疾病，发病率仅次于骨关节炎，但由于患者和医生普遍缺乏对该跨学科疾病的认识，误诊漏诊率至今居高不下，患者个人和医保负担沉重。由于纤维肌痛与神经心理关系密切，如果患者能够树立对该病的正确认知，并积极干预，可以完全康复，但对一些重症患者、或是有负面性家庭社会因素难以摆脱的患者，要彻底康复就相对艰难。 【财新网】（记者 马丹萌 实习记者 毛可馨）46岁的浙江女子杨燕，11年前突发肩后部疼痛，此后疼痛区域扩展至双肩和头颈，发病时头颈部僵硬。 32岁的台州女子陆雪，4年前刚生下女儿，产后不久出现持续腰痛。此后疼痛不断蔓延至头、脸、骶骨、手指关节、臀部、腿部，全身十几处，疼痛发作时手脚僵硬。 对于这种僵痛“怪病”，中国尚无流行病学统计。如果根据德国公布的发病率估计，全国范围内，有着相似症状的患者大约2400万人。更严重的问题是，这些病人里每十个有九个都被误诊。原本对症下药可以治好的疼痛，有些误诊反而导致不可逆的损伤，从此再难康复。 解放军总医院（301医院）风湿科副主任医师、中华医学会心身医学分会心身风湿学组组长梁东风告诉财新记者，内地二三级医院对这种疾病的正确诊断率可能只有8.2%，绝大多数患者都曾被反复误诊、漏诊，“即使到了三甲医院，这个病的误诊率也非常高，而那些小诊所根本没算进去。” 梁东风介绍，上述疼痛症状的发生与心理问题密切相关，是风湿免疫科第二大疾病，发病率仅次于骨关节炎，但由于患者和医生普遍缺乏对该跨学科疾病的认识，其误诊漏诊率至今居高不下。 而直到辗转看病五年后，杨燕才第一次听到这个从未听过的病名： “你得的是纤维肌痛。” 那已经是2012年9月的一天。饱受多年疼痛折磨得杨燕起了个大早，独自坐上从老家余姚到杭州的大巴，来到浙江省中山医院，在该院疼痛科，她才终于确诊。 陆雪比杨燕要幸运一些。她是在在患病一年多以后，到上海交通大学医学院附属仁济医院确诊的。而此前她多次被不同医院的医生诊断为强制性脊柱炎。 这是一种非常危险的诊断。梁东风说，他非常不愿看到纤维肌痛患者被误诊为强直性脊柱炎，原因是，后者是一种致残性疾病，一旦纤维肌痛患者被误诊为此病，将遭受巨大打击，“患者一看是这个诊断，觉得将来会残疾，本来心理状态就不好，误诊成强直，往往难以自拔，治疗结局就会很差。” 何为纤维肌痛 在世界卫生组织第11版《国际疾病分类》（ICD-11）中，纤维肌痛是一种慢性广泛疼痛，主要症状包括周身弥散性疼痛，情绪焦虑、挫败或抑郁，或有功能性残疾。纤维肌痛目前被认为与心理问题有关，其引发的全身疼痛、僵硬及怕冷症状与与焦虑、抑郁等心理状态相关性非常高。 梁东风曾对本院纤维肌痛患者进行统计分析，结果显示，在纤维肌痛患者中，有67.4%伴有焦虑状态，87.2%伴有抑郁状态。而这类患者越是无法确诊，就越焦虑，越焦虑，则越加重症状。 陆雪就曾自述，发病期间，家中的“婆媳矛盾”几乎同步爆发，让她心理压力日渐沉重。她告诉财新记者，生完孩子后，“婆婆一知道我生的是女儿就跑回家了”。产后恢复期间，尽管住在一起，婆婆并不帮忙，白天一般都出去打麻将，还常常在女儿的照顾方式上与她发生争吵。据陆雪描述，她的丈夫在婆媳矛盾爆发时，“就躲在一边，管不了，说两个人打个你死我活就好了。” 根据美国食品药品监督管理局（FDA）官网介绍，此病好发于女性，多发于早期和中期成年，但因缺乏客观的“金标准”，医生在诊断时常将其与其他疾病混淆。 在多个小样本统计研究中，国内纤维肌痛患者的误诊率均在90%上下。梁东风曾统计过自己医院接诊的患者情况，他告诉财新记者，据他计算，内地二三级医院对纤维肌痛的正确诊断率可能只有8.2%，绝大多数患者都曾被反复误诊、漏诊，“即使到了三甲医院，这个病的误诊率也非常高，而那些小诊所根本没算进去。” 梁东风至今对一个误诊患者印象深刻。2002年，他曾给一位山西女性看病，她在30岁时做过一次妇科绝育手术，此后因家中孩子多、其他成员分担少，因此生活压力大，心情时常烦闷，后出现了全身疼和怕冷的症状。 “她怕凉怕到什么程度？根本不敢开窗户。7月份来看病，她穿着五层毛衣，戴着棉帽，穿着棉皮鞋，还有毛裤。”梁东风说，这名女患者当时跑了很多医院和科室，也找到过他，但由于对该病认识不足，他最终将其诊断为普通的骨关节炎，直到2013年，该患者再次找到梁东风时，才确诊为纤维肌痛症。治疗仅一个月后，患者的五层毛衣就逐渐脱掉，怕冷症状也有明显改善。 对于纤维肌痛的发病率，中国大陆的医生们常常借用其他地区的调查数据。“20年前，香港有一个发病率调查结果是0.8%，但现在看来，当初可能远远低估了这个病的发病水平。在最近几年比较好的研究中，纤维肌痛的发病率大概在2%-6.4%左右，这是一个比较高的数字了。”梁东风介绍，“纤维肌痛其实是风湿科第二大病，仅次于骨关节炎。” 刊发于PLoS One的一篇研究中显示，纤维肌痛在美国的发病率约为1.75%，另一项在Arthritis Care & Research发表的研究显示，此病在德国的发病率约为2.1%。因大陆目前尚无针对该疾病大规模的流行病学调查，若按前述发病率推算，至少有2400万纤维肌痛患者。 误诊漏诊之痛 北京市协和医院风湿科主任曾小峰告诉财新记者，该病在西方或许比中国更常见一些，用西方的发病率估算中国的患病人数可能偏高，但在现实中，这类患者确实很多，而且误诊普遍。如果无法对症治疗，不但病痛持续，甚至常常因因误诊而加重病情。 杨燕她向财新记者回忆，2007年的冬天，她第一次发病。起初，她只是感到肩后至脊柱右侧，有杯口大的面积酸痛难忍，但随后，病情迅速发展，肩部肌痛分布均匀且无时无刻，神经性的刺痛常在毫无防备时袭来，说不清楚在哪个地方。她头颈也慢慢变得僵硬，有段时间甚至要把头悬挂在床外睡觉。 杨燕是一名零售店里的文员，但自生病后，她双手无力，只能写出歪歪扭扭的字，严重时两个大臂的肌肉疼痛到颤抖。她用一边耳朵夹着听筒打电话，会突然发现自己的头无法扭动。“我拎不动东西，害怕买菜、害怕做饭、害怕拖地，就连胸罩的两条肩带都变成了我的负担。”她说。 她先后在余姚当地医院的多个科室就诊，但始终难以得到诊断。起先，骨科医生诊断她颈椎压迫，开了用于治疗周围神经病的甲钴胺片，但吃了一阵毫无效果；推拿科医生也按照颈椎病的方式治疗，杨燕持续推拿一个多月，病情仍在进展，“后来知道不应该往下推，应该提拉，往下按就把肌肉和骨头更加闭合了，越推越严重。” 杨燕也去了针灸科，针灸治疗效果时好时坏，病情严重时写文件都困难；理疗科医生则直接将其赶走，“我在理疗科大概做了一两个疗程，他们说，我这个病他们看不了。”理疗科医生推荐其去神经内科就诊，为了排上专家号，她半夜就去排队，但医生也没查出问题。 2012年，杨燕找到一位按摩师，用提拉的手法给她捏筋。一段时间后，她感到身体状况稍好一些，但还是想要搞清楚自己得的什么病。于是，9月的一天，杨燕起了个大早，独自坐上去往杭州的大巴，来到浙江省中山医院。在发病后五年，她终于被该院疼痛科的医生确诊。 辗转周折的确诊故事，是多数纤维肌痛患者的共同经历。确诊前曲折的求医历程，也给患者个人和医保带来了沉重经济负担。到确诊时，杨燕五年里前前后后看病已经花去了20万。 家在台州的陆雪被误诊的情况还更为严重。她2014年生下一个女儿，产后第二个月，便开始持续腰痛。陆雪起先并不在意，但在此后的几个月时间里，疼痛非但没有缓解，反而不断蔓延，她的头、脸、骶骨、手指关节、臀部、腿部，全身十几处都开始疼痛。“多吓人啊！晚上睡觉的时候，突然手也僵硬了，腿也僵硬了，疼到脚后跟。”她说。 至产后5个多月时，陆雪已经发展为下半身疼痛。她起初以为自己是腰椎间盘突出，到当地中心医院看病，但核磁共振检查显示其腰椎没有明显问题，“做核磁检查，全套验血，花了1800块钱，医生让我回家躺着休息，开了药，但我躺了一星期，没用。” 和杨燕一样，陆雪也在台州及上海的多个医院和科室间反复就诊。她产后四个多月就给女儿断奶，每次去上海看病，城市交通加火车，需要5个多小时。西医、中医，乃至偏方，她都曾尝试，但都无法缓解症状。有的医生还判断她是产后风湿，即“月子病”，服用中药，配合理疗。 陆雪曾被多次诊断为强直性脊柱炎，治疗后不见起色。上海市一家知名三甲医院[马1] 在将其诊断为强直性脊柱炎后，曾立即建议她注射生物制剂益赛普，如果按此方案治疗，仅用药这一项一年费用就将超过6万，但在首次使用前，陆雪因验血时有指标不符合而暂缓治疗。 “我越来越害怕，到处查我的病，后来我的手指都僵硬了，全身疼痛，呼吸困难。”陆雪说。 纤维肌痛最常被误诊的疾病就是脊柱关节炎，包括强直性脊柱炎。根据梁东风的研究，在301医院确诊的107名纤维肌痛患者中，约有24.5%的患者被曾被诊断为脊柱关节炎。 在一些互联网问诊平台上，有不少纤维肌痛患者自述曾被误诊为脊柱关节炎，并因此消沉，“腰突住院，当地医生怀疑我是强直，回家后网上查强直资料，越看越觉得自己是强直，心理基本崩溃了”“之前被其他医生误诊为未分化脊柱关节炎，心理压力巨大，吃了很多中、西药都不见任何好转，都对生活失去信心了。” 梁东风说，他非常不愿看到纤维肌痛患者被误诊为强直性脊柱炎，原因是，后者是一种致残性疾病，一旦纤维肌痛患者被误诊为此病，将遭受巨大打击，“患者一看是这个诊断，觉得将来会残疾，本来心理状态就不好，误诊成强直，往往难以自拔，治疗结局就会很差。”他说。 《中华医学杂志》上的一篇论文显示，脊柱关节炎与纤维肌痛的临床表现有很多相似之处，如都可能出现脊柱肢体疼痛和僵硬不适、疲乏、抑郁及睡眠障碍等症状，需要通过体格检查、实验室及影像学检查等方法排除脊柱关节炎的可能性，才能确诊纤维肌痛。 但梁东风指出，风湿科医生往往不注意患者的心理状况，且对跨学科疾病认识不足，不敢轻易下结论，排除脊柱关节炎，一定程度上抬高了误诊率。 确诊率能否提高？ 多名专家告诉财新记者，纤维肌痛难以确诊，主要是因为患者及医生对该疾病认识不足：尽管纤维肌痛的诊断标准已经发布多年，但风湿科医生在临床上却使用有限。究其原因，很大程度上与该疾病属于跨学科疾病有关。 梁东风告诉财新记者，纤维肌痛跨风湿学科和心理学科两个分科，风湿科与心理科医生对这种疾病各认识一半，漏诊、误诊也因此更为严重。“我们风湿免疫科大夫大多都认识的是与自身免疫机理有关的病，但纤维肌痛同时与神经心理有关。”梁东风说。 早在1990年，美国风湿病协会（ACR）就已发布纤维肌痛综合征分类诊断标准，其中指出，该病确诊需要有3个月以上的周身弥漫性疼痛病史，以及相应的压痛点检查。该标准于2010年及2016年进行过修订，将由长期心理问题引发的躯体症状严重程度纳入评分。 新诊断标准纳入了心理学科的量化诊断指标，比之前的标准更具可行性，但国内医生至今对其使用有限。曾小峰介绍，新标准非常重视心理症状在诊断中的权重，包括疲劳感、无恢复性睡眠、认知障碍等三种主要躯体化症状，及肠易激综合征、头痛、头晕、肌肉疼痛、耳鸣、胸闷、视物不清等。“现在新的诊断标准是根据相应症状的权重，比以前更容易诊断一些，但是大多数风湿科医生还是对这个诊断方法不太了解。”曾小峰说。 这一“不太了解”的情况并非中国风湿科医生独有，尽管早有诊断标准出台，但纤维肌痛在全球的误诊率都居高不下。前述刊发于PLoS One的研究显示，美国纤维肌痛患者的临床误诊率也达到73%。 事实上，跨学科疾病并不少见。如果所跨学科均是躯体疾病领域，医生容易把握，相对少误诊；但如果跨心身疾病学科，即既与躯体病有关，又与心理疾病有关，医生则较难准确判断。 梁东风以痛风为例向财新记者解释，该疾病是由于患者体内尿酸过高导致尿酸盐结晶沉积的疾病，既属于内分泌科，也可属于风湿免疫科，但由于其总体属于内科范畴，且有多个指标可帮助诊断，因此无论哪个科的医生，都很少对其误诊。 “心身医学领域的病就不一样。”梁东风说，现在的临床医生对患者心理问题普遍忽略，“许多医生一提到心理问题，就想到精神科，觉得那是另一条线上的事，离得比较远。这也是咱们医学教育前几年的一个趋势，对心理问题没有重视。” 据介绍，风湿科的专科医生一般不敢对焦虑、抑郁引起的疼痛做出心理方面的诊断。遇到腰背疼痛的患者，医生往往先考虑脊柱关节炎等熟悉的病，看检查结果能不能套上，一旦发现检查指标全都正常，便束手无策。 曾小峰提到，在成为风湿免疫科医生的过程中，没有老师教过这个病。梁东风则表示，现在全国仅有一小部分医生认识纤维肌痛这个病，“很多患者到了北京也确诊不了。”他认为，国内医学教育应当对心身医学引起足够重视[马2] ，并希望，能有越来越多的临床医生学习心身医学领域，加入到认识及研究这类疾病的队伍里，但这个过程恐怕无法一蹴而就，“需要一点时间。”他说。 心身疾病未被临床医生认知，纤维肌痛不是孤例。世界卫生组织在《将心理健康融入初级诊疗的全球视角》文件中提示，心理健康问题也可能躯体化，包括纤维肌痛在内，目前约有三分之一的躯体化症状未在医学上得到解释。 “医生的观念要提高，要有新的医学模式。”上海一名在综合性三甲医院从业多年的精神科医生告诉财新记者，随着医学的发展，临床分科已经越来越专，“现在的医生看病，只看一部分，看病不看人，这是很大的问题。我们应该用生物-心理-社会模式来诊治病人，几乎没有哪种病是全生物性的，哪种病是全心理问题的，只不过是各占比例多少。” 陆雪是在患病一年多以后确诊的。她当时已经被当地医生诊断为强制性脊柱炎。为了求医，她从网上检索，发现上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科有医生非常擅长诊治强直性脊柱炎，因此再次来到上海。当时的医生仔细看过她的影像检查结果，并进行体格检查后，认为她得的不像强直性脊柱炎。 陆雪告诉财新记者，她第一次前往该院，医生在诊断结果里写的是“脊柱关节炎”，但在旁边打了一个问号，并让她回去重做核磁检查。第二次门诊，她带上骶髂核磁检查结果，并向医生说起“后脑勺疼痛，半身疼痛”，医生即作出了纤维肌痛的诊断。 对陆雪和杨燕这样的患者而言，她们希望尽可能缩短确诊前辗转求治的过程。杨燕被病痛折磨到夜不能寐的时候，身体不能动弹，思维还醒着试图解救自己。她拖着疼痛紧张的身体上网搜索，“那时候真希望有人能告诉我更多的办法！” 而缩短患者的求诊经历，也可以降低医保负担。“这个病的误诊对医保负担非常大。”梁东风说，“因为患者总是到处看，无谓的检查就非常多，如果能尽早诊断，会很明显减少医保负担的。” 患者拒绝用药 即便医生能够顺利确诊，也并不意味着患者一定能被治愈。由于纤维肌痛用药与抑郁症、焦虑症等心理疾病十分相似，但多数药品的适应症中没有写出“纤维肌痛”，因此患者拒绝服药的现象普遍。 财新记者在QQ上找到多个纤维肌痛患者群，有成员数达数百人的大群推崇素食、辟谷等方法治疗纤维肌痛，群里有成员一旦看到有人说吃药有效，就会立即出来制止，并威胁要将成员踢出群聊。 但在医生们看来，这样的行为和正确治疗南辕北辙。目前，国际上治疗纤维肌痛的主要是止痛药物、抗抑郁药物、肌肉弛缓药以及睡眠药物治疗。 陆雪好不容易确诊后，也抗拒服药。在那个著名的风湿免疫科里，医生每次上午出诊，都要看到下午一两点才结束，每个患者的就诊时间只有短短几分钟。陆雪说，确诊的那次门诊，她从进入诊室到出来，一共就没和医生说上几句话，她甚至不知道自己患的是什么病，医生就开好了处方，让她去买药。 “他给我开的抗抑郁药，我开始不明白，所以很抗拒，以为医生认为我是抑郁症，然后在从上海回家的火车上才在病历上看到是纤维肌痛。”陆雪说，但送她去看病的爸爸，以及丈夫和婆婆至今都认为她患的是抑郁症。 没有人向陆雪详细解释纤维肌痛是一种什么病，它和抑郁症又是什么关系，陆雪因此想要反复确认。她告诉财新记者，有一次，杭州有风湿免疫科医生到台州坐诊，她又去挂了号，多名医生在看过她的片子，并进行压痛测试后，也将其诊断为纤维肌痛，另有一名医生认为她患的是心理科疾病，她甚至还想再去北京确认一次，“家里人都认为我疯了”。 陆雪说，医生告诉她，纤维肌痛只能吃抗抑郁药，曾给她开过度洛西汀，但她只吃了一个月，未见效果就停药了。杨燕则始终没有服药，“我最终是在疼痛科确诊的，医生给我开了两小瓶阿米替林（一种抗抑郁药）和维生素B几，我忘了，至今没吃。这些药也很便宜，我觉得不会有什么效果。”杨燕说。 梁东风告诉财新记者，纤维肌痛通常需要综合性治疗，运动疗法为首选，还可辅以心理治疗、针灸推拿治疗等。但他强调，病情较重的患者仍需用药，多数为抗抑郁、抗焦虑的药物，如果擅自拒服或停药，容易令病情反复难愈。 但通常，抗抑郁药物的适应证中不包括纤维肌痛，这令患者疑虑重重。“这些药的适应证都没写纤维肌痛，患者很容易产生不信任，还有的患者担心抗抑郁药会长期依赖，有些觉得是心理问题，可以自己克服。”梁东风说。 2007年6月，普瑞巴林成为美国食品药品监督管理局（FDA）批准的第一个明确用于治疗纤维肌痛的药物。2008年和2009年，度洛西汀和米那普仑分别成为第二个和第三个。普瑞巴林的适应证有神经痛、癫痫、焦虑症等，后两者可用于治疗抑郁症。 在中国，直到2018年10月中旬，纤维肌痛才被国家药监局批准写入普瑞巴林的新适应证。此前，普瑞巴林多用于治疗广泛性焦虑障碍。曾小峰告诉财新记者，纤维肌痛患者使用精神科药物往往有很多顾虑，此次扩大适应症能对提高患者依从性起到一定作用。 但这仅是规范患者用药的第一步。梁东风指出，多数风湿免疫科医生并不熟悉精神科用药的方法和剂量，他们必须加强对心理学、精神病学等领域知识的学习，“风湿科大夫对心理科诊断不熟悉，用药上，也很难熟悉，所以他们不敢诊断也不敢用药，要慢慢学习掌握。” 杨燕和陆雪之后都没有再用药，她们采用了一些辅助治疗的方法调理身体。杨燕告诉财新记者，她目前一直注意控制饮食配合锻炼，“已经可以正常生活，不会痛了。”她每天早晨5点多起床，晨跑一小圈，并结合太极拳、站桩马步、倒立、瑜伽等锻炼方式。“虽然我生活已经和正常人一样了，但是病根还在，不能放松警惕。”杨燕说。 陆雪则坚持站桩，并认为身体恢复了不少，只有最严重的腰部等处仍然疼痛僵硬，还需要进一步康复。 五个月前，陆雪又生下第二个女儿。她现在的家庭关系依然紧张，父母很早就劝她离婚，但她还是觉得离不开女儿。 梁东风告诉财新记者，由于纤维肌痛与神经心理关系密切，如果患者能够树立对该病的正确认知，并积极干预，可以完全康复，但对一些重症患者、或是有负面性家庭社会因素难以摆脱的患者，要彻底康复就相对艰难。2018年12月23日
6883
16
27
-
梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 纤维肌痛（Fibromyalgia，FM），既往国内多称为纤维肌痛综合征，是一种与心理因素密切相关的以全身多处疼痛及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。本病实际上可以理解为抑郁或焦虑引发的以疼痛为主的躯体化症状群。FM可分为原发性和继发性两类。前者为原发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于脊柱关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病及非风湿性疾病。FM患病率较高，在普通人群中患病率为2%~6.4%，在风湿性疾病中仅次于骨关节炎。各年龄段发病率相似，女性患病率仅是男性的2倍左右。该病的发病具有一定遗传因素，患者的直系亲属更有可能患FM和其他慢性疼痛状态。【临床表现】FM主要表现为多部位慢性疼痛，睡眠障碍和疲劳，与一些逐渐加重的症状合并出现，包括记忆力减退、思维紊乱、抑郁等。一．多部位慢性疼痛全身多部位慢性疼痛是FM的主要特征。患者常述在某次外伤、受凉之后出现疼痛，后范围逐渐扩展，但仔细询问病史，往往发现发病前曾有负性生活事件导致情绪低落或焦虑，之后出现疼痛并逐渐加重。疼痛一般呈弥散性，很难准确定位，可遍布全身各处，关节、肌肉、皮肤或躯体的任何部位都可以出现疼痛。疼痛性质多种多样，可呈刺痛、抽痛、跳痛、酸痛、胀痛等，休息常不能缓解。其中，上背痛和腰背痛最为常见。劳累、应激、精神压力等可加重病情，特别因为受凉、吹风、阴雨天气容易病情加重，患者往往通俗地认为自己得了“风湿”，常常颈部疼痛不适导致多数患者述自己有“颈椎病”。二．睡眠障碍及疲劳多数患者伴有睡眠障碍，表现可有入睡困难多梦、噩梦、易醒、甚至失眠等。很多患者感觉睡眠不充分，晨起时常有夜间半梦半醒的感觉，不确定自己是睡着了还是没睡着。清晨醒后仍有明显疲倦感，常觉得比睡前更累，即无恢复性睡眠。多数患者主诉容易疲劳，出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。三． 精神、神经症状情感障碍是FM常见临床症状，表现为情绪低落、烦躁，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态，常常不顾工作和生活，长时间在各种媒介上查询有关病情的信息。多数患者出现注意力难以集中、记忆力减退、头痛，眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。四． 多种伴随症状FM常伴随焦虑、抑郁的多种躯体症状。近一半的患者可出现肠激惹综合征，其他常见的有怕风怕凉、盗汗、口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、胸痛、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热等表现，很多患者喜叹气，也有部分患者出现膀胱刺激症状、不宁腿综合征等。一些产后、流产或妇科手术后的妇女更容易出现怕风怕凉、周身疼痛等症状，传统医学称之为“产后风湿”“产后痹”，认为是产后气血亏虚、风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。然而现代医学并无此诊断名词，也无此相关描述，作者所见大量的所谓“产后风湿”患者，多数具有明显的焦虑、抑郁特征，其中以周身疼痛表现为主者完全符合FM的诊断，给予针对性治疗后疗效显著。现代医学的流行病学研究也证实了产后各种疼痛症状的发生与产褥期遵守关门窗、不碰凉水等传统行为无关，而与患者的心理因素有关。这些心理因素包括哺育婴儿负担过重、产后生活方式变化过大、产后神经和内分泌系统变化等对产妇心理的影响，而对某些患者来讲，其产后怕吹风、碰凉水而偏又不小心有过相关经历往往成为其焦虑、抑郁情绪形成的唯一心理诱因。【诊断和鉴别诊断】诊断上，既往多采用1990年ACR提出的分类标准，ACR已于2016年进行了最新的诊断标准的制订，该标准删除了1990年标准中压痛点数量的体格检查项目，主要按照身体发生疼痛的数量和焦虑、抑郁的躯体症状的程度相结合共同进行诊断。FM发病率高，临床表现多样，没有特异的实验室和影像学检查辅助诊断，加之国内多数医生对认识该病所需的心身医学知识匮乏，因此目前临床上将FM误诊成其他疾病的情况很普遍，常见的有脊柱关节炎、强直性脊柱炎、“产后风湿”、骨关节炎、颈椎病、肌筋膜炎和骨质疏松症等，而风湿性多肌痛和重金属中毒是容易引起周身疼痛的两种疾病，也需要与FM鉴别。【治疗】FM有效的治疗干预措施包括联合使用药物治疗和非药物疗法。在治疗过程中，需要患者的积极配合，应使患者了解痛觉的性质不是由于身体某部位受到伤害，尤其应当告知患者减缓压力、改善睡眠以及加强运动在治疗过程的重要性。一、药物治疗FM的发病主要与心理因素相关，因此调节心理、神经等方面的药物对本病的治疗效果较好。其中，度洛西汀、普瑞巴林、米那普仑是已经通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗FM的药物。根据主要症状选择最佳的治疗方式，起始低剂量治疗，然后缓慢加量。在非药物治疗开始前，给患者一些药物治疗有助于提高患者的依从性。阿米替林、文拉法辛、氟哌噻吨美利曲辛、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林等抗抑郁药物亦可通过其抗焦虑、抑郁的作用改善心理状况从而逐渐减轻其疼痛等躯体症状。加巴喷丁和普瑞巴林属同一类药物，可用于治疗FM。普拉克索对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。非阿片类中枢性镇痛药曲马多对FM有一定效果，与度洛西汀等抗抑郁类药物合用有引发5-羟色胺综合征的风险。病例报道显示马来酸氟吡汀有效。非甾体类抗炎药，阿片类药物和糖皮质激素，不能有效治疗FM的疼痛。二、非药物疗法疾病教育，认知行为疗法和运动疗法这三种非药物性干预治疗也很重要。这些治疗方法可使患者的机能得到持续性的改善，而能否在临床实践中运用，最重要的就是患者是否能够得到这些非药物疗法的帮助，坚持并遵守治疗。扳机点注射、推拿、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜释放治疗都是常用的FM治疗方法，但支持的科学试验证据较少。【预后】如果接受合适的治疗，大多数FM患者都能获得较为明显的改善。但往往在初期药物治疗之后，会残留一些症状，此时应鼓励其在坚持药物治疗的同时进行非药物治疗干预，尤其是减缓压力、改善睡眠以及加强运动，这样疾病才有可能获得痊愈。本文由梁东风授权好大夫在线网上发表，未经授权请勿转载，转载后请注明作者。2017年02月01日41804
60
89
-
林东方主治医师 中山三院 风湿免疫科 纤维肌痛（Fibromyalgia, FM）以慢性广泛性肌肉疼痛及发僵为主要临床特征，常伴疲乏无力、睡眠障碍等多种症状。其患病率约2-7%，女性多见；该病的患病率与年龄存在线性增加的关系，患者平均年龄为49岁，其中89%为女性。目前纤维肌痛病因尚不明确，可继发于外伤、骨关节炎、类风湿关节炎、椎间盘突出症等疾病；其中，脊柱关节炎（SpA）患者中FM的患病率约为12.6-15.0%。脊柱关节炎患者的肌腱端炎、疼痛、晨僵、疲乏也存在于纤维肌痛患者中，这给脊柱关节炎患者的诊断和治疗带来一定的困难。还有研究报道，合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者BASDAI疾病活动评分相对较高，在一定程度上会影响患者疾病活动和治疗效果的评估。纤维肌痛较经典的诊断标准为1990年美国风湿病学会（ACR）提出的诊断标准，具体如下：1）持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左右侧、腰的上下部及中轴同时疼痛；2）18个压痛点中至少有11个疼痛；同时满足上述两个条件者可诊断为纤维肌痛。然而，该方法的实施需要耗费较多的时间，而且压痛点可能与脊柱关节炎的肌腱端炎混淆，进而干扰纤维肌痛的诊断。2010年有学者提出一个新的纤维肌痛快速筛选工具（FiRST），具体如下：1）全身疼痛；2）伴有疲乏无力；3）疼痛呈烧灼感、电击样或痉挛样；4）伴有其他不适感觉，如针刺样或麻木；5）伴消化道、泌尿道不适、头痛或不宁腿；6）严重影响生活、睡眠和心情；符合以上至少 5项者，可诊断为纤维肌痛。该方法相比1990年的ACR标准，更加简便易行，敏感性为90.5%，特异性为85.7%。近日，《Arthritis Research & Therapy》发表了一篇关于脊柱关节炎患者中纤维肌痛患病率的研究。该研究显示：中轴型和外周型脊柱关节炎患者中纤维肌痛的患病率无明显差异；影像学诊断和临床诊断的中轴型脊柱关节炎患者中，纤维肌痛的患病率也无明显差异；合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者多为女性，更容易发生肌腱端炎；合并纤维肌痛的脊柱关节炎患者疾病活动评分更高，可能导致不必要的生物制剂使用或频繁更换生物制剂。上述研究给我们带来一些启示，对于脊柱关节炎患者，需仔细筛查有无纤维肌痛，特别是存在肌腱端炎或外周关节症状的患者。（范媚妲 林东方）2016年03月16日3176
0
0
-
戴生明主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 戴生明第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、博士生导师(专家门诊时间：周二下午、周四上午)1 查不出病因的全身疼痛 王女士有一个美满幸福的家庭，为了照顾年幼的儿子于10年前辞去工作在家做全职太太，儿子现已读小学4年级，丈夫是某外企的高管，职位越做做高，薪水也非常可观。但最近2年让王女士颇为烦脑的是，从头到脚全身疼痛，夜不能寐，情绪低落。最让王女士沮丧的是，当她和医生谈论自己的病情时，都会遭遇到难以忍受的怀疑。因为，她已经看了许多著名医院的骨科专家、风湿病专家，做了许许多多的抽血化验，CT和磁共振成像检查也做了多次，所有结果均显示正常。于2个月前她抱着试试看的心情来到了我的门诊，在听了她的絮絮叨叨，翻看了厚厚一大叠的化验单、检查报告，然后在她的几个痛点按压后，我给她作出了诊断——纤维肌痛综合征。在服药2个月后，疼痛明显减轻，整个人的精神状态较前也明显好转。2 纤维肌痛综合征的特点本病好发于女性，最常见的发病年龄为25~45岁。其临床表现多种多样。全身广泛存在的疼痛是纤维肌痛综合征的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。纤维肌痛综合征的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。大部分病人将这种疼痛描写为钝痛，痛得令人心烦意乱。病人常自述有关节痛，但没有关节肿胀。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。除了痛，病人还会感觉疲劳、精神不能集中以及其他说不明道不白的身体不适。尽管该病主要影响女性，但是许多男性其实也会罹患这种病，但常被误诊为慢性背部疼痛。约90%的病人有睡眠障碍，表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。该病患者的睡眠障碍有2个重要的特点，第一是即使睡眠时间能够达到同年龄正常人的睡眠时间，但患者的精神和体力并不会得到恢复，一些患者甚至会诉说睡眠后比不睡的时候还累，另一个特点是入睡困难。纤维肌痛综合征的病因不明。医生们现在认为，本病引起的那种疼痛不是因为肌肉和关节受伤或者发炎，而是因为神经系统在处理神经末梢组织的疼痛感觉时出了点毛病，放大了疼痛。在这些患者，由于向大脑传递信息的神经变得非常敏感，当人感受到疼痛，这种刺激信号就被放大。所以相对于正常人来说，纤维肌痛患者要更加容易感到痛苦：正常人感觉到的中度疲劳和不舒服，在患者们看来就是痛苦万分。最严重的时候，他们会毫无来由地感到疼痛。3 纤维肌痛综合征的治疗目前纤维肌痛综合征仍以药物治疗为主，辅以非药物治疗，例如患者宣教以及认知行为治疗、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。抗抑郁药为治疗纤维肌痛综合征的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态。镇静催眠类药物可以缩短入睡时间，减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于纤维肌痛综合征患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。(专家门诊时间：周二下午、周四上午)2015年12月13日13782
1
3
-
李玲主任医师 广东省人民医院 风湿免疫科 纤维肌痛症是以周身弥漫性疼痛为主要表现的一种风湿病，在欧美发达国家和日本都是风湿科的常见病之一，医生接诊患者后常常很快确诊。该病以青中年人居多，随年龄增长发病率增加，女性明显多于男性。但是在目前中国，该病仍是风湿科医生认识的短板。究其原因，一是该病患者主观上疼痛的感觉难以精确描述且随时间变化而波动，可以遍布周身上下左右，也可以仅在几个特定的部位，甚至在就诊时主诉手指、膝盖等关节部位疼痛，或者以颈肩部、腰背部疼痛为主，对风湿科医生诊断和鉴别诊断造成了一定的困扰，中年患者常常被误诊为劳损性或退化性疾病，年轻患者容易被拟诊为脊柱关节病；二是客观上医生的查体除十几个压痛点外，最常见的关节肿痛和积液、肌肉无力和炎症等表现并不存在，辅助检查也无特异性发现，如果医生对该病认识不足，常常会漏诊。三是患者除了肌肉骨关节疼痛之外，常常因合并睡眠障碍、记忆力下降、疲乏而就诊，即使加强睡眠和休息，晨起仍然感到没有精神，甚至难以应对日常工作等，年轻患者因此病停工者不少见，亦有合并肠易激综合征而不断就医消化科者。相当一部分患者因该病的折磨和困扰，不断就诊各大医院和专科甚至住院检查，包括神经科、疼痛科、中医正骨科、精神科等等，不惜花费大量财力、时间做各种抽血化验和影像学检查却一无所获。部分患者诊断为焦虑症或者抑郁症。一部分患者可以在原有的慢性风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病基础上合并纤维肌痛症，该类患者的疼痛需要风湿科医生注意鉴别原发病活动性炎症造成的，还是合并症纤维肌痛症造成的。纤维肌痛症可因情绪和内在的压力而出现病情的波动，时好时坏，有时家庭内部矛盾和应急事件会明显使病情加重，患者病情严重时甚至可以出现跛行、无法行走等表现，容易误诊为关节炎。但是客观上所有的检查均未发现异常有助于风湿科医生鉴别。纤维肌痛症因其无炎症性改变的特点，不会像类风湿关节炎一样出现关节的破坏和残疾，也不会影响患者寿命，因此该病的治疗以改善患者的症状，提高生活质量和工作能力为主。患者确诊后更应该放松心情，乐观面对，配合医生治疗，多数都会明显好转。本文系李玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月06日8457
9
1
-
吕良敬主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 纤维肌痛综合征相关知识及患者日常注意事项随着现代化生活节奏的加快，人们需要忍受的精神压力越来越大，也因此造成一些身心疾病的发病率越来越高。有部分患者来院就诊，通常的主诉是持续较长时间的全身疼痛，并且伴有其他相关症状，如睡眠质量较差，易疲劳，抑郁等，相关检查却无异常。这部分患者可能患上了一种特殊的疾病，称为纤维肌痛综合征。诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议，很多学者都在质疑，纤维肌痛是否可以作为一个独立的疾病。但是，有一点是确定无疑的，即纤维肌痛的患者的上述症状确实存在。但是目前对纤维肌痛的发生机制尚不十分清楚。什么是纤维肌痛，以及其发病率是多少？在日常诊疗工作中，若患者有慢性疼痛病史，并且其范围较广，查体可见多处肌肉部位压痛或者有疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍等症状，则可诊断纤维肌痛。对部分患者来说，可能会同时存在肌肉压痛和上述相关症状。大范围慢性疼痛（chronic widespreadpain）在流行病学上的定义为：疼痛持续至少 3 月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕以上及腕以下。多个国家的流行病学数据显示，大范围慢性疼痛是一个较为普遍的问题，其发病率在 10% 左右。但需要注意的是，并非所有大范围慢性疼痛的患者均有纤维肌痛疾病。 根据美国抗风湿病协会（ACR）制定的诊断标准完成的两项统计分析发现，德国纤维肌痛的人群发病率在 2.1% 左右，而美国 Minnesota 的人群发病率在 6.4%。哪些人易患纤维肌痛综合征？纤维肌痛通常发生在女性当中，一项 minnesota 人群调查发现，约 7.7% 的女性，和 4.9% 的男性符合 ACR 2010 年纤维肌痛的诊断标准，但一项同时进行的对医疗记录的分析发现，同样一个人群，符合 ACT 2010 年诊断标准的患者仅 27% 被诊断为纤维肌痛，按照比例计算，女性发病率仅 2%，男性仅 0.15%，这和实际调查结果不符合。 还有一点值得注意的是，医疗记录中大部分患者诊断纤维肌痛时年龄偏小，但实际调查发现，纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加，超过 60 岁时发病率最高，其中可能的原因是，对老年患者，若出现肢体多处疼痛时往往被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。王苏丽 吕良敬纤维肌痛综合征是怎样发生的呢？目前对纤维肌痛的具体发病机制尚不了解。这类患者在肌肉中不存在持续的结构或功能异常，但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。一项近期完成的综述发现，脊髓节段痛觉传导信号的放大在患者慢性疼痛发生中起了非常重要的作用。 心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响，人口学研究表明，上述因素和纤维肌痛的发作和持续过程相关。但是，对正常人群而言，并非所有相同程度的心理社会应激均会导致纤维肌痛的发生，因此，遗传因素在其发生中也有一定的作用。一项针对美国纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高 13.6 倍。已经发现和纤维肌痛存在相关性的是 17 号染色体的一个区域。 尽管目前有上述研究发现，但其是否是纤维肌痛发病的具体机制尚言之过早。纤维肌痛的治疗目前纤维肌痛的治疗存在较多热点。1.纤维肌痛的非药物治疗 纤维肌痛的非药物治疗方法可以是心理或物理的方法。物理学治疗方法包括主动和被动方式。物理治疗（主动） 推荐所有的纤维肌痛患者进行功能锻炼。一项系统回顾分析发现，规律的有氧运动（20min/ 天，2-3 次 / 周，持续至少 2.5 周）可以改善患者的临床症状。力量训练也可以减少疼痛和触痛，并带给患者愉悦。物理治疗（被动） 一项系统分析及两个临床研究为沐浴疗法治疗纤维肌痛提供了中等强度的临床证据支持。其他被动的物理疗法包括按摩，马杀鸡，电疗及超声疗法。但目前支持上述临床措施应用的证据较少心理学治疗 除锻炼之外，纤维肌痛可以通过教育和心理学，行为学进行治疗。教育可以缓解患者因为位置而产生的紧张和焦虑情绪，而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。 目前有强力的证据支持疾病宣教对患者改善疾病功能预后有显著意义。纤维肌痛大部分临床治疗项目中也将疾病宣教作为一个有效的治疗手段。(王苏丽 吕良敬) 2.纤维肌痛的药物治疗治疗纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药。有些药物，如普瑞巴林，加巴喷丁，血清素和肾上腺素再摄取抑制剂（米那普仑，度洛西汀）等可以改变神经递质的传导。不同的药物对疾病的治疗效果不一。纤维肌痛综合征患者的日常注意事项：缓解各种精神压力是最重要的：一般来说，患者或多或少地受到来自自身、家庭及社会压力的影响，如离婚、丧偶和工作紧张等，往往伴随有失眠、多梦、易醒和疲乏等症状，因此减轻各种压力和苦恼非常重要。应该认识到这种病不是大病，可以缓解至正常状态；其次应该做到心胸宽阔，不去计较一些鸡毛蒜皮的事，多与朋友交流倾诉，必要时可以去看心理医师，可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。平时应保持良好而充足的睡眠。体育锻炼也是非常重要的：可以进行散步、游泳和球类运动等，建议选择一种或多种适合于自己年龄段的最感兴趣的运动。当然锻炼应循序渐进，不应突然增大运动量，一般每周训练3次，每次30分钟左右。应避免睡觉前锻炼，以免使失眠加重。按医嘱服用药物：规律服用一段时间的药物，待症状好转后可在医生指导下逐渐减量直至停用。定期检查及就诊。（王苏丽 吕良敬，源于风湿免疫病医患交流平台微信号luliangjing920）2015年08月04日11764
1
1
-
蒋雨彤副主任医师 中山三院 风湿免疫科 该内容著作权属于丁香医生，该文章由「蒋雨彤」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。1. 什么是纤维肌痛综合征？纤维肌痛综合征是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。2. 广泛性慢性疼痛是什么？疼痛持续至少 3 月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕部以上及腕部以下。3. 有广泛性慢性疼痛就是患有纤维肌痛综合征吗？不是。广泛性慢性疼痛是一个相对普遍的症状群，但并非所有广泛性慢性疼痛的患者都有纤维肌痛综合征。其他疾病如炎症性风湿性疾病及弥漫性骨转移也会表现为广泛性慢性疼痛。4. 纤维肌痛综合征的临床表现有哪些？广泛性慢性疼痛，可有皮肤触痛，以颈、胸、下背部、肩胛带及骨盆带肌肉最常见，也常有睡眠障碍、疲劳、头痛、头晕、胸痛、腹泻、腹痛、感觉异常、关节痛、呼吸困难、认知功能障碍、抑郁或焦虑等表现。5. 纤维肌痛综合征的核心表现是什么？广泛性慢性疼痛、背痛、疲劳、多个关节痛、睡眠障碍、晨僵、晨起乏力、注意力难以集中及健忘等。6. 纤维肌痛综合征是一个独立的疾病吗？这一问题在很长一段时间内都存在较大争议，目前认为该病是一种包括广泛性疼痛、明显躯体不适，常伴有睡眠障碍和疲劳的一组临床综合征。7. 纤维肌痛综合征可与其他疾病共存吗？可以。纤维肌痛综合征可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。8. 纤维肌痛综合征的诊断是一个排他性诊断吗？不是。纤维肌痛综合征可和其他疾病共存，如炎症性关节炎和骨关节炎等疾病。9. 纤维肌痛综合征患者一定有抑郁表现吗？不是。并不是所有该病患者有抑郁表现，同样也并不是所有抑郁症患者都有全身疼痛。纤维肌痛综合征和抑郁症可能有些共同的特点，包括疼痛和疲劳，但是两者不属于同一类疾病。10. 纤维肌痛综合征的患者有多少？根据国外流行病学调查，成人的发病率约 0.7%~3.3%，其中女性发病率约 1.0%~4.9%，男性的发病率约 0.0%~1.6%。国内目前尚无确切的流行病学统计资料。11. 谁更容易患纤维肌痛综合征？多见于 20~70 岁人群，好发于女性，女性比男性的发病比例为 2~21：1，患病率随年龄增长而升高，超过 60 岁时发病率最高。12. 纤维肌痛综合征与气候有关吗？目前尚无实质性的研究表明气候对纤维肌痛综合征患者的日常疼痛和疲劳状态有影响。13. 纤维肌痛综合征有死亡风险吗？美国的一项研究指出，纤维肌痛综合征的患者的死亡率并不比骨关节炎患者的死亡率高，但是这类患者的自杀率要高于普通人群。丹麦的研究也得出相似的结论，并且女性患者自杀的风险升高。14. 纤维肌痛综合征会遗传吗？遗传因素在该病的发生中起着一定的作用。有关纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高 13.6 倍。15. 纤维肌痛综合征的病因及发病机制是什么？具体的病因与发病机制尚不清楚。病因与遗传易感性、外伤、压力、感染、过敏、睡眠障碍、工作过度、营养不良等因素有关，发病机制与中枢神经系统、神经内分泌系统、免疫系统异常等方面有关。16. 纤维肌痛综合征的体格检查有哪些异常？患者身体常广泛存在对称性的压痛点，多位于头部、下背、腹部、髋部和大腿，特别是颈、背、腰部中轴两旁的肌肉，在压痛点处，病人反应较敏感。合并症的相应体格检查阳性。除此之外，无其他客观体征。17. 哪些实验室检查可以帮助诊断纤维肌痛综合征？目前并没有特别的血液或影像学方法诊断纤维肌痛综合征，血沉、C 反应蛋白浓度在这类患者中通常并不升高。但是由于该病可以和其他疾病合并存在，因此在确立患者纤维肌痛诊断前需行基础实验室检查，及鉴别诊断所需的检查。基础实验室检查包括全血细胞计数、生化、血沉、C 反应蛋白、肌酶、血钙、促甲状腺激素、维生素 D 水平等。18. 如何诊断纤维肌痛综合征？1990 年美国ACR标准包括：（1） 持续 3 个月以上的全身性疼痛，包括身体的左、右侧，腰的上、下部及中轴（颈椎或前胸或胸椎或下背部）同时疼痛。（2） 压痛点：以拇指按压，压力为 4 kg/cm^2，18 个压痛点中至少有 11 个疼痛。 ①双侧后枕部的枕下肌肉附着处； ②双侧斜方肌上缘的中点； ③双侧下颈部：C5 ~ 7 颈椎横突间隙的前面； ④双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处； ⑤双侧第 2 肋与第 2 肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘； ⑥双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端 2 cm 处； ⑦双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处； ⑧双侧大转子：转子粗隆后方； ⑨双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。同时符合以上 2 个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。2010 年修订后的 ACR 标准不再要求指定部位的触痛点，取而代之的是将人体划分为 19 个区域，至少有 7 个区域的疼痛，且将不同区域的疼痛个数累加，统计形成广泛性疼痛指数，同时将其他合并症状纳入，形成症状严重程度评分（包括疲劳，睡眠障碍，认知障碍等），两个评分相结合。19. 纤维肌痛综合征有严重程度的判定方法吗？目前尚无判定疾病严重程度的方法。德国的指南提出没有发现轻度和重度的患者有特别的功能及自身症状的区别。但是临床上可见临床表现及疾病严重程度的不同，且躯体的痛苦和主观不适越多时，其需用的药物及躯体及心理健康的合并症也越多。轻微和严重的临床表现区别包括躯体症状的多少，躯体症状的持续时间及程度，是否合并心理症状，是否影响日常工作，是否有很大心理压力，是否配合治疗，是否了解自己患有的疾病（严重者常怀疑自己得了重症病）等方面。20. 纤维肌痛综合征应与哪些疾病相鉴别？主要与其他引起慢性广泛性疼痛的疾病相鉴别；内科疾病：慢性炎症性风湿性疾病、慢性乙型病毒性肝炎、炎症性肠病、骨质疏松症、甲状腺旁腺亢进/减退症、维生素 D 缺乏症等；神经系统疾病：代谢性肌病、退行性肌病、内分泌代谢性肌病、中毒性肌痛、肌强直、中枢及外周系统疾病引起的肌痛、引起肌痛的罕见病等。21. 什么是慢性疲劳综合征？慢性疲劳综合征是以不能忍受的疲劳为主要特点，持续 6 个月以上，并可伴有头痛、咽痛、淋巴结痛、关节痛、肌肉酸痛、记忆力减退、睡眠后精力不能恢复等表现，可能与病毒感染有关。22. 什么是风湿性多肌痛？风湿性多肌痛是常见于老年人，是以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征。本病特点是颈、肩胛、上臂、臀、股部的肌肉疼痛和僵硬，多为对称性。对小剂量激素反应良好23. 纤维肌痛综合征能治愈吗？不能，但是非药物治疗和药物治疗能够缓解症状，减轻疾病对生活的影响。24. 纤维肌痛综合征的非药物治疗有哪些？非药物治疗方法可以是物理或心理学的方法。物理学治疗方法包括规律的有氧运动（20 分钟/天，2-3 次/周）、沐浴疗法，而按摩、电疗、超声疗法、针灸也可能对该病的治疗有效。心理学治疗：教育可以缓解患者因为对疾病的未知而产生的紧张和焦虑情绪，而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。25. 纤维肌痛综合征的药物治疗有哪些？治疗纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药及抗痉挛药。止痛药：扑热息痛或者非甾体抗炎类药物在纤维肌痛患者使用的临床证据有限。阿片类：目前证明对纤维肌痛治疗唯一有效的阿片类药物是曲马多（或者曲马多联合扑热息痛）。抗抑郁药；如阿米替林、度洛西丁。抗抑郁药物在治疗纤维肌痛中十分有效，对治疗疼痛、疲劳及睡眠障碍时存在较大的作用。抗痉挛药：普瑞巴林、加巴喷汀可以有效的治疗纤维肌痛综合征，并改善疼痛、睡眠障碍、焦虑。26. 纤维肌痛综合征应用止痛药的副作用有哪些？最常见的是胃肠道反应，也存在心血管风险。COX-2 选择性抑制剂（如塞来昔布）可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目前仍不明确。27. 纤维肌痛综合征应用阿片类的副作用有哪些？便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿潴留，有成瘾性。28. 纤维肌痛综合征的预后如何？纤维肌痛综合征一个比较难以治愈的疾病，目前没有特效的治疗措施。但该病不会造成肢体功能障碍和危及生命，预后良好。总体来说，年龄愈小预后愈好，儿童较成人预后更佳，而且恢复时间也较早。29. 纤维肌痛综合征病人应该如何参与治疗？病人首先要解除顾虑，此病不会有生命危险，要接受现实，否则很容易加重症状。要依靠自我心理调节，放松心情，平日做一些体育运动，可以起到改善不良心理状态的作用，并改善症状；要培养多方面兴趣，多与人交流，尤其是多与医生交流病情。30. 病人的亲属应该如何帮助纤维肌痛综合征病人？亲属的关心能够帮助病人树立战胜疾病的信心和决心，帮助病人积极参与社会活动中，并及时发现其情绪的变化，不适时督促患者就医。参考文献1. Rahman A, Underwood M, Carnes D. Fibromyalgia. BMJ 2014;348:g1224.2. Eich W, Hauser W, Arnold B, et al.. [Fibromyalgia syndrome. Definition, classification, clinical diagnosis and prognosis]. Schmerz 2012;26:247-58.3. Dreyer L, Kendall S, Danneskiold-Samsoe B, Bartels EM, Bliddal H. Mortality in a cohort of Danish patients with fibromyalgia: Increased frequency of suicide. Arthritis Rheum 2010;62:3101-8.4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al.. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: A modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113-22.5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.. The american college of rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.6. Calandre EP, Garcia-Carrillo J, Garcia-Leiva JM, Rico-Villademoros F, Molina-Barea R, Rodriguez-Lopez CM. Subgrouping patients with fibromyalgia according to the results of the Fibromyalgia Impact Questionnaire: A replication study. Rheumatol Int 2011;31:1555-9.7. Silverman S, Sadosky A, Evans C, Yeh Y, Alvir JM, Zlateva G. Toward characterization and definition of fibromyalgia severity. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:66.该文章由「蒋雨彤」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。2015年06月05日7286
0
0
-
2015年05月21日25960
17
14
-
冯智英主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 疼痛科 纤维肌痛综合征（Fibromyagia syndrome Fms）是医学上常见的一种疾病，其特征表现为弥漫性全身疼痛和软组织多个解剖位点触压痛，疼痛和压痛检测点大多位于肌肉组织。目前认为这种疼痛变异，主要是由于CNS对一般伤害感受的神经感觉放大所致，而非特异地来自肌肉病变。在成年，女性患者占大多数。此症状涉及日常生活的许多方面，并伴有如抑郁、焦虑、失眠、内分泌疾病、肠激惹综合征、自主神经功能异常等多种症状与疾病。FMS可伴有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下等疾病，可使上述疾病病情复杂化。FMS曾被认为是患者的想象，而现在认为FMS是弥漫性变异疼痛的人类模型。实验室检查显示血小板血清素水平降低、脑脊液P物质及神经生长因子水平升高、皮质醇及生长激素调节异常、大脑节段性血流较正常减少。已逐渐明确FMS病因为来自外源性因素，包括由脑干压迫或颈髓病变所致的一种FMS亚型。诊断1.分类FMS可恰当地归类为一大组软组织疼痛综合征之一。它的特点是疼痛来自关节周围结构，位于关节囊和骨膜外。在FMS病程中关节运动范围常常保持正常，关节没有肿胀、炎症、积液渗出、局部温度升高。软组织疼痛综合征可分为原灶性、区域性和全身性三类。软组织疼痛性疾病原灶性区域性全身性嵌压综合征（如腕管综合征）肌筋膜痛综合征（MPS）纤维肌痛综合征（FMS）腱鞘炎（如二头肌肌腱炎）复杂区域痛综合征（CRPS）慢性疲劳综合征（CFS）多数原灶性疾病被认为是由于对组织的反复机械性损伤造成的，它们常以解剖结构命名。区域性分布的综合征归因于“过度使用”，即一个以上身体结构受累，它们在解剖上仍局限于某区域或躯体部位。“全身性”类型是指一个系统性过程，以更全面的方式累及肌肉骨骼系统。2.临床表现多数FMS患者具有典型弥漫性全身疼痛，症状持续3个月以上。疼痛在可运动关节附近处的肌肉、韧带、滑囊、肌腱等软组织部位最为明显，但不在关节内。患者疼痛位置常在两侧上下肢、颈部后侧、前胸及腰背部。疼痛被描述为持续的、弥漫的、深在的酸痛、刺痛，为时是伴有远端肢体感觉迟钝的刺痛。其它常见症状包括慢性失眠、抑郁、焦虑、头晕目眩，长时间晨僵、类似身体疲乏的疲劳、腹部绞痛伴稀便、腹部左上部压痛类似肠激惹综合征、尿频、尿急、排尿困难但是尿液无菌及膀胱区深部压痛。3.压痛点（TP）对18个TP中至少有11个需对4kg的指压表现为疼痛感。⒈⒉枕部：枕骨下肌肉附着点。⒊⒋：颈椎下部：C5-C9枕突间隙的前面。⒌⒍斜方肌：上边缘正中点。⒎⒏：冈上肌：近冈上肌起点，肩胛棘上方。⒐⒑第二肋：第二胸肋结合处，近外侧的上缘。⒒⒓肱骨外上髁：位于肱骨外上髁远端出2cm处的伸肌。⒔⒕臀部：臀部外上限，臀肌前皱褶处。⒖⒗大转子：大粗隆的后方。⒘⒙膝：位于膝关节中间脂肪垫，关节折皱线和髁的近侧。发病机制FMS的病因仍不清楚，其病因假说为一历史转变过程。从一精神性疾病，到现代医学索引分类的肌肉疾病，到目前的伤害感受异常的CNS疾病。1.心理因素 受累个体精神心理环境可能是躯体表现发生的因素。2.肌肉组织的生理和病理 和正常对照组织肌肉相比，没能确定FMS特异的组织学异常或电镜异常。已证明磁共振光谱和其他方法发现的FMS骨骼肌异常实际上是慢性去适应的结果。3.遗传倾向 目前没有确定异常的基因，但是为些被认定的基因可解释FMS患者的代谢异常。4.性别因素FMS女性患病率明显高于男性。即女性疼痛损伤后易发生慢性疼痛变异。5.自主神经系统功能异常：对眩晕、头昏、失眠、晨僵、白日疲乏等最可能的解释是自主神经系统复杂的功能障碍。6.神经感觉功能异常 中枢性敏感导致了传入性刺激幅度增大，增加它们对痛觉的影响。7.痛觉变异FMS患者痛觉过敏8.神经化学物质：神经化学物质作为神经递质在伤害感受和痛觉变异中的作用，在动物实验中被广泛研究，理论上与人的FMS相关。和数年前的情况不同，FMS患者当时常被认为是没有任何查体发现的健康主诉者，现在已有帮助诊断的分类标准。FMS早期被认为是抑郁的躯体化，而现在精神病学模式机制似乎不能恰当地解释FMS。人们曾努力在“疼痛性肌肉”中寻找发病机制，相反，现在认为FMS症状似乎更适合伤害感受模式。尽管曾说FMS实验室检查没有异常发现。但是现在发现有关的CNS伤害感受功能的神经化学递质明显异常。对痛觉变异的认识（痛觉变异为异常中枢伤害感受过程的表现）改变了对FMS总的看法。在FMS发现的一些异常，即5-HT降低和P物质增高，理论上和疼痛放大症状一致。2012年10月28日7124
0
0
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome,FS）是一种非关节性风湿病性的软组织疼痛性疾病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有广泛的压痛点,可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎（osteoarthritis,OA）、类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征，如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合症。持续3个月以上的全身性疼痛：身体的左、右侧、腰的上、下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同时疼痛时才认为是全身性疼痛。18个压痛点中至少有11个疼痛。压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5至第7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2cm处；第二肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘；臀部上象限，臀前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。同时满意上述2个条件者，可诊为纤维肌痛综合征。本病的确切发生机制尚不清楚。可能与下列因素有关。1．睡眠障碍：约60—90%的纤维肌痛综合征患者存在睡眠障碍，主要表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。精神紧张、环境噪音均可加重纤维肌痛综合症症状。2．神经递质分泌异常：已发现血清素（serotonin,5-HT）和P物质（substanceP）等神经递质在本病的发病中起重要作用。血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂—对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征患者产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。由于这些刺激，皮肤多型伤害感受器反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，后者又可引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenicinflammmation)。3.免疫紊乱:纤维肌痛综合征患者的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。患者常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤患者会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。纤维肌痛综合征的症状如疲乏、疼痛是临床上常见的症状。它需要下列几种疾病相鉴别。1.精神性风湿痛：纤维肌痛综合片易与精神性风湿病相混淆，但两者有显著不同。精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。区别两者是重要的，因前者更难处理，常需精神病专家治疗。2.慢性疲劳综合征：包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别二者。3.风湿性多肌痛：表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。但根据血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点，可与纤维肌痛综合征相鉴别。4.类风湿关节炎：均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌前综合征的关节无肿胀的客观证据，它的晨僵时间比RA短，实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节X线片等。纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。5.肌筋膜痛综合征：肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，易与纤维肌前点征相混淆。但两者在诊断、治疗和预后上都有不同之处。肌筋膜痛综合征有激发点，与纤维炎不同，没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状，除非合并其他疾病，纤维肌前综合征一般无实验室异常。但有报道纤维肌痛综合征病人IL-1水平增高，自然杀伤细胞及血清素活性减低，脑脊液中P物质浓度升高。纤维肌痛综合征的药物治疗,应该在医生的指导下进行,单纯使用布洛芬等消炎镇痛,效果往往不太理想,激素类药物对本病亦无效。三环类抗抑郁剂,如阿米替林、丙咪嗪、多虑平等,对治疗一般有效;其中以阿米替林疗效最好,应用阿米替丁10－25mg和环米扎林10－20mg等解除忧郁、帮助睡眠,可使疼痛减轻.若与萘普生合用,止痛效果更佳。有报道用安定、维生素Ｂ＿1、布洛芬加小活络丸(或大活络丸)治疗有效;中医辨证施治对本病也有一定的治疗效果.其它治疗：如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用.欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛2012年01月05日42974
2
0
相关科普号
徐长松医生的科普号
徐长松 主任医师
南京市中医院
风湿免疫科
173粉丝18.8万阅读
孔维萍医生的科普号
孔维萍 主任医师
中日友好医院
中医风湿病科
507粉丝100.9万阅读
王建明医生的科普号
王建明 主任医师
中日友好医院
中医风湿病科
578粉丝6.9万阅读