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汪进益副主任医师 上海市东方医院 胸外科 胸腺肿瘤(thymictumor)是胸部实体肿瘤中相对罕见的一个类型。随着其它恶性肿瘤(如肺癌)的筛查日益推广，更早期的胸腺肿瘤也有望被及早发现。事实上，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤；现已证实，即使A型胸腺瘤也可存在远处转移，并且A型胸腺瘤完全切除后出现复发也时有报道。因此，“恶性”或“良性”胸腺瘤的区分不再适用，相关的术语也已不再适宜。 胸腺肿瘤Masaoka-Koga分期：①Ⅰ期，肉眼和显微镜下未侵犯包膜；②Ⅱ期，ⅡA期显微镜下侵犯包膜，ⅡB期肉眼侵犯周围脂肪组织或累及但不穿透纵隔胸膜或心包；③Ⅲ期，肉眼可见的侵犯邻近器官(如心包、大血管、肺)，其中ⅢA期未侵犯大血管，ⅢB期侵犯大血管；④Ⅳ期，ⅣA期胸膜或心包播散，ⅣB期淋巴或血行转移。 胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相当或更优，但囊性病变除外。(1) 从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。(2) 胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。(3) 胸腺瘤的影像学特征包括①低衰减、②对称和③脂肪模式以及④保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。(4) CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。 胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌(乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型)、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其它罕见的胸腺肿瘤(腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型)。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。目前，胸腺恶性肿瘤的诊疗仍有许多问题有待解决；鉴于胸腺肿瘤较罕见且相对惰性，在临床研究中应加强协作，以更深入地认知这一疾病。2022年06月21日943
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李文雅主任医师 中国医大一院 胸外科 嗯，前肿啊，还有问肿格的，肿格结节密度，密度有1.6乘1.6，今年复查14毫米，怎么确诊胸腺肿啊，在这这就问到胸中种格区了哈，种格的东西呢，实际上相对来说啊，生长也比较缓慢啊，呃，至于是否区别于胸腺瘤这个大小来说，有时候很难鉴定的，因为肿格就在这个区域，两个中间啊，两肺之间啊，这个中间夹的这个我们有个骨头叫，叫胸骨，胸骨后边这个区域，那么这个区域可以出现的东西很多，最多见的是胸腺来源的啊，胸腺，胸腺在早早期时候呢，是起一个免疫调节作用，但后期呢，就慢慢退化为脂肪了啊，成熟以后，那么这个位置最多见是胸腺长瘤，叫胸腺瘤，还有呢，一个良性病变叫胸腺囊肿啊，它的这个发生率也很高啊，那么。 还有一些良心的，比如说这个局部的淋巴结，我们脖子这块都可以有淋巴结，那么在肿个区是一个淋巴结的汇集地啊，会有很多的淋巴结，有一些人1.6厘米也可以是个淋巴结啊，还有其他一些这个生殖细胞的一些肿瘤也可以出现啊，所以您这个1.6乘1.6，今年1.4，我倒觉得这个只能代表说它没有太大的一个变化，也不能说它小，就像咱俩测，测一个东西啊，测一个西瓜，我反复说你拿个尺子，我拿个尺子，咱俩测出，我可能测出这个20厘米，2022年06月19日306
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余振副主任医师 北京同仁医院 胸外科 胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，起源于胸腺的上皮细胞，占纵膈肿瘤的20%-25%，占前纵隔肿瘤的50%。胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性胸腺瘤两种。好发于50～60岁成年人，儿童少见，无明显的性别差异。常合并有重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、肾病综合征、类风湿关节炎、皮肌炎、SLE等自身免疫性疾病。胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，胸腺内淋巴细胞无肿瘤细胞生物学特性。2004年WHO分类：A型、AB型、B型和C型A型——肿瘤上皮细胞呈梭形或卵圆形；AB型——同时具有A型和B型特征；B型——肿瘤上皮细胞呈上皮样或树突样，根据上皮细胞和淋巴细胞的比例和肿瘤细胞异型性将B型又分为B1、B2、B3；C型——即胸腺癌，细胞异型性明显，丧失胸腺的特殊结构，与其他器官的癌相似。近年来国内外学者一致认为胸腺瘤的良恶性并不取决于细胞形态，而主要取决于影像和手术中病变有无邻近组织的浸润和种植，据此临床上胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性胸腺瘤两大类。目前临床应用最广泛的分期是Masaoka病理分期：I期——肉眼下包膜完整，显微镜下包膜无侵犯；II期——肉眼下肿瘤侵犯周围脂肪或纵膈胸膜，或镜下包膜受侵犯；III期——肉眼下肿瘤侵犯邻近器官；IV期——胸膜心包播散，淋巴或远处转移（a肿瘤胸腔内种植转移；b肿瘤淋巴或血源远处转移）。非侵袭性胸腺瘤占胸腺瘤的80%以上，瘤的表面有纤维性包膜，有时包膜有钙盐沉积。切面瘤实质膨隆，可见纤维分隔。较大的肿瘤常有坏死、液化或出血、囊变。镜下瘤组织由上皮细胞和淋巴细胞构成，两者以不同比例混合存在，肿瘤内淋巴细胞多为成熟的小淋巴细胞，无异型性。侵袭性胸腺瘤属于低度恶性，诊断主要根据肿瘤被膜及周边组织有瘤细胞浸润，此型肉眼检查和手术时所见颇为重要，而肿瘤的组织学所见侵袭性和非侵袭性并无明显区别。胸腺瘤各年龄段均可发生，但绝大多数见于50～60岁，儿童非常少见。约50%胸腺瘤患者无明显临床症状，有症状者可为肿瘤占据纵膈所引起的局部症状，也可为全身症状。最常见的局部症状有胸部钝痛、气短、咳嗽，剧烈胸痛、上腔静脉梗阻综合征、膈神经受累所致的膈肌麻痹、喉犯神经麻痹所致的声音嘶哑等症状虽然出现较少，但常提示肿瘤浸润已经相当广泛，胸膜腔和心包积液也是一种较严重的临床表现。10%-15%重症肌无力患者有胸腺瘤，65%-70%伴有胸腺增生，25%胸腺正常或退化。35%-40%胸腺瘤患者有重症肌无力，30%-50%胸腺增生患者手术后显示有微腺瘤。对于一些重症肌无力患者，无论是否存在胸腺瘤，切除胸腺可以改善其临床症状。胸部CT为胸腺瘤首选检查方法，能准确显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧，显示肿瘤的边缘，判断有无周围浸润以及外科可切除性，对于临床及普通X线未能诊断的病例，CT有其独特的价值。胸腺瘤可发生于自颈部到膈之间的任何部位，但大部分位于前上纵膈，毗邻大血管或心包，少数位于心膈角或心缘旁，罕见位于颈部或中后纵膈。CT上多表现为前上纵膈的圆形或椭圆形肿块，边缘光滑或分叶状，肿块与心脏大血管界面往往平坦；肿块密度较均匀，少数可见小的蛋壳样钙化。增强扫描呈轻度强化，囊变区不强化。侵袭性胸腺瘤多表现为分叶状肿块，体积多较大，可见纵膈脂肪浸润和心包或胸膜种植。Tomiyama等对CT表现和WHO病理类型进行了对照研究，结果显示轮廓光滑、圆形、包膜清晰、小肿瘤支持A型胸腺瘤的诊断；伴有钙化的肿块多为B型，被低信号分隔成小叶状结构的更多见于B1、B2、B3型胸腺瘤；不规则形肿块多为C型。Jeong等研究认为分叶状、纵膈脂肪受累、纵膈大血管累及和胸膜种植多见于侵袭性胸腺瘤和胸腺癌，术后也容易复发。因此，CT诊断时一定要对肿块与周围结构的关系进行仔细观察和详细描述。胸腺瘤的鉴别诊断①生殖细胞瘤：好发于年轻患者，以畸胎瘤最为多见，CT检查肿块内可有脂肪、牙齿或钙化影，肿块与心脏大血管界面呈凸出型。②淋巴瘤：大多伴有颈部或全身的多发淋巴结肿大，也可仅在纵膈淋巴结发生，可见淋巴结融合征象及血管漂浮征。③胸内甲状腺：常见于前上纵膈，因其为甲状腺组织，所以增强扫描强化明显与正常甲状腺强化一致。④胸腺类癌：是一种高度恶性肿瘤，起源于神经脊神经内分泌细胞，多数表现有神经内分泌症状。该病好发于中老年男性，约50%有完整包膜，边界清晰，肿瘤常较大，伴有坏死，常侵及邻近结构，增强大多明显强化。可表现为局部侵犯、区域淋巴结转移以及皮肤、肾上腺、骨、肺、胸膜、脑和肾等为主的远处转移。⑤胸腺增生：对于重症肌无力患者区分二者至关重要。一般胸腺增生表现为胸腺弥漫性、对称性增大，但保持其原有正常形态，或表现为胸腺结节、肿块。诊断要点：对于前纵膈肿块要注意观察：肿瘤是否有完整包膜；是否呈侵袭性生长；有无远处转移和胸腔内种植。非侵袭性胸腺瘤的CT典型表现为边界清楚的圆形、卵圆形或分叶状质地均匀的软组织肿块，伴有出血、坏死、囊变或钙化时，肿块呈不均质低密度。纵膈脂肪未受累是确定肿瘤无侵袭性的有力证据。肿瘤与邻近肺组织境界不清、边缘不规则、跨中线生长、侵犯血管及包绕纵膈结构是提示肿瘤侵犯包膜的征象。北京同仁医院重症肌无力（胸腺肿瘤）诊治研究中心作为国内最大的治疗胸腺肿瘤、重症肌无力的医疗中心，年重症肌无力（胸腺肿瘤）门诊就诊人次超过1200人次，年重症肌无力（胸腺肿瘤）手术例数达450台，居全国首位。其中每年有200多例为巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力危象的患者来院手术，为很多四处奔波、求医无果的患者带来了福音，得到了广大患者和同行的一致认可。2022年06月12日1857
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余振副主任医师 北京同仁医院 胸外科 胸腺癌，以鳞状上皮细胞癌最常见，其生物学行为较侵袭性胸腺瘤的恶性程度更高，预后更差，易于发生局部侵犯、区域淋巴结转移，以及远处血性转移。胸腺癌起源于胸腺上皮细胞的恶性肿瘤，与侵袭性胸腺瘤不同，在组织学上即具有恶性肿瘤的特征，以鳞癌最多见，也可见于淋巴上皮瘤样癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、肉瘤样癌、小细胞未分化细胞混合癌、透明细胞癌和未分化癌。癌组织内如胸腺瘤那样多混有淋巴细胞，血管周围间隙也有淋巴细胞浸润。胸腺癌发病年龄较广，平均发病年龄约50~60岁，男性稍多见。其中类淋巴上皮癌也可见于儿童，基底细胞样癌多见于中老年男性，黏液表皮样癌与腺鳞癌多见于中老年女性。胸腺癌的临床表现与胸腺瘤相似，但发展较快且容易导致纵膈结构移位。胸腺癌表现为更具侵袭性的恶性肿瘤，CT发现时，多伴有肺、骨或胸膜转移，其诊断有时与胸腺瘤难以区分。典型胸腺癌表现为大的前纵膈肿块，边界不清、形态不规则、分叶，内可见坏死、囊变和出血。有学者研究发现分叶肿块、钙化和坏死更多见于胸腺癌和高危胸腺瘤，纵膈脂肪侵犯更多见于胸腺癌，胸膜腔和心包积液更常见于胸腺癌，大血管侵犯仅见于胸腺癌。肿块边界不清，侵犯心包及血管周围脂肪间隙，内部可见明显坏死，增强呈明显不均匀强化。伴有左侧胸膜腔及心包积液。肿块边界模糊，向周围浸润性生长，侵犯心包和胸膜，内部可见囊变及钙化，增强呈明显不均匀强化肿块侵犯心包、上腔静脉（黄箭头），内部可见坏死，伴有纵膈淋巴结肿大（红箭头）及心包积液中老年患者发现前纵膈巨大混杂密度肿块伴临近结构侵犯、纵膈淋巴结转移高度提示胸腺癌。伴有大血管侵犯、淋巴结增大、胸外转移及膈神经麻痹多提示胸腺癌，应尽快于胸外科门诊就诊。北京同仁医院重症肌无力（胸腺肿瘤）诊治研究中心作为国内最大的治疗胸腺肿瘤、重症肌无力的医疗中心，年重症肌无力（胸腺肿瘤）门诊就诊人次超过1200人次，年重症肌无力（胸腺肿瘤）手术例数达450台，居全国首位。其中每年有200多例为巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重症肌无力危象的患者来院手术，为很多四处奔波、求医无果的患者带来了福音，得到了广大患者和同行的一致认可。2022年06月12日1050
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王攀副主任医师 医科院肿瘤医院 胸外科 【写在前面】为了实践我开设互联网诊室的初衷，从现在开始，我将利用空余时间把患者们共性的问题写一写。作为患者，对自己的病情有疑问，非常正常，问题多了就容易焦虑，这个情绪是非常值得理解的。然而现在是信息爆炸的时代，各种信息层出不穷，查得越多，若没有查到点子上，只会增加你内心的恐惧。所以，有问题欢迎向我提出，也许你的问题也是别人的问题。【正文】对于邻近出院的患者，最常见的问题之一就是如何随访。因为患者来就诊不容易，一旦离开了医院，再见到医生就不那么方便，即便联系到医生，医生也会有很多患者，未必能够准确记住你的情况，所以对术后如何随访的逻辑有一个基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科进行手术并确诊肺癌的患者为例进行介绍。首先，随访就是术后的定期复查。由于恶性肿瘤存在复发的可能，因此需要术后定期复查，复查的目的就是及时发现潜在的复发或者转移并及时给与干预。因此术后随访，对于肿瘤患者非常重要。制定随访计划的起点是拿到手术病理报告的时候。这是因为手术病理是疾病诊断的金标准，患者究竟得的是什么病，处于疾病的什么时期，都是由手术病理报告决定的。以我院为例，手术病理报告一般在术后7-10个工作日内可以出结果。这个时间点很重要，患者要有意识地去获取自己的大病理结果，这可以通过联系自己的管床医师，主刀医师或通过门诊就诊询问。我院会常规给手术出院的患者开一张1个月后的复诊单，以便患者门诊复诊。这次复诊的主要目的有三个，①看一下手术病理的结果，②评估一下术后恢复的情况，③明确是否需要术后治疗。如果您提前知道了自己的手术病理结果以及术后的治疗方案，同时在术后恢复过程中没有出现明显的不适，那么这次复诊是可以跳过的。真正对病情开始随访其实是术后3个月的时候。下面划重点，一般而言，肺癌术后的患者遵循以下的随访安排：术后前2年内，每3个月复诊一次；2年后，每6个月复诊一次；5年后，每12个月复诊一次。对于早期肺癌，特别是原位腺癌、微小浸润性腺癌、分化好的浸润性腺癌、典型类癌等相对“温和”的肺癌患者（这里也包括分化好的早期胸腺瘤），随访的时间间隔可酌情适当延长，例如术后1年内，每3个月复诊一次，第2年开始每6个月复诊一次，2年后每6-12个月复诊一次。值得一提的是，每个患者的情况不同，因此术后随访计划可能出现差异，不可简单对比。若您对自己的随访方案有疑问，可咨询自己的主刀医师、管床医师，也可以门诊咨询相关科室的医师。还有一个问题，在哪里复诊？我们建议术后复诊都尽量在进行手术的医院进行，这是因为医生在判断肺癌患者术后病情变化的时候，可能需要参考手术治疗、术前评估、术后病理的相关资料，而这些资料，在进行手术的医院是最全的，相关科室的医生之间也比较熟悉，必要时有助于开展多学科会诊。如果您实在不便每次都返院复诊，那么至少术后第一次复诊要尽量在手术治疗的医院完成。好了，关于肺癌术后复诊的计划您都了解了吗？2022年01月17日2346
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赵晓建副主任医师 医科院肿瘤医院 胸外科 1.术后3～4个月行胸部CT检查作为基线检查。 2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，术后前2年每6～12月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。 3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。 4. 无论分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。 5. 潜在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立转移灶或同侧胸膜转移）经治疗降期、并将原发灶及转移病灶均手术切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT，随后每年行1次胸部增强CT检查。 6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根据所选治疗方式安排规范随访。 7. 胸腺癌和胸腺瘤术后应分别进行5年和10年的随访。2021年12月08日892
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 胸腺瘤是起源于胸腺上皮或显示向胸腺上皮分化的肿瘤。 1.最常见的前纵隔肿瘤 2.发病年龄：40岁以上。30岁以下罕见 3.1/3出现重症肌无力，对诊断有提示意义 胸腺瘤CT诊断 1.位于前纵隔，心包旁，颈根部可见 2.常偏侧性生长，呈半球状 3.外缘光整或可见分叶 4.长径5-10cm,大于15cm罕见 5.大多数密度均匀，少数可出现小片状的低密度区 6.钙化0-20%，常为被膜或被膜下弧形钙化，实质内钙化见于A型以上 7.约30%CT增强后见低密度的线样纤维分隔;少数富血供 8.罕见纵隔淋巴结转移及远处血行转移 9.胸腺癌胸膜转移常见，对诊断有提示作用。 胸腺瘤的分类方案尚有较多争议，在此列出WHO使用的分类方案。 WHO分类方案： （1）根据肿瘤性上皮细胞形态分为A型胸腺瘤和B型胸腺。2种形态混合的肿瘤称为AB型。 （2）B型胸腺瘤根据肿瘤性上皮与淋巴细胞的比例及肿瘤上皮细胞非典型程度分三个亚型：B1型（富淋巴细胞），B2型和B3型（富于上皮细胞）。 （3）伴有B1样型或（罕见）B2样型特征的混合性A型胸腺瘤归为AB型胸腺瘤。 （4）胸腺癌是根据其分化（鳞状细胞、粘液表皮样细胞等）来命名的。 （5）混合性胸腺瘤是按照其WHO组织学形态和每种成分近似百分比进行界定的。 各型胸腺瘤及鉴别肿瘤的CT表现： A型 B1型 B2型 AB型 鳞癌 淋巴瘤 胸腺增生 增生伴支气管源性囊肿 胸腺囊肿 支气管源性囊肿 血管瘤 海绵状血管瘤2021年08月24日2341
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范江主任医师 上海市第一人民医院（北部） 胸外科 现如今的生活节奏很快，996和007已经是当代年轻人的标配， 如果你突然发现有一天，自己有些胸闷，手脚还有些无力，你想和主管请个假在家休息休息，或者请一段时间的病假，那么很有可能再回来上班的时候，你的岗位就已经有人取代了。 但是感觉到胸闷，浑身无力，就一定是我太“娇气”了么？ 也不一定，有一种病就有可能产生这样的症状，只不过你很少会想想到去检查。 这就是胸腺瘤所产生的，重症肌无力症状。 胸腺瘤是什么？ 胸腺瘤起源于胸腺上皮组织，是前上纵隔最常见的肿瘤，人群发病率为0.17/100,000。文献报道，约30%的胸腺瘤患者合并MG，而约20%的MG患者合并胸腺瘤。从2015年开始，世界卫生组织（World health organization, WHO）的胸腺肿瘤分类中明确定义，不论分型分期，所有胸腺瘤都属于恶性肿瘤。胸腺瘤的5年和10年无疾病生存期分别为84%和73%，复发率为16.9%。。 胸腺瘤就长在胸骨的后方，心脏的前方，如果大家看过钢铁侠的话，可以说就是钢铁侠的能量核心的部位。但是它在人幼年的时候能够发挥免疫作用，但是人成年之后，胸腺通常会慢慢退化，也并不是发挥免疫功能的主要器官。但是这个东西如果发生增生也很讨厌，会导致很多和自身免疫相关的疾病，其中一个就是重症肌无力。是因为胸腺所产生的某种抗体，会和神经肌肉接头发生反应，导致他们无法接收到刺激信号。 重症肌无力未必有胸腺瘤，胸腺瘤也未必有重症肌无力症状 重症肌无力和胸腺瘤这两件事情，是大概率相伴随的，但是两者也可以不同时存在。只不过，在存在胸腺瘤的患者当中，重症肌无力的比例更高，在重症肌无力的患者当中，大部分能够发现胸腺瘤的存在，而切除了胸腺瘤，就有可能缓解重症肌无力的症状 所以很多朋友如果近期有胸闷和手脚无力，眼皮抬不起来的症状（我好像现在就有），那么请你也不要大意了，可以来医院做一个普通的胸部CT，就能看出到底有没有问题了（如果没有的话，那就确实是太辛苦了……） 胸腺瘤能治疗吗？ 当然可以，一般的胸腺瘤只需要通过微创手术，1-2个小时就可以切除干净，如果存在肌无力的症状，通过完整的胸腺切除也能够缓解甚至治愈。 但是前提是，必须要完整切除。 我们碰到了许多做了胸腺瘤手术后复发的，也见过很多重症肌无力的患者术后复发的，大多是当时选择了常规的胸腔镜手术，并没有把双侧的胸腺切除干净，这样的复发风险是非常高的。所以胸腺手术，也需要外科医生非常良心的操作，才能让患者真正地告别这个疾病。2021年02月09日5004
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