小儿肺炎

摘要：重症腺病毒肺炎在儿童中有较高的病死率及后遗症发生率，其临床表现多无特异性，但对于流行季节内6个月至2岁的儿童，表现为持续性高热不退，肺部表现重者，应早期完善腺病毒病原学检测等相关检查，早期诊断腺病毒肺炎，避免重症者的发生。该文对腺病毒的特性及其形成肺炎的临床特征、影像学改变、治疗进展、预防等进行了综述。人腺病毒(HADV)是儿童急性呼吸道感染的常见病原之一，有3%～5%的儿童肺炎是由腺病毒引起的。儿童作为腺病毒的易感人群，常见的感染年龄为6个月至2岁[1]，其中重症腺病毒肺炎约占1/3[2]。腺病毒肺炎以呼吸系统受累为主要表现，重症腺病毒肺炎易发生多系统并发症，而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率越高，死亡率可高达15.6%，幸存者有14%～60%可留下不同程度的后遗症，将会造成患病儿童的家庭、整个社会的严重精神、经济负担。目前以对症支持治疗为主，抗病毒疗法临床疗效仍待确定，需要更多的临床研究证明。1、腺病毒的特性HADV是一种无包膜的双链DNA分子，直径70～100nm，分为A～G共7个组，至今已鉴定并分离100多个分型，不同型别的腺病毒有不同组织嗜性和感染相关的临床表现，常见腺病毒感染后出现的疾病包括呼吸道、胃肠道、眼部和泌尿道等，易在密闭社区暴发流行。而与呼吸道感染相关的腺病毒主要有B亚属(HADV-3、7、11、14、16、21、50、55型)，C亚属(HADV-1、2、5、6、57型)和E亚属(HADV-4型)。腺病毒感染疾病谱广泛，不同地区的致病种类不尽相同，B、C组是美国常见的腺病毒感染类别，而在中国，主要为呼吸道感染相关的HADVB3型和HADVB7型，近年来，也有研究报道发现呼吸道感染中HADVB55型的存在[3,4]。腺病毒感染全年均有发生，不同地区的高峰也不相同，中国北方以冬春季节感染率相对较高，南方则以春夏季为感染高峰。2、腺病毒肺炎的临床特征在临床表现上，腺病毒肺炎与其他病毒性肺炎症状类似，均可表现为发热、咳嗽、咽痛、咽充血、扁桃体肿大等表现。持续性高热是典型腺病毒肺炎的表现，体温多高于38.5℃，且热程较长。重症者，可有超过2～4周的高热期，多为稽留热，也可表现为不规则热性，热峰多有超过40℃。患病者多于病后3～5d出现呼吸困难，可表现为面唇发绀、鼻扇、三凹征，肺部细湿啰音伴或不伴哮鸣音，并伴全身中毒症状，出现烦躁、易激惹或精神萎靡、食欲减退、面色苍白或发灰，部分也可出现其他系统症状，如惊厥、呕吐、腹泻、心率加快、血压降低等表现。轻症腺病毒感染的患儿临床表现轻，治疗时间短，花费少，普遍预后较好，但对于重症腺病毒感染的患儿来说，相对病程延长，花费多，预后较差，并可出现相关并发症，最常见的有呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、气胸、纵隔气肿或皮下气肿、肺不张、支气管扩张、胸腔积液、胸膜炎、闭塞性细支气管炎(BO)等。除呼吸系统外，还可出现其他系统的并发症，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、消化道出血、凝血功能障碍、急性肾损伤(AKI)等，少数患者还会并发继发性嗜血细胞性淋巴组织增多症(HLH)[5]。部分重症腺病毒肺炎患儿可遗留不同程度的后遗症，如小气道病变、肺纤维化、坏死性肺炎等，使患者生活质量下降。3、腺病毒肺炎的影像学表现在腺病毒肺炎的影像学检查中，党润等[6]研究中纳入31例重症腺病毒肺炎的儿童，对他们的影像学资料进行回顾性分析，结果表明，疾病初期胸片表现以双肺内带实质性浸润最为多见，随着病情的进展，逐渐发展为肺段及大叶实质性浸润，其中右上肺叶最多见，占35.5%，左下肺叶占25.8%，左肺上叶占3.2%，胸腔积液占29.0%。在早期16例胸部CT的患儿中，11例表现为肺实变，部分可见支气管充气征及胸腔积液，起病1～6个月中11例患儿出现马赛克征，6个月后发现1例出现支气管扩张，其中3例后期基本恢复正常。李少宁等[7]研究报道中65例腺病毒肺炎儿童的胸部CT表现均有肺实变，其中双肺受累占80%，受累肺叶为78.46%，可见斑片影、絮状影、支气管充气征、淋巴结肿大、胸膜增厚、胸腔积液、心影增大，发生气胸5例，纵隔气肿4例，其中48例提示有充气不均匀，19例有马赛克征，支气管壁增厚31例，在治疗后27.69%小气道改变有吸收。庄晓岚等[8]研究中也有报道腺病毒肺炎患儿胸部CT有支气管扩张、肺不张表现。4、腺病毒肺炎的诊断腺病毒肺炎的诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查和影像学表现，确诊腺病毒感染必须借助病原的检测和分离。病毒培养是确诊腺病毒感染的“金标准”，但某些标本需要21d的培养周期(如血液)[9]，故而目前最常用的方法是免疫荧光等技术检测腺病毒抗原及IgM抗体、聚合酶链式反应(PCR)[10]，常见的检测标本有鼻咽部拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液。临床应用实时PCR定量病毒载量是评估对治疗反应的有效标志[11,12]。除了在病原学上确诊腺病毒的感染外，还应早期识别或预测重症的病例，肺部基础疾病(如先天性气道发育异常等)、有重大手术病史、营养不良等是影响腺病毒肺炎发展为重症的危险因素[13,14]。5、腺病毒肺炎的治疗5.1一般治疗在轻症腺病毒肺炎中多呈自限性，经过氧疗、退热、补液、平喘、解痉、保护重要脏器等对症支持治疗后一般临床预后良好。5.2抗病毒治疗目前尚无针对腺病毒肺炎感染的特效抗病毒药物，虽有一些关于抗腺病毒的药物研究报道，并取得了一定的临床成果，但抗病毒治疗在儿童腺病毒肺炎中的效果褒贬不一。利巴韦林是一种核苷类抗病毒药物，阿昔洛韦和更昔洛韦均是嘌呤核苷衍生物，对DNA的合成有抑制作用，均有治疗小儿腺病毒肺炎的报道[15,16]，但其治疗效果存在争议，暂未纳入腺病毒肺炎的治疗规范中[17]。西多福韦是一种胞嘧啶的无环核苷磷酸酯衍生物，其活性二磷酸盐形式可抑制腺病毒活性。目前大多数研究报道西多福韦抗病毒治疗应用在造血干细胞移植(HSCT)或器官移植后免疫力低下者腺病毒感染中，也有少数报道应用在腺病毒肺炎的治疗中，如KIM等[18]报道了5例非免疫力低下的女性重症腺病毒肺炎患者，其病原均为HADVB55型，在早期予以西多福韦治疗后，所有患者临床治愈，且没有并发症。KO等[19]的一项回顾性研究中，纳入腺病毒肺炎的青年男性89例，分为早期治疗组(症状出现7d内予以西多福韦治疗)及延迟治疗组(症状出现7d后予以西多福韦治疗)，结果显示，早期治疗组发展为呼吸衰竭的患者(8/62,12.9%)比延迟治疗组明显减少(18/27,66.7%)。但在儿童患者中使用西多福韦治疗可引起严重肾损害。VORA等[20]回顾性研究了29名应用西多福韦腺病毒感染抗病毒治疗的儿童，结果显示，31%(9/29)的患儿出现急性肾功能不全，其肾毒性的发生与其所使用西多福韦的剂量及时间呈正相关。布林西多韦(BCV)是西多福韦的类脂质连接衍生物，其是口服的脂质无环核苷磷酸酯，可在细胞内转换为西多福韦，且其无肾毒性，细胞内活性药物浓度高，有着更加优越的抗病毒活性及安全性。MEENA等[21]的研究中，5例HSCT后腺病毒感染的患儿接受BCV的治疗，均无肾毒性等不良反应发生;VORA等[20]也发现，5例年长患儿在使用西多福韦后改为BCV抗腺病毒治疗，其中1例患儿在换药前发生AKI，并在BCV治疗期间继续恶化，另外4例患儿在治疗期间无肾毒性，且腺病毒感染也有好转。5.3免疫治疗腺病毒感染机体后，激活其免疫应答，产生了一些细胞因子或炎症介质，这些产物在引起多脏器功能损害的机制中起着重要作用。丙种球蛋白(IVIG)可通过抑制细胞因子的产生、中和炎症介质，提高机体的抵抗力等发挥作用。在浦开彬等[22]的研究中，IVIG组的重症腺病毒患儿平均持续发热时间及住院时间，以及部分患儿机械通气时间均比对照组缩短，并发症发生的比例较对照组同样也有所减少，且未出现明显不良反应。糖皮质激素可减轻患儿临床症状，但其会增加排毒时间，延长病毒血症期，有引起混合感染的风险。5.4严重并发症的治疗并发呼吸衰竭常规治疗疗效不佳时，可给予机械通气，必要时可应用体外膜肺氧合(ECMO)技术[23,24,25]。发生AKI者，可给予持续血液净化治疗[23,26]。部分重症腺病毒肺炎可并发BO，目前尚未有明确针对BO的特效治疗，多为对症支持治疗，药物治疗以糖皮质激素为主。有少数患儿在腺病毒感染后出现继发性HLH，应以综合治疗为主，可加用激素，必要时予血浆置换。6、疫苗儿童作为腺病毒感染的易感人群，预防是最主要的避免腺病毒感染的手段，早在2011年美国即通过应用腺病毒-4和腺病毒-7减毒活疫苗，有效降低了军事人员腺病毒感染率[27]，但腺病毒是广泛稳定地存在于自然界，该疫苗为口服，其排泄物存在增加环境污染的问题，故未对社会公开。我国近年来也对腺病毒疫苗做了相关研究[28,29]，多为动物试验，暂未应用于临床，因此腺病毒疫苗在人体的应用仍需要进一步的研究。7、小结腺病毒肺炎是儿童常见疾病之一，重症腺病毒肺炎在临床表现、治疗时间、费用、并发症、预后等方面均较重，有着较高的病死率。所以，对疑似病例应积极筛查，早期识别或预测重症病例的发生，实现早识别、早诊断、早治疗，防治并发症，降低病死率。另外，在发病高发季节，加强宣教，进行呼吸道防护，减少腺病毒感染的发生。参考文献：[6]党润,艾斌,杨镒宇,等.儿童重症腺病毒肺炎不同阶段的临床影像学特征[J].分子影像学杂志,2018,41(4):426-430.[7]李少宁,郑方芳,符佳,等.65例儿童腺病毒肺炎临床特征及其CT影像学表现[J].中国CT和MRI杂志,2018,16(12):47-49.[8]庄晓岚,裘刚,韩碧云.80例婴幼儿腺病毒肺炎临床特点分析[J].中国病案,2018,19(10):101-103.[13]黄淼,罗蓉,符州.儿童重症腺病毒肺炎不良预后的危险因素分析[J].中国当代儿科杂志,2017,19(2):159-162.[14]黄崇刚,成黎,宋亚娣.小儿重症腺病毒肺炎合并其他病原体感染特征及高危因素探讨[J].河北医科大学学报,2019,40(10):1221-1225.[15]陈颖萍,马冬梅,刘国华,等.更昔洛韦联合人免疫球蛋白治疗小儿腺病毒肺炎的临床研究[J].中国医药指南,2018,16(23):83.[16]唐凤英.阿昔洛韦治疗腺病毒肺炎疗效观察[J].中国社区医师(综合版),2006(1):15.[17]倪鑫.儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)[J].全科医学临床与教育,2019,17(7):579-583.

肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多，由细菌和病毒引起的肺炎最为多见。小儿肺炎起病急、病情重、进展快，是威胁宝宝健康乃至生命的疾病。但有时它又与小儿感冒的症状相似，容易混淆。 在这里提醒大家，父母有必要掌握这两种小儿常见病的鉴别知识，以便及时发现小儿肺炎，及早医治。鉴别它们并不太难，可几点入手：  看症状  宝宝得了肺炎主要表现为发热、咳嗽、喘息。肺炎的发病可急可缓，一般多在上呼吸道感染数天后发病。最先见到的症状是发热或咳嗽，体温一般38～39℃，腺病毒肺炎可持续高烧1～2周。 身体弱的小婴儿可不烧甚至体温低于正常。会有咳嗽、呛奶或奶汁从鼻中溢出。普遍都有食欲不好、精神差或烦闹睡眠不安等症状。重症病儿可出现鼻翼扇动、口周发青等呼吸困难的症状，甚至出现呼吸衰竭、心力衰竭。病儿还可出现呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。 测体温  小儿肺炎大多发热，而且多在38℃以上，并持续2-3天以上不退，如用退热药只能暂时退一会儿。小儿感冒也发热，但以38℃以下为多，持续时间较短，用退热药效果也较明显。  看咳嗽呼吸是否困难 小儿肺炎大多有咳嗽或喘，且程度较重，常引起呼吸困难。呼吸困难表现为憋气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，提示病情严重，切不可拖延。感冒和支气管炎引起的咳嗽或喘一般较轻，不会引起呼吸困难。  看精神状态  宝宝感冒时，一般精神状态较好，能玩。小儿患肺炎时，精神状态不佳，常烦躁、哭闹不安，或昏睡，抽风等。  看饮食 宝宝感冒，饮食尚正常，或吃东西、吃奶减少。但患肺炎时，饮食显著下降、不吃东西，不吃奶，常因憋气而哭闹不安。  看睡眠 宝宝感冒时，睡眠尚正常。但患肺炎后，多睡易醒，爱哭闹；夜里有呼吸困难加重的趋势。 听孩子的胸部  由于宝宝的胸壁薄，有时不用听诊器用耳朵听也能听到水泡音，所以父母可以在孩子安静或睡着时在孩子的脊柱两侧胸壁，仔细倾听；肺炎患儿在吸气末期会听到“咕噜”、“咕噜”般的声音，称之为细小水泡音，这是肺部发炎的重要体征。小儿感冒一般不会有此种声音。运城市中医院儿科疗法特别，采用中药外贴剂咳嗽贴，对于因支气管炎、肺炎、哮喘等引起的咳嗽、气喘等效果好。止咳贴属纯中药贴剂，每次贴于人体3大穴位。（天突穴与左右肺腧，严重的需加贴膻中穴）透皮吸收，起效快，作用直接。因为是局部外用，不经过肝肾的排泄，血液的循环，对人体的肝肾功能、免疫系统、正常菌群无任何影响。

宝爸宝妈抗生素使用中的常见误区误区1：抗生素＝消炎药抗生素的作用是抗感染，针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。误区2：宝宝生病了就要吃抗生素儿童常见的感冒、发烧、咳嗽症状多数是由病毒感染引起的，依靠合理的护理和宝宝自身抵抗力可以完全自愈，无需口服头孢类或阿莫西林。口服抗生素也没有预防感冒的作用，相反，长期使用抗生素会引起肠道菌群失调以及细菌耐药。区分二者，验一下血常规+CRP，就能帮助判断。误区3：宝宝病情这么重能不能给用些好点的抗生素抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱；能用低级的不用高级的；用一种能解决问题的就不用两种；轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染现在一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。误区6：一旦感冒、发烧就用抗生素病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。误区7：宝宝生病了以前吃头孢有效，这次自己在家先喂点宝宝每次生病感染的病原体不一定都相同，头孢类抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的感染性疾病，对病毒性感染无效。另外，对于支原体、衣原体或军团菌感染，头孢类抗生素均无效，需要选择阿奇霉素或红霉素。误区8：抗生素这种不行立马换一种抗生素的疗效有一个周期问题，也就是峰值问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间或疗程不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。误区9：抗生素那么可怕，吃两天好点就不吃了抗生素的使用有一个周期或疗程。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。误区10：任何情况下坚决不用抗生素有的家长矫枉过正，视抗生素为洪水猛兽，即使化验结果提示细菌感染，也避而远之坚决不用，这也是不正确的。疾病发展是一个过程，况且儿童疾病病情进展相对较快，初始治疗主要还是依靠医生的临床经验判断，尤其是重症感染或免疫功能低下的患儿感染，虽无细菌化验阳性结果，医生也会酌情选用抗生素的。

一、症状的区别1、普通感冒普通感冒是由病毒感染引起的一种急性自限性上呼吸道感染。常见的病原体有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。感冒主要症状为打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、发热、头痛，但是这些症状没有特异性，也就是说下呼吸道感染也可能会出现类似症状。2、急性支气管炎急性支气管炎就是气管、支气管的炎症，虽然气管、支气管属于下呼吸道，但从症状和治疗上来说常常视为上呼吸道感染，原因几乎都是病毒感染引起的，最常见的症状是咳嗽，孩子无痰或少痰，有的会伴随发热。急性支气管炎其实可以看成感冒的“plus版”，它的特点是开始会有发热、流涕、喷嚏、咽痛、鼻塞等症状，但随后这些症状会逐渐缓解，但在3~4天左右，会出现逐渐加重的咳嗽，咳嗽可能持续2~3周，然后自愈，通常不会超过1个月。符合上述特点，通常即可诊断急性支气管炎。3、肺炎肺炎的表现主要是发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难以及口唇发绀等缺氧症状，医生肺部听诊可能听到湿啰音或者肺部实变的体征。肺炎的症状与感冒、支气管炎虽有交叉重叠，但呼吸急促是肺炎最具敏感性和特异性的表现，不存在呼吸急促出现肺炎的可能性较小，而且即使是肺炎，通常也属于可以在门诊治疗的轻症肺炎。而如果有呼吸急促、呼吸困难、缺氧等症状，即使没有咳嗽、发热也不能排除肺炎，比如小婴儿肺泡感受器比较少，咳嗽症状往往很轻微甚至不咳嗽。在家中如何观察宝宝是否有呼吸急促呢？家长可以在宝宝安静、不发烧的状态下，数一分钟胸廓起伏，一起一伏算一次呼吸。根据世界卫生组织的定义，2个月以下呼吸＞60次/分，2个月-12个月呼吸＞50次/分，1-5岁＞40次/分，大于等于5岁＞20次/分，就是呼吸急促了。呼吸困难的主要表现为：鼻翼扇动、点头样呼吸、肋骨间隙出现凹陷等。而缺氧症状，主要是口唇或者四肢出现发绀。二、治疗上的区别家长最担心的是没有及时发现孩子真实病情、没有“好好治”而造成严重影响。感冒主要是采取支持治疗，首先是补充足够的液体，保证正常的饮食，比如经口补液，摄入温热的流质（茶、鸡汤），发热使用布洛芬（6月龄以上可用）或对乙酰氨基酚（3月龄以上可用），鼻部症状用盐水滴鼻、喷鼻或冲洗鼻腔，大于等于1岁的孩子咳嗽可以吃点蜂蜜，6岁以上则可以吃一颗硬糖。几乎所有的支气管炎只需要与感冒一样的支持治疗，不需要用抗生素，预后良好，除非是出现了喘息，或者犬吠样咳嗽，需要去医院处理。因此家长其实没有必要纠结孩子到底是感冒还是支气管炎，两者治疗上没有太大差别。肺炎的治疗相对复杂些，会根据不同年龄段孩子对不同病原体的易感性进行不同的治疗，比如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎，治疗方法不同。感冒和支气管炎都是属于自愈性疾病，不论是否“好好治”，都不能提前预防肺炎的发生，不要因为焦虑而给孩子过度用药！如果怀疑孩子肺炎的情况下，建议咨询儿科医生帮助您判断病情或者直接医院面诊医生，由医生评估是否是肺炎，以及肺炎的严重程度，如果是重症肺炎，需要住院治疗，而轻症肺炎，大多数可以在门诊治疗。

其实对于肺炎来说，胸片，并非必须的诊断方式。肺炎的诊断固然是非常复杂的一个话题，但是纵观各国的指南，我们其实不难发现，对于轻症的肺炎，是否需要通过胸片来进行诊断的意见其实都是一致的——不需要。英国胸科学会指定的儿童社区获得性肺炎诊疗指南中就明确指出：胸片不应作为怀疑社区获得性肺炎儿童的常规诊断措施。美国感染性疾病学会所出台的儿童社区获得性肺炎诊疗指南中也指出：在门急诊就医时怀疑孩子有肺炎，如果病情较轻，生命体征稳定且无需住院处理的话，不需要为了确诊而常规进行胸片检查。但如果孩子病情较重，出现低氧血症（即缺氧）或呼吸困难，或者用药无效的情况下，或考虑肺炎出现并发症如胸腔积液、坏死性肺炎、气胸等情况，则需要进行正侧位胸片的检查。我国针对儿童社区获得性肺炎的诊疗指南也同样是这么建议的：

在很多家长的印象中，“气管炎/肺炎”不是小病，因为很多情况下诊断“气管炎/肺炎”的孩子，医生会要求住院治疗或观察，特别是家里的长辈，认为孩子得了肺炎住院那可是大事。于是纷纷开始找原因，七嘴八舌，最熟悉的一句是"孩子刚开始咳嗽就来看医生了，不早点给孩子吃"消炎药"/止咳药/打针，你看现在都咳成气管炎/肺炎了!!!"，责怪或懊悔之情溢于言表,背锅侠往往是首诊的医生或者坚持不给孩子输液或吃"消炎药”的年轻父母。气管炎/肺炎真的是咳出来的吗?要知道咳嗽其实是我们身体的一个保护反射，就像眼睛进了沙子会流眼泪，吃错了东西会呕吐,目的都是把外来入侵的东西排出。我们的呼吸道也一样聪明，咳嗽感受器分布于我们的气道表面,就像一个个警觉、尽责的哨兵，当病原入侵、有气道异物、吸入刺激气体、接触过敏原的情况发生，哨兵会立即通知指挥中枢——大脑，产生咳嗽反射，把病原或异物排出,避免对气道造成进一步的损害或帮助廓清气道。从这个意义来理解咳嗽，其实很多生病的现象，包括发热，其实是我们身体的朋友，在某种程度上都是一种保护反射。所以很多情况下，很多医生，包括部分爱学习的家长，在处理咳嗽的时候，并不会为了单纯止咳而去吃止咳药。说到这里，有些家长会问，孩子咳嗽不用止咳药，那就让孩子咳嗽不理吗?咳嗽成了气管炎或肺炎怎么办?这里回到了一个简单的因果关系的问题，拿儿童咳嗽最常见的原因之一——感染性咳嗽来说，肯定是先有感染，才有咳嗽，而不是咳嗽引起支气管、肺部的感染。在感染的早期，在没有肺部体征的时候，医生不会无缘无故诊断或预测气管炎或者肺炎，当疾病进一步发展到肺部出现啰音或呼吸急促的时候，这时候才能够做出比较明确的诊断。所以气管炎/肺炎不是咳出来的，而是感染后疾病发展的过程，发展的严重程度和机体的免疫力和病原的毒性强弱等有关系。止咳药并不能阻止疾病的发展，反而会产生潜在的药物副作用。咳嗽的孩子，在医生的指导下观察病情的变化，动态复诊和评估，是安全可靠的。既然是感染引起的气管炎、肺炎，为什么不能早点吃“消炎药(抗生素)"，这也是很多家长的疑问。其实就儿童来说，感染的病原绝大部分是病毒，而且大部分病毒是没有特效的抗病毒药物的，所以用抗生素(抗生素是治疗细菌感染的，也就是家长所谓的消炎药)来治疗大概率的病毒感染，是滥用抗生素，是很不明智的。使用抗生素必须经过医生的评估，考虑细菌感染的情况下，才能在医生的指导下使用，而不是拿来预防气管炎、肺炎的。孩子咳嗽看起来挺辛苦的，医生或者家长能做点什么来缓解吗?当然最重要的是针对病因来治疗，如考虑细菌感染，那么医生会处方抗生素。是过敏的因素，那么会针对过敏来用药，哮喘引起的咳嗽,首先考虑吸入药物...大部分情况下止咳药不是必须的，特别对于婴幼儿。家长在家里可以给孩子补充充足的水分(包括乳类)，大孩子白天咳嗽明显的，可以含服硬糖，咳嗽影响夜间睡眠的，睡前一小时口服一勺蜂蜜(1岁以上才能吃)，或者鼻腔分泌物很多的孩子，用海盐水清理鼻腔等,都是不错的办法。育儿路上处处坑，家长唯有多学习,才能走出自己的康庄大道。

呼吸频率属重要生命体征，有一定的疾病预测价值，且不难掌握，家长可在家评估。但数呼吸前需了解一些注意事项，否则测值不准，导致误判。注意要点有：1、评估时，孩子要非常平静，最好熟睡后。2、评估时体温要正常，因为发热会导致呼吸增快。（另，发热时也不是绝对不能数呼吸频率。如果发热患儿的呼吸频率在正常范围，可合理的推测其体温正常时呼吸频率也应该不快）。3、推荐目测。也就是家长用眼睛观察孩子胸部的起伏（胸廓一起一落算是一次呼吸），数一分钟。4、如果线上咨询，可以拍摄一段孩子呼吸视频上传给医生评估。拍摄一分钟左右，暴露孩子的胸腹部。尽量在入睡后、体温正常时拍摄。呼吸频率有一定预测肺炎的价值。但是要知道，并非患儿出现呼吸急促就是肺炎，而且还有部分肺炎患儿不出现呼吸急促。也就是，我们不能完全根据患儿有无呼吸急促来确定或排除肺炎。

因为急性支气管炎和肺炎的管理不同，所以对一个咳嗽症状持续较长时间的孩子需要鉴别有无肺炎的可能。通常而言，患肺炎的孩子总体临床症状会更加严重，比如呼吸急促、呼吸费力、精神状态差、食欲低下、持续发热的现象会更加明显（伴有支气管痉挛的支气管炎也可能出现呼吸急促和费力的现象），肺部的听诊也会有差异，必要的时候拍摄胸片可有助于判断。

小儿感冒和肺炎早期表现差不多，一般感冒出现打喷嚏、流涕、咳嗽、发烧等症状，大多3～5天好转。出现以下情况提示有可能发生肺炎；一.孩子精神不振，嗜睡、不思饮食；二.咳嗽加重，时有脓痰；三.持续发烧，或高热不退，小婴儿、新生儿可以无发烧；四.呼吸急促，就应当考虑发展成肺炎的可能。什么是呼吸急促？1.2月以下婴儿，每分钟呼吸次数≥60次，为呼吸急促。2.2月～1岁婴儿，每分钟呼吸次数≥50次，为呼吸急促。3.1～5岁儿童，每分钟呼吸次数≥40，为呼吸急促。如果孩子有以上症状，应该及时去医院诊治，以防加重！

前言 世界卫生组织(WHO)资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)。CAP中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来，我国CAP诊疗水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗菌药物应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》，进一步提高诊疗规范化水平，重点聚焦重症CAP的诊断和高危因素识别，经验性和目标治疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。 1　简介 本规范中CAP的定义是指在医院外(社区)发病的感染性肺炎，包括在医院外(社区)感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现，并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。 由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后29 d～＜18岁儿童的CAP。我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。 2　主要病原谱和耐药现状 2.1　主要病原谱 2.1.1　呼吸道病毒 呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。 2.1.2　细菌 常见革兰阳性菌包括：肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌(Group A?streptococcus，GAS)等；常见革兰阴性菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌(Escherichia coli，E.coli)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)等。其中SP是生后20 d至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin-sensitive?staphylococcus aureus，MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant?staphylococcus aureus，MRSA)，MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA(CA-MRSA)肺炎报道，该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。 2.1.3　非典型微生物 肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis)多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP)虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。 2.1.4　混合感染 儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。 2.2　常见细菌耐药情况简介 2.2.1　肺炎链球菌 对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，复方磺胺甲噁唑的耐药超过70%。青霉素耐药的肺炎链球菌(Penicillin-resistant?streptococcus pneumonia，PRSP)低于10%(非脑膜炎青霉素注射标准)，青霉素中介的肺炎链球菌(Penicillin-intermediate?streptococcus pneumonia，PISP)高于20%，在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对氟喹诺酮类药物敏感率超过98%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。 2.2.2　金黄色葡萄球菌 对青霉素的耐药率高于90%，对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分离率在逐年上升，目前总体接近30%。 2.2.3　流感嗜血杆菌 氨苄西林耐药率高达60%以上，其中产β-内酰胺酶菌株超过90%。对头孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦敏感率高，头孢曲松和美罗培南100%敏感。对β-内酰胺类以外的抗菌药物，如复方磺胺甲噁唑耐药率最高，阿奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过30%。 2.2.4　大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为氟喹诺酮类药物。 3　诊治思路 3.1　确定是否为感染性肺炎 在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时，需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。 3.2　判断病情轻重和重症高危因素 重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例。 3.3　经验性治疗 初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少后遗症的发生至关重要，应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。 3.4　目标治疗 一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使用，降低医疗费用。 4　诊断和鉴别诊断 4.1　诊断 4.1.1　症状 发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气(呼吸暂停)或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5 d，应警惕肺炎的可能。 4.1.2　体征 呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(Respiratory rate，RR)增快标准：平静时观察1 min：小于2月龄≥60次/min；2月龄～1岁≥50次/min；＞1～5岁≥40次/min；5岁以上≥30次/min。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。 4.1.3　影像学检查 4.1.3.1　胸片 一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。当病情严重或考虑有并发症或临床表现不典型者，需早期行胸片检查。 4.1.3.2　CT 不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致；怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；疗效不佳，需要除外其他疾病，如间质性肺疾病、肺结核等。一般无需进行增强CT检查，当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时，建议直接进行胸部增强CT扫描。 4.1.4　并发症 4.1.4.1　肺内并发症 胸腔积液或脓胸、气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及急性呼吸衰竭等。 4.1.4.2　肺外并发症 脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。 4.2　鉴别诊断 4.2.1　气道疾病 哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。根据喘息和肺部喘鸣音对速效支气管扩张剂的反应、有无双相喘鸣音、胸片表现、抗菌药物治疗反应等鉴别。肺炎支原体细支气管炎是近年认识到的一种少见感染类型，大多数有喘息，重者出现呼吸困难，容易遗留闭塞性细支气管炎和支气管扩张后遗症，易与肺炎混淆。 4.2.2　非感染性肺部疾病 如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。根据有无胃肠道疾病、神经肌肉疾病等引起吸入的基础疾病、胸部影像学表现等鉴别吸入性肺炎；根据有无贫血以及弥漫性病变等鉴别弥漫性肺泡出血综合征；根据病史、临床表现以及弥漫性间质病变等鉴别间质性肺疾病。 4.2.3　肺结核 包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎。根据临床表现以及影像学有无纵膈、肺门以及隆突下淋巴结肿大鉴别原发性肺结核；根据临床表现以及影像学有无空洞和支气管播散病灶鉴别继发性肺结核；根据临床表现、胸水检查以及影像学有无肺结核表现和肺实变鉴别结核性胸膜炎。 5　病原学检查 5.1　细菌学检查 5.1.1　血和胸水细菌培养 是细菌性肺炎的确诊依据，疑似重症细菌性感染者应尽早进行血培养，合并胸水的患儿应抽取胸水进行细菌涂片检查与培养。 5.1.2　痰涂片和培养 有一定的参考价值，是目前临床最常用的方法。痰液必须合格，采用痰液半定量培养方法，如有优势菌生长可考虑为致病菌。 5.1.3　支气管肺泡灌洗液细菌培养 是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不推荐用于所有肺炎的病原检查，对于常规治疗无效的肺炎、非常见的重症肺炎、免疫功能低下等患儿可进行支气管肺泡灌洗液细菌培养。 不推荐咽拭子或鼻咽吸出物细菌培养作为细菌性肺炎的诊断依据。 5.2　病毒学检查 5.2.1　鼻咽分泌物病毒抗原检测 通过免疫酶标或免疫荧光技术检测鼻咽部脱落细胞中的病毒抗原，是目前临床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原诊断。 5.2.2　鼻咽分泌物病毒核酸检测 应用聚合酶链反应技术(PCR)或核酸杂交技术测定脱落细胞中特定病毒的DNA或RNA(逆转录-PCR)，可用于早期诊断。 5.2.3　血清特异抗体 呼吸道病毒感染后，特异IgM出现较早，因而病毒特异IgM的测定可作为病毒感染快速诊断的参考方法。 5.3　肺炎支原体检查 5.3.1　血清学检查 (1)急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体检测。抗体4倍以上升高是肺炎支原体感染的确诊依据，但无早期诊断价值。 (2)血清特异性IgM抗体检测。推荐颗粒凝集法，IgM＞1∶160有诊断价值。目前有快速肺炎支原体抗体定性初筛方法，如胶体金法等，对早期诊断有一定特异性，但敏感性不足。 5.3.2　肺炎支原体DNA或RNA(PCR)检测 可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断。 6　实验室检查 6.1　外周血白细胞数和中性粒细胞比例 升高常提示细菌性肺炎，特别是革兰阳性球菌肺炎，是初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常，病毒感染时也可升高，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。 6.2　C-反应蛋白(CRP) 起病1～3 d内升高常提示细菌性肺炎，升高程度与感染严重度密切相关，有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺炎尤其是重症，CRP多在起病3～4 d后升高。重症病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。 6.3　降钙素原(PCT) PCT升高是判断细菌性肺炎以及是否合并脓毒症的重要指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染者可正常。 6.4　其他 住院患者可进行血气分析、肝肾功能、电解质等检查，怀疑A群链球菌感染者可进行抗"O"检查。 虽然上述炎性指标在细菌、病毒以及支原体感染之间有一定重叠，特异性不足，且国内检测CRP和PCT的方法不尽统一，目前尚无统一的判断折点，但在病程早期，特别是1～3 d内炎性指标明显升高对重症细菌性肺炎的判断以及抗菌药物的使用具有较大的参考意义，对于评估治疗反应也具有一定的参考价值。 7　病情判断和入院标准 7.1　病情判断 当肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症时，即为重症肺炎。重症肺炎病死率高，并可遗留后遗症，需及早识别，推荐以下判断指标。 (1)快速评估。2月龄～＜5岁的儿童，需在家庭、门急诊进行快速临床评估，以便将门急诊和院前阶段存在潜在风险的肺炎危重症患儿早期识别出来，可使用WHO标准。即出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现者，为重症肺炎；出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者，为极重度肺炎。在临床实践中，也要结合面色和精神反应分析，若出现面色苍白或发灰，对周围环境反应差也视为重症表现。 (2)病情严重度需根据年龄、临床和影像学表现等评估，见表1。 表1 儿童社区获得性肺炎病情严重度评估 7.2　病情判断时需注意以下问题 7.2.1　识别重症肺炎的高危因素： (1)有基础疾病史：包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、Ⅱ度以上营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等； (2)小于3个月婴儿； (3)经积极治疗，病情无好转，病程超过1周。存在这些情况的患儿，病情可在短时间内进展为重症肺炎，合并基础疾病者，病死率高。 7.2.2　判断潜在的基础疾病 即使患儿初诊时未提供明确的基础疾病史，仍需对每例患儿详细询问病史和查体，注意营养和体格发育以及神经系统异常等，以判断有无基础疾病。 7.3　入院标准 受各地经济和文化差异、家长对疾病认知度和护理能力等因素影响，不同区域、不同级别医院的入院标准不能完全统一，但符合以下情况需住院： (1)符合重症肺炎标准； (2)存在重症肺炎高危因素，在一、二级医院应住院，三级医院可在门诊随诊，需密切观察并告知家长护理观察要点； (3)家庭不能提供观察和监护者。 8　治疗原则 8.1　轻症肺炎 一般无需住院，可不进行病原体检查。 8.2　病毒性肺炎 轻症患者或发病初期无细菌感染指证者，应避免使用抗菌药物。 8.3　重症肺炎 在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗。 8.4　抗菌药物使用 安全有效为原则。根据药代动力学、药效学、组织部位浓度以及不良反应等选择。重症肺炎应用抗菌药物时剂量可适当加大，有条件可测定血药浓度。 8.5　防止院内感染 除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房传播，应注意病房隔离和消毒，实施手卫生等措施，避免院内感染。 9　经验性抗感染治疗推荐 应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。 9.1　怀疑细菌性肺炎 (1)存在致命性并发症者，如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需及早进行目标治疗。 (2)存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1～3 d内炎性指标明显升高者：推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。 (3)无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，必要时第3代头孢菌素，但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性菌，但产ESBLs菌的可能性不大者，首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头孢菌素或头霉素类。 9.2　怀疑支原体肺炎 根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7～10 d合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物。 9.3　怀疑病毒性肺炎 可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。 10　病原针对性治疗推荐 10.1　常见细菌性肺炎 10.1.1　肺炎链球菌 青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介SP仍可以选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第1、2代头孢菌素，备选头孢曲松、头孢噻肟。对于感染青霉素高耐药SP，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿，首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。 10.1.2　金黄色葡萄球菌 MSSA首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1、2代头孢菌素。CA-MRSA首选万古霉素，或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸。 10.1.3　流感嗜血杆菌 首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或头孢曲松等，或新一代大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素等。 10.1.4　肠杆菌科细菌 大肠埃希菌：首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗，疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南，若对亚胺培南或美罗培南耐药，可根据药敏选择β-内酰胺类以外抗菌药物。产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。 10.1.5　肺炎克雷伯菌 同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌，可根据药敏，选择β-内酰胺类以外抗菌药物，并需要联合抗菌药物治疗。 10.2　非典型病原体肺炎 10.2.1　肺炎支原体肺炎 (1)大环内酯类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素：10 mg·kg－1·d－1，1次/d，轻症3 d为1个疗程，重症可连用5～7 d，2～3 d后可重复第2个疗程；但婴儿使用阿奇霉素，尤其是静脉制剂要慎重。红霉素：20～30 mg·kg－1·d－1，疗程10～14 d，严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。 (2)非大环内酯类抗菌药物。四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。四环素类包括多西环素、米诺环素(美满霉素)等，因可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。氟喹诺酮类抗菌药物可用于已经明确的重症难治性支原体肺炎，因可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制，使用此类药物应进行风险/利益分析。 10.2.2　衣原体肺炎 首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为40 mg·kg－1·d－1，疗程2～3周。或罗红霉素，阿奇霉素，克拉霉素。 10.2.3　嗜肺军团菌肺炎 早期应用红霉素，剂量50 mg·kg－1·d－1，疗程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。应用氟喹诺酮类抗菌药物应进行风险/利益分析。 10.3　常见病毒性肺炎 10.3.1　流感病毒 详见《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》。 10.3.2　腺病毒 目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素及丙种球蛋白等治疗。 8　治疗原则 8.1　轻症肺炎 一般无需住院，可不进行病原体检查。 8.2　病毒性肺炎 轻症患者或发病初期无细菌感染指证者，应避免使用抗菌药物。 8.3　重症肺炎 在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗。 8.4　抗菌药物使用 安全有效为原则。根据药代动力学、药效学、组织部位浓度以及不良反应等选择。重症肺炎应用抗菌药物时剂量可适当加大，有条件可测定血药浓度。 8.5　防止院内感染 除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房传播，应注意病房隔离和消毒，实施手卫生等措施，避免院内感染。 9　经验性抗感染治疗推荐 应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。 9.1　怀疑细菌性肺炎 (1)存在致命性并发症者，如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需及早进行目标治疗。 (2)存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1～3 d内炎性指标明显升高者：推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。 (3)无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，必要时第3代头孢菌素，但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性菌，但产ESBLs菌的可能性不大者，首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头孢菌素或头霉素类。 9.2　怀疑支原体肺炎 根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7～10 d合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物。 9.3　怀疑病毒性肺炎 可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。 10　病原针对性治疗推荐 11　呼吸支持 11.1　保持气道通畅 保持颈部适度伸展，清理口鼻咽分泌物，维持气道通畅。咳嗽乏力致气道分泌物不易排出影响通气时，行气管插管或气管切开。 11.2　普通氧疗指征 有低氧血症者应给予氧疗。患儿呼吸急促、呼吸困难、紫绀、三凹征阳性均为氧疗指征。可用鼻导管、面罩、头罩吸氧。 11.3　无创通气 儿科常用无创通气模式为持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平气道正压通气(Bilevel positive airway pressure，BiPAP)。无创通气指征： (1)轻至中度呼吸困难：表现为呼吸急促，辅助呼吸肌用力，出现三凹征及鼻翼扇动。 (2)动脉血气异常：pH值＜7.35，PaCO2＞45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)＜300 mmHg。 注：需密切监护判断疗效，避免因无创通气而延误气管插管时机。应用无创通气1～2 h后病情无好转，应及时气管插管机械通气。 11.4　有创机械通气 普通氧疗或无创通气后通气氧合无改善，需行机械通气。机械通气指征： (1)严重低氧血症。吸氧浓度＞50%，而PaO2＜50 mmHg。 (2)二氧化碳潴留。PaCO2＞70 mmHg。 (3)呼吸困难。呼吸困难明显，气道分泌物不易清除。 (4)频繁呼吸暂停。对合并呼吸窘迫综合征者应采用小潮气量的肺保护性通气策略。 11.5　体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征经机械通气等治疗无改善，可考虑ECMO治疗。ECMO指征： (1)动脉血氧分压/吸入氧浓度(P/F)＜60～80 mmHg。 (2)氧合指数(OI)＞40[OI＝平均气道压(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)]。 (3)高平均气道压(cmH2O)。常频通气：＞20～25，高频振荡通气：＞30。 (4)有医源性压力肺损伤证据。 (5)持续性呼吸性酸中毒(pH＜7.1)。 注：如心功能尚好，选用静脉-静脉模式ECMO，尽量在机械通气后7 d内实行。 12　对症治疗 根据需要进行退热、祛痰、平喘等对症治疗。 13　辅助治疗 13.1　糖皮质激素 不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征；哮喘或有喘息。 13.2　丙种球蛋白 不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑应用：部分重症细菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支原体肺炎并发多形性渗出性红斑、脑炎等肺外表现；免疫缺陷病，尤其是丙种球蛋白减少或缺乏；重症腺病毒肺炎等。 13.3　支气管镜检查和治疗 不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑应用：经常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取灌洗液进行病原学分析；炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除，如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起气道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、黏膜坏死等。感染后气道损伤诊断：难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构改变，可通过支气管镜下表现诊断和治疗。 14　中医药治疗 14.1　风热闭肺证 本证候多见于肺炎初期的患儿。 主症：发热，咳嗽，气急，咽红。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。 治法：辛凉开闭，宣肺止咳。 基本方药：银翘散合麻杏石甘汤加减(金银花、连翘、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、芦根、鱼腥草、甘草)。 加减：咳嗽痰多，加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄。 常用中成药：银黄类制剂、麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。 14.2　风寒闭肺证 本证候多见于肺炎初期的患儿。 主症：恶寒发热，呛咳气急，无汗。 舌脉：舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。 治法：辛温开闭，宣肺止咳。 基本方药：华盖散加减(炙麻黄、炒杏仁、苏子、陈皮、茯苓、白前、甘草)。 加减：口渴心烦者，加炒栀子；痰黄稠者，加炙桑白皮、黄芩。 常用中成药：通宣理肺类制剂、小青龙类制剂。 14.3　痰热闭肺证 本证候多见于肺炎极期或重症患儿。 主症：高热不退，咳嗽，气急鼻扇，痰黄粘稠，面赤口渴。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热涤痰，开肺定喘。 基本方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减(炙麻黄、炒杏仁、生石膏、细茶、葶苈子、莱菔子、瓜蒌、鱼腥草、甘草)。 加减：便秘，喘急，加生大黄；面唇青紫者，加丹参、桃仁；低热羁留，咳喘痰鸣，改用泻白散加味。 常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、葶苈大枣泻肺类制剂、胆木类制剂。 14.4　湿热闭肺证 主症：病程缠绵，发热咳喘，纳呆，便溏不爽。 舌脉：舌苔黄厚腻，脉滑数。 治法：清热祛湿，化痰开闭。 基本方药：甘露消毒丹合三仁汤加减(茵陈、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、连翘、黄芩、青蒿)。 常用中成药：甘露消毒丹类制剂、清热利湿类制剂。 14.5　毒热闭肺证 本证候多见于肺炎极期或重症患儿。 主症：高热炽盛，咳嗽喘憋，烦躁口渴，涕泪俱无，小便短黄，大便秘结。 舌脉：舌红芒刺，苔黄糙，脉洪数。 治法：清热解毒，泻肺开闭。 基本方药：黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减(黄连、黄芩、炒栀子、炙麻黄、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、甘草)。 加减：高热不退，加虎杖、水牛角、丹皮。 常用中成药：麻杏石甘汤类制剂、胆木类制剂。 14.6　虚实夹杂 本证候多见于难治性肺炎。 主症：病程较长，咳嗽缠绵，喉中痰鸣，或低热持续，面白少华，易汗，纳差，便溏。 舌脉：舌质淡或暗，舌苔厚腻，脉细无力。 治法：扶正祛邪。 基本方药：六君子汤合桃红四物汤(党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、桃仁、红花)。 加减：高热咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。 常用中成药：千金苇茎汤类、六君子汤类制剂、桃红四物类。 14.7　阴虚肺热证 本证候多见于肺炎恢复期的患儿。 主症：病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热。 舌脉：舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。 治法：养阴清肺，润肺止咳。 基本方药：沙参麦冬汤加减(沙参、麦冬、百合、百部、玉竹、枇杷叶、五味子)。 加减：久咳，加诃子、白屈菜。 常用中成药：养阴清肺类制剂。 14.8　肺脾气虚证 本证候多见于肺炎恢复期的患儿。 主症：咳嗽无力，喉中痰鸣，面白少华，多汗，食欲不振，大便溏。 舌脉：舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。 治法：补肺健脾，益气化痰。 基本方药：人参五味子汤加减(人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、陈皮、法半夏、甘草)。 加减：多汗，加黄芪、煅牡蛎。 常用中成药：四君子汤类制剂、玉屏风类制剂。 注： (1)根据患儿年龄、体质及病情轻重斟酌处方药物用量。 (2)为促进肺部炎症吸收，可配合外用中药贴敷于胸背部。 15　并发症评估以及治疗方案 15.1　脓毒症、脓毒性休克、病毒性脑病、脑膜炎等　按相应的疾病处理。 15.2　脓胸和气胸　中大量胸腔积液和气胸应进行胸腔闭式引流。如果脓胸合并肺实变，尤其是坏死性肺炎，不建议过早应用胸腔镜清创。 15.3　肺切除　坏死性肺炎合并脓气胸者，肺部病变大多能恢复正常，除外合并畸形或者出现内科难以治疗的并发症如支气管胸膜瘘、张力性气胸等，一般应避免行肺叶切除手术。 16　治疗效果评估及疗程推荐 16.1　效果评估 16.1.1　初次评估 重症患者初始治疗后1～2 h应作病情和疗效评估。重点观察体温、全身状况以及缺氧征等是否改善。 16.1.2　再次评估 所有患者经48～72 h治疗症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或/和实验室评估，并考虑如下问题：(1)抗菌药物未能覆盖致病菌；(2)抗菌药物剂量不足或存在影响抗菌药物疗效的因素；(3)细菌耐药或者合并其他感染；(4)存在基础疾病，包括气道问题；(5)出现并发症；(6)药物热；(7)非感染性肺炎，如间质性肺疾病、血管炎、肿瘤等少见疾病。 16.2　疗程推荐 门诊患儿治疗的疗程一般为5～7 d。非侵袭性SP肺炎总疗程7～10 d，Hi肺炎、MSSA肺炎总疗程14 d左右，侵袭性或坏死性SP肺炎、坏死性MSSA肺炎伴脓胸、MRSA肺炎伴脓胸时总疗程可延长至21～28 d，甚至更长。革兰阴性肠杆菌肺炎总疗程14 d左右。一般MP肺炎总疗程10～14 d，难治性支原体肺炎尤其是肺大叶实变者，疗程适当延长。 17　儿童CAP预防 17.1　一般预防 注意开窗通风，少到人口密集和通风条件差的场合，避免与呼吸道感染患者密切接触。