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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 1. 什么是胸腺和胸腺瘤？ 胸腺是中央免疫器官，位于前上纵隔，在胚胎时期发育，在婴儿时期继续生长，青春期后逐渐萎缩，对人体终生的免疫功能都起着非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括两方面 ，首先是T细胞在胸腺中完成整个分化成熟过程，其次胸腺也是免疫系统维持自身内环境稳定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而来的肿瘤，早期可无症状，肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。若晚期发生转移会出现盗汗、低热，严重的胸痛，心包、胸腔积液等体征。胸腺肿瘤的发病率非常低，约为3.93/100万，大致为肺癌的1/100但却是前纵隔最常见的肿瘤之一，占前纵隔肿瘤的50％，好发年龄为30~50岁。可怕的是，除手术切除外，胸腺瘤无其他有效预防和治疗措施。早诊断、早治疗，是治疗此病的关键。2. 胸腺瘤的特点胸腺肿瘤是少见病，绝大多数医生并不太了解此病，往往被其呈惰性生长的表象所麻痹。胸腺肿瘤是一种非常特别的恶性肿瘤，部分侵袭性生长的胸腺肿瘤，在发现时已侵入纵隔内重要血管（如上腔静脉），呈现出局部晚期表现。胸腺肿瘤另一个重要特点是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁医胸外科治疗的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。这些自身免疫性疾病中，最常见的是重症肌无力，其次为单纯红细胞、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、副肿瘤性天疱疮、恶性贫血、低球蛋白血症、多发性关节炎、皮炎 、多发性肌炎等。部分胸腺瘤患者同时合并两种以上自身免疫性疾病。这些自身免疫疾病，易误诊漏诊，而且难治疗，这使得胸腺瘤的治疗成为一大棘手的问题，普通的医院或者肿瘤、专科医院往往对自身免疫病认识不足，导致在治疗方面易导致严重并发症（例如在切除胸腺瘤之后出现难治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少来我院治疗的胸腺瘤患者，在其他医院的诊疗过程中，其伴发的自身免疫性疾病未得到重视和有效的治疗，不仅大大影响了手术效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺肿瘤位于前纵隔，离大血管近，容易侵犯大血管，极大增加了胸腺瘤手术的难度。并发症难治疗，外科手术治疗难度大，导致许多医院对该病无从下手。3. 胸腺瘤的治疗，放化疗or手术？当前，手术治疗是胸腺瘤治疗的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是恶性，胸腺瘤一经诊断即应尽早外科手术切除，切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，完全性手术切除是治疗成功的关键 。在 MasaokaI期、Ⅱ期、Ⅲ期病人实行完全性手术切除可能性分别为 100％、100％、85％。对于术后肿瘤有残余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放疗可以作为常规的辅助治疗。如果术前选择了放疗，会引起肿瘤周围局部组织的水肿，大大增加手术切除的难度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手术难度极高，而术前选择放疗，对于疑难病例来讲，无异于放弃手术切除治疗机会。部分医院会因为其手术条件有限而推荐患者选择化疗，而绝大多数胸腺瘤对化疗不敏感，很多病人在化疗的过程中出现了肿瘤增大转移或是出现了新发自身免疫病，不仅丧失了手术完整切除的机会，而且也给患者和家属增加了痛苦。综上所述，手术治疗是第一选择，只有当无法手术的时候，才选择别的治疗方案，但效果欠佳。4. 实际案例案例1：患者xx为北京某著名大学教授，女，48岁，2010年于北京知名医院胸外科诊断为胸腺瘤。该院一资深主任医师认为肿瘤是良性，不需要手术治疗。1年以后，患者在讲课的时候出现眼皮下垂，此后越来越严重，逐渐全身无力，甚至失声。身体每况愈下，严重影响了患者的教学及生活，牵动着每个学生的心，学校、社会集中社会医疗资源为他提供服务。患者抱着希望来到了北京同仁医院就诊，于磊主任认为患者出现的重症肌无力，是由于体内的胸腺瘤所引起，并为该患者做了胸腺瘤+胸腺扩大切除手术，患者做了术后放疗。手术2年后重症肌无力症状得到基本缓解，但仍在给学生们上课末尾时发声无力。我们为患者感到惋惜，如果患者早期能够接受手术治疗，就不会出现这种伴随其一生的重症肌无力。案例2：患者xxx，男，62岁，是个朴实的农民，近来全身乏力，无法劳作，于某肿瘤医院确诊为胸腺癌伴上腔静脉侵犯。由于胸腺肿瘤巨大，该患者在北京和上海多家医院就诊，在此过程中，出现了胸闷、憋气和全身浮肿。花掉了家里仅有的8万多储蓄，但病症的治疗却毫无进展。无望的情况下，患者老伴恳求某知名肿瘤医院的专家，告诉她，到哪能找到为其老伴治疗的手术大夫。抱着最后希望，患者来到北京同仁医院胸外科，于磊主任会诊后认为，胸腺肿瘤巨大侵及上腔静脉，导致上腔静脉接近闭锁，更为疑难的是，患者合并少见的自身免疫病—多发性皮肌炎和间质性肺炎，这对患者的手术治疗来说，无疑是雪上加霜。手术治疗是患者有望恢复健康的最后一根稻草，患者老伴从朋友那借来了9万元，坚决要为患者手术。最后，经全院会诊，完整切除了胸腺癌，并做了上腔静脉置换手术，术后患者呼吸机辅助呼吸7天，才出现了肺部情况的好转。最终患者康复出院，其伴发的皮肌炎和间质性肺炎也明显减轻。案例3：患者xxx，男，71岁，获美国绿卡并定居国外，身体不适2年，在美国治疗无果，回国在北京经多家医院联合会诊，诊断为B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家属不愿意手术，且其听‘某些专家’说此种肿瘤生长慢，不会危及生命，决定通过祷告的方式治疗。2013年开始逐渐出现了多种自身免疫性疾病，随着时间病情愈发严重，患者出现了视力逐渐下降直至失明。由于手术希望渺茫，没有一家医院愿意为其手术。2017年，抱着最后一丝希望来到北京同仁医院胸外科诊治。神奇的是手术后第2天患者出现了光感，后来视力慢慢恢复了，也还给了患者光明。这让华侨同胞知道了，在此方面，中国的医疗水平是世界领先的。尽管他顺利完成手术，但仍要在后半生与多种自身免疫性疾病相抗争。案例4：虽然我们成功在鬼门关挽回了无数的生命，但仍然有些患者，由于不及时的治疗，失去了手术治疗的机会。患者xx就是一个活生生的例子，他于2020年3月在上海诊断为胸腺瘤，侵犯上腔静脉和无名静脉，各大医院均表示无法手术治疗，建议化疗。患者咨询到于磊主任，他看完患者的胸部增强ct片子表示可以手术治疗，但因为疫情和某知名医院大夫的劝说，患者选择了先化疗2个周期，再根据情况而定。结果是，伴随着化疗的进行，患者出现双肺间质肺炎持续加重。当患者决定来我院接受手术治疗时，因为其严重的肺间质性疾病（吸入纯氧，血氧饱和度不足80%），无法转运至北京，而失去了手术治疗的机会。这就是一个血淋淋的教训，对于胸腺肿瘤的拖延，只会给患者带来更大的伤害。总之，胸腺肿瘤一经发现，应根据患者具体情况，尽早手术。术后要按术中情况选择综合治疗方案。随着对胸腺肿瘤发病机制的深入研究，对不可切除和转移的胸腺肿瘤，我们一定能够发现其他有效的治疗方法。2023年04月19日
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吴青峻副主任医师 北京医院 胸外科 题了，然后对于呃术后来讲，其实大家最担心的其实就是复发的问题啊，其实刚刚也简单的来讲了一下，有关于复发呢，现在呃想请问到主任，如果复发了之后，我们应该怎么办？ 胸腺肿瘤前面提到了，就是它有很多地方跟肺癌不一样，嗯，同样都是胸部的肿瘤。 胸腺肿瘤，前面提到一句，它是一种相对肺癌来讲是惰性。 也就是说它的原发灶的进展也好，是它的种植播散或者是原位复发的这些病灶也好，它的发展过程通常情况下比肺癌要慢，就是比肺癌的复发灶、转移灶要进展的慢，所以相对来讲，我们就有足够的时间去预判来以及做一些积极的早期处理。 总体来讲，如果通过内科外科评估，你复发的胸腺瘤造或者是转移的胸腺瘤造仍然在可切除范围内，首选依然是手术。 然后再辅以后续的放疗或者化疗或者免疫治疗。 那如果说一评估过去以后有很多是不可切除的。 这个时候就要参照原先刚才讲到的啊，就像原发的不可切除一样，先做诱导或者是新辅助的这种放化疗，再去做手术。 为什么这么强调手术在这种复发灶、转移灶里的作用呢？这就是胸腺瘤独特的地方，因为很多国内外的研究表明，即使是复发或者转移的胸腺。 这些病灶你如果能达到完全切除了，2023年04月16日109
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吴青峻副主任医师 北京医院 胸外科 呃，还有一个问题，就是我们刚刚讲到的是能够做手术的患者，那还有一类就是说可能啊恶性肿瘤啊，不能做手术了，那应该怎么办？呃，其实跟其他很多肿瘤一样，就是能做手术的，呃无非都是很主动或者意外早期发现的。 刚才讲到这个能做手术的主要是一个是大小上五公分以下的，再一个是没有明显的外倾，尤其是周围很重要的血管神经外倾。 那不能做手术的，肯定就是跟这些情况相反了。 要么特别大，要么就是有外侵，而且侵犯的是比较重要的结构。 那对胸腺肿瘤来讲，他前面也提到一句，它相对惰性啊。 那胸腺瘤和胸腺癌在。 叫我们叫晚期不能手术的时候，适合先去做辅助的放化疗。 但是这里面有一点细细细微的区别，如果是胸腺瘤，比方说B2B3长得很晚，局部外倾，甚至因为胸膜播散，它适合的是先做放疗。 如果是胸腺癌，刚才讲到了，这是第二种胸腺肿瘤。 它适合的是先做化疗，同时要同期做放疗，还是后续再做放疗。这要。 做放疗和做化疗的两个医生去商量。 对于胸腺内分泌的肿瘤来讲就很棘手了，一开始也提到了他油盐不进，放化疗其实都不太敏感，嗯，都不太敏感的前提下，现在这个免疫治疗很火热，大家上网一搜啊，2023年04月16日27
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吴青峻副主任医师 北京医院 胸外科 啊，直播间这位朋友问到说啊，3.2乘二乘一做开胸还是微创好。 呃，根根据这个问题，正好我也讲一下，因为很多人对我们的胸腺手术也很感兴趣，呃，门诊上很多患者最常问的问题，医生你说我这是微创腔镜好还是？ 开胸好，有好多医生内科，尤其内科医生说开胸切得干净，腔镜切不干净，这可能在中国大陆胸腔镜20年前起步的时候会有这个隐患，那时候大家技术不熟练，那这么多年了，胸腺手术，胸腺肿瘤的手术。 腔镜微创已经是一个胸外科常规的手术，不再是开创实验阶段了。 所以一般来讲，我们有几个指征，呃，首先从大小上分，五公分以下是都适合做腔镜微创的，但这里面有一个前提，这个五公分以下没有。 没有，在CT上没有看到明显的突破，肿瘤自己的膜长到周围组织上，就刚才咱们说的心脏、血管、神经，你没有外倾，那你适合做腔镜，这种是比较好选择的。 还有一些呢，就是呃，交界地带五公分到七公分，这是有争议的地带。 这个范围里头，有的人说可以做，有的人说不可以做，那其实就我个人观点来讲，还是回到刚才CT上，你有没有外企。 如果没有外径七公分的肿瘤也不是不可以切。 呃，因为毕竟微创比正中开胸或者是横断胸2023年04月16日45
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸腺瘤是最常见的纵膈肿瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人体重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前纵隔上部，胸腺和其他器官一样，都可能发生良性或恶性的肿瘤，最常见的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵膈肿瘤之一。绝大数胸腺瘤位于前上纵膈的胸腺部位。极少数可以异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重症肌无力。重症肌无力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重症肌无力是胸腺瘤预后不良的重要因素。2胸腺瘤会有哪些症状表现呢？胸腺瘤较小的时候一般不会引起明显的症状表现或者说是没有症状，很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊于眼科；另一症状就是午后开始浑身无力。随病情的发展，瘤体长大到一定体积，可会压迫到临近的组织器官，这是患者会出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积。肿瘤生长到一定体积时，甚至会有压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能会伴有重症肌无力，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、吞咽困难、视物模糊等；胸腺瘤除了会合并有重症肌无力外，还可能合并有单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等，合并某些综合征这是胸腺瘤特有的表现。3胸腺瘤确诊后该如何治疗呢？胸腺瘤明确诊断后，不论良性的还是恶性的胸腺瘤的治疗主要以手术治疗为主，一经确诊后建议根据情况及时手术切除。若不及时手术切除肿瘤会渐渐长大，会导致肿瘤压迫邻近组织器官产生明显的症状；并且良性肿瘤也有恶变的可能。对于大多数胸腺瘤患者来说，预后还是比较好的。对于切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长生存期，提高生活质量。4胸腺瘤可以微创手术吗？答案是可以的，近些年来，随着胸腔镜手术技术的不断发展及完善，胸腔镜下行胸腺瘤扩大切除术已经成为可能，且由于其具有的独特优势，已经成为目前治疗胸腺瘤的主流方式。胸腔镜手术治疗胸腺瘤的指征：①临床分期I或II期；②肿瘤直径小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺叶内/未突破胸腺包膜；④肿瘤能够从无名静脉分离。5与传统治疗方法相比，胸腔镜手术具有哪些优势？既往根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择全部或部分经胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口行胸腺切除术。传统开放性“胸骨正中入路胸腺切除术”，会给患者在术后留下长约20cm疤痕，对人体创伤明显；若采用传统“经胸入路胸腺瘤扩大切除术”，肋间神经损伤又将带来术后较剧烈疼痛。而采取全新的微创手术方式，即“胸腔镜下胸腺扩大切除术”，能保证在肿瘤完整切除和清扫范围的同时，很好地保留了双侧膈神经、肋间神经，保护患者呼吸功能，大大减少手术对肋间神经、肌肉、血管等胸壁软组织的损伤，显著减轻患者术后疼痛，减少出血，缩短手术时间提高术后生活质量，缩短住院时间。且切口一般仅有3.0cm，隐藏于腋下，能够充分体现胸外科微创手术的优势。当出现剧烈胸痛，短期内症状迅速加重时，要及时就医检查，排除恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中应适量运动，增强自身免疫力；注意休息，避免过度劳累。保持良好的心态非常重要，要用积极的心态去面对疾病。早诊断、早治疗才是此病防治的关键！2023年02月05日145
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刘杰主任医师 山东省公共卫生临床中心 肿瘤中心 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会通信作者：王洁，国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】 胸腺肿瘤是胸部肿瘤相对罕见的一种肿瘤类型，世界卫生组织病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中国胸腺肿瘤的发病率约为4.09/100万，略高于欧美国家。对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但是缺乏标准的一、二线治疗方案。近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。目前，中国胸腺上皮肿瘤的诊疗尚无指南发布，中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会根据国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行认真分析和讨论，对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。 【主题词】 胸腺上皮肿瘤；胸腺瘤；胸腺癌；诊断；治疗DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。2019中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿，年报显示，筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。基于美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤，术后亦有复发转移可能，因此，恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。2015年3月国际癌症研究机构发布了WHO胸腺上皮肿瘤分类，分类的制定基于国际胸腺肿瘤协作组(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%。因此，建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的随访（如10年），以便更好地了解患者总生存时间（overallsurvival,OS）和复发状况。而胸腺癌常伴有远处转移，患者5年生存率约为55%。一诊断（一）诊断的基本原则1.临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血(5%)和低γ球蛋白血症(5%)。因此，在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。2.鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。（二）病理诊断在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。胸腺癌是一种少见的上皮来源恶性肿瘤，较胸腺瘤更具侵袭性。胸腺癌占胸腺肿瘤发病率的15%左右，胸腺癌患者的发病率和生存时间均明显低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)，分型一定程度上体现了肿瘤的生物学行为和预后。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组(B2型和B3型)和胸腺癌组（C型）3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一定差异。组织病理分型和手术根治性切除是关系到患者预后的独立危险因素。（三）影像诊断及分期系统胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相当或更优，但囊性病变除外。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以是多样的。胸腺癌常会出现局部浸润，也可出现区域淋巴结转移和远处转移。胸腺癌影像学上表现为大块边界不清、易引起渗出的前纵隔肿物，常伴有胸腔积液和心包积液。胸腺瘤的影像学特征包括低衰减、对称和脂肪模式，保持胸腺的双锥体形状。很难通过CT评估胸腺肿物是否存在侵袭性，但是侵袭性肿物的影像学特征表现为血管损伤和周围肺组织分界不清。CT诊断不明确者，可采用MRI评估肿瘤对周围脂肪的浸润情况。正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常规推荐用于胸腺肿瘤的评估，虽然B3型胸腺瘤和胸腺癌的摄取值可能偏高，但胸腺增生也可表现为高代谢活性。对于进展期、晚期肿瘤可以选择PET-CT扫描用于评估远处转移情况。胸腺上皮肿瘤分期依据Masaoka-Koga分期系统，且分期与患者的生存有关。国际肺癌协会与ITMIG提议胸腺肿瘤在应用Masaoka-Koga分期系统的同时应采用TNM分期系统。胸腺肿瘤的预后与是否行根治性手术切除密切相关，故Masaoka-Koga分期系统仍作为临床应用的主要分期方式之一，为指导胸腺恶性肿瘤治疗提供依据。胸腺上皮肿瘤WHO分类及Masaoka-Koga分期，详见表1、2。胸腺癌亚型包括鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌（乳头状腺癌、具有腺样囊性癌样特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）。 二、胸腺上皮肿瘤的综合治疗原则目前，胸腺上皮肿瘤的治疗主要根据手术可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治疗原则前，通常采用Masaoka-Koga分期为依据指导临床治疗。TNM分期与Masaoka-Koga分期存在一定对应关系（表3），可结合二者综合考虑制定治疗策略。胸腺瘤TNM分期推荐应用AJCC第八版。细化定义如下：（1）原发肿瘤（T）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1a：肿瘤未累及纵隔胸膜；T1b：肿瘤直接侵犯纵隔胸膜；T2：肿瘤直接侵犯部分或全层心包膜；T3：肿瘤直接侵犯以下任一部位：肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心外肺动静脉；T4：肿瘤侵犯以下任一部位：主动脉（升、弓或降支）、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。（2）区域淋巴结（N）：Nx：局部淋巴结无法评估；N0：无局部淋巴结转移；N1：胸腺前或周围淋巴结转移；N2：胸内或颈深淋巴结转移。（3）远处转移（M）：M0：无胸膜、心包或远处转移；M1a：单一的胸膜或心包内结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。病理分期是否累及某部位须经镜下确认。（一）胸腺瘤的综合治疗原则1.Masaoka-KogaⅠ期：手术治疗为首选。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建议行术后辅助治疗，对于病灶未完全性（R1）切除者，推荐行术后放疗(50～54Gy)；术后病灶明显残留者，放疗剂量参照根治性放疗。2.Masaoka-KogaⅡA期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50Gy。对于R1切除者，推荐行术后放疗（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手术治疗为首选。对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后复发风险低于B2型和B3型。术后辅助放疗剂量建议为45～50Gy。对于病灶R1切除患者，推荐进行术后放疗(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗（45～50Gy）。对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗（45～50Gy)。若病灶为不完全（R1～R2）切除，则给予局部残留区域加量放疗。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗（60Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化疗为主的综合治疗。如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。（二）胸腺癌的综合治疗原则1.Masaoka-KogaⅠ期：手术治疗为首选。病灶R0切除后可考虑术后辅助放疗(45～50Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐进行术后放疗(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手术治疗为首选。对于病灶R0切除的患者，可考虑术后辅助放疗(45～50Gy)；对于病灶R1切除的患者，推荐行术后放疗(50～54Gy)，可考虑术后辅助化疗。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗（45～50Gy）及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗。如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗（45～50Gy）。对于R1～R2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（R0或R1切除）。如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为R2切除者，给予根治性放疗（60Gy）或选择同步放化疗。对于病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。三、胸腺上皮肿瘤的治疗患者的最佳治疗计划应由胸外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医师组成的多学科诊疗团队综合制定。（一）外科治疗1.胸腺瘤（癌）能否行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治疗应由多学科团队讨论评估。若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。2.对于可手术切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手术为首选治疗。外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪。全部或部分经胸骨正中切口为胸腺完全切除的首选入路。对于瘤体偏向一侧较多且边界清楚、未合并重症肌无力的患者，可选择胸前外侧切口入路。胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。3.应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。手术标记应放置在近肿瘤切缘、术后残留病灶或与肿瘤粘连未切除的正常组织区域，以便术后行精准放疗定位。因缺乏长期生存数据，不常规推荐微创手术，荐微创手术仅作为临床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可选择术式。4.术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量。冰冻病理切片假阴性率较高，不推荐通过术中冰冻病理取代经验丰富的外科医师来评估胸腺肿瘤术后切缘的情况。5.ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结。对于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根据肿瘤所在具体部位，鼓励对其他胸腔内淋巴结(气管旁、主动脉旁及隆突下）进行系统淋巴结采样。6.胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：（1）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；（2）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。（二）放射治疗1.胸腺瘤（癌）的放射治疗计划需要由有相关治疗经验的放疗科医师制定。明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌）（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌），应行根治性放疗；局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。2.放疗科医师需要与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。3.放疗靶区和放疗剂量的确定需要参考术前影像学检查，放疗剂量和分割方案取决于放疗适应证和术后肿瘤切除的完整性。对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70Gy；对于术后肿瘤切缘阴性者，放疗剂量应给予45～50Gy；而显微镜下术后切缘阳性者，放疗剂量应给予54Gy；肉眼术后切缘阳性者，放疗剂量应给予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射剂量)。术后辅助放疗剂量一般为40～50Gy，常规放疗分割计划为每次1.8～2.0Gy，持续4～6周。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。对于转移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相对较长，根据姑息治疗目标值的高低，可选用姑息剂量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性剂量（60～70Gy，常规分割），以实现更持久的局部控制。对于体积有限的转移灶建议采用高度适形放疗技术，情况允许可行立体定向放疗。4.放疗的肿瘤靶区(grosstumorvolume,GTV)应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。术后辅助放疗的临床靶区应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来定义临床靶区。计划靶区(planningtargetvolume,PTV)应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。5.推荐基于CT的放疗计划，CT扫描应根据肿瘤位置，常见的前上纵隔肿物可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动应依据美国国立综合癌症网络指南（非小细胞肺癌）中的放射治疗原则进行处理。放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓）。调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。有研究显示，与IMRT相比，质子放疗(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放疗剂量分布，从而更好地保护正常器官（肺、心脏、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情况下可考虑使用PBT。（三）内科治疗1.化疗：Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗，因为此时术后单纯化疗无证据提示生存获益，单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性(ⅣB期)胸腺瘤的推荐治疗。因胸腺癌在手术不完全切除后存在较高的局部和全身复发转移风险，对R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者。对于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗。胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包括CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）和EP方案（依托泊苷+顺铂）。对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗。通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。对于晚期或转移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），应行以铂类为基础的联合化疗。此时，化疗的目的是通过缩小肿瘤缓解肿瘤相关症状，其是否可延长生存时间目前有待确定。因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率。CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案，胸腺瘤其他一线治疗方案包括CAP方案联合泼尼松、顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺、依托泊苷+顺铂和依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂。胸腺癌一线化疗首选紫杉醇+卡铂。胸腺瘤（癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等。胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表4。胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表5。胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽）±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶+四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减量）、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。 2.靶向治疗：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼治疗化疗后复发的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究数据表明，经舒尼替尼治疗的16例胸腺瘤患者中，1例部分缓解(partialresponse,PR)，12例疾病稳定(stabledisease,SD)，3例疾病进展(progressivedisease,PD)，客观有效率（objectiveresponserate,ORR）为6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)为81%(13/16)，中位无进展生存时间（progression-freesurvival,PFS）为8.5个月，中位OS为15.5个月，1年生存率为86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR为26%(6/23)，DCR为91%(21/23),中位PFS为7.2个月，中位OS数据未达到，1年生存率为78%。舒尼替尼治疗相关的最常见不良反应为淋巴细胞减少、疲劳和口腔黏膜炎。mTOR抑制剂依维莫司治疗既往含铂化疗失败的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期临床研究数据表明，在44例可评价疗效的患者中，1例(胸腺癌)完全缓解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR为88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS为10.1个月(胸腺瘤16.6个月，胸腺癌5.6个月），中位OS为25.7个月(胸腺瘤数据未达到，胸腺癌14.7个月)。依维莫司治疗的最常见不良反应为胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。组蛋白去乙酰化酶抑制剂对胸腺肿瘤尤其是胸腺瘤具有一定治疗作用。25例胸腺瘤患者接受贝利司他治疗，2例PR，17例SD，5例PD，1例无法评估疗效，ORR为8%，DCR为79%，中位PFS为11.4个月，至数据报告时，中位OS尚未达到(中位OS＞29.2个月），1年生存率为77%，2年生存率为66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR为0，DCR为50%，中位PFS为2.7个月，中位OS为12.4个月，1年生存率为55%，2年生存率为0。贝利司他治疗胸腺瘤（癌）的主要不良反应为QT间期延长，注射部位疼痛、淋巴细胞减少等。3.免疫治疗：多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表达，在胸腺瘤中PD-L1表达可达23%～68%，提示免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。一项PD-L1单抗Avelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2例为未经确认的PR），2例SD，1例PD，ORR为57.1%，缓解持续时间为4～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。一项抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，7例胸腺瘤患者经治疗后，2例达PR，5例SD，ORR为28.6%，DCR为100%，中位PFS为6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，5例PR，14例SD，ORR为19.2%，DCR为73.1%，中位PFS为6.1个月，中位OS为14.5个月；3～4级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎。14例PD-L1高表达（≥50%）患者中，5例治疗达到了PR；而10例PD-L1低表达的患者未见PR，免疫治疗不良反应与PD-L1表达状态无关。另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，总体ORR为22.5%；最常见的3～4级不良反应为转氨酶升高，6例患者（15%）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括2例心肌炎。总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。此外，需密切关注胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应，尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。四、随访1.术后3～4个月行胸部CT检查作为基线检查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，术后前2年每6～12月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。4.无论分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT检查，随后每年行1次胸部增强CT检查。5.潜在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立转移灶或同侧胸膜转移）经治疗降期、并将原发灶及转移病灶均手术切除后，经规范术后治疗，前2年每6个月行1次胸部增强CT，随后每年行1次胸部增强CT检查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根据所选治疗方式安排规范随访。7.胸腺癌和胸腺瘤术后应分别进行5年和10年的随访。2022年10月10日594
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谷志涛副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 出院后：1.呼吸：继续每日深呼吸锻炼4次，每次15分钟。2.活动：鼓励多下床活动，尽量减少白天躺在床上的时间。通常在术后1月左右，患者可过渡到低强度活动中，但1-3月内仍要避免重体力劳动和过度劳累。3.饮食：没有忌口，如有特殊情况，医生会在出院时予以说明。4.服用药物：入院前每日服用药物，出院后可以继续服用，出院时会带少量止痛药物，若伤口疼痛影响到日常下床活动或者深呼吸锻炼，则需服用止痛药，反之则尽量避免使用。5.伤口护理：一般不需要拆线，缝线为可吸收线，可于术后1个月后自行脱落，回家后保持伤口干净和干燥，每日可使用酒精或碘酒擦拭伤口2-3次。6.洗澡：如果出院后2-3天，伤口没有红肿、渗出，可以洗淋浴，轻轻擦干伤口附近水分，避免大力揉搓。7.当患者结束住院治疗出院回家后，在一段时间可能会出现各种不适感。比较突出的包括少量皮下气肿，低于38℃的低热，胸闷，咳嗽，术侧胸壁疼痛及切口周围类似触电、麻木、蚁行等异样感。少量皮下气肿通常在2周内逐步消失，低热症状通常在3-7日内逐步消失，其它症状有可能持续2周至6月。对于年轻患者咳嗽可能是引起术后不适主要症状，一般在深呼吸或大声说话时明显，没有痰或少量的白色痰液，这是正常的。如果比较厉害可以到药店、附件的医院、美团、叮当快药等买止咳药（右美沙芬口服液）治疗。老年患者胸闷气急则表现为主要症状。需要肺部手术患者注意的是，如果出院回家后出现下列症状，需要尽快到就近医院门诊或急诊治疗。这些症状包括：进展性皮下气肿，连续超过2日的高热（＞38℃），突发胸痛或腹痛，胸闷气急加重，咳出胸水样痰等。8.如果需要病案复印，可关注上海市胸科医院掌上医院：病案预约，提供远程邮寄服务。9.复查请提前预约门诊，一般需要提前1个月预约，预约流程可关注上海市胸科医院掌上医院查询10.病理报告可关注上海市胸科医院掌上医院查询（报告查询），复诊时需要根据病理报告，确定下一步是否需要辅助治疗及随访周期，如果预约复查当日仍然查询不到病理报告，可去病理科问询（2号楼4楼，需乘9号电梯抵达）。如果住院期间，有不满意或医护工作需要改进的地方，可以在这里告诉我，如果主观疗效满意，还请网上帮我们团队投票，您的康复，使我们前进的动力。2021年05月02日3354
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谷志涛副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 术后：1．术毕返回病房晚病人卧于病床，不可翻身，可弯曲手脚适当活动，床可适当摇高，具体高度以病人舒适为准，患者清醒后则可饮水，少量多次，避免呛咳，手术日当晚禁食。2．术后根据医生指示及时下床活动，下床动动指除晚上睡觉及中午午觉时间外，其余时间应避免卧床，平坐于椅子上，体力允许者可适当平地走路活动，不要求登楼锻炼。3．坚持深呼吸锻炼，方法同术前，且对于术后康复更加重要，每次至少4次，15分钟/次。4．咳嗽、咳痰是预防肺部感染最重要的方法，同时还利于胸腔内积液和气体排出，促进肺复张，防止肺部的感染。术后的咳嗽并不会导致手术切口裂开，为了减轻伤口的疼痛，患者咳嗽时家属或患者本人可用手按住伤口处以减轻伤口的疼痛。家属可通过拍背震动胸部，使气管壁的痰液脱落，利于咳出；方法：将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行5～10min，然后嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出。5．咳嗽的方法：①暴发性咳嗽，最为有效，能够使气管和支气管内的痰液直接排出。病人采取放松体位，吸气时胸部不动，腹部凸起并屏气后声门关闭。胸腹肌骤然收缩，气流上行至声门，气流冲出，痰液随之咳出。②小声咳嗽：病人采取放松体位，发出小声咳嗽，将深部痰液排至大气管内。这种咳嗽方式适合疼痛较重或痰液较深的病人，然后配合发声咳嗽，将痰液排出。③发声咳嗽：将大气道内的痰液排出声门，使用于痰液不太粘稠或位置较浅的病人，采取放松体位，先深吸气，张口并保持声门开放，令腹肌收缩，发出咳嗽同时发出声音，气流直接从气道冲出将痰液排出。6．超重及肥胖患者术后腹部敷皮硝，促进胃肠道蠕动。7．重症肌无力患者按医嘱、按时服用胆碱酯酶抑制剂或糖皮质激素，不可自行改变服药的剂量和时间。8．按需使用止痛药，过多服用止痛药可用恶心、呕吐、头晕、成瘾等不良反应，适当把握平衡点，若伤口疼痛影响到日常下床活动或者深呼吸锻炼，则需服用止痛药，反之则尽量避免使用。9．正中切口患者伤口护理，术后3个月内需保持胸廓的正常位置，睡觉时采用平卧或半卧位，不可左右侧卧；站立或坐位时应避免含胸驼背，以利于胸骨的愈合；坐卧位体位变换时需旁人扶背辅佐，咳嗽时需双手交叉插入对侧腋下，避免胸部伤口处吃力；胸带加固胸部伤口至少2-3月。10．拔除胸管后卧于床上休息半小时后再下床，胸部拔除后仍需坚持深呼吸锻炼。11．出院后坚持深呼吸、少说话、多活动等注意事项，根据医生指示定期复查。一、住院期间常见的术后不良反应1.疼痛是患者对手术的主要恐惧因素，也是术后患者主诉最多的不良反应。肺部手术疼痛常见原因包括：手术创伤、留置引流管、肋间神经损伤或压迫、胸膜受损、焦虑或紧张等情绪、术后体位不适等。术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术后并发症发生率是十分重要的。目前，医生推荐患者采用预防性或按时、按需镇痛，以达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应。在具体实践中，通常采用多模式镇痛。多模式镇痛是指镇痛方法的联合及镇痛药物的联合。除医生的镇痛治疗外，对于患者而言，焦虑、抑郁等情绪是影响患者疼痛的独立危险因素，疼痛也会加重患者焦虑、抑郁等情绪。患者与医生有效沟通可以减少患者术后疼痛强度。患者可以积极向自己的医生主动报告自己的疼痛体验，消除害怕镇痛药物成瘾、药物严重不良反应的顾虑和担心。就肺部手术而言，患者在胸腔引流管留置期间往往疼痛感较强，有时与呼吸幅度有关，而在引流管拔除后可有明显的疼痛缓解。因此，更好的配合医生完成术后康复锻炼，更早的拔除胸腔引流管也是缓解疼痛的有效手段。2.术后恶心呕吐是另一个困扰术后病人的不良反应，对于一些女性病人，有时术后恶心呕吐较疼痛更加难以忍受。一般来讲，女性、非吸烟、既往有术后恶心呕吐史或晕动病史病人，在术后使用阿片类镇痛药是术后恶心呕吐的常见原因。在上海市胸科医院胸外科医生会联合麻醉科医生，根据规范针对术后恶心呕吐给予患者预防用药和术后止吐治疗，最大限度降低患者的不适。对于患者而言，感到恶心时尽量卧床休息，发生呕吐时应将病人去枕平卧，头部偏向一侧，以免发生误吸呛咳，稍后医护人员或家属可侧卧轻拍患者背部，呕吐后使用温水漱口。平时保持病房内空气流通，患者可听听喜欢的音乐，看些喜欢的读物，避免不良刺激。家属多与患者交流，了解其存在的不良情绪，进行心理疏导，对于存在恐惧和紧张情绪的患者，多对其进行安慰和鼓励。进食时尽量避开容易发生恶心的时间，多进食菜汤、粥、发酵乳等清淡易消化的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，避免进食油腻，高脂肪和有刺激性的食物，指导患者多饮水，补充呕吐流失的水分。通常恶心呕吐症状在术后48小时后将有明显缓解。3.肺部手术腹胀便秘较普外科胃肠手术后腹胀便秘发生率低。但在实际临床工作中仍然遇到非常多的患者存在这一问题。术后早期腹胀多是因为胃肠道蠕动受抑制，肠腔内的积气不能排出所致。产生原因与手术对支配胃肠神经产生刺激，反射性引起胃肠蠕动抑制；术后水、电解质平衡紊乱，特别是低钾血症，使胃肠蠕动减弱；麻醉诱导期吞咽大量空气；术中使用的麻醉药品及术后使用镇痛泵或解痉镇痛药等因素有关。胸外科医生会给予促胃动力药物增强胃肠蠕动改善腹胀，并且给予乳果糖、开塞露通过内服外用改善便秘。同时患者也要早期下床活动，暂时不能下床者也应早期在床上活动，对防止或减轻腹胀较为有效。也可进行腹部按摩促进胃肠蠕动。出现尿潴留时，进行排尿训练并热敷，缓解尿潴留症状。患者术后进食少量低脂、易消化流质饮食，不吃牛奶、豆类等产气食物。进食应少量多餐，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果，增加肠蠕动，促进排便，减少腹胀所致的不适。4.发热是胸外科术后常见症状。但与患者的认识不同，在接受肺手术发热病人中，只有一小部分是由于感染引起。而一些非感染性发热，主要由术后炎性反应、胸腔积液血肿吸收或肺复张不充分所导致的发热。术后发热，尤其是在大手术后24小时内出现的发热，常常是术后机体的正常反应，属于手术创伤引起的非感染性炎症反应，通常无需特殊处理，进行降温处理和补液即可。对于患者，如出现发热，还应当向医生描述发热时的伴随情况，如有无寒战，是否在输血，是否与使用特定药物有关，发热的昼夜规律等也有助于医生判断发热原因。切不可盲目自行口服抗感冒类药物。5.术后皮下气肿往往会引起患者和家属的高度紧张。胸颈部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿，以手按压皮下气肿的皮肤，可引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。胸外科术后出现这一症状主要是由于胸腔内原有气体或肺泡-支气管破裂新溢出气体部分从胸膜破口处游走于皮下疏松组织间隙内造成。术后皮下气肿通常发生在胸腔引流管拔管前和拔管后，如皮下气肿随时间推移无明显进展，无明显阻碍呼吸，复查胸片无明显肺组织压缩的患者可继续观察。这部分患者可使用布胸带捆扎胸壁减少气体进入皮下。全部皮下气肿将在两周内吸收消退。而当伴随有肺组织进一步压缩，发热，漏气明显的进展性皮下气肿的患者，医生则会判断和治疗气体来源并通过负压吸引，改变引流管直径等方式改善引流，或采用胸部粗针排气，胸部皮肤切开等方式缓解皮下气肿。2021年05月02日2557
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杨兴国主治医师 北京同仁医院 胸外科 1.什么是胸腺和胸腺瘤？首都医科大学附属北京同仁医院胸外科杨兴国胸腺是中央免疫器官，位于前上纵隔，在胚胎时期发育，在婴儿时期继续生长，青春期后逐渐萎缩，对人体终生的免疫功能都起着非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括两方面 ，首先是T细胞在胸腺中完成整个分化成熟过程 ，其次胸腺也是免疫系统维持自身内环境稳定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而来的肿瘤，早期可无症状，肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。若晚期发生转移会出现盗汗、低热，严重的胸痛，心包、胸腔积液等体征。胸腺肿瘤的发病率非常低，约为3.93/100万，大致为肺癌的1/100但却是前纵隔最常见的肿瘤之一，占前纵隔肿瘤的50％，好发年龄为30~50岁。可怕的是，除手术切除外，胸腺瘤无其他有效预防和治疗措施。早诊断、早治疗，是治疗此病的关键。2.胸腺瘤的特点胸腺肿瘤是少见病，绝大多数医生并不太了解此病，往往被其呈惰性生长的表象所麻痹。胸腺肿瘤是一种非常特别的恶性肿瘤，部分侵袭性生长的胸腺肿瘤，在发现时已侵入纵隔内重要血管（如上腔静脉），呈现出局部晚期表现。胸腺肿瘤另一个重要特点是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁医胸外科治疗的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。这些自身免疫性疾病中，最常见的是重症肌无力，其次为单纯红细胞、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、副肿瘤性天疱疮、恶性贫血、低球蛋白血症、多发性关节炎、皮炎 、多发性肌炎等。部分胸腺瘤患者同时合并两种以上自身免疫性疾病。这些自身免疫疾病，易误诊漏诊，而且难治疗，这使得胸腺瘤的治疗成为一大棘手的问题，普通的医院或者肿瘤、专科医院往往对自身免疫病认识不足，导致在治疗方面易导致严重并发症（例如在切除胸腺瘤之后出现难治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少来我院治疗的胸腺瘤患者，在其他医院的诊疗过程中，其伴发的自身免疫性疾病未得到重视和有效的治疗，不仅大大影响了手术效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺肿瘤位于前纵隔，离大血管近，容易侵犯大血管，极大增加了胸腺瘤手术的难度。并发症难治疗，外科手术治疗难度大，导致许多医院对该病无从下手。3.胸腺瘤的治疗，放化疗or手术？当前，手术治疗是胸腺瘤治疗的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是恶性，胸腺瘤一经诊断即应尽早外科手术切除，切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，完全性手术切除是治疗成功的关键 。在Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人实行完全性手术切除可能性分别为100％ 、100％ 、85％。对于术后肿瘤有残余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放疗可以作为常规的辅助治疗。如果术前选择了放疗，会引起肿瘤周围局部组织的水肿，大大增加手术切除的难度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手术难度极高，而术前选择放疗，对于疑难病例来讲，无异于放弃手术切除治疗机会。部分医院会因为其手术条件有限而推荐患者选择化疗，而绝大多数胸腺瘤对化疗不敏感，很多病人在化疗的过程中出现了肿瘤增大转移或是出现了新发自身免疫病，不仅丧失了手术完整切除的机会，而且也给患者和家属增加了痛苦。综上所述，手术治疗是第一选择，只有当无法手术的时候，才选择别的治疗方案，但效果欠佳。4.实际案例案例1：患者xx为北京某著名大学教授，女，48岁，2010年于北京知名医院胸外科诊断为胸腺瘤。该院一资深主任医师认为肿瘤是良性，不需要手术治疗。1年以后，患者在讲课的时候出现眼皮下垂，此后越来越严重，逐渐全身无力，甚至失声。身体每况愈下，严重影响了患者的教学及生活，牵动着每个学生的心，学校、社会集中社会医疗资源为他提供服务。患者抱着希望来到了北京同仁医院就诊，于磊主任认为患者出现的重症肌无力，是由于体内的胸腺瘤所引起，并为该患者做了胸腺瘤+胸腺扩大切除手术，患者做了术后放疗。手术2年后重症肌无力症状得到基本缓解，但仍在给学生们上课末尾时发声无力。我们为患者感到惋惜，如果患者早期能够接受手术治疗，就不会出现这种伴随其一生的重症肌无力。案例2：患者xxx，男，62岁，是个朴实的农民，近来全身乏力，无法劳作，于某肿瘤医院确诊为胸腺癌伴上腔静脉侵犯。由于胸腺肿瘤巨大，该患者在北京和上海多家医院就诊，在此过程中，出现了胸闷、憋气和全身浮肿。花掉了家里仅有的8万多储蓄，但病症的治疗却毫无进展。无望的情况下，患者老伴恳求某知名肿瘤医院的专家，告诉她，到哪能找到为其老伴治疗的手术大夫。抱着最后希望，患者来到北京同仁医院胸外科，于磊主任会诊后认为，胸腺肿瘤巨大侵及上腔静脉，导致上腔静脉接近闭锁，更为疑难的是，患者合并少见的自身免疫病—多发性皮肌炎和间质性肺炎，这对患者的手术治疗来说，无疑是雪上加霜。手术治疗是患者有望恢复健康的最后一根稻草，患者老伴从朋友那借来了9万元，坚决要为患者手术。最后，经全院会诊，完整切除了胸腺癌，并做了上腔静脉置换手术，术后患者呼吸机辅助呼吸7天，才出现了肺部情况的好转。最终患者康复出院，其伴发的皮肌炎和间质性肺炎也明显减轻。案例3：患者xxx，男，71岁，获美国绿卡并定居国外，身体不适2年，在美国治疗无果，回国在北京经多家医院联合会诊，诊断为B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家属不愿意手术，且其听‘某些专家说此种肿瘤生长慢，不会危及生命，决定通过祷告的方式治疗。2013年开始逐渐出现了多种自身免疫性疾病，随着时间病情愈发严重，患者出现了视力逐渐下降直至失明。由于手术希望渺茫，没有一家医院愿意为其手术。2017年，抱着最后一丝希望来到北京同仁医院胸外科诊治。神奇的是手术后第2天患者出现了光感，后来视力慢慢恢复了，也还给了患者光明。这让华侨同胞知道了，在此方面，中国的医疗水平是世界领先的。尽管他顺利完成手术，但仍要在后半生与多种自身免疫性疾病相抗争。案例4：虽然我们成功在鬼门关挽回了无数的生命，但仍然有些患者，由于不及时的治疗，失去了手术治疗的机会。患者xx就是一个活生生的例子，他于2020年3月在上海诊断为胸腺瘤，侵犯上腔静脉和无名静脉，各大医院均表示无法手术治疗，建议化疗。患者咨询到于磊主任，他看完患者的胸部增强ct片子表示可以手术治疗，但因为疫情和某知名医院大夫的劝说，患者选择了先化疗2个周期，再根据情况而定。结果是，伴随着化疗的进行，患者出现双肺间质肺炎持续加重。当患者决定来我院接受手术治疗时，因为其严重的肺间质性疾病（吸入纯氧，血氧饱和度不足80%），无法转运至北京，而失去了手术治疗的机会。这就是一个血淋淋的教训，对于胸腺肿瘤的拖延，只会给患者带来更大的伤害。总之，胸腺肿瘤一经发现，应根据患者具体情况，尽早手术。术后要按术中情况选择综合治疗方案。随着对胸腺肿瘤发病机制的深入研究，对不可切除和转移的胸腺肿瘤，我们一定能够发现其他有效的治疗方法。北京同仁医院胸外科在胸腺肿瘤治疗方面经验丰富，攻克各种相关的疑难杂症，有着最先进的手术理念和方式。其团队有着多名优秀的医生，将为胸腺肿瘤患者健康保驾护航。2020年09月22日4188
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