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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸腺瘤是最常见的纵膈肿瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人体重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前纵隔上部，胸腺和其他器官一样，都可能发生良性或恶性的肿瘤，最常见的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵膈肿瘤之一。绝大数胸腺瘤位于前上纵膈的胸腺部位。极少数可以异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重症肌无力。重症肌无力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重症肌无力是胸腺瘤预后不良的重要因素。2胸腺瘤会有哪些症状表现呢？胸腺瘤较小的时候一般不会引起明显的症状表现或者说是没有症状，很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊于眼科；另一症状就是午后开始浑身无力。随病情的发展，瘤体长大到一定体积，可会压迫到临近的组织器官，这是患者会出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积。肿瘤生长到一定体积时，甚至会有压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能会伴有重症肌无力，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、吞咽困难、视物模糊等；胸腺瘤除了会合并有重症肌无力外，还可能合并有单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等，合并某些综合征这是胸腺瘤特有的表现。3胸腺瘤确诊后该如何治疗呢？胸腺瘤明确诊断后，不论良性的还是恶性的胸腺瘤的治疗主要以手术治疗为主，一经确诊后建议根据情况及时手术切除。若不及时手术切除肿瘤会渐渐长大，会导致肿瘤压迫邻近组织器官产生明显的症状；并且良性肿瘤也有恶变的可能。对于大多数胸腺瘤患者来说，预后还是比较好的。对于切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长生存期，提高生活质量。4胸腺瘤可以微创手术吗？答案是可以的，近些年来，随着胸腔镜手术技术的不断发展及完善，胸腔镜下行胸腺瘤扩大切除术已经成为可能，且由于其具有的独特优势，已经成为目前治疗胸腺瘤的主流方式。胸腔镜手术治疗胸腺瘤的指征：①临床分期I或II期；②肿瘤直径小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺叶内/未突破胸腺包膜；④肿瘤能够从无名静脉分离。5与传统治疗方法相比，胸腔镜手术具有哪些优势？既往根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择全部或部分经胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口行胸腺切除术。传统开放性“胸骨正中入路胸腺切除术”，会给患者在术后留下长约20cm疤痕，对人体创伤明显；若采用传统“经胸入路胸腺瘤扩大切除术”，肋间神经损伤又将带来术后较剧烈疼痛。而采取全新的微创手术方式，即“胸腔镜下胸腺扩大切除术”，能保证在肿瘤完整切除和清扫范围的同时，很好地保留了双侧膈神经、肋间神经，保护患者呼吸功能，大大减少手术对肋间神经、肌肉、血管等胸壁软组织的损伤，显著减轻患者术后疼痛，减少出血，缩短手术时间提高术后生活质量，缩短住院时间。且切口一般仅有3.0cm，隐藏于腋下，能够充分体现胸外科微创手术的优势。当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重时，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中应适量运动，增强自身免疫力；注意休息，避免过度劳累。保持良好的心态非常重要，要用积极的心态去面对疾病。早诊断、早治疗才是此病防治的关键！2023年02月05日
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 胸腺瘤是最常见的纵膈肿瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人体重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前纵隔上部，胸腺和其他器官一样，都可能发生良性或恶性的肿瘤，最常见的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵膈肿瘤之一。绝大数胸腺瘤位于前上纵膈的胸腺部位。极少数可以异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重症肌无力。重症肌无力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重症肌无力是胸腺瘤预后不良的重要因素。2胸腺瘤会有哪些症状表现呢？胸腺瘤较小的时候一般不会引起明显的症状表现或者说是没有症状，很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊于眼科；另一症状就是午后开始浑身无力。随病情的发展，瘤体长大到一定体积，可会压迫到临近的组织器官，这是患者会出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积。肿瘤生长到一定体积时，甚至会有压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能会伴有重症肌无力，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、吞咽困难、视物模糊等；胸腺瘤除了会合并有重症肌无力外，还可能合并有单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等，合并某些综合征这是胸腺瘤特有的表现。3胸腺瘤确诊后该如何治疗呢？胸腺瘤明确诊断后，不论良性的还是恶性的胸腺瘤的治疗主要以手术治疗为主，一经确诊后建议根据情况及时手术切除。若不及时手术切除肿瘤会渐渐长大，会导致肿瘤压迫邻近组织器官产生明显的症状；并且良性肿瘤也有恶变的可能。对于大多数胸腺瘤患者来说，预后还是比较好的。对于切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长生存期，提高生活质量。4胸腺瘤可以微创手术吗？答案是可以的，近些年来，随着胸腔镜手术技术的不断发展及完善，胸腔镜下行胸腺瘤扩大切除术已经成为可能，且由于其具有的独特优势，已经成为目前治疗胸腺瘤的主流方式。胸腔镜手术治疗胸腺瘤的指征：①临床分期I或II期；②肿瘤直径小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺叶内/未突破胸腺包膜；④肿瘤能够从无名静脉分离。5与传统治疗方法相比，胸腔镜手术具有哪些优势？既往根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择全部或部分经胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口行胸腺切除术。传统开放性“胸骨正中入路胸腺切除术”，会给患者在术后留下长约20cm疤痕，对人体创伤明显；若采用传统“经胸入路胸腺瘤扩大切除术”，肋间神经损伤又将带来术后较剧烈疼痛。而采取全新的微创手术方式，即“胸腔镜下胸腺扩大切除术”，能保证在肿瘤完整切除和清扫范围的同时，很好地保留了双侧膈神经、肋间神经，保护患者呼吸功能，大大减少手术对肋间神经、肌肉、血管等胸壁软组织的损伤，显著减轻患者术后疼痛，减少出血，缩短手术时间提高术后生活质量，缩短住院时间。且切口一般仅有3.0cm，隐藏于腋下，能够充分体现胸外科微创手术的优势。当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重时，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中应适量运动，增强自身免疫力；注意休息，避免过度劳累。保持良好的心态非常重要，要用积极的心态去面对疾病。早诊断、早治疗才是此病防治的关键！2022年12月21日680
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会通信作者：王洁，国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】 胸腺肿瘤是胸部肿瘤相对罕见的一种肿瘤类型，世界卫生组织病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中国胸腺肿瘤的发病率约为4.09/100万，略高于欧美国家。对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但是缺乏标准的一、二线治疗方案。近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。目前，中国胸腺上皮肿瘤的诊疗尚无指南发布，中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会根据国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行认真分析和讨论，对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。 【主题词】 胸腺上皮肿瘤；胸腺瘤；胸腺癌；诊断；治疗DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。2019中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿，年报显示，筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。基于美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤，术后亦有复发转移可能，因此，恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。2015年3月国际癌症研究机构发布了WHO胸腺上皮肿瘤分类，分类的制定基于国际胸腺肿瘤协作组(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overallsurvival,OS）和复发状况。而胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。一诊断（一）诊断的基本原则1.临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。因此，在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。2.鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。（二）病理诊断在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)，分型一定程度上体现了肿瘤的生物学行为和预后。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组(B2型和B3型)和胸腺癌组（C型）3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。（三）影像诊断及分期系统胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺上皮肿瘤WHO分类及Masaoka-Koga分期，详见表1、2。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）。 二、胸腺上皮肿瘤的综合治疗原则目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。TNM分期与Masaoka-Koga分期存在一定对应关系（表3），可结合二者综合考虑制定治疗策略。胸腺瘤TNM分期推荐应用AJCC第八版。细化定义如下：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1a：肿瘤未累及纵隔胸膜；T1b：肿瘤直接侵犯纵隔胸膜；T2：肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜；T3：肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉；T4：肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉（升、弓或降支）、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。（2）区域淋巴结（N）：Nx：局部淋巴结无法评估；N0：无局部淋巴结转移；N1：胸腺前或周围淋巴结转移；N2：胸内或颈深淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无胸膜、心包或远处转移；M1a：单一的胸膜或心包内结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。病理分期是否累及某部位须经镜下确认。（一）胸腺瘤的综合治疗原则1.Masaoka-KogaⅠ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗，对于病灶未完全性（R1）切除者，推荐行术后放疗(50～54Gy)；术后病灶明显残留者，放疗剂量参照根治性放疗。2.Masaoka-KogaⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50Gy。对于R1切除者，推荐行术后放疗（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50Gy）。对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50Gy)。若病灶为不完全（R1～R2）切除，则给予局部残留区域加量放疗。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗（60Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。（二）胸腺癌的综合治疗原则1.Masaoka-KogaⅠ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54Gy)，可考虑术后辅助化疗。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗。如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗（45～50Gy）。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。三、胸腺上皮肿瘤的治疗患者的最佳治疗计划应由胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医师组成的多学科诊疗团队综合制定。（一）外科治疗1.胸腺瘤（癌）能否行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治疗应由多学科团队讨论评估。若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。2.对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路。对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路。胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。3.应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术，荐微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。4.术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。5.ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其他胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下）进行系统淋巴结采样。6.胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：（1）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；（2）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。（二）放射治疗1.胸腺瘤（癌）的放射治疗计划需要由有相关治疗经验的放疗科医师制定。明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。2.放疗科医师需要与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。3.放疗靶区和放疗剂量的确定需要参考术前影像学检查，放疗剂量和分割方案取决于放疗适应证和术后肿瘤切除的完整性。对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70Gy；对于术后肿瘤切缘阴性者，放疗剂量应给予45～50Gy；而显微镜下术后切缘阳性者，放疗剂量应给予54Gy；肉眼术后切缘阳性者，放疗剂量应给予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射剂量)。术后辅助放疗剂量一般为40～50Gy，常规放疗分割计划为每次1.8～2.0Gy，持续4～6周。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。对于转移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相对较长，根据姑息治疗目标值的高低，可选用姑息剂量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性剂量（60～70Gy，常规分割），以实现更持久的局部控制。对于体积有限的转移灶建议采用高度适形放疗技术，情况允许可行立体定向放疗。4.放疗的肿瘤靶区(grosstumorvolume,GTV)应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。术后辅助放疗的临床靶区应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。计划靶区(planningtargetvolume,PTV)应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。5.推荐基于CT的放疗计划，CT扫描应根据肿瘤位置，常见的前上纵隔肿物可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动应依据美国国立综合癌症网络指南（非小细胞肺癌）中的放射治疗原则进行处理。放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓）。调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。有研究显示，与IMRT相比，质子放疗(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放疗剂量分布，从而更好地保护正常器官（肺、心脏、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情况下可考虑使用PBT。（三）内科治疗1.化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）和EP方案（依托泊苷+顺铂）。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案，胸腺瘤其他一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺、依托泊苷+顺铂和依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂。胸腺癌一线化疗首选紫杉醇+卡铂。胸腺瘤（癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表4。胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表5。胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽）±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量）、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。 2.靶向治疗：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗化疗后复发的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究数据表明，经舒尼替尼治疗的16例胸腺瘤患者中，1例部分缓解(partialresponse,PR)，12例疾病稳定(stabledisease,SD)，3例疾病进展(progressivedisease,PD)，客观有效率（objectiveresponserate,ORR）为6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)为81%(13/16)，中位无进展生存时间（progression-freesurvival,PFS）为8.5个月，中位OS为15.5个月，1年生存率为86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR为26%(6/23)，DCR为91%(21/23),中位PFS为7.2个月，中位OS数据未达到，1年生存率为78%。舒尼替尼治疗相关的最常见不良反应为淋巴细胞减少、疲劳和口腔黏膜炎。mTOR抑制剂依维莫司治疗既往含铂化疗失败的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期临床研究数据表明，在44例可评价疗效的患者中，1例(胸腺癌)完全缓解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR为88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS为10.1个月(胸腺瘤16.6个月，胸腺癌5.6个月），中位OS为25.7个月(胸腺瘤数据未达到，胸腺癌14.7个月)。依维莫司治疗的最常见不良反应为胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。组蛋白去乙酰化酶抑制剂对胸腺肿瘤尤其是胸腺瘤具有一定治疗作用。25例胸腺瘤患者接受贝利司他治疗，2例PR，17例SD，5例PD，1例无法评估疗效，ORR为8%，DCR为79%，中位PFS为11.4个月，至数据报告时，中位OS尚未达到(中位OS＞29.2个月），1年生存率为77%，2年生存率为66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR为0，DCR为50%，中位PFS为2.7个月，中位OS为12.4个月，1年生存率为55%，2年生存率为0。贝利司他治疗胸腺瘤（癌）的主要不良反应为QT间期延长，注射部位疼痛、淋巴细胞减少等。3.免疫治疗：多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。一项PD-L1单抗Avelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2例为未经确认的PR），2例SD，1例PD，ORR为57.1%，缓解持续时间为4～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。一项抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，7例胸腺瘤患者经治疗后，2例达PR，5例SD，ORR为28.6%，DCR为100%，中位PFS为6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，5例PR，14例SD，ORR为19.2%，DCR为73.1%，中位PFS为6.1个月，中位OS为14.5个月；3～4级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎。14例PD-L1高表达（≥50%）患者中，5例治疗达到了PR；而10例PD-L1低表达的患者未见PR，免疫治疗不良反应与PD-L1表达状态无关。另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，总体ORR为22.5%；最常见的3～4级不良反应为转氨酶升高，6例患者（15%）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括2例心肌炎。总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。四、随访1.术后3～4个月行胸部CT检查作为基线检查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，术后前2年每6～12月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。4.无论分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。5.潜在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立转移灶或同侧胸膜转移）经治疗降期、并将原发灶及转移病灶均手术切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT，随后每年行1次胸部增强CT检查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根据所选治疗方式安排规范随访。7.胸腺癌和胸腺瘤术后应分别进行5年和10年的随访。2022年10月10日594
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余振副主任医师 北京同仁医院 胸外科 胸腺瘤和胸腺癌是两种类型的胸腺肿瘤，胸腺是胸部前上纵隔的一个小器官，它在心脏的前面和上面，它是免疫器官，制造和产生免疫细胞，以帮助您的身体抵抗感染。 一般来说，胸腺瘤不如胸腺癌严重，也更容易治疗。对于胸腺瘤，肿瘤细胞与常规（非癌性）胸腺细胞看起来没有太大区别。它们生长缓慢，短时间通常不会扩散到身体的其他部位。胸腺瘤患者通常患有自身免疫性疾病，如重症肌无力和获得性纯红细胞再生障碍，在这些情况下，您的身体会攻击自身的健康组织和器官。 对于胸腺癌，肿瘤细胞看起来不像正常的胸腺细胞，它们生长得更快，当查体发现胸腺癌时，它通常已经扩散到了身体其他部位，这使得治疗变得更加困难。 发病原因 目前医学上仍不确定是什么导致了胸腺瘤和胸腺癌，这些肿瘤似乎不会在家族中发生，亦很少会有遗传性；当患者接受 X 射线或 CT 扫描以检查其他部位时，它们通常几乎是被偶然发现的。 如果您有胸腺瘤和胸腺癌的这些常见症状，请咨询专科医生： （1）长时间的咳嗽 （2）胸痛 （3）呼吸困难 （4）声音嘶哑 （5）吞咽困难 （6）食欲不振 在极少数情况下，胸腺肿瘤会压迫和侵犯周围的大血管（上腔静脉及左、右无名静脉），这称为上腔静脉综合征，它会导致诸如颈部、胸部和面部肿胀或上半身静脉肿胀等问题，它也可以表现为头痛和头晕，这很严重，如果您认为自己可能患有此病，请立即寻求医疗帮助。 胸腺癌的诊断 没有针对胸腺癌的单一测试，在检查期间，您的医生会问询疾病的体征和症状，询问您的感觉，并检查您的家族病史； 这些是您可能会接受的检查： 胸部CT扫描——最常见的检查 核磁共振——使用无线电波、磁场和计算机在您身体内拍摄详细的照片 PET-CT扫描——使用少量放射性葡萄糖（糖）来寻找癌细胞 如果检测到可疑肿块，并怀疑是胸腺癌，医生会建议您检查身体其他部位，以判断是否出现肿瘤转移到身体的其他部位。 治疗 这取决于很多因素，例如您的总体健康状况，这是否是您第一次患上??任一类型的癌症，以及癌症是否已经扩散，胸腺癌可能常会复发，胸腺瘤的可能性会小一些。 常见的治疗方法 （1）手术切除肿瘤是首选方法 （2）局部放疗可用于在手术前或手术后杀死癌细胞 （3）激素疗法通过阻断激素来阻止癌细胞生长 （4）使用化疗药物来阻止癌细胞生长，有时需要联合用药 （5）医生有时会尝试新方法来治疗胸腺瘤和胸腺癌，这些被称为临床试验，询问专科医师，您参加其中一项试验是否有意义 随访 治疗后，您的主治医生会不时要求您接受检查，以确保您的状况良好并且癌症没有复发。这可能是每隔几个月一次，持续几年。 胸腺癌的治疗会更麻烦一些，您可能会担心自己的健康、未来、治疗费用、工作和家庭。其实您并不孤单——这些都是常见的感觉。您应该尽早在医院就诊，以帮助您制定“生存计划”。这是癌症患者向前迈进并尽可能保持积极和健康的一种方式。2022年01月02日2082
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 1、什么是胸腺瘤胸腺瘤是一种相对罕见的胸部异质性肿瘤，在全部成人恶性肿瘤中不足1%。随着低剂量CT筛查肺癌日益推广，越来越多无症状胸腺瘤患者在CT检查中发现。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，少数发生在纵隔以外部位。胸腺瘤好发于40岁以上中老年人，男女发病率相仿。儿童及婴幼儿胸腺瘤发病率更低，但恶性程度相对更高。据报道很多既往为良性的早期胸腺肿瘤术后亦有复发转移可能，因此目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤，应该得到大家的重视。 胸腺(thymus)位于胸腔上纵隔前部，是机体的重要淋巴器官和内分泌器官。在胚胎后期及初生时约重10-15克，随年龄增长，胸腺继续发育，到青春期约30-40克。此后胸腺逐渐退化，淋巴细胞减少，脂肪组织增多，至老年仅15克。 胸腺瘤的病因和发病机制十分复杂，目前不是十分明确。有报道可能与EB 病毒感染、吸烟、酒精、辐射及遗传等因素有关。胸腺瘤的生物学行为多样，病理分型复杂，目前大多采用WHO 2015 年版胸腺瘤组织学分类法，将其分为A 型、AB 型、B1 型、B2 型、B3 型和胸腺癌等，临床将其简要划分为低度恶性（A型、AB型、B1型）和高度恶性（B2型、B3型）及胸腺癌。 2、胸腺瘤有什么表现呢？胸腺瘤是一种生长缓慢的肿瘤，起病隐匿，早期多无明显临床症状，随着肿瘤体积增大，常有纵膈局部压迫症状（如咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、 上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等）。大约1/3胸腺肿瘤患者在就诊时伴有自身免疫性疾病，如重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG），临床表现为无明显诱因肌无力，眼睑下垂，四肢乏力，下午或傍晚劳累后加重，晨起和休息后减轻。 3、CT发现胸腺瘤怎么办？目前胸部CT和MRI是胸腺瘤主要检查方式，能显示胸腺瘤的基本形态和局部侵袭情况，但是在组织学亚型的鉴别及预测其恶性程度中，其特异度和敏感度不是特别令人满意。核医学显像能从功能学角度评价胸腺瘤，包括SPECT/CT和PET/CT。PET/CT价格昂贵，患者经济负担重，且SUVmax缺乏统一标准，不能区分胸腺瘤恶性程度，目前PET/CT可能突出转移性疾病。而99mTc-MIBI SPECT/CT显像可以鉴别胸腺良恶性疾病，且对于良性、低度恶性（A型、AB型、B1型）和高度恶性（B2型、B3型）及胸腺癌有一定的鉴别作用，对于胸腺瘤术前诊断有重要提示作用，对指导临床治疗及判断预后有着积极的意义。 4、胸腺瘤怎么治疗？发现前纵隔占位传统的处理方式是首选手术切除。对于胸部CT发现前纵隔占位的患者，可结合肿瘤标志物、胸部增强CT、MRI和核医学显像对纵隔占位进行鉴别诊断，通过结合胸部增强CT和99mTc-MIBI SPECT/CT显像，提高对胸腺瘤的术前诊断，了解其恶性程度，从而选择合适的治疗方式。对于早期和低度恶性胸腺瘤首选手术完整切除，对于晚期或局部复发患者给与辅助放化疗等。对于首次发现性质难以判断的前纵隔小结节可以采取随访策略，3~6个月后复查胸部CT无变化者可每1~2年随访；如考虑为胸腺肿瘤或随访过程中明显增大的患者建议手术切除。 5、胸腺瘤手术后应该注意什么？胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长， 5年生存率接近90%。 因此，胸腺肿瘤术后应定期长时间的随访（如10年），定期复查胸部CT/MRI和核医学检查，注意有无肌无力症状，以便更好地了解复发状况。2021年08月24日3048
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陈玲娟主治医师 武汉协和医院 肿瘤中心 中国胸腺上皮肿瘤临床指南（2021 版）胸腺肿瘤是胸部肿瘤相对罕见的一种肿瘤类型，世界卫生组织病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中国胸腺肿瘤的发病率约为4.09/100万，略高于欧美国家。对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但是缺乏标准的一、二线治疗方案。近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。目前，中国胸腺上皮肿瘤的诊疗尚无指南发布，中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会根据国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行认真分析和讨论，对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。2019中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿，年报显示，筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1 562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。基于美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤，术后亦有复发转移可能，因此，恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。2015年3月国际癌症研究机构发布了WHO胸腺上皮肿瘤分类，分类的制定基于国际胸腺肿瘤协作组(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overall survival, OS）和复发状况。而胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。一1. 临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。因此，在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。2. 鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)，分型一定程度上体现了肿瘤的生物学行为和预后。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组(B2型和B3型)和胸腺癌组（C型）3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺上皮肿瘤WHO分类及Masaoka-Koga分期，详见表1、2。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）。二、目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。TNM分期与Masaoka-Koga分期存在一定对应关系（表3），可结合二者综合考虑制定治疗策略。胸腺瘤TNM分期推荐应用AJCC第八版。细化定义如下：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1a：肿瘤未累及纵隔胸膜；T1b：肿瘤直接侵犯纵隔胸膜；T2：肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜；T3：肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉；T4：肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉（升、弓或降支）、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。（2）区域淋巴结（N）：Nx：局部淋巴结无法评估；N0：无局部淋巴结转移；N1：胸腺前或周围淋巴结转移；N2：胸内或颈深淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无胸膜、心包或远处转移；M1a：单一的胸膜或心包内结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。病理分期是否累及某部位须经镜下确认。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗，对于病灶未完全性（R1）切除者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)；术后病灶明显残留者，放疗剂量参照根治性放疗。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于R1切除者，推荐行术后放疗（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50 Gy)。若病灶为不完全（R1～R2）切除，则给予局部残留区域加量放疗。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)，可考虑术后辅助化疗。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗。如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。三、患者的最佳治疗计划应由胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医师组成的多学科诊疗团队综合制定。1. 胸腺瘤（癌）能否行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治疗应由多学科团队讨论评估。若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。2. 对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路。对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路。胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。3. 应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术，荐微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。4. 术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。5. ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其他胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下）进行系统淋巴结采样。6. 胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：（1）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；（2）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。1. 胸腺瘤（癌）的放射治疗计划需要由有相关治疗经验的放疗科医师制定。明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。2. 放疗科医师需要与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。3. 放疗靶区和放疗剂量的确定需要参考术前影像学检查，放疗剂量和分割方案取决于放疗适应证和术后肿瘤切除的完整性。对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70 Gy；对于术后肿瘤切缘阴性者，放疗剂量应给予45～50 Gy；而显微镜下术后切缘阳性者，放疗剂量应给予54 Gy；肉眼术后切缘阳性者，放疗剂量应给予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射剂量)。术后辅助放疗剂量一般为40～50 Gy，常规放疗分割计划为每次1.8～2.0 Gy，持续4～6周。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。对于转移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相对较长，根据姑息治疗目标值的高低，可选用姑息剂量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性剂量（60～70 Gy，常规分割），以实现更持久的局部控制。对于体积有限的转移灶建议采用高度适形放疗技术，情况允许可行立体定向放疗。4. 放疗的肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV)应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。术后辅助放疗的临床靶区应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。计划靶区(planning target volume, PTV)应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。5. 推荐基于CT的放疗计划，CT扫描应根据肿瘤位置，常见的前上纵隔肿物可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动应依据美国国立综合癌症网络指南（非小细胞肺癌）中的放射治疗原则进行处理。放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓）。调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。有研究显示，与IMRT相比，质子放疗(proton beam therapy, PBT)可以改善放疗剂量分布，从而更好地保护正常器官（肺、心脏、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情况下可考虑使用PBT。1. 化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）和EP方案（依托泊苷+顺铂）。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案，胸腺瘤其他一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺、依托泊苷+顺铂和依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂。胸腺癌一线化疗首选紫杉醇+卡铂。胸腺瘤（癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表4。胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表5。胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽）±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量）、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。2. 靶向治疗：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗化疗后复发的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究数据表明，经舒尼替尼治疗的16例胸腺瘤患者中，1例部分缓解(partial response, PR)，12例疾病稳定(stable disease, SD)，3例疾病进展(progressive disease, PD)，客观有效率（objective response rate, ORR）为6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)为81%(13/16)，中位无进展生存时间（progression-free survival, PFS）为8.5个月，中位OS为15.5个月，1年生存率为86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR为26%(6/23)，DCR为91%(21/23), 中位PFS为7.2个月，中位OS数据未达到，1年生存率为78%。舒尼替尼治疗相关的最常见不良反应为淋巴细胞减少、疲劳和口腔黏膜炎。mTOR抑制剂依维莫司治疗既往含铂化疗失败的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期临床研究数据表明，在44例可评价疗效的患者中，1例(胸腺癌)完全缓解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR为88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS为10.1个月(胸腺瘤16.6个月，胸腺癌5.6个月），中位OS为25.7个月(胸腺瘤数据未达到，胸腺癌14.7个月)。依维莫司治疗的最常见不良反应为胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。组蛋白去乙酰化酶抑制剂对胸腺肿瘤尤其是胸腺瘤具有一定治疗作用。25例胸腺瘤患者接受贝利司他治疗，2例PR，17例SD，5例PD，1例无法评估疗效，ORR为8%，DCR为79%，中位PFS为11.4个月，至数据报告时，中位OS尚未达到(中位OS＞29.2个月），1年生存率为77%，2年生存率为66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR为0，DCR为50%，中位PFS为2.7个月，中位OS为12.4个月，1年生存率为55%，2年生存率为0。贝利司他治疗胸腺瘤（癌）的主要不良反应为QT间期延长，注射部位疼痛、淋巴细胞减少等。3. 免疫治疗：多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。一项PD-L1单抗Avelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2例为未经确认的PR），2例SD，1例PD，ORR为57.1%，缓解持续时间为4～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。一项抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，7例胸腺瘤患者经治疗后，2例达PR，5例SD，ORR为28.6%，DCR为100%，中位PFS为6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，5例PR，14例SD，ORR为19.2%，DCR为73.1%，中位PFS为6.1个月，中位OS为14.5个月；3～4级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎。14例PD-L1高表达（≥50%）患者中，5例治疗达到了PR；而10例PD-L1低表达的患者未见PR，免疫治疗不良反应与PD-L1表达状态无关。另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，总体ORR为22.5%；最常见的3～4级不良反应为转氨酶升高，6例患者（15%）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括2例心肌炎。总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。四、1.术后3～4个月行胸部CT检查作为基线检查。2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，术后前2年每6～12月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。4. 无论分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。5. 潜在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立转移灶或同侧胸膜转移）经治疗降期、并将原发灶及转移病灶均手术切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT，随后每年行1次胸部增强CT检查。6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根据所选治疗方式安排规范随访。7. 胸腺癌和胸腺瘤术后应分别进行5年和10年的随访。2021年07月15日2129
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孟祥姣主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会. 中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):395-404. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。2019中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿，年报显示，筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1 562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。基于美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤，术后亦有复发转移可能，因此，恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。2015年3月国际癌症研究机构发布了WHO胸腺上皮肿瘤分类，分类的制定基于国际胸腺肿瘤协作组(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overall survival, OS）和复发状况。而胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。一、临床表现胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。因此，在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。 二、鉴别诊断胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。 三、病理诊断在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)，分型一定程度上体现了肿瘤的生物学行为和预后。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组(B2型和B3型)和胸腺癌组（C型）3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。 四、影像诊断及分期系统胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺上皮肿瘤WHO分类及Masaoka-Koga分期，详见表1、2。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）。胸腺瘤TNM分期推荐应用AJCC第八版。细化定义如下：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1a：肿瘤未累及纵隔胸膜；T1b：肿瘤直接侵犯纵隔胸膜；T2：肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜；T3：肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉；T4：肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉（升、弓或降支）、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。（2）区域淋巴结（N）：Nx：局部淋巴结无法评估；N0：无局部淋巴结转移；N1：胸腺前或周围淋巴结转移；N2：胸内或颈深淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无胸膜、心包或远处转移；M1a：单一的胸膜或心包内结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。病理分期是否累及某部位须经镜下确认。 五、胸腺上皮的综合治疗原则目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。TNM分期与Masaoka-Koga分期存在一定对应关系（表3），可结合二者综合考虑制定治疗策略。 1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗，对于病灶未完全性（R1）切除者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)；术后病灶明显残留者，放疗剂量参照根治性放疗。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于R1切除者，推荐行术后放疗（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50 Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50 Gy)。若病灶为不完全（R1～R2）切除，则给予局部残留区域加量放疗。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。六、胸腺癌的综合治疗原则1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50 Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54 Gy)，可考虑术后辅助化疗。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50 Gy）或新辅助放化疗。如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗（45～50 Gy）。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60 Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。七、外科治疗1. 胸腺瘤（癌）能否行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治疗应由多学科团队讨论评估。若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。2. 对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路。对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路。胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。3. 应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术，荐微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。4. 术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。5. ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其他胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下）进行系统淋巴结采样。6. 胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：（1）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；（2）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。八、放射治疗1. 胸腺瘤（癌）的放射治疗计划需要由有相关治疗经验的放疗科医师制定。明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。2. 放疗科医师需要与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。3. 放疗靶区和放疗剂量的确定需要参考术前影像学检查，放疗剂量和分割方案取决于放疗适应证和术后肿瘤切除的完整性。对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70 Gy；对于术后肿瘤切缘阴性者，放疗剂量应给予45～50 Gy；而显微镜下术后切缘阳性者，放疗剂量应给予54 Gy；肉眼术后切缘阳性者，放疗剂量应给予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射剂量)。术后辅助放疗剂量一般为40～50 Gy，常规放疗分割计划为每次1.8～2.0 Gy，持续4～6周。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。对于转移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相对较长，根据姑息治疗目标值的高低，可选用姑息剂量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性剂量（60～70 Gy，常规分割），以实现更持久的局部控制。对于体积有限的转移灶建议采用高度适形放疗技术，情况允许可行立体定向放疗。4. 放疗的肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV)应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。术后辅助放疗的临床靶区应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。计划靶区(planning target volume, PTV)应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。5. 推荐基于CT的放疗计划，CT扫描应根据肿瘤位置，常见的前上纵隔肿物可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动应依据美国国立综合癌症网络指南（非小细胞肺癌）中的放射治疗原则进行处理。放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓）。调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。有研究显示，与IMRT相比，质子放疗(proton beam therapy, PBT)可以改善放疗剂量分布，从而更好地保护正常器官（肺、心脏、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情况下可考虑使用PBT。 九、内科治疗1. 化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）和EP方案（依托泊苷+顺铂）。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案，胸腺瘤其他一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺、依托泊苷+顺铂和依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂。胸腺癌一线化疗首选紫杉醇+卡铂。胸腺瘤（癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表4。胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表5。胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽）±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量）、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。十、靶向治疗胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗化疗后复发的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究数据表明，经舒尼替尼治疗的16例胸腺瘤患者中，1例部分缓解(partial response, PR)，12例疾病稳定(stable disease, SD)，3例疾病进展(progressive disease, PD)，客观有效率（objective response rate, ORR）为6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)为81%(13/16)，中位无进展生存时间（progression-free survival, PFS）为8.5个月，中位OS为15.5个月，1年生存率为86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR为26%(6/23)，DCR为91%(21/23), 中位PFS为7.2个月，中位OS数据未达到，1年生存率为78%。舒尼替尼治疗相关的最常见不良反应为淋巴细胞减少、疲劳和口腔黏膜炎。mTOR抑制剂依维莫司治疗既往含铂化疗失败的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期临床研究数据表明，在44例可评价疗效的患者中，1例(胸腺癌)完全缓解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR为88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS为10.1个月(胸腺瘤16.6个月，胸腺癌5.6个月），中位OS为25.7个月(胸腺瘤数据未达到，胸腺癌14.7个月)。依维莫司治疗的最常见不良反应为胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。组蛋白去乙酰化酶抑制剂对胸腺肿瘤尤其是胸腺瘤具有一定治疗作用。25例胸腺瘤患者接受贝利司他治疗，2例PR，17例SD，5例PD，1例无法评估疗效，ORR为8%，DCR为79%，中位PFS为11.4个月，至数据报告时，中位OS尚未达到(中位OS＞29.2个月），1年生存率为77%，2年生存率为66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR为0，DCR为50%，中位PFS为2.7个月，中位OS为12.4个月，1年生存率为55%，2年生存率为0。贝利司他治疗胸腺瘤（癌）的主要不良反应为QT间期延长，注射部位疼痛、淋巴细胞减少等。十一、免疫治疗多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。一项PD-L1单抗Avelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2例为未经确认的PR），2例SD，1例PD，ORR为57.1%，缓解持续时间为4～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。一项抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，7例胸腺瘤患者经治疗后，2例达PR，5例SD，ORR为28.6%，DCR为100%，中位PFS为6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，5例PR，14例SD，ORR为19.2%，DCR为73.1%，中位PFS为6.1个月，中位OS为14.5个月；3～4级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎。14例PD-L1高表达（≥50%）患者中，5例治疗达到了PR；而10例PD-L1低表达的患者未见PR，免疫治疗不良反应与PD-L1表达状态无关。另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，总体ORR为22.5%；最常见的3～4级不良反应为转氨酶升高，6例患者（15%）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括2例心肌炎。总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。2021年05月06日8859
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王继勇主任医师 广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科 眼睛睁不开，四肢乏力，竟是胸中肿物作怪，这位60岁的阿姨最近突然觉得眼睛老是睁不开，尤其到了晚上，早上还可以睁得大一点，晚上就更加睁不开，全身没力，手脚没力，有时候吞咽喝水呢，都费劲儿，来找我们看，因为我们有重症肌无力专科，这种情况首先考虑就是重症肌无力，给他做了一个胸部CT，就发现了前重膈的一个胸腺瘤，我们看这个胸腺瘤已经有14.64啊毫米了，而且呢，我们看到它还有明显的胸腺增生，在这个年纪呢，胸腺呢，应该是已经消失不见了，所以我们给他做了一个微创手术呢，切除这个胸腺瘤，老人家的眼睛就睁开了，肌力也迅速恢复了正常，术后呢，只需要吃一些中药维持就治好了这个重症肌无力，应该来说，重症肌无力呢，通过。 以手术为主的综合治疗可以达到一个长期的稳定，如果尤其是发现胸腺瘤的重症肌力，一定要及时的手术治疗。2021年03月05日1211
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。胸腺瘤是最常见的纵膈肿瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人体重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前纵隔上部，胸腺和其他器官一样，都可能发生良性或恶性的肿瘤，最常见的就是胸腺瘤。1、什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵膈肿瘤之一。绝大数胸腺瘤位于前上纵膈的胸腺部位。极少数可以异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重症肌无力。重症肌无力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重症肌无力是胸腺瘤预后不良的重要因素。2、胸腺瘤会有哪些症状表现呢？胸腺瘤较小的时候一般不会引起明显的症状表现或者说是没有症状，很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊于眼科；另一症状就是午后开始浑身无力。随病情的发展，瘤体长大到一定体积，可会压迫到临近的组织器官，这是患者会出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积。肿瘤生长到一定体积时，甚至会有压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能会伴有重症肌无力，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、吞咽困难、视物模糊等；胸腺瘤除了会合并有重症肌无力外，还可能合并有单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等，合并某些综合征这是胸腺瘤特有的表现。3、胸腺瘤确诊后改如何治疗呢？胸腺瘤明确诊断后，不论良性的还是恶性的胸腺瘤的治疗主要以手术治疗为主，一经确诊后建议根据情况及时手术切除。若不及时手术切除肿瘤会渐渐长大，会导致肿瘤压迫邻近组织器官产生明显的症状；并且良性肿瘤也有恶变的可能。对于大多数胸腺瘤患者来说，预后还是比较好的。对于切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长生存期，提高生活质量。4、胸腺瘤可以微创手术吗？答案是可以的，近些年来，随着胸腔镜手术技术的不断发展及完善，胸腔镜下行胸腺瘤扩大切除术已经成为可能，且由于其具有的独特优势，已经成为目前治疗胸腺瘤的主流方式。胸腔镜手术治疗胸腺瘤的指征：①临床分期I或II期；②肿瘤直径小于5厘米；③ 胸腺瘤局限于胸腺叶内/未突破胸腺包膜；④ 肿瘤能够从无名静脉分离。5、与传统治疗方法相比，胸腔镜手术具有哪些优势？既往根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择全部或部分经胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口行胸腺切除术。传统开放性“胸骨正中入路胸腺切除术”，会给患者在术后留下长约20cm疤痕，对人体创伤明显；若采用传统“经胸入路胸腺瘤扩大切除术”，肋间神经损伤又将带来术后较剧烈疼痛。而采取全新的微创手术方式，即“胸腔镜下胸腺扩大切除术”，能保证在肿瘤完整切除和清扫范围的同时，很好地保留了双侧膈神经、肋间神经，保护患者呼吸功能，大大减少手术对肋间神经、肌肉、血管等胸壁软组织的损伤，显著减轻患者术后疼痛，减少出血，缩短手术时间提高术后生活质量，缩短住院时间。且切口一般仅有3.0cm，隐藏于腋下，能够充分体现胸外科微创手术的优势。当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重时，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中应适量运动，增强自身免疫力；注意休息，避免过度劳累。保持良好的心态非常重要，要用积极的心态去面对疾病。早诊断、早治疗才是此病防治的关键！2021年02月28日1027
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