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王晓滨主任医师 北京医院 骨科 北京医院 王晓滨 年近90的崔奶奶平常身体健康，生活自理。有一天掀了一下被子，突然腰背疼得厉害，但是腿脚活动还好。 “不就是扭了一下腰吗”，无论是老人还是子女，都这么想。养养就好了，岁数大了，能不去医院折腾就不折腾。 又过了三个月，老人的腰背痛不但没有减轻，而且驼背了。这回不能再拖了，赶到医院一查，结果复杂了：是多个胸腰椎体压缩骨折，有陈旧骨折基础上的新鲜骨折（下图中红箭头所示），也有半新半旧的骨折（下图中黄箭头所示）。而且有一处骨折压碎了（爆裂性）向后移位，侵犯进椎管了。 根据我们医生的建议，对崔奶奶的病情，单纯的“打一针”（经皮穿刺骨水泥强化椎体）不能牢固固定已经移位的骨折块，转而选择了经皮椎弓根螺钉内固定和骨水泥强化锥体的治疗，尽可能纠正了驼背（腰椎骨折后的后凸角）。 崔奶奶很快恢复了健康，腰不疼了，背直了，伤口很小。两周以后就能随意走动活动。术后的这两年里还能帮家里人买菜做饭洗衣等简单家务。 但是，我们医生认为，老人如果早点就诊，本不必挨这一刀的。虽然该手术也是一类微创手术。 人人都会老，老了就容易骨质疏松，即骨小梁稀疏，骨质量下降，容易骨折。所以补钙预防骨质疏松的观念越来越人被接受。典型的摔一跤，坐个屁墩，一般人都会想到腰背可能出问题看医生。 可有些轻微的外伤，比如搬东西或者掀被子时扭或闪一下腰，坐车遭遇急刹车，甚至咳骚打喷嚏所引发的腰背痛，变换体位或是姿势疼痛加重，许多老人就不重视了。总想疼就躺一躺，挺一挺就过去了。不去医院的结果就是没能及时发现椎体有压缩骨折。 另一个容易漏诊的原因是受伤的椎体位置和感到疼痛的部位常常不一致。由于力学原因，胸腰段的椎体处于后凸向前曲的转折区，是受力集中区，最容易出现骨折。但是骨折出血和水肿刺激神经在体表的感应区，往往偏下，在腰臀部。只检查腰椎和骨盆就可能漏掉了胸椎骨折。 还有一个原因是存在一种隐匿性骨折。即骨折椎体在普通X光片甚至CT上都不会有明显的变形，皮质不连续，很难被发现。非得做核磁或是核素骨扫描才能确诊。 椎体组成了人的脊梁，坐站活动哪一项都得靠它正常运转。早期的压缩骨折表现为椎体前半部分被压缩、后半部分正常，椎体变楔形可能不严重，不会影响将来脊柱的稳定性，是可以通过严格卧床，支具或是围腰保护痊愈的。或者是通过局麻下“打一针”，做个简单的椎体强化术，能很快的解除痛苦，避免卧床的肺炎、褥疮罹患风险。 但是如果一旦漏诊了，受伤的椎体在没有保护下继续负重，受力，椎体前半部分会继续受压，变形，压扁。从而影响脊柱的曲度，甚至可能向后挤出碎骨块，突入椎管，压迫脊髓或是神经，就不得不开刀手术了。 像前面的崔奶奶，如果能早期就医，就可以选择卧床保守治疗或者“打一针”的更微创手术。付出的代价会更小。 所以针对老人突然出现腰背痛，一定要警惕椎体压缩骨折的可能，建议立即减少老人活动，尽量卧床，尽快到医院做放射检查，必要时做个核磁，因为金属异物不宜核磁的可考虑做个核素骨扫描早期诊断，以免错过最佳治疗时机。2020年01月16日
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 颈、腰椎疾病患者去神经外科门诊看病时，医生常常会建议患者拍片子检查。拍片检查和一些其他检查很多时候是非常必要的，但是对于老百姓来说，X光片、CT、核磁共振这些检查，都有什么区别呢?从老百姓的角度来看，可能觉得哪个贵，哪个检查就好，觉得自己做的检查和别人不一样就是做了多余的检查，多花了钱。其实这些认识是错误的，不同的疾病，需要看的角度不一样，所需要的检查方式也不相同，并非越贵的就越好。今天我们就和空军军医大学唐都医院神经外科李维新教授一起来看看这方面的知识。关于脊柱的影像学检查，最常用的就是X线片、CT和磁共振。这些检查都有各自的应用范围，并不是做了多余的检查。X光片：X光在最擅长的就是看骨头，而且看得范围比较大，具有整体观的优势。这种检查简单方便、节省时间，可以在第一时间了解骨头形态如何、序列如何、有无骨折等。X光片更多的是看大体的情况，包括脊柱的力线，是否有滑脱等情况。CT：CT是一层一层的观察横断面。它主要的优势是可以看到骨头的横切面，可以把骨头分层来看，比如有些特殊部位的细微骨折、骨肿瘤、骨结核，CT具独特的优势。如果怀疑是骨性结构的问题，比如脊柱结核、脊柱骨折等疾病，这时想看到清楚的骨骼结构改变时，我们就需要做CT。CT对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症从诊断上来说也有一定的参考价值，但磁共振更好一些。核磁共振：MRI的优点是可以将人体的各种不同组织呈现的非常清楚，对于软性组织的呈像(比如韧带、软骨等)要优于其他检查。所以，如果临床上高度怀疑和神经、椎间盘相关的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症类似这些疾病，我们首先检查磁共振。另外因为它不是通过X光来呈像的，所以基本没有什么辐射。总的来说，一般如果怀疑有骨折，应该首选X光片，当X光片看的不够清楚时，还是需要做了CT来进一步的确诊。一般不选核磁检查。而一般对于脊柱的疾病，我们首先进行X光片的检查，毕竟X光片造价比较低。但是如果我们想看看自己有没有椎间盘突出，是否压迫到了神经，那最好的方式就是拍个核磁。因为间盘、神经都属于软性的组织，核磁看的最清楚。但是如果是想看看有没有椎体滑脱还是应该拍X光片。如果怀疑有脊柱肿瘤、结核，那最好的方式就是拍CT。2019年11月08日2602
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张善勇副主任医师 吉林大学第二医院 脊柱外科 老年性胸腰椎骨质疏松骨折是指老年人在患有骨质疏松的基础上轻微的外力下发生的胸腰椎骨折这种骨折有如下特点：轻微的外伤即可引起胸腰椎骨折，例如平地行走时摔倒后背部疼痛剧烈，不敢活动，活动时疼痛加重，这时候应该考虑骨质疏松骨折。还有些情况下外伤并不是很明确，例如老年人洗衣服，搬动水盆后腰背部疼痛；或者春秋季节，搬运花盆后觉得腰背部疼痛，应该首先考虑骨质疏松骨折。另外一些情况，在高龄患者，骨质疏松严重的情况下，打喷嚏或这快速起床都可以造成胸腰椎骨折，患者出现腰背部疼痛的症状。患者疼痛的位置往往集中在腰骶部位，也就是说腰椎骨折和胸腰段的骨折，疼痛的位置都表现在腰骶部，也就是臀部向上的区域。主观感觉疼痛的部位不一定和骨折部位保持一致。患者表现为腰骶部疼痛，卧床不动时疼痛减轻，翻身或起身时疼痛严重。患者咳嗽打喷嚏都会诱发剧烈的腰痛。部分患者只有在改变体位的情况下出现腰部疼痛，卧床或直立行走时候腰部不疼或者疼痛较轻微。当老年人突然出现腰背部疼痛时候需要做那些检查呢？医生给予的体格检查非常重要：就是让医生在患者的背上按一按，摸一摸；检查医生让患者趴在检查床上，由身体的近端向远端逐一的按压胸椎腰椎棘突，诱发疼痛的部位一般就是骨折部位。或者用医生的拳头由近端向远端在患者的背部叩击，产生疼痛的部位通常就是骨折的部位。患者可以拍摄X光片，例如腰椎正侧位或者胸椎正侧片。老年人往往脊椎退变严重，椎体已经失去正常的形态，再加上骨质疏松严重，很多胸腰段的椎体发生楔形变，很难分辨是退行性改变还是骨折；胸腰椎CT：CT检查要优于X光检查，CT能够显示更清晰的骨折线，能够看清骨折移位的方向；但老年骨质疏松骨折的CT影像不同于青年人腰椎骨折的CT影像。因为骨质疏松的原因和骨折的爆裂较轻微，老年胸腰椎骨质疏松骨折多为压缩性骨折，而不是爆裂骨折，往往骨折线不清晰，甚至看不到骨折线。当一个椎体密度高于其他椎体时，要考虑压缩骨折的可能，当椎管前壁由弧形变平的时候要考虑骨折的可能，另外，椎体高度变低，有明显的骨折线就更加能确定骨折了。核磁检查：核磁检查是确诊老年性骨质疏松骨折的最好检查，通常新鲜的骨折在T1像上是低信号，T2像上是高信号或者等信号，脂肪抑制像是高信号。脂肪抑制像对于骨折的诊断最为精确。所以确诊老年骨质疏松性骨折，核磁是最好的检查，但是核磁检查也存在价格比较贵的弊端。治疗：骨折压缩比较轻微，疼痛比较轻微的患者，可以卧床1-2周休息，待到疼痛明显减轻的时候可以佩戴胸腰椎支具，早期下床活动。骨折压缩比较轻重，疼痛比较严重的患者，需要卧床很长时间方可下床活动；但是卧床时间太长容易导致严重的卧床并发症:如坠积性肺炎，尿路感染，下肢深静脉血栓等等，危及生命；卧床时间长同时增加护理人员的负担；手术治疗：目前比较理想的治疗是经皮骨水泥注射到骨折椎体（椎体成型手术或椎体后凸成型手术），注射到椎体内的水泥能够起到固定骨折的作用，立刻缓解疼痛；另外也可以辅助球囊扩张，复位骨折后再注射水泥，更加安全，效果更加理想。 患者术后可即刻下床活动，无需他人护理。对于陈旧性骨折，椎体成型手术也能起到很好的效果。本文系张善勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月01日3713
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鲍朝辉副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 脊柱外科 1、胸腰椎骨折术后出院后怎样进行功能锻炼？答：胸腰椎骨折术后，正确佩戴胸腰背支具的前提下，不限制患者的日常活动，但是避免剧烈运动或者重体力劳动。禁止卧床休息养病。2、出院后什么时候复查？答：一般出院之日算起，1月后进行一次复查。拍胸腰椎的正侧位X线片。手术后3月再复查一次。这时如果骨折愈合良好，可以去除支具进行正常活动。以后有不舒服可以复查。其他时间不用复查。3、体内的内固定需要取出吗？什么时候取出比较合适？答：胸腰椎骨折术后，由于没有进行腰椎的融合，胸腰椎节段间还有活动，长期的活动会导致内固定的断裂、松动。同时长时间的内固定也不利于胸腰椎的活动。所以手术后10个月就可以去除内固定。4、内固定术后什么时候可以恢复工作？答：根据您的工作性质的不一样。体力劳动者3月后可以进行工作。文案工作者出院后就可以进行工作。本文系鲍朝辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月16日2870
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