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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 膝骨关节炎的诊断鉴别方法_膝骨关节炎常见的症状表现膝关节骨性关节炎又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等，是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量，X线表现关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成软骨下骨硬化和囊性变。多发生于中老年人，也可发生于青年人，可单侧发病，也可双侧发病，女性多于男性。病因原发性膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：①年龄：从中年到老年，随年龄增长，由于关节多年积累性劳损，常发生关节软骨退行性变。2021年03月17日784
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吴琼主治医师 深圳市人民医院 疼痛科 一. 什么是骨关节炎我们人体有许多关节，最常见的疼痛部位——膝关节和肩关节；一碰冷水就肿痛的指间关节；受凉、年轻人或者育龄妇女生完宝宝后常见腰骶部的僵痛——骶髂关节；还有髋关节、腕关节、肘关节…… 关节就像一个人体机器的轴承，常常润滑状态下，可以让人正常弯曲、行走、下蹲等；一旦出现炎症或者损伤，这部机器就会行动不便，甚至“生锈”无法活动。 骨关节炎是一种退行性疾病，即随着人运动增多，年纪增长，难免会逐步走向老化，表现为关节的软骨纤维化、破裂、穿孔、脱位等等，即关节面的不平整，从而临床上表现为疼痛、压痛、活动受限、关节畸形、骨摩擦感甚至肌肉萎缩。如果能尽早发现，及时干预，积极防治，可以有效防止骨关节炎进入晚期阶段，从而避免了活动不便甚至残疾。 二.哪些人容易得骨关节炎1.老年人，尤其65岁以上，其各类骨关节炎患病率高达50%； 2.超重者，尤其肥胖者，这类患者下肢承重关节发病率明显较高 3.女性，尤其绝经后妇女 4.过度运动者。 此外，流病学调查显示，女性高于男性，农村高于城市；而随着人口老龄化的进展，我国骨关节炎发病率有逐渐上升的趋势，值得我们重视。 三. 骨关节炎的分型1.原发型：多见于中老年人群，多由于机体老化，关节滑液的分泌量减少对关节的润滑和营养作用减弱，关节营养不良，并长期摩擦导致。 2.继发型：多见于青壮年人群，可有诱因，如外伤、感染、关节畸形等，因这些导致了关节受力不均，或者慢性劳损，终致炎症。 四. 骨关节炎的常见表现1. 关节疼痛和压痛：最常见，尤以髋、膝、指间最常见，初期为间断性隐痛，休息好转，活动后加重；寒冷、潮湿天气可加重疼痛。 2. 关节肿胀：关节较正常肿胀，并有疼痛；晚期出现持续疼痛、夜间痛等。 3. 活动受限：常见于髋、膝关节。主要是晨起关节有僵硬、发紧感，一般持续不超过30min，活动后可以缓解。 4. 骨摩擦音：膝关节骨关节炎常见，主要因为关节软骨破坏，骨面不平整所致，活动时可出现摩擦因和摩擦感。 5. 关节畸形：尤以指间关节发炎时最为明显，表现为关节肿大。 6. 肌肉萎缩：也常见于膝关节骨关节炎，由于患者疼痛导致活动较少，肌肉缺乏锻炼，逐渐萎缩。 五. 骨关节炎治疗的关键: 早期干预虽然骨关节炎大部分是退行性疾病，如果任由其发展，造成关节反复疼痛，持续损伤，药物治疗难以缓解，最终可能发展为软骨、骨的完全破坏，从而严重影响如行走、转身、下蹲、上楼梯等正常行为，甚至完全丧失行走能力，即致残。 反之，一旦感觉关节处疼痛，或是怀疑自己得了骨关节炎，即早期干预，来疼痛科进行正规诊治，可以通过及时采取适当措施延缓骨关节炎的进展，最大程度将其对正常生活的影响降到最低，甚至不少患者可以像正常人一样生活不受影响，可以说是骨关节炎治疗的核心目标。 六. 骨关节炎如何检查1.详细的询问病史，包括疼痛最开始的时间，持续多久，疼痛一般出现在什么时间，与活动的关系、疼痛以外的其他感觉、有无诱因、做过哪些检查等等，帮助医生了解病情进展。 2. 对患病关节的详细检查 3. 影像学检查，如X线、CT或者MRI，以及超声等。 4. 必要的化验检查，如排除感染用到的血常规、CRP等，以及协助区分炎症类型的炎症因子、免疫学检查等。 5. 关节如有积液，可能需要行抽取关节液送检。 6. 鉴别诊断: 有一些关节炎、腰腿痛症状类似，但病因不同，治疗方案也不同，需要进行排除。 七. 骨关节炎的治疗1. 健康教育：学会科学、有效的保养关节，避免不良习惯，劳逸结合，避免过度使用关节。此外，合理减重，合理应用辅助设施如扶手、手杖减少关节受力， 2. 运动治疗：可以通过选择合适的运动，如游泳，锻炼肌肉力量，分担关节压力。尽量避免加重关节磨损的动作，如下蹲、跳跃等。 3. 保守治疗：也就是我们常说的“打针吃药”，虽然部分患者对于吃药有抵触情绪，认为药物有毒性和副作用，；但需要强调的是，药物治疗不可或缺，对延缓骨关节炎的进展有明显作用。主要的保守治疗有外用抗炎镇痛药物、口服全身抗炎镇痛药物，以及理疗等，可以在专业医师指导下合理服用。 4. 穿刺治疗：是疼痛科门诊常用的治疗方式，即通过向关节腔内注射抗炎镇痛药物、润滑剂、神经阻滞药物，以及松解周围软组织粘连等方式，达到延缓病情进展、抗炎消肿、解除活动受限等。 5. 微创治疗：对于门诊反复就诊效果不佳的患者，建议疼痛科住院治疗，包括进一步检查明确病因，排查其他疾患可能，尤其查实有无肿瘤、结核、感染等，排除其他诊断后可针对门诊治疗效果不佳的患者行微创治疗，更大程度缓解疼痛。 6. 其他辅助治疗：如慢作用药物——氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，可通过坚持服用保护软骨；抗焦虑药物如阿米替林，可通过改善心情减轻疼痛；其他活血中成药等，均可通过延缓疾病进展控制病情。 总之，骨关节炎作为一种正常进展的退行性疾病，其晚期后患不容小觑。及时发现、及时诊治，及时干预，才是延缓病程发展的核心。2021年02月14日831
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宫宇宝副主任医师 吉林大学第一医院 骨关节外科 大家经常提到“风湿”，但是很多人却将“风湿性关节炎”与“类风湿关节炎”以及“骨关节炎”混淆，虽然从名字上看他们三者非常接近，但是有明显的不同。那么我们该怎样区分风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎？01致病原因不同（1）风湿性关节炎:一种与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，会引发患者关节疼痛和心脏病损；（2）类风湿关节炎（RA）:多种原因引起的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，属于自身免疫性疾病，其发病原因可能与遗传、感染、内分泌因素有关。（3）骨关节炎（OA）:一种关节退行性疾病，是由于高龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的。02患病人群不同（1）风湿性关节炎：可见于任何年龄，最常见为5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病率大致相等。（2）类风湿关节炎：可见于任何年龄，但80%发病于35~50岁，女性患者约3倍于男性。（3）骨关节炎：多发于50岁以后人群，随年龄增长而增高，65岁以上人群患者率达68%，女性高于男性03临床症状不同1.关节症状（1）风湿性关节炎 表现为全身关节都有可能发生疼痛，以大关节受累更为常见，如膝关节、踝关节、肩关节、腕关节等。典型的表现为对称性、游走性疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现，常在天气转冷或下雨前出现关节痛。（2）类风湿关节炎 表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。可出现单一或多个关节肿痛，大多为手指或足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最多见。受累关节往往以夜间、晨起或关节启动时为著，晨僵大于1小时。急性发作时，关节普遍肿胀，疾病晚期常出现“天鹅颈”“纽扣花”样畸形。（3）骨关节炎 表现为关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为主。周围少有炎症表现，其次为负重关节，如膝关节、肩关节、髋关节、颈椎、腰椎等部位，而腕、掌指关节极少受累。晨僵小于半小时，休息后疼痛往往会减轻。 2.皮肤表现（1）风湿性关节炎： 表现为有皮下结节、环形红斑。皮下结节表现为稍硬、无痛性的小结节，环形红斑表现为淡红色环形斑，大小不等，中心苍白，一般突然出现，数小时或一两天后消退。（2）类风湿关节炎 表现为有皮下结节而无环形红斑。皮下结节多见于关节突起部及经常受压处，质韧如橡皮，无明显压痛，存在时间较长。（3）骨关节炎： 结节型骨关节炎以手部受累为主，多为远端指尖关节，体检可观察到Heberden结节，女性较为多见，多伴有家族史。 3.心脏表现（1）风湿性关节炎 表现为心肌炎，即发生在心脏的炎症，是风湿性关节炎最严重的表现，可分为心脏瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表现为活动后心悸、气促、乏力、胸口不适、水肿等。风湿性关节炎导致的心脏损害可持续存在、不断进展，最终导致风湿性心脏病。（2）类风湿关节炎 表现为心脏类风湿性肉芽肿、局源性心肌炎、冠状动脉炎、慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化、类风湿性心包炎。 4.其他表现（1）风湿性关节炎还可表现为舞蹈症。常发生于4~7岁的儿童，表现为无目的、不自主的肢体动作，如挤眉弄眼、耸肩缩颈、伸舌歪嘴等，激动兴奋时加重，入睡后消失，常伴有情绪不稳定。舞蹈病一般持续1～3个月左右，少数患儿遗留不同程度的神经精神后遗症。（2）类风湿关节炎还可表现为类风湿血管炎、肺部病变、肌炎、周围神经炎、巩膜炎等。04如何检查 X线检查为OA明确临床诊断的“金标准”，是首选的影像学检查。在X线片上，OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。 影像学检查是协助临床医师诊断类风湿关节炎的有效手段。其中，双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确。磁共振成像是检测早期 RA 病变最敏感的工具。 RF、抗CCP、抗“O”、补体等免疫学指标可辅助诊断。2020年11月05日2930
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陈江主任医师 东直门医院 骨科 在骨科门诊中，常常能见到患者拿着核磁报告，向大夫咨询：报告中显示的膝关节内少量积液是怎么回事？膝关节内有积液，是不是病?膝关节内有积液，应该怎么办？想要解决这些问题，我们首先要明白关节积液是什么？ 一、什么是关节积液？ 膝关节是人体滑膜最多的关节，膝关节积液就是由膝关节内的滑膜分泌的一种自身免疫调节保护液。正常情况下，膝关节内都存有少量的关节液(约5毫升)，这些关节液有营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦的作用，并且，在关节活动关节内的关节液可以不断循环更新。如果关节积液过度分泌，吸收不足，且其成分发生改变，在临床上就称为“关节积液”。 膝关节积液不是一种病，而是多种疾病的症状和表现。当受到创伤、骨质增生、细菌感染、关节退变、风湿性疾病等情况时，关节滑膜受到各种刺激，引起滑膜组织充血、水肿、血管通透性增高，关节液的渗出增多，形成膝关节积液，从而出现关节肿胀、疼痛、活动受限等症状。 二、引起膝关节积液的原因有哪些？ 简单来说，关节内容易出现损伤的人群，较好发关节积液，像运动爱好者，无论是跑步、健身还是打球，当出现轻微关节损伤的时候，或者是更严重的，出现关节内半月板、韧带损伤，这些都能引发关节积液的产生；再者是年龄较大的人群也容易出现关节积液，大龄人群主要因关节的退行性变，关节内的软骨等结构出现问题，进而刺激周围的滑膜，出现“关节积液”。总的来说，引起膝关节积液的原因主要有：1、膝关节半月板损伤、膝关节韧带损伤 2、膝关节的骨关节炎 3、膝关节的滑膜炎 4、膝关节髌股关节的滑膜皱襞综合征 5、髌骨脱位 6、其他疾病：如痛风性关节炎，类风湿关节炎，膝关节扭伤等。 三、关节积液如何诊断？ 多数情况下，特别是慢性劳损，关节积液并不明显，患者可通过对比健侧和患侧的膝关节外观，大略能看出患侧膝关节有点肿，但往往并不明显。当关节积液很严重，带来不适感时，这时可通过膝关节外观来判断。除了这个，临床是如何判断膝关节积液呢？ 1.浮髌试验 检查方法：膝关节伸直，大腿放松，检查者一手挤压膝关节上方，使关节液积聚于髌骨后，另一手放在下方，食指上下轻压髌骨，如有浮动感觉较明显，则说明膝关节积液明显。当积液较少时，这种检查方法不适用。 2.影像学 CT或MRI影像结果显示为“膝关节积液”。 四、膝关节有积液到底该不该抽？ 如果膝关节积液过多、张力过大时可进行关节穿刺抽取积液缓解症状，但这只是治标不治本，并不能从根本上解决问题，因为抽关节积液并没有将积液产生的致病因素消除，抽完之后积液可能会重新产生。所以，对于膝关节有积液，首先要确定膝关节积液的来源，确定病因，只有在确定病因的情况下，针对原发疾病治疗才能从根本上消除膝关节积液。 五、有膝关节积液了应该怎么办？ 1.药物治疗：服用消炎药、止痛药等缓解膝关节肿胀、疼痛症状。 2.抽液穿刺治疗：膝关节积液比较多，张力变大时进行关节穿刺，将积液和积血完全抽净，并向关节腔注射透明质酸钠、臭氧及消炎镇痛药。 3.中医治疗：通过外敷、外贴、针灸、按摩等中医治疗手法调节人体微循环。 4.手术治疗：症状严重者可选择膝关节镜清理微创手术。2020年10月08日2461
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2020年08月22日1406
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孙勇主任医师 深圳平乐骨伤科医院 骨科 专家简介：孙勇，副主任医师，副教授，深圳市平乐骨伤科医院科室负责人，郭氏正骨第七代传人，国家级重点学科继承人，擅长治疗创伤、骨坏死、骨关节病、人工关节置换、人工关节翻修等，对于四肢创伤、股骨头坏死、髋膝骨性关节炎等坏死、退变性疾患、复杂疾病有丰富的临床经验。上了一定年纪的人很多都会有膝关节的伤病，想必各位读者对其也有所了解。膝关节作为人体最主要的负重关节，在人的各种运动之中的重要性不必多说。而今天这篇文章就来聊一聊膝关节炎这种疾病。膝关节炎主要指的是膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。该病是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，可分为原发性和继发性两大类。原发性骨性关节炎病因不明，多见于中老年人群，女性比男性患者多；而继发性骨性关节炎可发生于青壮年患者，多继发于先天性畸形、严重外伤、关节炎症等。多数膝关节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。膝关节炎临床症状往往进展缓慢，随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形、骨擦音等，导致患者不能灵活活动，严重者可完全无法行动甚至肌肉萎缩。那么，如何诊断膝关节炎呢？膝关节炎可结合患者病史、症状、体格检查、影像学检查（X线、CT、MRI等）、实验室检查等进行诊断。根据Kellgren＆Lawrence分级标准，KOA可分为:(1)0级:无改变;(2)Ⅰ级:轻微骨赘;(3)Ⅱ级:明显骨赘，但未累及关节间隙；(4)Ⅲ级:关节间隙中度变窄;(5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。而根据膝关节炎的分级，可对其进行阶梯式治疗，列举如下图。接下来，我们来具体了解一下其中的药物治疗和手术治疗。膝关节炎保守治疗有许多方式，包括多休息、适当运动、物理治疗（局部热敷、电疗、牵引、水疗等）、药物治疗（内服、外用、关节腔注射）、富血小板血浆治疗等，这里我们重点聊一聊后两者。事实上，药物治疗只能改善症状，不能根治膝关节炎。主要有以下几种：①采用消炎镇痛类的药物，可以减轻病人关节局部的炎症反应，降低疼痛；②可以使用一些膏药，中药类的膏药可以通过增加局部血液循环达到消炎治疗的作用，而西药类的膏药通过皮肤渗透进去直接发生作用，都能使症状减轻；③临床上常用一些氨基葡萄糖类的药物来营养软骨，氨基葡萄糖是关节软骨的成分之一，有一定的润滑作用；④玻璃酸钠结合类固醇药物关节内注射，能明显改善滑膜组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强其润滑功能，保护关节软骨，促进其愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度，但是不能过于频繁的注射。此外，近年来研究发现，富血小板血浆对膝关节骨性关节炎有很好的疗效，对有“X型腿”“O型腿”患者的后续康复治疗也很有帮助。富血小板血浆一般采用自体血，避免了免疫排斥和伦理问题，注射入组织后血小板可分泌多种生长因子，促进关节软骨修复，减少炎症和积液，改善膝关节内代谢的微环境，有效减轻疼痛、提高运动功能。手术治疗主要用于膝关节炎的中后期及后期。中后期指关节力线发生一定程度改变，疼痛更加严重，严重影响生活质量者。其中，力线正常或者接近正常者，可接受关节镜治疗，包括清除对关节产生卡压的骨赘，修整撕裂半月板，处理炎性滑膜、坏死软骨和微骨折，调整软组织张力，区域去神经化等。而力线明显异常的，可选择胫骨高位截骨术（HTO）或膝关节部分置换（单髁置换），均属于保膝治疗，效果较佳。例如，HTO通过胫骨近端微创楔形开槽，改变下肢力线的异常分布，使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重，可明显缓解疼痛和改善步态，改善膝关节生物力学环境和有效血液循环，促进内侧关节软骨修复，恢复膝关节正常活动，从而避免换关节，或者推迟换关节的时间。后期指关节力线一般不正常，关节活动度明显减小，长期肿胀积液，24小时疼痛不适，难以忍受，严重影响生活质量者。这个阶段一般需要全膝关节表面置换(TKA)，部分患者截骨矫形也有效。膝关节置换手术简单来说，就是切除膝关节表面严重受损的软骨和一定的骨质，换为特定的人工合金材料。这是一种成熟的术式，绝大多数病人可通过手术获得长期稳定的良好效果。2020年07月13日4866
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冯卫主任医师 吉林大学第一医院 骨关节外科 随着人口老龄化的不断发展，每年都有大量的膝关节骨关节炎的患者。实际上早在2003年，美国著名的时代周刊封面就发表了骨关节炎时代正在到来的评论。骨关节炎已经日益引起全世界范围内的关注，世界上很多国家的学会组织都已经制定了有关骨关节炎诊断和治疗方面的指南，如2013年的美国骨科医师协会（AAOS）骨关节炎指南、2014年的国际骨关节炎协会（OARSI）膝关节炎指南、2016年的泛美抗风湿联盟（PANLAR）骨关节炎管理共识等，我国早在2007年中华医学会骨科分会就制定了骨关节炎指南，并在2018年由中华医学会骨科分会关节外科学组制定了新版的骨关节炎诊疗指南。吉林大学第一医院骨关节外科冯卫一、骨关节炎的定义膝关节骨关节炎是我国老年人常见的慢性疾病，据统计我国60岁以上人群膝关节骨关节炎的患病率为50%，其中35%-50%有临床表现。75岁以上人群约80%，最终致残率为53%。其特征为关节软骨原发性或继发性退行性变及骨质增生，又称骨关节病、退行性关节炎等。二、骨关节炎的病理改变关节软骨最早出现软化变性，负重区出现关节软骨纤维化，逐步表面出现溃疡、裂隙、裂纹、剥脱、缺失导致软骨下骨暴露。软骨下骨密度增加，呈象牙样硬化。而非负重区软骨面出现增生肥厚，骨化形成骨赘。软骨下骨萎缩，骨质疏松或囊性变。剥脱的软骨漂浮于粘液或粘附于滑膜上，刺激滑膜增生水肿，渗出富含粘蛋白的滑液，使关节液混浊、粘稠。关节囊产生纤维变性和增生。韧带松弛或挛缩。三、骨关节炎的临床表现关节疼痛，受累关节间隙压痛关节活动受限关节内翻或外翻畸形骨摩擦音（感）肌肉萎缩四、骨关节炎的诊断X线片是诊断骨关节炎的首选方法，是临床诊断的“金标准”，我们通常要拍摄膝关节站立正侧位及双下肢全长的x线片，来评价骨关节炎的严重程度。X线片骨关节炎有三大典型表现：1、受累关节非对称性关节间隙变窄2、软骨下骨硬化和/或囊性变 3、关节边缘骨赘形成部分关节肿胀、游离体、关节变形五、骨关节炎的治疗膝关节骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。OA的总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。基础治疗包括患者的教育、运动治疗、物理治疗等是骨关节炎治疗的基石；其次是药物治疗，主要包括临床常用的口服非甾体抗炎镇痛药物，关节腔内注射药物等；再次是膝关节修复性手术治疗，包括关节镜手术、软骨修复手术以及力线矫正手术等；对于严重膝关节骨关节炎患者，膝关节屈曲挛缩明显、步态障碍、伸膝困难、严重内外翻畸形等，人工膝关节表面置换可以作为膝关节骨关节炎的最终治疗途径。六、人工膝关节置换治疗膝关节骨关节炎全膝关节置换术的目的是缓解膝关节的疼痛，最大限度地恢复膝关节的功能。自20世纪70年代至今，人工膝关节置换外科获得了极大的发展。无论在假体设计理念、材料与生物力学研究以及外科操作技术等方面都获得了很大的发展，人工膝关节的使用寿命也越来越长，平均使用年限可达15-20年，优良率高达95%-98%。目前，全膝关节置换术已经成为一个成功率很高的手术。膝关节置换术的主要适应证包括： 1.膝关节骨关节炎 2.类风湿性关节炎 3.血友病性关节病 4.创伤后骨关节炎 5.静息的感染性关节炎七、加速康复外科理论在膝关节置换术中的应用采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，最大限度减少手术病人的生理和心理创伤应激，达到快速康复。关键是减少出血、减少应激反应，提高手术安全性和患者满意度。尤其是疼痛管理方面，我们采用多模式镇痛的给药方式，包括术前围手术期口服非甾体抗炎镇痛药物、术中“鸡尾酒”配方镇痛药物关节囊周围注射、术后止痛泵、术后静点和口服非甾体抗炎镇痛药物、中枢镇痛药物、隐神经阻滞麻醉等，最大限度缓解患者的疼痛，提高患者满意度。同时鼓励患者术后早期下床活动、功能锻炼，预防血栓。2020年06月16日1821
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