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秦泗通主任医师 徐州市中心医院 骨关节外科、运动医学科 什么是膝关节骨性关节炎？膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。随着老龄化的进程以及人均寿命的不断提高，这一疾病目前的发病率越来越高，对广发老年患者的生活质量造成了极大的影响。 膝关节骨性关节炎有哪些临床表现？1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 如何诊断膝关节骨性关节炎？诊断并不困难，有经验的关节外科大夫甚至简单的问一下病史以及查体，不需要x线就能诊断膝关节骨性关节炎，但是一般都需要照射x线评价关节软骨的磨损情况，但是需要与类风湿性关节炎以及关节感染以及其他一些特殊类型的关节炎相 膝关节骨性关节炎的保守治疗早期疼痛较轻微时需要减少活动量，避免一些剧烈运动，减少蹲起，爬楼梯，注意保暖，肥胖的患者还需要减少体重以减轻膝关节的负荷，进行一些关节周围肌肉力量的训练，如果这些效果不好的的话还可以服用一些消炎止痛药物以及盐酸氨基葡萄糖片，和一些中成药如膏药外用等。疼痛更加严重了也可以到骨科门诊关节腔内注射玻璃酸钠润滑关节，甚至封闭治疗。如果保守治疗效果都不显著的话，而患者对生活质量要求高的话就该考虑行手术治疗了，所谓的手术梯度治疗理念主要包括三个方面: 一，膝关节周围截骨矫形。二，膝关节单髁关节置换。三，膝关节全膝关节置换，这个是一个新的'老理念'，为何即新又老呢，因为膝关节矫形治疗骨关节炎在几十年前就有，而且效果还不错，但是随着全膝关节假体的出现，渐渐被人所淡忘了，好像膝关节疼痛就没有全膝置换解决不了的问题，但是随着全膝关节置换的应用，我们发现了很多全膝关节置换所存在的问题以及这个手术的一些弊端，因为它并不是一个完美的手术，所以术后病人的满意率只有百分之八十不到，而且一般来讲术前的关节病变越严重患者术后的满意度越高，对于那些关节磨损并不是特别严重的患者全膝置换术后患者对关节功能并不满意，所以当我们再回过头来反思的时候我们发现了膝关节骨性关节炎梯度治疗的必要性，就是说对于一些年龄较轻，磨损不是特别严重，日常活动量高的的患者，当保守治疗无效以后，梯度治疗就显得非常重要了。 膝关节骨性关节炎的手术梯度治疗梯度治疗的总的原则首先一个膝关节骨性关节炎患者来了度以后，作为一个专业的关节外科医生需要注意一下几点:1，患者的年龄，一般来讲年龄越轻，越倾向于行膝关节周围截骨治疗，因为不管是单髁置换也好还是全膝置换也好，假体的使用年限虽然已经可以达到十几年甚至二十几年的生存率，但是年轻患者的预计寿命长，如果假体使用寿命到了以后可能就面临一个需要行翻修手术的问题，而且截骨矫形改变的是膝关节的负重部位，也就是说内侧间室磨损的话手术以后让外侧多负重，外侧间室磨损的话手术以后让内侧间室多负重，从而达到减轻疼痛的目的，韧带半月板都给予残留，患者的本体感觉很好，还是自己的关节，毕竟东西还是原装的好。如果是一个年龄六七十岁以上的患者，磨损较重的话，首选治疗是关节置换，因为此生基本上就换这一次了，毕竟活到九十多岁的人并不是很多，至于是行单髁置换还是全膝置换，还需要参考患者的疼痛部位，以及关节的活动度和韧带功能情况综合考虑，如果有行单髁关节置换的指征的话还是尽量行单髁置换，因为单髁置换术的创伤以及手术风险要明显低于全膝置换，而且术后的活动度以及本体感觉方面更好。 2.就是上面提到的关节疼痛的部位，比如疼痛局限于单个间室，还是整个关节都疼，单间室疼痛是行周围截骨和单髁置换，如果全关节的疼痛也必须全膝置换方能解决问题。 3.下肢全长位片，目的是来分析患者下肢整体的力线，关节畸形主要来源于关节内软骨的磨损还是来自于关节外的畸形，如果下肢畸形主要来源于关节外，则截骨是好的选择，如果下肢畸形来源于关节内，则置换是好的选择。当然还要具体病人具体分析。 4，患者的关节伸屈活动度，内外翻的程度，以及关节的韧带功能情况，如果超过一定程度是无法行截骨或者单髁置换的。只能行全膝关节置换了。 总结膝关节的骨性关节炎患者，总有一款治疗适合你，而不是以前的观念，对保守治疗效果不好的患者说，你回家等待吧，等什么时候关节磨损的严重无法行走了再来行全膝关节置换，现在的截骨矫形治疗骨性关节炎不但能极大的延缓行关节置换的时间，而且相当一大部分人做完了截骨矫形手术后就不在需要行关节置换了，这就是我们所说的‘’保膝”治疗，关节永远是自己的好，或者患者目前已经不适合做截骨了，那么我们会考虑是否能行创伤小的多，恢复更快的，功能更好的单髁置换术，而全膝关节置换永远是我们最后的选择，是为那些重度的关节炎患者，到了这种地步行全膝置换的话患者的满意度是非常好高的，所以现在在关节外科治疗膝关节骨性关节炎，总有一款适合你。 本文系秦泗通医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月21日
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王新亮主任医师 广州市第一人民医院 关节外科 一、概述 骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种最常见的关节疾病，又有“退行性关节炎”、“长骨刺”、“骨质增生”等不同叫法。它是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关，有一定的致残率。骨性关节炎好发于膝、髋、手、足(、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。二、致病因素1、年龄：是最主要因素，随着年龄的增加，膝关节骨性关节炎的发生率逐渐增加。本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。2、肥胖:体重过大会导致膝关节所承载的负荷明显增加，所以肥胖人群膝关节骨性关节炎发生率明显多于体重轻的人群。3、性别、内分泌因素：本病女性多见，尤其是绝经后的老年女性，与卵巢功能衰退导致的激素水平下降有关。4、关节畸形：如果膝关节有先天畸形，如“O”型腿或者“X型腿”，会导致膝关节内外侧关节面承重不均匀，过度负荷的部位容易发生软骨磨损。5、关节损伤及过度使用：长期爬山、爬楼梯（尤其是6楼以上）的人膝关节骨性关节炎发生率更高。6、遗传因素：该病有一定的遗传倾向，但不是主要因素。7、其它。三、发病机理：骨性关节炎病理改变是关节面软骨逐渐退化磨损，最终完全消失，软骨下骨外露，骨赘形成，好比汽车的外胎磨损一样。四、临床表现1、关节疼痛及压痛：人群中发生率33%--47% ，早期表现为负重痛，起落座椅及下蹲起身痛，晚期可出现静息痛。2、关节僵硬：早期为晨起会有短暂的膝关节僵硬感，活动后缓解，一般不超过30分钟，这种现象叫做“晨僵”。晚期由于病变严重，膝关节会产生严重僵硬，活动度明显下降。3、关节肿大、畸形：在急性发作时膝关节会突然明显肿胀，是由于膝关节内有大量积液所致。反复发作长久后膝关节内滑膜增厚、骨质增生导致关节肿大变形。常见的畸形内翻畸形、外翻畸形、屈曲挛缩畸形。4、关节摩擦音（感）：由于关节软骨的磨损导致关节面不光滑，在屈伸过程中会有摩擦声音或者感到“磨砂”感。您可以将自己的手掌放在膝盖上方，反复屈伸膝关节，就会感觉到这种磨砂感，提示膝关节已经开始有退行性改变。5、关节无力、活动障碍：由于关节疼痛，导致活动能力下降，长久会引起废用性肌肉萎缩，使关节无力。大多数患者到了晚期，不能够下蹲，上下楼困难，严重时平路行走也会困难。6、 X光片显示：间隙狭窄、骨赘形成、游离体、骨质硬化、囊性变、畸形等。五、诊断标准和严重程度分级1.临床标准1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。 2）有骨摩擦音。 3）晨僵时间≤30min。 4）年龄≥38岁。 5）有骨性膨大。满足1）+2）+3）+4）条，或l）+2）+5）条或l）+4）+5）条者可诊断膝骨性关节炎。2.临床+放射学+实验室标准1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。 2）X线示骨赘形成。 3）关节液检查符合骨性关节炎。 4）年龄≥40岁。 5）晨僵≤30min。 6）有骨摩擦音。满足1）+2）条或1）+3）+5）+6）条或l）+4）+5）+6）条者可诊断膝骨性关节炎。3.影像学分级与对应的病理改变六、膝关节骨性关节炎的治疗1、治疗目的：骨性关节炎发生后，磨损的关节软骨是无法再生的，治疗的目标为： 缓解疼痛 改善功能 矫正畸形 防止软骨进一步磨损 提高生活质量2、骨性关节炎分级治疗（金字塔治疗模式）3、控制体重4、改变生活习惯：不良的生活习惯会在不知不觉中对您的关节造成伤害。5、选择合适的运动方式（以非负荷运动为主）合适运动方式：游泳、散步、骑低阻力脚踏车。不合适的运动方式：爬山、爬楼梯、举重、 久蹲、频繁下蹲起立等活动6、物理治疗7、使用支具：矫形支具可纠正下肢力线，重新分布膝关节负荷，减轻关节疼痛。8、饮食多食：用富含胡萝卜素、黄酮类、维生素C和E以及含硫化合物（如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱、蓝莓）的食物。少食：高脂、糖、西红柿、菠菜、茄子、土豆等，忌饮酒类和碳酸性饮料。9、功能训练：直腿抬高训练，压腿（拉筋）训练，有利于防止肌肉萎缩和膝关节屈曲挛缩畸形。10、药物治疗：对于那些通过改变生活习惯、休息、理疗、功能锻炼无法改善症状的患者，可以选择药物治疗。药物治疗有外用、口服和关节内注射药物，用药时要注意选药物的副作用，不能盲目使用来源不明的药物（所谓的偏方往往含有类固醇激素，虽然改善症状效果较好，但对身体副作用较大）。11、关节内注射治疗：透明质酸钠、长效激素、PRP（富含血小板血浆）七、手术治疗：经过上述的各种保守治疗措施，仍无法缓解症状，或者不能耐受长期吃药所带来的副作用，经过评估，如果身体状况允许的话，可以考虑手术治疗。手术方案的选择主要是根据患者的年龄、严重程度、生活工作要求以及经济状况决定。1、关节镜清理术：该手术就是对关节腔内进行“打扫卫生”，清除骨碎屑（游离体）、病变滑膜、损伤的半月板、炎性因子。但该手术并不能改变骨性关节炎的病理变化，也不能终止疾病发展。实施该手术有一部分患者症状会有短时间缓解，但还有大部分患者不能缓解症状甚至比术前症状更为严重。所以关节镜清理术要严格把握适应症： 有没有游离体有没有半月板损伤髌骨有无移位早、中期骨关节炎机械性梗阻（关节被卡住）选择年轻和症状不重患者 2、截骨术（HTO）：胫骨高位截骨术（HTO），通过改变下负重肢力线而缓解疼痛，主要用于相对年轻且畸形不严重的患者。3、人工膝关节表面置换术（TKA）可以认为人工关节置换手术是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎的终极方法，它技术成熟，疗效确切。手术成功率超过98%，成功的标准是：手术后疼痛消除或明显改善，膝关节的活动度超过100度，明显提高生活质量。1）膝关节置换手术的好处： 解除膝关节疼痛 矫正膝关节畸形 改善膝关节功能 提高人生活质量2）什么是人工关节？人工关节（又称人工假体）是以各种不同生物材料制成的模拟人的关节，如同假牙、心脏瓣膜等一样，也是一种人工器官，而且是目前世界上最成功的人工器官。3）人工关节的技术原理人工关节置换技术是使用合金、聚乙烯材料来替换磨损破坏的关节软骨表面，这种合金和聚乙烯材料是非常耐磨，大于90%的病人可以使用超过20年。膝关节置换就如同种植牙齿，又如同汽车更换外轮胎。4）人工膝关节置换的种类根据膝关节病变累及关节间室、严重程度、患者的年龄可选择不同类型的人工关节置换术，主要分为以下几种类型。a.全膝关节表面置换（TKR）：主要用于累及范围比较广泛的膝关节骨性关节炎患者。b.单髁置换术（UKR）：主要用于膝关节内侧或者外侧单间室病变的骨性关节炎，具有手术创伤小、恢复快的特点。c.髌股关节置换术（PFR）：主要用于单纯髌骨关节病变的骨性关节炎患者，手术损伤小，恢复快。5）膝关节置换术后康复：膝关节置换术后一般在麻醉过后即可开始功能锻炼，在术后次日即可以下床行走，术后3个月恢复日常生活和工作，人工关节完全达到最佳使用状态大约6个月至1年。6)人工膝关节置换术后使用年限：大于90%的人可以使用超过20年。7）人工膝关节置换典型病例：病例1 TKR治疗双膝关节内翻畸的骨性关节炎病例2 TKR治疗严重外翻膝关节骨性关节炎病例3 一期双膝关节置换术，国产关节同样能够获得较好的效果，适用于经济上有困难的患者。结 语：膝关节骨性关节炎是常见病，治疗上应该严格按照先保守、再手术的原则。对于保守治疗确实无效的患者，膝关节置换术是最终解决膝关节疼痛最有效且安全的方法。希望膝关节置换技术能够为长期被膝关节疼痛困扰的老年人带来福音，改善他们的生活质量。王新亮2016年12月2日2016年12月03日12417
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 俞永林 复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师曾任中华医学会疼痛学分会常务委员上海市医学会疼痛学分会首届主任委员正常关节的表面有光滑的软骨。而骨关节炎患者的正常关节表面发生磨损，这会导致骨与骨之间直接接触并发生磨擦，使人感到疼痛和活动不便。关节面磨损了、老化(又称退行性变)了，应该对膝关节“省点用”，从某种意义上说是对的。但因为怕膝关节会产生退行性变而完全停止运动，这是错误的。老年人不运动容易患骨质疏松症，身体也会缺少敏捷性和协调性，容易跌倒造成严重骨折。适当地运动锻炼可以保护膝关节。因此，重要的是要弄清哪些运动不利于膝关节的保护，哪些及运动有利于膝关节的保护。此外，在饮食方面也应适当注意。不利于保护膝关节的运动 走斜坡、爬山、上下楼梯等不利于保护膝关节。上山或爬楼梯时，双侧膝关节负重。尤其是下楼梯或下山时，除了人体自身的重量外，膝关节还要承受下冲的力量，这样的冲击力会加大对膝关节的损伤。在爬楼梯肘，膝关节的弯曲度增加，髌股关节(膝盖骨即髌骨与大腿骨即股骨)之间的压力也相应增加，从而导致膝关节的疼痛。有些老年人还提着重物上、下楼梯，更是加重了膝关节的负担，加速关节软骨的磨损。因此，若旅游途中需爬山，尽量乘坐缆车;居室应选择有电梯的楼房。老年人打太极拳也应适可而止。因为打太极拳时膝关节始终处于半蹲位，使髌股关节面受到磨擦和挤压，加速髌骨软骨的退行性变，可引起膝关节疼痛。有利于保护膝关节的运动 膝关节骨关节炎患者应该开展有氧运动、肌力锻炼和增加活动范围的锻炼，并有规律地坚持进行。首先推荐游泳。游泳时膝部不承受重量。其次是散步，散步时膝部受力比较温和，不会使关节软骨受到新的损伤。原地活动腰髋或四肢等也是不错的选择。体重超标或肥胖的患者，可通过变换体位、伸腰侧身、抬腿举手等方式，使全身关节得到活动，从而达到缓解肢体和关节僵硬的目的。防止骨关节炎病情加重的其他事项 避免各种引起骨关节炎的危险因素。①避免急外伤或慢性损伤。例如，长时间伏案工作者要每隔1小时离开座位10分钟，而且在座位工作期间要经常变换坐姿，避免某个关节长期处于负重状态。生命在于运动，但运动就有可能造成损伤。因此，参加体育锻炼要适当，避免运动过量引起关节的损伤。②糖尿病患者由于血管硬化和神经营养不足等原因，以致神经变性，使感觉减退甚至丧失，无法通过自我反射来控制运动、休息。有些患者关节受到损伤却浑然不知，导致更重的关节损伤，引发或加重骨关节炎。③对体重超重或肥胖者，减轻体重或减肥，并将体重维持在较低水平，有助于减轻膝关节的疼痛和改善运动功能。有人收集患者膝关节骨关节炎发生以前30年以上的材料，发现37岁时超过标准体重20%者，男性患骨关节炎的危险性为标准体重者之1.5倍，女性为2.1倍。以后36年中60%超重者发生膝关节骨关节炎。患严重膝关节骨关节炎的危险性男性增加到1.9倍，女性增加到3.2倍，提示肥胖可能是严重膝骨关节炎较大的危险因素。因此，过度肥胖者应该减肥。④注意保暖：受凉受寒是膝关节骨关节炎的发病诱因，应注意保暖，在夏天要防止空调、电风扇直接对着膝关节吹。⑤注意营养：长期腹泻、消化吸收不良，造成营养不良，影响骨代谢，关节软骨退变提前，这部分人患骨关节炎比正常人年龄轻、且病情重。因此，有胃病、胆道疾病等消化系统疾病者要及时治疗。膝关节骨关节炎患者的饮食 膝关节骨关节炎患者在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等。骨关节炎患者很容易合并骨质疏松，这些食物既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。中医认为，对骨关节炎患者的饮食要辨清“风热”“湿热”。据文献报道，风热型和湿热型骨关节炎应该多选用寒凉的饮食，如米仁粥、绿豆、生梨、豆卷、菊花菜、芦根等，可以协助清除内热，而尽量避免食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等，吃这些会伤阴助火，加重症状。风寒湿型骨关节炎的患者应选用温热性的食物，如猪、牛、羊骨头煮汤，及姜、桂皮、木瓜、药酒等；肝肾两虚型的患者可以多食补益的食品，如甲鱼、鸡鸭鹅肉、猪肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等。总之，膝关节骨关节炎是一种退行性骨关节病，它的发生同人体的衰老有关，患者要了解自我保养的重要性，三分治疗七分养，只有充分调动起患者的积极性，该病才能较快缓解并维持较长时间不发作。本文系俞永林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月21日2481
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严锋合主任医师 西宁市第一人民医院 骨科 膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患，多见于中老年人群，表现为膝关节肿痛、弹响、积液、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等，如不及时治疗，则会引起关节畸形甚至残废，严重影响中老年人的生活质量，因此，从以下几个方面浅谈其发病机理、治疗方法及预防措施。1.发病机理：膝关节是人体最大的负重关节，无骨性阻挡，仅依靠关节周围的软组织维持其平衡，由于长期负重行走磨损以及外伤等易导致关节软骨变性、破坏、骨赘形成，继而出现关节间隙狭窄、软骨下松质骨裸露，引起疼痛、关节变形的发病过程。2.常见发病病因：（1）长期负重磨损；（2）外伤、关节外畸形；（3）长期不正确的运动锻炼及不正确的走路姿势；（4）肥胖、体重过大；（5）滥用激素；（6）局部受凉等。3.治疗膝关节骨性关节炎的治疗，应根据其病因及严重程度，采用不同的阶梯治疗方法。（1）膝关节骨关节炎早期治疗：避免剧烈活动及爬山，肥胖者减轻体重以保护关节软骨,局部可选用外敷止痛膏药,热敷、磁疗、照射等物理治疗。（2）膝关节骨关节炎中期治疗：选择性口服对关节软骨合成有促进作用的药物：如双醋瑞因安必丁、硫酸氨基葡萄糖钾胶囊、双氯芬酸钠等，也可选择膝关节腔内注射玻璃酸钠、每周一次,连续3到5周，症状较重者初次可加用得宝松，但不可长期用。值得提醒的是：关节腔注射在严格无菌消毒的条件下进行，由专业医生操作，否则有关节感染的风险。关节镜下清理术，行滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌骨支持带松解等手术，该方法具有创伤小、并发症少及术后恢复快的特点，部分病例可缓解或减轻疼痛。（3）关节外畸形引起的骨性关节炎根据畸形的部位采用关节外截骨矫形改变下肢负重力线治疗膝关节骨关节炎，常用手术方法是胫骨近端截骨术。（4）腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧单间室病变骨性关节炎，是近些年部分专家学者非常推崇的手术方法，根据“膝关节不均匀沉降理论”，距腓骨头下6-8cm处取一3cm长的切口，截去腓骨2cm,使腓骨悬空失去对胫骨外侧平台的支撑，膝关节周围韧带软组织重新分布，胫骨平台发生均匀沉降，使负重力线外移缓解膝关节疼痛，对延缓膝关节置换甚至避免关节置换具有重要意义，取得了满意的临床效果，其手术方法具有创伤小，恢复快的特点。 腓骨截骨示意图（5）膝关节骨关节炎中晚期治疗对于中晚期膝关节骨关节炎，膝关节置换是最终治疗手段，分为人工膝关节单髁置换术和人工全膝关节表面置换术，其中人工膝关节单髁置换术的适应症：膝关节内侧或外侧单间室病变、髌股关节间室基本正常、交叉韧带完好、关节内外翻畸形小于15°等，该方法创伤小，恢复快，只对病变间室关节表面置换，保留了骨量。对于全关节病变，只能行人工全膝关节表面置换术。该手术可为患者解除疼痛，提供一个活动良好且稳定的关节,同时矫正畸形。近年来因部分患者对生活质量的注重以及民众认知度的提高,越来越多的人选择接受全膝关节表面置换术。膝关节融合术，手术后患者失去关节活动,故应用较少。单髁置换示意图全膝关节置换示意图4.预防（1） 选择适合自己的运动方式：生命在于运动，健康更重要—— 量力而行 游泳、靠墙静蹲、骑车、平路慢跑、散步、坐高椅伸屈膝关节，均有益于关节活动及肌肉锻炼。太极拳等半蹲或下蹲运动、爬山爬楼等对下肢关节压力加大，应尽量避免。（2） 避免关节受伤：注意运动场地及运动器械的安全，避免受伤。运动之前先热身，运动量由小逐渐加大，切忌开始就参加重负荷的运动，大量运动后及时放松，老年人行走时要避免跌倒。（3） 减轻体重：减轻体重以减轻关节的压力和磨损，可以有效地预防骨关节炎的发生。有句话叫“管住你的嘴，迈开你的腿”。（4） 正确处理关节损伤：关节受伤，及时到骨科或关节运动科寻求医生的帮助，早诊断、早治疗，有效预防膝关节骨关节炎的发生。（5） 关节疼痛应及时诊治：关节痛应及时就医，防止小问题变成大问题。本文系严锋合医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月01日5186
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2016年08月31日1822
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 地点：徐州医科大学附属医院骨科（徐州二院骨科）膝肩髋关节专家门诊人物：1徐州膝关节疼痛患者 2高绪仁副主任医师副教授徐州膝关节疼痛患者问：高主任，为什么我的膝关节上楼时不疼，下楼时却疼痛明显呀？高绪仁副主任医师、副教授回答：您的这个问题非常好。这是一个非常常见的现象。我们的膝关节前面有一个骨头叫髌骨，我们老百姓也叫它为膝盖骨或膝盖。咱们大腿骨头叫股骨。髌骨和股骨之间形成一个关节叫髌股关节。我们水平行走时施加在髌股关节上的力量是我们体重的0.5倍力量，我们上楼时施加在髌股关节上的力量是我们体重的3倍，而我们下楼的时候施加在我们髌股关节的力量是我们体重的3.5倍，我们下蹲90度时施加在我们髌股关节的力量是我们体重的7到8倍。如果您是200斤重，您行走时，施加在您膝关节髌股关节上的力量就是100斤，您上楼时施加在您膝关节髌股关节上的力量就是600斤，您下楼时，施加在您膝关节髌股关节上的力量就是750斤。所以下楼时您的髌股关节受力比上楼时要大。髌股关节之间就更容易磨损。所以您下楼时髌股关节就比上楼时更容易出现疼痛。徐州膝关节疼痛患者问：高主任，除了体重之外，还有什么会影响下楼时膝关节疼痛么？高绪仁副主任医师、副教授回答：膝关节髌骨软骨软化症、膝关节骨性关节炎、膝关节内侧滑膜皱襞综合征、膝关节髌股关节轨迹不良、膝关节髌股关节外侧高压、髌骨外侧压迫综合征等也可引起膝关节下楼时疼痛。徐州膝关节疼痛患者问：高主任，您对我这种下楼时膝关节疼痛明显的患者有什么建议？高绪仁副主任医师、副教授回答：我给您的建议是：第一，减轻体重，减轻髌股关节之间的压力，这是是您减少膝关节下楼时疼痛的非常重要办法。第二，休息一段时间。少爬山、少爬楼，减少膝关节的磨损。如果有条件的话，游泳锻炼对您比较好。因为有水的浮力，膝关的磨损比较小。第三，您还要加强直腿抬高锻炼增强您的股四头肌力量，增加您膝关节的稳定性。第四，还建议您服用一些氨基葡萄糖等药物营养您的关节软骨。第五，疼的严重的时候，可以服用一些非甾体消炎药等以减轻您的炎症和疼痛。第六，膝关节运动多了做些冷敷，对于减轻肿胀、减轻疼痛也有明显的疗效。第七，保守治疗效果欠佳的患者，疼痛严重影响工作和生活的，根据具体情况需要选择进行关节镜微创手术、髌股关节置换手术或人工膝关节表面置换手术。第八，如果您还有什么相关问题，欢迎您登陆高绪仁骨关节病好大夫在线网站http://gaoxurendr.haodf.com/ 进一步进行在线免费咨询。本文系高绪仁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月06日34735
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李斌主任医师 中国中医科学院西苑医院 风湿病科 前几天，六十岁的张阿姨来门诊看病，向我诉说膝关节疼痛的苦恼。张阿姨家住3楼但没有电梯，早晚要步行接送孙女上上学，还操持家里的一日三餐，本来身体一直还不错，只是膝盖屈伸活动时感觉到弹响，但近5年来开始出现上下楼时膝关节疼痛，走平路还可以，到了最近半年竟然走平路也会膝关节疼痛了，上厕所时蹲起十分困难。张阿姨到附近医院拍了膝关节X片，报告写的是关节退变、骨质增生、关节间隙变窄，诊断为双膝骨性关节炎，为求中医治疗来找我看病。这个病就是我们今天要说的膝骨关节炎，也是膝关节疼痛最常见的原因之一。什么是膝骨关节炎呢？骨关节炎又称退行性关节病、增生性关节炎等，一般认为是一种以软骨变性、破坏及骨质增生为特点的关节病，但实际上其也存在关节炎症并可以累及整个关节。膝关节是骨关节炎最常见的发病部位之一。膝骨关节炎是小毛病么？我们中国人非常能够吃苦耐劳，尤其是老一辈的人艰苦奋斗惯了，感到膝关节疼痛后往往只是忍耐，错过了最好的治疗时机，非常可惜，很多人因此最后不得不做关节置换手术，既痛苦又昂贵。哪些人更容易得病？骨性关节炎在中老年人中多见，女性和肥胖者较多，有研究表明60岁以上人群发病率可达50%,75岁以上人群达80%。 发病原因是什么？本病的病因可能与年龄增长、肥胖、遗传因素、低骨密度、关节劳损等相关。我为什么上下楼膝关节疼？ 膝关节承重越大磨损越重！ 上楼时膝关节承重为站立时的300%！ 下楼时膝关节承重为站立时的400%！ 临床表现临床症状常表现为关节疼痛和功能障碍，早期表现为劳累、负重或上下楼时加重，可伴肿胀及轻度晨僵。随着病情发展，可出现关节疼痛加重，关节变形，如“O”型腿、“X”型腿。疾病晚期关节严重变形，可导致行走困难，严重影响生活质量。我们对本病的治疗中医中药对早中期骨性关节炎具有良好的疗效，我科房教授主张“分期”治疗骨性关节炎。本病属于中医“骨痹”范畴，发病以“肝肾两虚、气血不足”为本，以“邪气痹阻，气血不通”为标，乃本虚标实之病。本病早期治宜补气血、益肝肾、养血活血；中期宜补益肝肾、活血消肿、养阴清热；晚期宜大补肝肾气血，兼以活血化瘀。除内服汤剂外，还可以配合外用中药泡洗、熏蒸、针灸等方法。绝大部分早中期患者疗效非常明显，疼痛逐渐缓解，功能明显改善。膝骨关节炎的自我防护本病除了早期治疗以外，自我锻炼防护也非常重要。1.合理锻炼：坐位或卧位，缓慢屈伸膝关节，锻炼肌肉和韧带，每天坚持这种不负重的锻炼可以强化局部肌肉和韧带，改善局部血液循环，有利于关节的保护。开始每天2次，每次屈伸5-10次，可以根据个人情况逐渐增加。以不感到疲劳和疼痛加重为度。 注：关节周围软组织肿胀明显,皮温增高,浮髌征阳性和全身活动性疾病尚未控制及脏器功能衰竭者,应禁止行关节功能锻炼。、2.避免劳损：膝骨关节炎和关节的过度劳损有关，所以我们常说“要省着用”，避免爬山、爬楼、负重、过度劳累、剧烈运动等，要避免局部受伤，还要避免穿高跟鞋。很多患者说本来为了锻炼身体去爬山，结果把膝关节练坏了。3.控制体重：肥胖是本病的重要危险因素，胖人会给膝关节更多负重，所以需要控制体重。尤其那种上身壮腿细的体型是非常不健康的状态，不仅是对关节不利，也是代谢功能差的表现，从中医理论解释就是上盛下虚，容易患很多疾病，不是长寿的体型。4.注意保暖：如果患有膝骨关节炎，还有必要对膝关节局部进行适当的保暖。本文系李斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月23日5986
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何勇主任医师 上海市光华中西医结合医院 关节外科 作者 何勇 副主任医师 上海光华医院关节外科 门诊时间：周一全天，周二上午 人老腿先老，很多中老年人都饱受膝关节疼痛的困扰，其中不少中老年女性走平地没事，但上下楼梯时膝盖却疼得厉害，还有人一蹲下膝盖就疼，掉了东西也不敢捡，其实这些都是髌股关节骨关节炎的典型表现。 髌股关节是膝关节的一部分，由髌骨（俗称膝盖骨）和股骨相构成，它主要在膝关节由屈到伸的过程中发挥作用，有研究显示，平地行走时它所承受的应力约为人体重的一半，但在上下楼时，这一数值可达体重的3.3倍，这也解释了为什么疼痛主要在上下楼和下蹲时出现。女性由于骨盆较宽，不少人存在髌骨向外侧倾斜和移位的问题，随着年龄增长，髌股关节外侧逐渐出现磨损和退化，并表现出症状。作为一种慢性病，髌股关节骨关节炎病情迁延且逐渐加重，影响生活质量，严重者甚至可致残，因此一旦出现上下楼、下蹲疼痛等症状时就应及时就诊。对于此类患者，目前主要有以下几种治疗方法。首先是生活方式调整。如尽量减少登山、下蹲等可诱发膝关节疼痛的活动；上下楼时手握扶手以减少膝关节所受的力，有条件者甚至可考虑更换楼层较低或配备有电梯的住所；防寒保暖，冬天外出时佩戴护膝。通过这些简单的办法，很多患者能大幅减少膝关节疼痛的发作频次。其次，进行膝关节周围肌肉，特别是大腿前方股四头肌的锻炼，以增强肌力，减少髌股关节面所承受的负担。最简单的方法是直腿抬高训练，锻炼时取卧位，绷紧大腿前部肌肉，使足跟离开床面约250px，坚持15~20秒钟，每天3组，每组进行15~30次。对于疼痛不易控制的患者，可在医生指导下用药：如服用消炎止痛药物减轻疼痛，口服氨基葡萄糖促进软骨修复，关节腔注射透明质酸钠润滑关节，部分疼痛、肿胀较为剧烈的患者还可行关节腔封闭治疗。最后，对于那些疼痛剧烈、保守治疗无效的患者，还可考虑外科手术治疗。人工膝关节置换术能够彻底缓解疼痛，改善关节活动功能，是晚期膝关节病变的最佳选择；如病变仅局限于髌股关节，尚可选择髌股关节单间室置换，这是近年来出现的一种新兴技术，与常用的全膝关节置换术相比，它保留了膝关节的正常部分，具有创伤小、恢复快的优点，应用于临床获得了良好的反响。本文系何勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月27日9938
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刘先哲副主任医师 武汉协和医院 骨科 什么是膝关节骨性关节炎 骨性关节炎是由关节软骨退化开始的一系列关节退行性改变所导致的关节炎症。膝关节的骨性关节炎是膝关节关节炎中最常见的一种，是引起膝关节疼痛的最常见原因。 哪些人容易得膝关节骨性关节炎：膝关节的骨性关节炎可以发生于任意年龄，但是更多见于38岁以上人群。年龄增长、体重较重、膝关节曾经受到炎症或创伤的打击、下肢关节发育异常，甚至吸烟都与本病的发生有关，膝关节经常受到寒冷刺激可以加重关节软骨的退化。 膝关节骨性关节炎危害：疼痛是膝关节骨性关节炎最常见的表现，疼痛往往由轻到重，早期可能只是关节酸软，活动（尤其是爬楼梯这样的负重活动）以后加重，休息时有所好转，受到寒冷 刺激疼痛也会加重。除了疼痛之外，还可能并发膝关节肿胀和僵硬。严重的膝关节骨性关节炎，由于软骨破坏严重，会出现膝关节的肥大或畸形；下蹲、上下楼梯时 会感觉到膝盖有声响。关节炎发展到后期，膝关节活动范围变小，甚至几乎不能活动。所以，对于早期膝关节的不适，应该提高警惕，及早到正规医院就诊。 膝关节骨性骨关节炎的家庭保健 （1）一般保健：多晒太阳，注意防寒湿，保暖，尽量使膝关节得到很好的休息。不可使关节过度负重，并避免久站、久坐，不要让关节处于某一体位时间过长。肥胖病人适当减肥，穿戴护膝或弹性绷带，对保护膝等关节也十分有益。 （2）饮食：多进食富含钙、维生素D食物，能有助于钙质吸收，如牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果等，对于预防骨质疏松，软骨退变等具有一定作用。 （3）体育锻炼：适当功能锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力相当有利，多以主动不负重练习为主，先作增强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动度。 ① 一般锻炼：每日平地慢走一两次，每次20—30分钟。下楼梯和下蹲时可以采取缓行慢步的方法，一级一级地上下楼梯，同时拉住扶手，下蹲时也应扶物借力。可 以打太极拳但时不宜蹲马步，骑自行车代步较好的方式。对骨关节炎患者来说，最佳的运动项目是游泳，一方面关节所受负荷最小，另一方面游泳的动作（如蛙泳） 又能保证关节的活动并锻炼肌肉力量，而且游泳能增强心肺等多器官功能，可有效增强抗病能力。此外，不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关 节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。 ② 直腿抬高运动：仰卧，患膝伸直抬高30－1000px，抬高后尽量维持在这个体位，坚持一段时间后缓慢放下，以上算一次。然后重复练习，每组10－15次。每天3-4次。能让股四头肌强壮有力，可减轻膝关节疼痛。 ③ 屈膝练习：患者坐于床边，患肢小腿下垂，并主动屈膝，可增加膝关节活动度。 患有膝关节骨性关节炎怎么办？ 患有膝关节骨性关节炎时，一般病理学的改变较难逆转，但适当的治疗完全可以达到阻断关节退化的恶性循环，缓解症状，延缓病变发展的效果。 药物治疗：在医师指导下服用消炎镇痛以及营养软骨药物，对于改善疼痛、延缓关节退变有一定作用，某些中成药也具有良好的疗效。 手术治疗：骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。对于较轻的膝关节骨关节炎，首选关节镜手术。关节镜手术是一 种微创手术，可以有效清理关节腔内的炎性物质，修整甚至修补关节软骨，具有安全、损伤小、手术时间短、术后恢复快的突出优点。而对于严重膝关节骨关节炎， 则可以考虑施行膝关节置换手术，获得一个无痛，稳定，活动度较好的膝关节，这种技术往往做为骨性关节炎治疗的最后选择。导航下人工关节置换手术是膝关节置 换手术的新进展，具有更高的精确性，远期疗效更好。本文系刘先哲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年08月17日2138
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杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 每次繁忙的门诊结束后我都会回顾一下一天的经历。患者最多的问题就是：我如何把那骨刺去掉？什么药能把骨刺去掉之类的。好像骨刺就是万恶的膝关节疼痛的根源。其实，骨刺长在不同的关节导致的症状不大一样。肩关节如肩峰下骨刺常可导致肩峰下间隙狭窄，“肩峰下撞击症”，肩袖磨损而出现顽固性疼痛；髋关节的髋臼骨刺可以引起“髋关节崁压症”或称“髋关节撞击症”，引起髋关节慢性疼痛和活动受限。但对于膝关节，骨刺往往并不是疼痛的根源。严重的膝骨关节炎拍X线片可以发现关节周围边缘大量骨刺，由于位置显眼，患者往往觉得它们就是疼痛的根源，万恶的病根。每每都是想吃某种“神药”去掉那些骨刺。也就催生了各种骨刺贴，骨刺灵之类的药物。其实，膝关节退变性疼痛的根源是关节面软骨的磨损，力线的失衡。而骨刺，不但不是疼痛的根源，还可能是人体为避免疼痛、稳定关节而作出的适应性反应。关节周围长上骨刺就可以使关节更为稳定，减少活动度。某种意义上讲，不活动，关节也就不痛了。骨关节炎的特点也就是行走关节疼痛，休息不走动时关节疼痛减轻，甚至一点也不痛。所以，膝关节骨关节炎的根本治疗不是去除骨刺，而是恢复关节软骨面的平整，恢复关节的顺滑活动功能。很不幸，关节软骨的修复再生能力较弱，尤其是老年人，软骨的再生几乎是不可能，目前还没有哪种药物可以帮助修复已经退变磨损的关节软骨面。尽管各种氨基酸葡萄糖或是硫酸软骨素广告称可以修复软骨，但是专业文献上并不能得到统一的确凿证据支持这类药物可以帮助恢复老年退变性关节软骨的磨损，减轻关节疼痛。因此美国骨科协会2014年最新的膝关节骨关节炎治疗指南便不再推荐使用这类药物治疗膝关节骨关节炎性疼痛。这类药物高昂的费用也会很大程度上增加我们这个尚不发达、医疗资源相对缺乏的国家的经济负担。那难道，骨关节炎就没治了吗？当然不是，目前治疗主要着眼于关节功能的维护，疼痛的控制，以保证患者生活质量为先。轻的，可以应用外用正规厂家生产的膏药、软膏等。稍重些可以加用口服抗炎镇痛类药物，这里需要说明一下，是抗炎镇痛类药物，不是老百姓通常说的“消炎药（抗菌素）”。这类药物种类繁多，可以到专业的关节外科医生那里获得指导，选择适合自己的药物。同时，超重者的减肥、常规的保暖、肌肉力量训练，同时减少爬山、减少登楼梯等运动亦是十分关键的措施。严重的骨关节炎，以膝关节为例，可以出现疼痛难忍，甚至每走一步就增加一份痛苦。但是，行走对于我们来说实在太重要了。熟话的衣、食、住、行，是我们生活的重要组成。每走一步都痛，还哪里谈得上“行”？还哪里有生活？虽然，骨关节炎患者基本都是老年人，但人生的短暂使我们需要珍惜每一天的生活。在生命的历程中晚年的幸福是对我们人生操劳的犒赏。无痛的晚年是幸福的基本。即使关节已经变形，骨刺丛生，举步维艰，现代医学面前也往往是可以医治的。目前对于膝关节来说，不但可以做全关节表面置换手术，还可有针对性的选择部分关节置换，如单髁关节置换（或通俗的称半膝关节置换），髌股关节置换等等。尽管手术的风险不可避免，但绝大多数选择关节置换的严重骨关节炎老人获得了无痛的晚年生活。总之，关节的疼痛还需到专业的关节外科医生那里去咨询，去获得更为专业的指导，以便获得无痛的晚年生活。， 作者：上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科，博士、副主任医师、硕士生导师。本文系杨春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月03日5772
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