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2019年08月23日
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陈建军主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 在讲到儿童鼻炎的免疫力调节时，我想从下面几个方面进行讨论。这也是我在临床具体实践中所遇到的实际情况和感受。一、对鼻病的正确认识。在临床儿童鼻病患者中，经常遇到的鼻炎包括：急性鼻炎（感冒），慢性鼻炎，过敏性鼻炎，鼻窦炎，干燥性鼻炎。以及与鼻炎关系密切的腺样体肥大，扁桃体炎，分泌性中耳炎，下呼吸道炎症如气管炎、支气管炎、肺炎等等。很多疾病还会掺杂在一起，比如过敏性鼻炎合并鼻窦炎；鼻炎合并腺样体肥大，扁桃体炎；过敏性鼻炎合并下呼吸道咳喘，甚至哮喘；鼻窦炎合并支气管炎等等。孩子患这些疾病，无外乎有内因、外因两方面。从外因上讲，包括细菌、病毒、过敏原、空气污染、冷暖变化、冷空气冷风等等；从内因上讲，就是孩子的体质和遗传因素了。有些孩子因为有过敏性遗传体质，所以更容易患上过敏性鼻炎，不少孩子往往在小时候就有不同程度的湿疹、食物过敏等等，等到了一定年龄，就有了过敏性鼻炎和咳喘等。有些孩子先天免疫力偏弱，所以更容易受到细菌、病毒等的感染，稍有风吹草动就病了，甚至影响到正常生活和学习。遗传因素是客观存在的，这一点我们没有办法改变。但是，我觉得在临床上，绝大多数的孩子疾病反复发作、迁延不愈，与疾病治疗过程，治疗后的调理，以及正确的生活方式有非常大的关系。只要在这三个方面处理到位了，很多孩子都可以达到一个比较理想的状态。不生病是不可能的，但至少生病的频率和程度，应该可以降到一个较低的水平。二、鼻炎的免疫调理。（一）首先要对疾病正确诊断，并力求使用最为精准、适当的方式进行治疗。既要确保疾病得以有效治疗，又要避免过大强度的”杀伤”。如果身体长期处于疾病的状态，机体自身的修复功能是很难正常进行的。就好比是一个国家，如果长期处于战争状态，是无法正常进行经济建设的。如果孩子成天鼻塞、流脓涕、咳嗽咳痰，这时，你使用营养补充和免疫增强剂，效果会大打折扣。只有在炎症得以良好控制的状态下，自身的修复以及免疫调节才会更有效率。因此，在身体处于疾病状态时，首要的任务是进行正确的诊断，弄清楚炎症的性质、程度、原因，针对性地进行治疗。在治疗的时候，也要力求使用最为精准、适当的方式进行。既要确保疾病得以有效治疗，又要避免过大强度的”杀伤”。因为治疗药物往往都是杀伤性的，在杀伤病毒、细菌的同时，多少对机体本身的正常菌群也有破坏，而且很多药物都是通过肝肾进行代谢，药物剂量过大、种类过多，都会增加机体的负担。这就是在治疗时要避免”飞机打蚊子”。举例而言，如分泌性中耳炎，很多情况下是可以不使用静脉抗生素的，除非是血象升高，或合并有较重的感染性因素时。在有咳喘情况时，多可通过雾化或对症药物解决。如果确实有典型的细菌感染需要抗生素治疗，也是能够口服尽量口服。并且在治疗中尽可能减少药物的种类，力求每种选择的药物都用在刀刃上。尽量不用无关之药，增加经济负担是小，关键是药物太多，各种药物之间可能会有些相互冲突，并且会增加孩子的肝肾负担。当然，在需要进行加强治疗时，如果采取姑息的方式，同样可能导致病情加重或迁延。儿童与成人不同，儿童的病情变化一般较快。因此，根据病情变化，及时地调整治疗，在儿童疾病的治疗中也非常关键。总之，准确诊断和恰当治疗，是一切免疫力调节的前提和基础。（二）在疾病得以有效治疗控制后，就可以开始进行免疫调节。在进行免疫调节前，需要对孩子的身体状态进行仔细的评估。就象一个国家，刚刚打完战，百废待兴。需要对国家的状态进行分析，制定一个良好的发展规划，并一步步切实进行。免疫调节不是仅仅用点临床上的免疫增强药物就能解决的，而是需要根据每个孩子的具体情况，进行个体化方案的制定，并在实施过程中进行适当调整，力求使其达到最佳状态。从而减少疾病的发作频率和程度，使身体逐渐达到健康状态。免疫调节多为在疾病控制后的一段时间内使用。当机体免疫力得到恢复和提升后，即可逐渐减量停止。后期根据情况可间断巩固。主要包括以下方面：1. 脾胃功能：脾胃功能是后天之本，是营养物质吸收和能量形成的来源，需要重点关注和考虑。有些孩子天生脾胃功能就比较差；有些孩子是在用药治疗的过程中，由于药物和疾病的影响使脾胃功能减弱。在病初愈时，切忌马上大鱼大肉、高蛋白补充。因为病初愈时，脾胃营养吸收功能恢复需要一个过程，应以容易吸收的小米粥、面条等为主，适当吃点鸡蛋、青菜，同时可以用点强健脾胃的食物如山药等。必要时可用点健脾的中药。2. 肺的功能：从中医观点出发，很多呼吸道疾病如鼻炎、咳喘等都与肺的功能有关。很多小孩病中或病后都有出虚汗，这也多与肺的功能受损及虚弱有关。在呼吸道疾病初愈时，尤其要注意保暖、休息，近期勿再次受凉或感冒。因为即使是一次感冒，呼吸道粘膜的完全修复都需要2个月左右。如果在疾病初愈时间不久再次受凉感冒，很容易使前次旧疾再发，并使病情迁延成为慢性。在呼吸道疾病初愈后，根据孩子的具体情况，可以用点修复肺功能的中成药。3. 免疫力修复和增强：如果前面所做的是一些基础工作，对免疫力的修复和增强好比建设国家的国防军事力量。临床上也有很多增强免疫的药物，但在增强免疫药物的使用上，并没有统一的疗程和规定，也没有特别的指征。因为我比较重视疾病后期的免疫力修复，因此对不同的免疫调节或增强药物也进行了一些观察，形成了自己的一些经验。一般对免疫力较差的孩子，免疫调节多需3个月左右时间；免疫力一般的孩子，免疫调节则需在1～3个月之间；免疫力平时不错的孩子，免疫调节则可在疾病治疗后短期进行即可。一般在一个调节期后，呼吸道感染的程度和频率多会明显减轻、减少。需要提醒的是，在每年入秋时（8月底9月初天气转凉时），一定要注意巩固调节一个月，以预防秋季呼吸道疾病的发生。4. 肠道及呼吸道正常菌群的建立：国内外的很多研究都已认识到，肠道益生菌的功能远不止是维持肠道正常营养物质的消化吸收。肠道正常菌群的建立，对于整个机体的免疫平衡都起到举足轻重的作用。如过敏性疾病患者，其肠道菌群就存在着异常。而其正常菌群的恢复，对于过敏性炎症亦有非常重要的抑制作用。呼吸道正常菌群的存在，对于哮喘和反复呼吸道感染的预防，更起着第一线的防护作用。在免疫调节过程中（尤其是使用了较长时间的抗生素后），及时和恰当地配合使用肠道和/或呼吸道局部益生菌，对整个机体全身和局部的平衡也非常重要。5. 营养补充调节：任何功能的建立，必须以足够的营养物质作为基础。儿童的营养调节还是有很多需要注意的地方。我在临床上发现，儿童饮食常常存在以下两种情况：（1）营养过于丰富：食欲好，且对饮食完全不予控制。这样的孩子多是肉食、荤食为主。这样的饮食很容易形成积食积热。（2）营养不良：食欲差，家长想方设法让孩子吃，还是吃不了多少，弄不好还吐了。这样的孩子需要仔细检查及设法调节脾胃功能。儿童日常营养最重要的是均衡，一般素：荤 = 7：3，晚餐8分饱，是比较合宜的。对于儿童的营养补充，首先还是以日常饮食为基础。在疾病初愈，以及劳累、压力增加时，适当使用营养补充，包括蛋白质粉、多种维生素及矿物质等。对于某些特定的疾病，也可能使用一些营养素辅助治疗。如过敏性鼻炎，可以使用抗氧化剂（如葡萄籽提取物等）和低敏感性蛋白质粉等进行营养支持治疗。6. 推拿及按摩：中国的小儿推拿和按摩是非常有特色的调理方法。在部分疾病的治疗中，亦可以发挥重要的作用。日常保健性的推拿和按摩在家里也可以自行进行。但如果用于疾病的治疗，就需要专业的学习了。将来有机会，会请这方面的专业人士与大家进行交流分享。（三）形成正确的生活观念和生活方式。现在，大家的物质生活水平提高很快。也有很多事物是之前没有的，比如饮食营养的极大丰盛、食品添加剂、食物来源中使用的激素抗生素残留、空气环境的恶化、居室内环境的改变（环境微生物改变）、空调的使用、形形色色的电子产品（电视、电脑等等）、生活规律的改变（作习时间）、学习压力的增大等等。这些都可能对机体造成影响，有很多影响甚至并不十分清楚。但是，有些健康生活的观念和原则是相对恒定的：1. 健康的饮食习惯：现在食物很丰富，但如果过多摄取高热量、高蛋白的食物，如前面所谈到的，孩子很容易形成积食。就象小树苗的生长，如果施了太多肥，小树苗不但长不好，反而会被这些肥烧死掉。孩子也是一样，太多的高蛋白食物吃进去后，脾胃负担过重，根本无法消化吸收。于是便可能产生过敏、食物不耐受。同时消化道的问题也会影响到呼吸道，造成孩子经常咳嗽、呼吸道反复感染等等。中国有句老话：要想小孩安，三分饥与寒。孩子的饮食是否有问题，一般通过大便（是否干结、恶臭），是否有口气可以初步判断。2. 运动和锻炼：也是儿童非常重要的免疫调节方式。通过规律及一定强度的运动，儿童周身机能会得到很好的自我调节、修复与平衡。对不同季节运动的具体方式，之前有详细谈过的。大家可以参考之前的文章。我以前谈过一个慢跑—走—再慢跑—走的锻炼方式，这是一个比较好的运动方式，家长陪着孩子进行锻炼，这种方式可以增进与子女之间的情感交流，又容易把握运动强度，还不需要特殊的仪器设备。时间也不需要太长，15-30分钟足够了。根据天气或具体条件可以在室内或室外进行，方式也可以有所变通。关键是要坚持，在平时好的时候坚持锻炼，发病次数和程度会不断减少。而且家长平时工作繁忙，自身也需要一定的锻炼。等身体好了，再可以去学习其他运动项目。3. 心理的疏导：一般认为，孩子不会有什么心理问题，其实不然。有不少孩子，都存在这样那样的心理方面问题，需要关注和及时处理。我在门诊经常会碰到，有的孩子来看病，有几个家长陪着。孩子非常自我，乱发脾气，完全不顾及他人感受。这样的孩子肝气会很旺，饮食也常无节制。肝木克脾土，时间长了会影响脾胃运化功能。有些孩子在紧张时，自觉不自觉地就有出现咳嗽、面部抽动等。在治疗时，除了使用药物以外，往往需要进行心理的疏导。还有的孩子由于学习太过紧张，加上其它一些不顺心的事情，心情比较压抑。忧伤肺，思伤脾，长期压抑肝气不舒。这些都会进而导致脏器免疫功能。最后特别说明一下，患了鼻炎之后，不少家长都是希望通过某种治疗方法，一次性治愈，永不复发（也就是根治）。这种心情是可以理解的。但是如同刚才所谈到的，鼻炎有内因和外因两方面。遗传因素我们无法改变，很多外因同样无法完全去除（如细菌、病毒、过敏原、空气雾霾等）。我们所能做的，是正确诊断、恰当治疗、恢复免疫平衡、建立健康生活状态和方式。尽可能调节好内在的状态，同时减少外因的干扰。使鼻炎疾病发生的频率和程度尽量降低。随着年龄的增长，孩子的免疫力等各方面都会逐渐好起来，慢慢就好了。所以在这里，我一定要提醒大家，如果有什么广告等等宣称根治疾病，永不复发，多半是夸大宣传。参考有些患者家长好的治疗方法和经验时，也一定要将自己的孩子的具体情况与别人的孩子作下比较和分析。不要盲目套用。本文系陈建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月24日44620
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杜晓东主任医师 江南大学附属医院 耳鼻咽喉-头颈外科 小儿鼻炎应以预防为主，治疗为辅，小儿免疫以及生理结构未能抵御外界因素的侵害，预防就成了小儿鼻炎的重点!具体做法如下： 1、注意儿童生活环境的卫生，避免与灰尘及有害气体的接触，家居装潢使用的油漆，新买家具含有的苯，以及使用的日常用品如毛巾，还有孩子喜欢的毛绒玩具都是诱发鼻炎的因素。 2、增强强营养，合理搭配膳食，避免刺激性强的食物，从而增强正气。 3、加强锻炼，通过适量的运动提高儿童身体素质。经常运动可改善血液循环，带动鼻腔内的血流速度加快，改善鼻腔内血液瘀滞现象。 4、及时矫正鼻腔的畸形。如鼻翼基底凹陷，鼻中隔偏曲等。 5、帮助儿童改掉不良习惯如挖鼻孔等。2011年02月28日12039
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