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04月06日
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姚哈斯主任医师 内蒙古国际蒙医医院 康复科 纤维肌痛综合征（FMS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。临床表现：1.主要症状：全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征病人都具有症状。约有1/4的病人疼痛部位可达24处以上。尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下背部）及肩胛带、骨盆带等处疼痛为常见。其他常见部位有膝、头、上背、中背、臀部、大腿和小腿。2.压痛：纤维肌痛综合征所有病人都具有广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。3.特征性症状：睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。50—90%的病人有疲劳感。晨僵见于76—91%的病人。4.常见症状：最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀。其次为头痛、肠激惹综合征。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。5.混合症状：原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。治疗：主要以改善风湿痛西药、蒙药、中药为主。可配合针灸、推拿、心理疏导、康复训练等改善睡眠状态，减低痛觉感觉器的敏感性和改善肌肉血液循环血流等。2023年12月21日123
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2023年11月05日51
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2023年03月18日48
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 说说肠道菌群肠道内存在多种细菌，主要包括拟杆菌、厚壁菌门、变形菌、放线菌、梭杆菌门等，约1000 ～1150种，数量可达1014 左右。肠道菌群对于维持肠道的正常生理功能、肠道微生态系统的多样性、稳定性和机体免疫功能发挥非常重要的作用。正常情况下肠道菌群组成能维持长期相对稳定性，然而，人类肠道菌群易受到多种因素的影响，如遗传、生活环境、饮食习惯和抗生素使用情况等，当肠道菌群的多样性受到破坏时，易导致肠道菌群紊乱，诱发相关性疾病的发生。 纤维肌痛症主要表现为患者疲劳、睡眠障碍、焦虑和认知功能下降等，最显著的特征是全身广泛的持续性疼痛。纤维肌痛是一种已被证明很难诊断的疾病，患者要忍耐长达4到5年才能得到最终诊断。纤维肌痛患者不但要承受病症带来的痛苦，还面临着来自家庭、朋友和医护人员的精神压力。通过大量数据进行排序，确定了19种在纤维肌痛患者中增加或减少的菌种。基于微生物组的组成能诊断出纤维肌痛，准确度达到87%。绝大多数纤维肌痛患者也有消化问题，他们中的许多人有肠道感染、失调、小肠细菌过度生长和肠道渗漏。30-70%的纤维肌痛患者有肠易激综合征。对小肠细菌过度生长与肌纤维痛的关系为治疗纤维肌痛开辟了的新途径。机制双向大脑－肠道－微生物轴直接或间接调节肠道菌群，对疾病的发生、发展发挥重要作用。当肠轴破坏时，微生物菌群出现紊乱，将会导致行为改变和神经系统疾病的发生。肠道菌群可通过神经、内分泌和免疫途径与中枢神经系统交流，影响大脑的功能和行为，且个体的微生物群组成可影响他们对焦虑和抑郁症的易感性。无菌动物与正常有菌动物相比，海马中5-HT及其主要代谢产物5-羟吲哚乙酸浓度升高，血浆中色氨酸(5-HT的前体)浓度增加，表明微生物群可以通过体液途径影响中枢神经系统中5-HT传递。用柠檬酸杆菌感染小鼠发现，血清皮质酮水平降低，小鼠焦虑样行为增加，认知功能障碍。人类抑郁和动物模型脑功能成像研究发现，前扣带回及前庭和下丘脑皮层对内脏疼痛和压力刺激的反应增强。中枢神经敏感化是引起纤维肌痛综合征的最主要原因之一。长期的慢性疼痛会导致“中枢致敏”，表现在患者的脑脊液中血清素（5-HT）和P物质是升高的，另外，功能核磁共振成像技术还显示纤维肌痛患者大脑中与疼痛相关的区域功能活动是增强的。处理措施肠道环境管理是治疗纤维肌痛的关键所在。1饮食管理1）避免食用刺激肠道的食物、药物（如抗生素）和化学品（如双酚A）。2）多吃可发酵食品（甘薯、山药、丝兰等淀粉），酸奶，泡菜，金枝等等3）食用骨汤和富含甘氨酸的食物（如牛腿、牛尾肉、胸肉和烤肉），益生菌。4）治疗可能存在的任何肠道病原体（如寄生虫）。2压力调整（通过调解、正念练习、生物反馈等）。充足的睡睡。3粪菌菌群移植粪菌菌群移植（ＦＭＴ），是从健康人的粪便样本导出共生的细菌，经鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的诊疗过程。通过修复、调节缺失、紊乱的肠道菌群，长期重建受损的肠道菌群，进而改善、恢复正常的肠道菌群功能。随着微生物菌群与疾病关系研究的日益深入，通过研究发现许多胃肠外疾病如帕金森病、纤维肌痛、慢性疲劳综合征、多发性硬化症、肌阵挛、肥胖、代谢综合征等与肠道菌群的失衡有着密切关系，粪菌菌群移植作为一种新兴的治疗手段，有助于缓解其症状，对胃肠道外疾病的治疗极具潜力。粪菌菌群移植机制粪菌菌群移植将健康人肠道菌群通过某种合适的途径移植至病人的肠道内，改善病人肠道菌群紊乱，从而调节肠道黏膜免疫和肠屏障功能。当供者菌群定植后，通过定植抵抗及生成免疫调节分子和细菌素来抑制肠道内致病菌对肠上皮细胞的黏附，减少肠上皮细胞的损伤。其中，肠道内调节性T细胞(Treg)的作用至关重要，机体可通过调节Treg与Thl7之间的平衡来限制过强的免疫反应。肠道内一些菌群可调控Tregs，如脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌可诱导Treg反应。：①促进病人肠道内原始菌群重新扩增，恢复原先菌群丰富度和多样性；②正常菌群通过与难辨梭菌竞争栖息空间，使难辨梭菌无生存空间，并且还可竞争营养物质，从而抑制难辨梭菌生长；③通过胆汁酸盐代谢调节菌群平衡，初级胆汁酸盐可诱导难辨梭菌生长，而次级胆汁酸盐则可抑制难辨梭菌，健康菌群促进初级胆汁酸盐转化为次级胆汁酸盐。2022年10月13日694
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2022年09月09日186
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 背部的肌筋膜炎哈，呃，其实筋膜炎这个诊断啊，我跟骨科专家探讨过，他们说其实啊，严格上来讲就没有筋膜炎这个，尤其这个肌筋膜炎这个诊断。 嗯。 呃，这个，这个，这种，这种诊断的这个，这种疾病好多，这个背部筋膜炎呢，就是，呃，这种慢性的疼痛，找不到原因。 啊，很多与精神心理相关啊，我一般诊断为慢性肌肉骨骼疼痛。 如果这种筋膜炎呢，比较弥漫，除了背疼啊，胳膊腿啊都疼啊，啊，脖子也疼啊，部位比较多啊，这个时候往往它就是纤维肌痛啊，所以说背部筋膜炎这个诊断是可以说是原来啊，很多骨科大夫啊，他认识不到纤维肌痛这类病，认识不到精神心理因素相关的这种慢性疼痛。 他呢？ 对这些病没有认识，他对这种疼痛呢，他只好给下一个诊断，以往呢，很多医生都下一个这种背部筋膜炎的诊断啊，实际上呢，这个诊断是非常不准确的。 红斑狼疮，脸红肿，这个很难说了，是不是？2022年09月09日456
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 筋膜炎疼痛症状与纤维肌痛症非常相似，但有一定的差异，从病因上看，纤维肌痛综合征的病因目前尚不清楚；筋膜炎发病存在不同程度急性肌肉损伤史，或长期工作姿势不良、持续性负重，以及长期处在潮湿阴冷的环境中，与感冒、创伤、免疫因素和血管炎等有关。发病部位有所差异，纤维肌痛综合征患者可在身体多个部位疼痛，通常为肌肉疼痛。可发生于全身各个部位，与纤维肌痛症不同的是，筋膜炎多见于腰部、髂骨后嵴及肩胛区域。引起机体肌肉筋膜的各种不适症状，如疼痛、肌肉紧张或无力、肌肉痉挛、皮肤麻木和运动障碍等。早晨起床时、气温降低时或疲劳时疼痛加重，活动开后症状减轻。使用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂，以及配合促进肌肉血流和促使局部无菌性炎症渗出物蓄积浓度降低的治疗(如局部按摩理疗或让相关肌肉活动收缩几次)，疼痛症状可明显缓解。纤维肌痛症表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。二者都没有实验室和影像学检查明显阳性特征。筋膜炎的组织病理学活检显示炎性水肿和结缔组织增生，如皮下脂肪、肌筋膜或骨膜等。治疗方面，轻症纤维肌痛可随着紧张的解除而自行消退,但常可能出现反复或转为慢性.使病人放心和说明本病为良性疾病,伸展练习,有氧健身,改善睡眠,局部热敷,轻柔按摩均能使病情减轻.睡前服用小剂量三环类抗抑郁药(如阿米替林10mg或最小有效耐受剂量)能加深睡眠并对疼痛有调节作用。肌筋膜综合征通过肌筋膜松解术有明显的治疗效果。2022年09月09日1898
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。常与其他系统性疾病合并存在，对病人生活质量造成严重影响。发病的主要机制1中枢敏化：中枢敏化是指中枢神经系统对刺激的反应性过度，包括对正常致痛刺激和非伤害性刺激引起的疼痛感增强。中枢敏化可能是其最重要的病理生理变化，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损。在脊髓水平之上，中枢敏化包括感觉刺激的主动放大（对有害刺激的疼痛反应增强）和募集正常阈下低阈值感觉输入，激活疼痛回路。另一个密切相关的机制包括中枢神经系统下行调节功能的下降，在许多纤维肌痛综合征病人中，这种作用（称为条件性疼痛调节）减弱。2神经递质失衡：疼痛相关的兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡在其发病中发挥作用。促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如P物质、谷氨酸、神经生长因子增加，而抑制疼痛传递的神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺等减少。3神经功能异常：该类病人处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶信号异常。较低的刺激即可在该类病人大脑中产生与健康对照组相同水平的躯体感觉皮层兴奋，共病心理疾病（如抑郁）会加剧这些异常。默认网络和脑岛之间的连接增强与自发性疼痛强度以及疼痛抑制区域之间的连接下降有关。疼痛特征：疼痛是该类病人的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位为常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，病人对在压痛点部位“按压”异常敏感。伴随症状1）多数病人有怕凉怕风的症状，在环境温度低或吹到凉风时常病人感到不适和疼痛感，并因此而加重2）眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感也是常见的伴随症状。3）口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热、盗汗等4）肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征诊断标准①多部位疼痛：定义为9个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6个疼痛部位；②中重度睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问题必须存在至少3个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对纤维肌痛综合征的诊断。药物治疗药物选择应针对最困扰病人的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解药物的不良反应可能与其症状相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的α2-δ亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）释放，从而起到镇痛作用。普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛综合征病人的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普仑可有效改善病人的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。3）阿米替林（低剂量）阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。4）曲马多曲马多是一种弱的μ阿片类受体激动剂，同时可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量(HRQOL)并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致5-羟色胺综合征的风险，建议谨慎联用。5.环苯扎林环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过85%。6）SSRIsSSRIs治疗效果不一致，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗效果不明显。7）大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但对纤维肌痛综合征的作用较弱。对一些炎性疼痛疾病共病时加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。8）阿片类药物：可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛综合征，不鼓励在纤维肌痛综合征中使用强阿片类药物。在某些特定病人中，应考虑使用弱阿片类激动剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛综合征相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。非药物治疗1.神经调控治疗目前经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)已被用于治疗认知障碍和情感障碍，也被用于各种慢性疼痛。rTMS通过放置在病人头皮上的电磁线圈，产生影响神经活动的区域磁场。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活质量（如疲劳、晨起疲倦、总体活力、行走和睡眠等），疗效至少可以维持6个月。2.运动锻炼运动锻炼包括有氧运动和力量训练，是其的治疗基础。适度的运动在减轻疼痛和症状方面有显著效果。一般建议从低强度开始，便于病人接受，随后逐渐增大强度，选择应以病人的喜好为主。3认知行为疗法认知行为疗法是伴有认知、执行功能障碍的纤维肌痛综合征病人首选。重点是改变思维导致的负面情绪，有助于提升病人中远期疗效，且治疗频次越大预后越好。4激痛点注射利多卡因可作为FM治疗的一种选择，可以降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，缺点是容易产生不良反应（如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1081
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 普尔巴林吃了两个多月了，肯定要坚持吃啊啊。 嗯。 这个问消消肌痛发病起因是什么？康复率大概有多少？ 发病起因啊，它就是简单来讲跟患者，我想我平时也看门诊的时候也说就是神经失调。 神经失调啊，就是。 我们这个人体这个都，它都受一些神经啊，大脑啊，这些神经来控制。 这种神经控制呢，呃，我们如果碰到这些抑郁焦虑的一些事儿，然后碰到一些什么大的一些事件呢。 就会造成我说实话，精神心理受刺激，这种的心理出现一些紊乱，这种紊乱呢，就导致了这些神经失调，这些调节疼痛的，这些调节的环路啊，出现了一些问题。 这样的就会出现疼痛。 啊，所以说呢，它是与神经失调相关的一个疼痛。 康复率有多少呢？如果，嗯，如果治疗比较正规吃药啦，呃，按一些，呃，像非药物疗法，注意心理康复，心理治疗了，应该说大部分能康复啊，我我的经验是百分之七八十能康复啊，能好转，但是一少部分人他他也能有所好转，但是他有的时候不彻底好，留遗留一些症状啊，这个是完全有可能的，因为基因遗传部门，这个有可能遗传啊，因为这类病呢，它也是。 你神经心理的问题，在基因上也是有的，那遗传也是有，经常有遗传的啊。2022年08月03日1126
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