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曲环汝副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 风湿科 临床风湿科经常会接诊这么一类人群：患者反复多年周身疼痛，按压肌肉有明显痛感、但局部关节体征却不明显，同时伴有乏力、失眠、痛苦、烦躁和焦虑等症状。这些患者往往辗转多家医院反复就诊，各项检查多无异常发现。长期以来她们被家人或医生诊断为“神经官能症”，或被误认为“无病呻吟”。实际上这往往是“纤维肌痛症”惹得祸，我们有必要引起对“纤维肌痛症”的重视。纤维肌痛症(FMS)一直是十分复杂且具有争议的疾病,其临床特征为具有严重的躯体不适和广泛的疼痛,但缺少任何容易确定的生物学功能异常指标。其病因往往是多方面的,一般认为与以下因素有关:遗传易感性、外伤、病毒感染、情感伤害、过敏、睡眠障碍、长时间身体姿势不良、工作过度和营养不良等。目前临床上对于纤维肌痛症的认识是远远不够的，一方面是临床医师对本病缺乏足够重视，另一方面是本病缺乏适合临床操作的诊断标准。目前一般我们还是采用1990年美国风湿病学会制定的诊断标准（当然目前已有了美国风湿病学会FMS 2010年新标准）。当患者具有持续3个月以上的全身弥漫性肌肉疼痛和手指触诊发现18个(9对)特异压痛点（主要对称性性分布在躯干两侧）中有11个和(或)更多的压痛点有压痛时，加之患者没有其他可以解释疼痛的疾病可加以诊断。应注意的是此类患者疼痛特点：发病往往较为隐匿，症状非常个体化；疼痛活动和锻炼后可加重，休息不能缓解；疼痛呈弥漫性，但很难予以定位；疼痛性质不一，且伴有僵硬；病情波动与寒冷、工作家庭压力、月经周期等密切相关；疼痛的同时多伴有明显乏力、睡眠障碍、抑郁焦虑等相关病症。目前治疗纤维肌痛症无特效药物。一经诊断，给患者以安慰和解释,解除病人的焦虑和抑郁是最重要的。最佳治疗需多学科处理，根据患者疼痛强度、功能和相关特征如抑郁、疲乏和睡眠障碍，联合药物和非药物治疗。常规的消炎止痛药对本病缺乏疗效。镇痛药（奇曼丁）、抗抑郁药（阿米替林、百忧解、度洛西丁、等）、肌松药、镇静催眠药、认知行为治疗等被认为对本病有效。中医药对本病治疗具有潜在优势，但同样需要长期治疗，并需要多种治疗手段共同干预，比如说中药、针灸、推拿、理疗、温热疗法、有氧锻炼、太极拳等。总之，临床需要引起对纤维肌痛症的重视，而本病治疗的主要目标是减轻症状，治疗上应强调多学科协作，对患者进行适当的教育，鼓励患者多行有氧锻炼，并选择合适的药物进行治疗。2011年12月11日
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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 纤维肌痛综合征（Fibromyalgia syndrome, FMS）是一种主要表现为肌肉骨骼疼痛和发僵，并在特殊部位有压痛点的非关节性风湿病。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎（osteoarthritis,OA）、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合征。国内穆荣教授就我国风湿病专科医师对纤维肌痛综合征(FMS)认知情况的调查，结果显示仅约1/3的医师知道1990年ACR制定的FMS的诊断标准，其他的如治疗、发病机理等方面的知晓率更低。我国风湿科医生对FMS的认知程度显著低于英国及东南亚国家，显示了我国医师了解FMS的必要性。一、FMS是常见病，还是少见病FMS在成年人群，女性患者占大多数。国外流行病学研究，FMS具有很高的患病率，人群中患病率介于0.5%至5%之间。据统计，美国ＦＭＳ的患病率为２％，大约有600万～1000万患者，是仅次于骨性关节炎和类风湿关节炎的常见风湿病。欧洲调查其患病率在1-10%。我国没有详细的流行性病学调查资料，常常被认为是少见病。我个人认为，原发性的FMS的发病率相对少，但继发于干燥综合征、系统性红斑狼疮、骨关节炎等风湿病的继发性FMS患者很多，是常见病。二、诊断是采用新标准，还是旧标准2010年ACR提出了新的诊断FMS的标准。它与1990年的标准有什么关系呢？新的标准制订的背景是：参加研究的医生大多在网上招募，并非全部是FMS方面的专家，其水平参查不齐。我个人认为新这个标准不能取代ACR1990分类标准，但它是老标准的补充。2010年ACR的这个标准尚未经过组外的验证，还不能成为真正意义上的诊断标准。三、有客观依据，还是没有关于FMS是否是病曾经有过争论，主要是有人认为FMS是一种感受，没有客观的依据。近年来有证据表明FMS患者的肌肉B超：血流减少；F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常等。说明FMS是有客观的依据的。四、是单纯的药物治疗，还是综合治疗关于FMS的治疗，近年的争论很多。有人过多地依赖药物治疗，也有人认为，此病缺乏特有的治疗手段。事实上，FMS特别强调综合治疗的方法。要求药物、病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等联合多学科治疗。风湿科、神经精神科、理疗体疗科、医学心理科及疼痛科等的多学科协作。五、是进展快，还是慢有人认为FMS近年研究不多，治疗没有新意。事实上，近年关于FMS的治疗进展很快。常见的的药物有抗抑郁药物、抗惊厥药物、中枢性骨骼肌肉松弛剂、镇痛药（曲马多 ）、镇静催眠药物等。2009年美国FDA批准了新型的治疗FMS药物，如普瑞巴林、度洛西汀、普拉克索等，临床使用满意。近年研究的3大突破：1.发病与遗传有关；2. 纤维肌痛综合症与痛感异常有关； 3. 提高痛阈的药可治疗纤维肌痛综合症。六、是预后好，还是预后差FMS治疗的主要目标是减轻症状。经过综合积极处理后多数患者有较好的预后。但对于有严重精神性疾病、阿片类药依赖、经多方面积极治疗无效的病程长的患者预后较差。2011年10月24日8947
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 1.发病与遗传有关。有研究显示，28%纤维肌痛综合症患者的子女可能患纤维肌痛综合症, 有报道可高达70%。基因研究发现，纤维肌痛综合症与5-羟色胺转运体启动子（serotonin transport promoter）基因的多样性，儿茶酚- O -甲基转移酶Met158等位基因及多巴胺D4受体7个重复等位基因有关。2. 纤维肌痛综合症与痛感异常有关。外周末稍神经感受到的刺激，经传入神经到达脊髓的背角，经处理后上传到更高级的神经中枢。这种刺激在脊髓背角被处理为伤害性或非伤害性信号，这两者之间的界线被称为痛阈，在痛阈之上的刺激将被上传被感受为疼痛，在痛阈之下的刺激将被过滤或被感受为良性刺激。现在知道，维持痛阈的主要神经介质为5-羟色胺和去甲肾上腺素，氨基丁酸和多巴胺也间接地参与了痛阈的形成。有证据说明，纤维肌痛综合症患者这4种神经介质的水平降低。纤维肌痛综合症患者的痛阈下降，将自常人感觉不到或者感觉为良性刺激的阈下刺激感受为疼痛。所以，在体表稍微加压，便能在纤维肌痛综合症患者身上诱导出难以忍受的疼痛来。3. 提高痛阈的药可治疗纤维肌痛综合症：最新的临床药物研究证实，提高5-羟色胺、去甲肾上腺素、氨基丁酸和多巴胺水平的药物可以用来治疗纤维肌痛综合症。许多治疗纤维肌痛综合症的传统药物，例如抗抑郁药阿米替林、止痛药曲马多和肌肉松弛剂环苯扎林都能够提高5-羟色胺和去甲肾上腺素的水平 。2009年12月05日7630
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