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叶添文主任医师 上海长征医院 骨科 腰椎滑脱症 临床症状腰椎滑脱症是一种腰椎退变性疾病，多见于50—60岁的中老年人，女性发生率高于男性。 这种疾病发作早期表现为腰痛，劳累后疼痛加重，休息后疼痛减轻。随着年龄增大，疼痛症状发作次数越来越多，疼痛需要服用止痛药方能减轻。严重者开始出现下肢后外侧疼痛，麻木，无力。常见出现间歇性跛行（走一段路后，需要停下来坐一会，然后才能继续行走）。 X线，磁共振（MRI）检查腰椎侧位X线片显示：上位椎体向前滑移。屈曲位时椎体滑脱加重，伸展位时椎体滑脱可有所减轻。 腰椎MRI显示：椎间盘退变突出，腰椎管狭窄，滑脱处脑脊液减少甚至消失，神经被挤压在一起。 治疗①无疼痛的腰椎滑脱可以不用手术，但需要密切观察，避免干体力劳动或太劳累。 ②如果腰椎滑脱出现严重疼痛，或者有下肢疼痛麻木无力，或者有间歇性跛行，建议尽早手术治疗。本团队采用短节段复位固定手术，不但减少手术创伤，同时降低患者医疗费用。 手术目的是：螺钉复位，神经减压和稳定融合。一般通过手术，可以缓解疼痛，避免坐骨神经损害导致残疾，提高生活质量。 完全获得复位叶添文专家门诊信息【门诊 时间】周一上午和周四下午 【专业特色】腰椎滑脱症，颈椎病和腰椎间盘突出微创，脊柱侧弯，脊柱后凸（驼背），腰椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化症，颈胸腰椎骨折，脊柱感染等手术治疗2019年08月05日
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吴继功主任医师 战略支援部队特色医学中心 脊柱外科 腰椎滑脱症的定义腰椎滑脱 是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。腰椎滑脱的流行学腰椎滑脱的发病率在不同的地区有所差别，可能与种族、基因遗传有关，据报道，在欧洲为 4~6%，在我国约为4.7~5%；在所有的腰椎滑脱中，由峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄多在20~50岁，占85%；男性明显多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱最常见的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。腰椎滑脱的分类一、先天性滑脱先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。二、峡部性滑脱椎体前滑后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a 峡部分离：峡部疲劳骨折；b 峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。三、退行性滑脱由椎间盘退变引起，多见于中老年人。四、创伤后滑脱严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。五、病理性滑脱继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。六、医源性滑脱多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。腰椎滑脱的原因一、先天性发育不全腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间没有愈合，则会导致先天性峡部崩裂不连，引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱，但这种情况下其峡部并无崩裂。二、创伤急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱，这种情况多见于竞技运动类活动中或劳动搬运工。三、疲劳骨折或慢性劳损人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。四、退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍然保持完整，又称为假性滑脱，多见于老年人。五、病理性骨折多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。腰椎滑脱发病机制脊柱在任一运动节段上均存在剪切力，在腰骶部由于椎间隙是倾斜的，所以剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理重量负荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱。滑脱的椎体可引起或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。另外，滑脱后腰背肌的保护性收缩可引起腰背肌劳损，产生腰背痛腰椎滑脱发病人群1.先天性滑脱出生就存在，可见于儿童、青少年、青年人。2.创伤、病理及医源性滑脱可见于任何年龄人群。3.退行性腰椎滑发病年龄以 20~50 岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱的症状腰椎滑脱所引起的临床症状有很大的变异性，并非所有的滑脱都有临床症状，且不同的患者可能临床症状的表现及轻重均可不一。这除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。主要症状包括以下几方面：1.腰骶部疼痛：多表现为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2.坐骨神经受累：表现为下肢放射痛和麻木，这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉；直腿抬高试验多为阳性。3. 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4.马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。5.腰椎前凸增加，臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。6.触诊 滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。腰椎滑脱需要完成哪些检查？一、前后位X片"不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体倾斜，下缘模糊不清。二、侧位X片能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为 I－IV 度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1/4 者。Ⅱ ：超过 1/4，但不超过 2/4 者。Ⅲ ：超过 2/4，但不超过 3/4 者。Ⅳ ：超过椎体矢状径的 3/4 者。三、斜位X片可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征。四、动力位X片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15°。五、腰椎CT腰椎滑脱的 CT 表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出 现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一 椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维 CT 或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。六、腰椎磁共振核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于 确定减压和融合范围。 七、根据情况需要完成肌电图检查。鉴别神经损害的程度和排查其他神经损害。伴随腰椎滑脱常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几种：1.腰椎间盘突出症2.腰椎椎管狭窄3.腰椎退变性侧弯4.其它腰椎滑脱的保守治疗I度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，包括卧床休息、腰背肌锻炼、戴腰围或支具；可进行适当有氧运动以减轻体重；禁止进行增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；此外还可结合物理治疗如红外、热疗；如有疼痛等症状可口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等对症治疗。腰椎滑脱的手术治疗一、手术适应证包括：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；2.伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；3.病程长，有逐渐加重趋势；4.Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。二、手术方式：1.神经减压术 主要目的是充分让神经根减压，可通过单侧或双侧椎板开窗减压，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术。而如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起，而不存在椎管狭窄的情况，则只需腰椎融合固定而不必椎管减压。2.脊柱融合术 长期的稳定性有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周 360°融合等；按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合与后路椎间融合、经椎间孔椎间融合。目前以后路TLIF和PLIF手术为主流手术，即经单侧椎间孔椎间融合手术。3. 腰椎滑脱复位术 目前主流观点如果能够复位尽量复位，因为可以重建正常的腰椎及神经根的解剖位置。但不主张扩大手术强行完全解剖复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。4.脊柱内固定术 主要包括坚强融合内固定。5. 峡部关节直接修复术 即进行峡部重建或者峡部直接修补。方法有螺钉固定、椎板钩等。适用于年轻患者。腰椎融合手术虽然经过几十年、几百万病例的成功考验，但仍然是一个复杂的大型手术，对外科医生的手术技巧要求很高。常常在门诊遇见被实施了不恰当的手术而导致症状反而比手术之前加重的患者。"三、术后指导行融合内固定手术治疗后的患者术后三天就可佩戴支具起床活动，但应避免过早剧烈体力劳动， 一般术后六周即可开车，三个月后可以骑车、 洗衣等轻体力活动，但避免挑担、扛物等重体力活动。患者需继续坚持腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加锻炼的强度，做到持之以恒。门诊随访，以检查植骨融合复位及内固定物情况。腰椎滑脱的手术并发症腰椎滑脱的手术是一种非常成熟的手术，已经过几十万例、上百万例患者的检验。但任何操作都具有一定的风险，腰椎滑脱手术也不例外。手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。手术后围手术期有可能出现休克、深静脉栓塞，呼吸困难、肺部感染及肺不张，尿路感染，腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常，迅速给予正确处理。尽管存在以上风险，只要诊断明确，术前准备充分，术中操作仔细，术后密切观察，严格遵守诊疗常规，对于经验丰富的医生来说，发生上述并发症的可能性极低，至于手术相关并发症就更罕见了。至于民间相传的手术导致瘫痪的情况更是极为罕见。如果保守治疗无效，手术不失为一种安全有效的方法。一、腰痛未消失尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎滑脱毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。二、术后感染主要表现为发热，切口红肿、渗液，血常规化验白细胞增高等。预防措施包括保持伤口敷料、床单的清洁、干燥，发现污染时及时更换。同时还要注意保持伤口负压引流通畅，密切观察伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、量及体温、血象、患者体征等变化。换药时严格无菌操作。三、脑髓液漏由于脑脊膜与增生压迫神经的组织粘连严重，术中难以分离；或操作不慎损伤硬脊膜而引起。术后严密观察引流液，如发现引流液量多而颜色较淡应考虑脑髓液漏的可能，可去枕平卧，或者俯卧位更好，并把伤口负压引流改普通引流。观察患者有无头晕、头痛症状，如症状严重予头低脚高位，静脉输入平衡盐溶液，应用抗生素预防感染等。必要时行二次严密缝合，给予局部加压包扎，经这些措施处理后，一般都能愈合。四、神经根牵拉刺激症状因术中复位牵拉神经引起，常见表现有下肢酸、胀、麻、痛等。一般术后经地塞米松和甘露醇静滴；给予神经营养药及消炎镇痛药等治疗后，症状都能逐渐减轻或完全消失。但须警惕术后延迟出现的神经症状及下肢活动障碍，这可能由手术部位术后出血造成血肿压迫神经血管所致，这种情况需要再次手术处理。五、其他如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症 指导患者及家属勤翻身，注意皮肤护理，防止褥疮；加强肌肉收缩锻炼以防废用性萎缩；注意咳痰及深呼吸训练预防坠积性肺炎；此外应尽早拔除导尿管，以防尿路感染。同时加强四肢关节活动、主动收缩四肢肌肉组织和穿弹力袜等预防下肢静脉血栓，这点极为重要。因为下肢静脉血栓会导致肺栓塞，这是脊柱和其它大手术术后发生罕见但极为严重的并发症，一旦发生就可能危及生命，难以抢救过来。腰椎滑脱的预防预防腰椎滑脱从日常生活做起一、加强腰背肌肉的功能锻炼腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。二、限制活动减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。三、减轻体重尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。2019年06月25日2548
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赵杰主任医师 上海第九人民医院 骨科 什么是重度腰椎滑脱？它是哪些因素引起的？它有哪些危害？发现了应该怎么办？什么情况下需要手术治疗？手术怎么做？手术风险高吗？术后预后如何以及如何康复？针对这些患者及家属关心的常见问题作简要解答。1.什么是重度腰椎滑脱？脊柱滑脱是指一个椎体相对邻近一个椎体滑移，多见于腰椎，当腰椎滑移程度超过50％，我们则称之为重度腰椎滑脱。重度腰椎滑脱是临床上较为少见的一类脊柱疾患，其常见于L5和S1椎体之间，同时存在腰骶部畸形，其治疗、评估有别于一般的轻度滑脱，因此，合理的诊断治疗至关重要。2.重度腰椎滑脱是哪些因素引起的？儿童腰椎重度滑脱病因尚无一个明确的说法，大部分学者认为它是遗传因素、机械应力和解剖因素共同作用的结果。而大部分的儿童重度滑脱，都起始于峡部裂，椎体由于缺少了骨性组织的牵引，在滑移的路上越走越远。3.重度腰椎滑脱有哪些危害？a)腰骶部疼痛：虽然腰痛在成人人群中比较常见，但是儿童的慢性腰痛其实是不合理的，儿童处于生长发育期，其身体代偿能力要比成年人更加出色，在这样一个年龄换上老年人常见的腰痛是不合理。儿童腰痛最常见的原因是运动损伤，但如果没有明显损伤（包括急性损伤，运动员训练伤等）的长期慢性下腰部疼痛，往往预示着脊柱病变的可能。b)下肢痛麻、间歇性跛行：腰椎滑脱之后，原先排列整齐的椎管之间的位置发生错位，而容纳于椎管内的神经空间受到侵占，虽然儿童的代偿能力很强，但仍有一些患者出现下肢痛、麻，如出现这样的症状需要及时就医，而有些患儿并没有明显痛、麻，但起行走的步态可能有些许异常，行走的距离也有限，走久了可能就需要蹲下休息，这些问题往往容易被家长忽略。c)马尾综合征：马尾综合征是指由于各种先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病变和马尾部位肿瘤等）引起腰骶椎管绝对或相对狭窄，使马尾神经受压而产生一系列神经功能障碍的表现。包括下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。感觉和运动障碍可从一侧开始，逐渐波及到对侧。早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留，晚期因括约肌松弛而出现二便失禁。总之，若儿童出现腰骶部疼痛伴单侧或双下肢放射痛、间歇性跛行，甚至有鞍区麻木、大小便功能障碍等症状需及时就诊。4.重度腰椎滑脱怎么办？需要哪些常规检查？发现以上这些都是儿童重度腰椎滑脱可能引起的症状，需及时医院就诊，而真正诊断儿童腰椎滑脱则需要一些列的检查，包括X线、CT及MRI，每项检查均有一定的目的。a)Ｘ线：包括脊柱全长正侧位片，用于评估脊柱、骨盆整体的平衡状态，脊柱过伸、过屈位片，用于评估腰椎滑脱节段的稳定性；存在脊柱侧弯的病患需要左右侧屈位摄片。b)CT检查：评估椎体骨性结构的变化，包括小关节、峡部的形态，发育畸形（隐裂等），骨性椎管狭窄的程度等。c)MRI检查：更准确地评估椎管内及软组织病变情况，主要是椎管狭窄的程度、其他发育畸形等。5.腰椎滑脱什么情况下需要手术治疗？对于刚发现的峡部裂或是轻度滑移大部分患儿是不需要手术，经过系统的核心肌肉力量的训练，是可以明显缓解症状，且延缓其进展的。而腰椎重度滑脱给患儿带来的腰痛，下肢痛、麻等症状可能潜移默化地影响儿童日常行走、站、坐的姿势，从而出现更多其他脊柱关节，甚至膝关节生长发育问题，因此对于重度腰椎滑脱的患儿往往需要手术治疗。神经症状（包括下肢痛、麻、二便障碍等）随着压迫时间的推进，神经可恢复的程度也在逐渐降低，最终可能影响孩子未来的生活质量。一般出现以下几种情况，建议及早外科干预治疗：1)腰腿痛等症状加重，甚至出现马尾神经症状；2)滑脱进展较快；3）脊柱序列失平衡，畸形明显。6.上海九院骨科赵杰主任专家团队对本病的治疗有何特色？术后预后如何以及如何康复？手术的目的是解除神经压迫，将向前滑移的椎体拉回他原有的位置，并植骨使其与下方的椎体融为一体，避免再次出现向前方滑移的问题。手术必然存在一定风险，但对于有经验的医生而言，这是一项成熟的手术，大多数家长担心的瘫痪风险是很小的。而可能存在的风险包括，伤口感染，神经损伤，融合失败等等，风险不可避免，但是我们可以将风险降到最低。完善的术前检查，术前评估，良好的手术方案制定都是不可或缺的。大部分患儿都可以像正常孩子一样完成日常生活，学业，但并不推荐高负担的运动或是体力劳动，而不得不强调的是手术不是治疗的全部，术后坚持康复训练是影响恢复速度及预后的重要因素之一，一定需要重视。定期随访，根据患儿生长发育及融合情况，有些患儿需要取出植入物，所以定期门诊随访也是不可或缺的。上海九院骨科赵杰主任专家团队对儿童重度腰椎滑脱的治疗积累了丰富的临床经验，针对患者的病情评估、外科治疗及术后康复等用于一套完备的诊疗规范，临床疗效显著。包括采用目前国内外最新的SDSG研究分型制定手术方案，术中根据改良腰骶角评估复位程度，术中采用神经监护保障神经功能安全等方面积累了丰富的经验。女，10岁患儿，术前影像术后2年影像本文系赵杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月17日8638
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程志安主任医师 广东省中医院 骨科 腰椎滑脱有哪些症状?大多数腰椎滑脱是没有症状的，常在体检拍片时无意发现。也有部分病人因腰痛就诊时拍摄X线片时发现有腰椎滑脱，但部分腰椎滑脱的人随着时间的推移可以逐渐出现腰痛和下肢放射性疼痛麻木的症状。疼痛在腰的正中或偏向一侧，或感腰骶深处疼痛。劳动或长时间站立、行走后加重，休息后可以患者。疼痛可向双侧或单侧臀部或大腿后面放射，很少放射至小腿。如果压迫神经根或出现椎间盘突出，则下肢放射痛沿坐骨神经的该神经根分布区域行走。腰椎滑脱的诊断手段有哪些？腰椎滑脱患者的一般的辅助检查不很昂贵，普通的X线正侧位平片、腰椎动力位（也称为功能位片，患者腰部最大程度前屈和后伸情况下照片，以了解腰椎的稳定性）或者的腰椎的双斜位像就可以明确诊断。但是，当病情复杂如合并腰椎间盘突出、腰椎管狭窄或排除腰椎病变时，应该进一步拍腰椎过伸过屈片以观察滑脱椎体的稳定性，另外还需做CT、椎管造影、核磁共振（MRI）等检查以了解椎管以及神经根受压情况。本文系程志安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年11月21日6719
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杨操主任医师 武汉协和医院 骨科 腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移,则称为真性滑脱。若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。滑脱（Spondylolisthesis）是由希腊文Spondylo（椎体）和Listheheis（滑移）结合而成,表明上位椎体在下位脊椎之上向前滑移，对其认识已有二百多年历史。1782年比利时产科医师Herbiniaux首先描述L５椎体在骶椎上向前滑移而导致难产的现象。19世纪中叶以前人们一直以为脊椎滑脱是由于肥胖而导致L５在骶骨上的滑移。1854年德国医生Kilian首次提出脊椎滑脱并给予描述。次年Robert通过对腰骶部的解剖研究发现如果L５后弓完整,则滑脱不会发生，切断L５后弓则L５可自由滑动。1882年Neugebauer认为滑脱可系先天性或获得性。小关节间部无缺损,但有拉长时也可发生L５向前滑移。但他并没有提出是否由于腰椎峡部骨折或局部薄弱导致椎体滑脱。一 分类Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型，并得到国际腰椎研究学会的认可。如表16-1表16-1椎体滑脱WILTSE分类Ⅰ型:发育不良型Ⅱ型:峡性。腰椎峡部缺损ⅡＡ: 腰椎峡部应力骨折ⅡＢ:腰椎峡部延长，但仍完整无骨折ⅡＣ: 腰椎峡部急性骨折Ⅲ型:退行性滑脱——由于长时间站立，持续下腰不稳Ⅳ型:创伤性滑脱——腰椎峡部附近后部结构的急性骨折Ⅴ型:病理性滑脱——由于全身或局部骨质病变导致脊柱后部结构的破坏该分类具有一定的局限性，其建立在病因学及影像学混合的标准上，并不包括日益增多的手术后滑脱。1982年Marchetti和Bartolozzi对脊椎滑脱提出了新的分类方法，且于1994年进行修正。该法没有将峡性因素放在最重要的位置，而是将发育和发育不良性脊椎滑脱作为首要因素。如表16－2表16-2 Marchetti-Bartolozzi脊椎滑脱分类A 发育性 B获得性高度发育不良 创伤性伴有峡部裂 急性骨折伴有峡部延长 应力骨折低度发育不良 手术后伴有峡部裂 直接手术伴有峡部延长 间接手术 病理性 局部病变 全身性疾病退行性 原发性 继发性二 流行病学一般认为腰椎滑脱的发病率约为5%，可因年龄，地区种族，职业，性别而异。有报道，6岁时伴有或不伴有脊柱滑脱的峡部裂的发生率为4.4％，18岁增至6％ 。成人脊柱滑脱的发病率似乎比较稳定约为6.0％40岁后（尤其40～50岁以上的患者）发病率的上升与退变有关。峡部裂滑脱中，欧美白人的发病率为4～6％，黑人为1～3％，爱斯基摩人可高达40～50％。但Eisenstein曾对南非人骨骼的研究发现其发生率3.5％,并无种族及性别的差异。 VITRA等对1100名45～64岁的芬兰人进行研究,发病率男性7.7％，女性4.6％。而Rosenberg发现DS女性为男性的4～6倍,黑人为白人的3倍.我国学者任玉衡对著名的运动员调查后发现总发病率20.7％,特别为排球杂技项目。三 病因腰椎滑脱病因至今尚不十分明确,各家观点亦不一致,归纳起来包括以下几个方面学说。 １ 先天性学说 有人提出,当一侧椎弓的两个骨化中心不愈合或一个骨化中心分裂为二时,即可形成椎弓崩裂,但迄今为止尚无足够的胚胎学与解剖学证据。腰椎的先天性发育畸形及局部结构的薄弱,具有特殊的病因学意义。临床上发现椎弓发育细长时,局部易发生骨折。遗传因素认为是峡部裂的重要成因之一。已有研究证实,腰椎峡部裂在发病率上具有种族与性别的差异。在爱斯基摩人中可高达20%~26%。Backer报告400名学生及其家长中，三对父子同时存在椎弓崩裂。Scott认为遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异常。２ 创伤学说 目前,多数学者认为此病系后天性,与外伤及劳损关系明确。许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。尽管神经弓能承受很大强度，但体内外实验表明反复加载可导致腰椎峡部的骨折。虽一次严重损伤可引起急性骨折，但通常的发生机制是反复的应力。故运动员的峡部裂的发生率较高。 ３ 峡部发育障碍及外伤混合学说 认为峡部局部结构薄弱,外伤易致峡部断裂。综上所述,椎弓崩裂由多种因素引起,一般认为是在遗传性发育不良的基础上,关节突间部遭受到反复的应力所造成。椎间盘的退变导致椎间隙狭窄,进一步发展,小关节也发生退行性改变,软组织支持结构作用减弱,由此产生退行性滑脱。六 临床症状和体征腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼。轻度滑脱腰柱活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度加重，椎旁肌痉挛,腰部活动受限,腰部可出现阶梯样改变。在严重滑脱,体检可见腰椎前凸增加,躯干缩短,前腹出现皱折,髋外旋,心形臀部和特有的蹒跚步态, Thalen和Dickson认为此步态是畸形和腘绳肌紧张所致。若骶神经出现移位或在骶骨顶处受压,患者可出现大小便功能障碍,但较少见。儿童脊柱滑脱与成人不同,在病人生长期,必须注意进一步滑脱。七 影像学检查Ｘ线平片是诊断脊椎滑脱的首选方法。前后位X线片一般不易显示滑脱,但在严重滑脱,其显示特有颠倒的Napoleon帽征象,是因L5椎体向前重度滑移,X线片是L5椎体的轴向投影。站立和负重摄片,可增加滑脱的滑移程度和表现,提示存在腰椎不稳。过伸过屈位可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动。Ferguson位可以显示腰骶结合部及L５横突骶骨翼和这些结构间的区域。Meyerding将骶骨上关节面分为四等分,根据L５在骶骨上向前滑移程度将滑脱分为四度。Ⅰ°为0%~25%;Ⅱ°25%~50%;Ⅲ°50%~75%;Ⅳ°>75%。若>100%则称脊椎脱离。Newman在此基础上进行改良，既表明滑脱程度，也说明L５的旋转程度。Boxall采用下位椎体前后径上前移的百分比来描述滑脱百分比。Wiltse则采用骶骨倾斜，滑脱角和骶骨水平角等。骶骨倾斜是指骶骨与垂直面的关系,进行性滑脱时,此角变小。滑脱角即矢状面的旋转是指骶骨与Ｌ５的成角关系，又称腰骶后凸角,进行性滑移时，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上缘与水平面的成角关系，进行性滑脱时，此角减少。MRI可观察下腰神经根和L４L５椎间盘退变程度,有助于确定融合节段范围。若L４L５椎间盘有退变,则应将该节段一并融合。CT扫描对诊断意义不大,对多个平面退变的年老患者,CMT可提供更多信息。SPECT对于伴有疼痛峡部裂和峡部裂患者具有较高的灵敏性和特异性。八 治疗滑脱的治疗方法很多,至今仍存在争论。大多数病人对保守治疗有效,少数需手术治疗。(一) 非手术治疗 对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者,首先应进行非手术治疗.包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状,防止滑脱进展。据报道取得很好的疗效。尤其儿童、青少年单纯椎弓崩裂。急性峡部骨折,若能早期诊断,通过制动大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。(二) 手术治疗 手术治疗适应于长期非手术治疗无效者,目的是解除疼痛,矫正脊柱畸形,使神经压迫解除,加强腰椎稳定性。手术适应证包括: （１） 无或有症状,滑脱大于50%,处于生长发育期的青少年。（２） 进行性滑脱者。（３） 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。（４） 非手术治疗不能缓解疼痛者。（５） 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。手术方法很多,有椎板切除减压、峡部直接修复植骨内固定、脊柱融合和复位内固定等。１ 椎板切除减压:适于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。椎弓可防止椎体向前滑移,并对脊柱起支持作用。但切除游离椎弓后,脊椎将进一步滑移。因此,切除椎弓时,应同时行融合术。 ２ 峡部直接修复植骨内固定:在峡部缺损部位直接修整植骨,适于青壮年有症状的椎弓崩裂或Ⅰ°以内崩裂滑脱。其优点在于重新恢复了腰椎正常解剖,对其结构和功能破坏较小,但不适于腰椎已有明显退变的老年人。 ３ 腰椎融合术:脊柱融合的方法很多,可分为后路椎板间植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨融合术及前或后路椎体间植骨等。(１) 后路椎板植骨融合术 后路椎板融合,假关节发生率高,目前较少采用。(２) 侧后方融合术 要点为横突间植骨,有时尚需同时融合小关节。该方法可获得较高的融合率．其优越性在于:（１）可同时行减压手术;（２）植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血运丰富,利于骨愈合;（３）术后卧床时间相对较短。横突间融合术对脊柱滑脱特别有意义,在后侧广泛减压和椎间孔切除后,仍能用作稳定脊柱。但有报道该法的假关节发生率较高，植骨融合不稳定．(３) 椎体间融合术 可经前路或后路完成。由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷,椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性,同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。前路椎体间融合,又分为经腹及腹膜外两种入路。前路椎体间融合,常用于无神经根症状仅有脊柱不稳的Ｌ５崩裂或轻度滑脱及后路已行椎弓广泛切除,难以做后路融合者。前路椎体间融合可恢复椎间隙高度,扩大椎间孔,从而使神经根减压,尤其是对后路手术失败的病人。然而,前路手术操作存在一定困难,可造成大出血、下肢静脉血栓、腹腔脏器损伤、肠梗阻及性功能障碍等并发症。后路椎体间融合术为后路椎板及椎间盘切除术后,在椎体间植骨来保持或加大椎间隙间距,且可同时行神经根探查及减压。因其符合生物力学的要求，融合率高，目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法．４ 对于重度滑脱者，有学者主张椎体间融合与侧后方横突尖植骨联合应用． 复位内固定脊椎滑脱是否需要复位,存有争议。Ｗiltse认为滑脱小于25%不需复位,小于50%大多也不需要复位。Dick认为滑脱小于50%,无神经症状作原位融合,后路融合时可加用内固定器以缩短康复时间及提高融合率。大于50%的滑脱应尽可能复位。Matthiass等主张滑脱超过30%,有进行性滑脱倾向,神经功能障碍者需复位融合。复位能恢复脊柱的正常序列,椎管的形态和容积,改善外观,有利于神经根减压和腰骶部生物力学功能恢复正常等。５ 近年来经椎弓根内固定的应用，使复位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械复位固定。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用，原理相似。对滑离者则采用Ｌ５滑移椎体切除术，Ｌ４复位内固定于骶骨上融合（Ｇaines手术）。内固定器不仅使滑脱复位，而且在手术后一段时间内对维持脊柱稳定，防止再滑脱起到关键作用，并能保证和促进植骨的牢固融合，从而明显提高融合率。６ 钛钢螺纹融合器（Threaded fusion cage，TFC） 后路椎体间植骨融合术易引起椎间隙塌陷、植骨块外突、假关节形成和植骨被吸收。TFC是针对这些缺陷设计而成的。TFC是一个70%表面多孔的金属圆管,并带有螺纹,可提供可靠的固定,将椎间隙塌陷减小到最低可能,管内植骨,以便于椎间融合。目前已经与内固定器联合广泛应用于临床，效果显著。但本法操作技术要求较高,宜慎用。 ７ leeds-Keio人工韧带 椎弓根螺钉固定技术的使用能使腰椎滑脱获得完全复位，达到坚强固定，但其术后的并发症也日益增多。Mochida首创使用leeds-Keio人工韧带外科手术治疗一组选择性的腰椎滑脱病人获得了相当于椎弓根螺钉固定技术治疗的优良的临床效果，手术主要解决了椎间稳定性或增强腰椎后柱融合效果，认为椎弓根螺钉固定式相比更适合解决腰椎滑脱的问题。特别对于滑脱程度较轻者。(三) 手术疗效评价评价腰椎滑脱术后疗效有多种方法，包括：下腰痛及下肢痛的临床评估，如LBOS；如果进行融合，可用影像学评价，如滑脱角，滑脱率融合率等；术前术后工作和娱乐功能的比较；以及病人对治疗结果的自我评价。此外，围手术期并发症也需考虑。 １ 腰椎滑脱的手术适应证 腰椎滑脱在人群中的发病率约为5％。其中与峡部裂和退行性滑脱占现有的患者绝大多数，正确、合理、系统的保守治疗可使部分患者症状缓解或稳定而无需手术治疗。本组中有121例经过一段时间的积极保守治疗，但症状仍然明显或加重。探讨此原因：①患者对保守治疗的认识不足；②目前社会竞争激烈，完整的保守难以进行；③患者脊柱不稳定的因素长期存在，而且腰骶部承受载荷较大，这时的保守治疗难以保证症状的长期缓解。本组术前行造影、CT检查。椎管狭窄以及滑脱引起的脊髓压迫神经根、硬脊膜牵拉，尤其是长期不稳引起的关节突关节反应性增生肥厚，使神经根管随着脊柱滑移而变得更为狭窄，是患者主要症状难以缓解的症理基础。 ２ 神经根减压对于提高手术疗效非常重要 腰椎滑脱产生症状的根本原因是马尾和神经根受到压迫，故要解除症状关健是对受压的神经根和马尾进行充分的减压。传统的减压观念多注意椎板切除减压，早期Gill曾经在较轻度的腰椎滑脱患者中取得一定的疗效，而Suk认为治疗脊椎滑脱时，必须对受损的神经根减压方可减少复位时对神经根的牵拉伤；另一方面这有利于滑脱椎体的理想复位，而单纯的椎板减压是不够的。滑脱患者受损的神经常为腰5和骶神经，后者主要是牵张于骶神经后上缘，复位是缓解牵拉力的理想措施，而腰5神经除滑脱牵拉作用外更主要的是峡部纤维软骨增生肥厚，机械和化学性致炎物质共同作用的结果。有的还伴有椎间盘突出，椎管狭窄或者松驰椎板的异常活动的压迫，特别是滑脱程度较大者。邹德威认为此滑脱的病理变化是以上下小关节突为核心向椎管并向神经管发展的，事实上本组经小关节为中心的彻底减压术而获得较好的疗效。采取神经根彻底松弛术的主观满意均在90％以上。故认为减压应走出传统的观念，仅行单纯的椎板减压的误区而应以小关节突为中心，将滑移平面的椎管，尤其是神经根管彻底减压，特别在有神经根症状的患者。 ３ 对腰椎滑脱是否必须复位 目前尚无肯定的结论，仍然是争论的热点。Wiltse是原位融合术的倡导者，还有一些学者认为原位融合疗效良好，复位并不需要，相反复位会带来很多的并发症。更多的学者认为原位融合存在着不可避免的缺陷，对复位持有较支持的观点。Kim研究表明，尽管原位融合坚强，但腰椎滑脱仍有进展。从生物力学的角度来看，手术治疗的根本目的是恢复脊柱序列的力线，将剪切应力恢复至正常水平，重建脊柱稳定性，特别应该考虑骶骨正常的倾斜角。因为腰椎滑脱畸形不单是平面畸形，不仅存在水平面上的上椎向前滑移，同时还存在矢状面上的局限性的后突畸形。Seitsalo等认为严重腰骶后突畸形对脊柱稳定性的影响要超过平移本身，它会增加椎间盘和骶髂关节上的剪负荷，加重二者退变。原位融合显然不能满足脊柱正常生物力学的要求,并非是治疗腰椎滑脱的最好方式。术中我们发现腰椎滑脱后椎管发生“阶梯”样改变，硬脊膜呈“s”样变形,且滑脱越严重，这些病理变化越明显，当滑脱矫正后则可获得改善，疗效满意。这说明椎体滑脱是该病病理变化的原因。而且若残留畸形则将增加内固定器械或植骨张力，影响手术效果。故我们建议治疗腰椎滑脱应在充分减压的基础上争取最大限度的复位。解剖复位应视为治疗腰椎滑脱的常规目标。 ４ 选择合适的内固定是手术成功的重要因素之一 近年来一些作者采用不同的内固定器材开展对腰椎滑脱的整复治疗，疗效评价不一。本文回顾我院从1991年开始采用Harrington、Steffee、Socon、RF、DRFS内固定系统分别治疗不同时期的患者。从中可总结出各种手术方式的疗效，发现哈氏系统固定存在的缺点就是固定不可靠、复位作用不肯定，本组最终复位率仅为4.7%,对滑脱角也无明显的改变。且由于远端单点固定，撑开棒以此中心前旋，使复位进行性丢失。由于全腰椎撑开融合，前凸变小，矢状面平衡失代偿。并且易发生脱钩、断棒、松动等并发症。Steffee钢板固定，稳定性强，固定折断为滑椎和上下椎，通过椎弓根螺钉的提拉作用能整复滑脱椎体，但其纵向撑开率较差,椎间隙高度和椎间孔高度改变不大。不容易纠正矢状面上的旋转，手术中往往需要先用直钢板复位，然后取下钢板折弯后第二次固定才能纠正椎体前凸，需用6枚椎弓根钉，增加了手术困难，滑脱复位率也较低。本组最终复位率仅为55.2%。Socon是近几年来在国内椎柱外科手术中运用的一种新型的治疗腰椎滑脱内固定的系统。其特点为其除了本身的椎弓根螺钉连接椎体外，另有一套复位器。但纵向撑开作用仍不强，与Steffee一样存在着不能改善腰椎矢状面上的旋转。RF装置螺纹杆结构具有撑开的作用，角度钉使得复位时，骶骨在矢状面上首发生旋转，恢复骶骨正常的倾斜度，从而改善矢状面的后凸畸形，提拉钉对滑脱椎体后拉作用使其复位的效果好。本组最终复位率为87.3%.但矫正应力过度集中，使角度钉成角度易造成断钉。DRFS装置具有RF的三维空间的矫正力，钢板强度大，硬度高，加之螺钉粗，螺距宽，产生的把持力较大，复位效果好。本组最终复位率为92.9%.故在腰椎滑脱的治疗中，我们认为RF和DRFS系统的疗效较理想。 5植骨融合是稳定脊柱提高手术有效率必须的步骤 所有的内植物植入都是暂时，只有植骨融合才是长期解决问题的途径。滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。任何的内植入对人体骨骼来说都为异物，骨骼与内植物之间存在不相容反应，且内植物有一定的疲劳度，特别是在应力的作用下，内植物会引起连接骨的退行性变化,使得内植物与骨连接处松动而脱出，即骨与内植物之间不匹配。因而只有坚强的植骨融合才能维持脊柱的稳定。异体骨植骨存在着排斥反应的风险，虽然随着生物技术以及加工工艺的发展，异体骨植骨的应用得以广泛开展，但异体排斥反应仍有不少报道。而自体植骨对于人体而言存在组织相容性,没有排斥的问题。故认为自体骨植骨融合是一种很好的方法。Schlegel和Evans从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80％通过椎间盘，椎体间融合最符合生物力学的要求。Steffee指出成功的椎体间植骨是各种植骨方法效果中最好的。本组常规运用自体髂骨进行后路椎体间植骨融合，融合率高达92.4%。 ６ 远期疗效评估 文献报道腰骶部融合手术的临床疗效差异很大,我们认为与融合指征,融合方法,随访时间及评估标准不完全相同有关。为使腰骶部手术疗效具有可比性,必须建立统一的评估标准。应用Greenough 等推荐的作为疗效评价的客观标准，本组158例主观满意率是94.3％，客观满意率是81.6％。与Greenough等及Howe等报导的满意率相类似。分析其原因，首先是不同个体对疼痛的耐受力及对手术的期望值不尽相同，同时术后的营养、功能康复方法和社会的压力等不完全一致，亦不能忽视。如能结合Dahiel标准对不同患者实行分类评估可弥补这一不足。其次LBOS虽然全面但仍有待修正，如运动、游泳及性生活对我国多数患者难以作出准确的评估。如果评估标准能结合其他评估方面并对某些项目加以改进和完善适应我国人民的身体情况，这能更准确评估腰骶部手术的疗效。2010年01月13日19681
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