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龙园医师 赣州市人民医院 产科 胎盘是孕妇和胎儿进行物质交换、营养输送、废物代谢等的重要器官，是胎儿的“营养输送站”，因此它的位置是否正常，很大程度上决定了胎儿能否在妈妈肚子中健康成长，以及生产时胎儿和孕妇是否可以平安。有的妈妈在了解胎盘的时候接触到一个概念就是“球拍状胎盘”，关于这点我们在这里说一说。 什么是球拍状胎盘 正常的胎盘是圆形或者卵圆形，脐带的位置则位于胎盘胎儿面。如果脐带只是连接在胎盘边缘上，形状和球拍非常类似，被称为球拍状胎盘。 球拍状胎盘要注意什么 1、一般来说，在整个孕期，球拍状胎盘带给准妈妈和胎宝宝的影响是比较小的，但是准妈妈要注意在孕期不要过度的劳累，心情要保持舒畅。 2、定期产检，如果出现胎宝宝缺氧的情况，请医生及时处理。 如果胎盘的供血情况不好时，准妈妈要注意睡姿，尽量采取左侧卧休息，养成数胎动的好习惯。 球拍状胎盘能顺产吗 球拍状胎盘虽然在整个孕期对准妈妈的影响不大，但是在分娩的时候需要注意，如果脐带只是附着在胎盘的边缘，那么影响不大，可以顺产；但是当脐带和胎盘的连接点是在宫颈管上方时，这个位置会在胎先露时被压迫，容易出现胎膜破裂，挤压脐血管的情况，这种情况建议选择剖宫产。 异常位置的胎盘 如果说球拍状胎盘的情况不多见，那么接下来两个异常位置的胎盘是比较常见的了，它们是前置胎盘和低置胎盘。 前置胎盘，就是指在孕 28 周后，胎盘在子宫下段或接近子宫颈口的地方，而且胎盘的位置低于胎先露部位（也就是说，生产时胎盘挡在了胎儿的前面）。低置胎盘是指胎盘下缘与宫颈内口的距离＜ 2cm ，但并不一定低于胎先露部。 无论是前置还是低置，因为胎盘的位置过于接近宫颈口，会存在着胎盘早剥的风险，也就是说，这个“营养输送站”不太稳固，如果不注意的话可能会提前“罢工”，引发大出血或流产、早产等危险。 所以如果孕妇有发现阴道少量流血或是有腹痛等情况时，一定要及时入院检查看是否是因为胎盘前置或低置了。如果是的话，也不要太害怕，因为随着妊娠月份的增加，胎盘可能还会向上爬升，转危为安。 此外，前置胎盘的准妈妈要谨遵医嘱，如果医生说可以继续妊娠，那当然是幸运的，要注意避免劳累，尽量减少下蹲、久坐、久立、伸懒腰等会对腹部产生拉力的动作，以免造成胎盘早剥。2020年10月09日
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王山云副主任医师 中山市中医院 妇产科 中山市中医院妇产科王山云中山市中医院妇产科王山云怀孕自然是件开心的事儿，可有些人就没那么幸运，宫内流产大出血被迫清宫，宫外孕破裂失血性休克导致输卵管被切掉，滋养细胞病变要切掉子宫……，这些骇人听闻的悲剧时常上演着。尽早判断妊娠情况，进而及时干预，显得尤为重要。正常妊娠VS异常妊娠正常妊娠指胚胎着床在子宫腔适当部位，并继续生长发育至足月临产分娩。异常妊娠指胚胎种植部位不在宫腔内或在宫内生长发育时间过短或过长。两者孕早期主要依据血液检查、超声报告及临床表现加以区分。正常妊娠在受孕第9～11天（正常月经周期第24天左右）血HCG（一种由滋养细胞分泌的激素）升高，每2天增加>60%。停经第8～10周达高峰，持续1～2周后逐渐下降。腹部B超在末次月经后5～6周可测得宫内妊娠，阴道B超在4～5周即可测得。自然流产血HCG下降很快，1.5天左右下降可达一半以上。其中，先兆流产临床见下腹部隐痛，伴少量阴道流血，可给予中西药积极安胎治疗；而不全流产或难免流产会出现腹痛加剧烈，出血量增多，应尽早清宫对症处理。宫外孕宫外孕指受精卵着床在子宫体腔以外俗称宫外孕,医学上称为异位妊娠,以输卵管妊娠最为常见，宫外孕破裂出血是妇产科常见的急腹症,是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。血HCG每2天增加高血压等。葡萄胎诊断后需有经验的医师进行及时清宫。2020年08月23日4211
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 近年来，随着我国二胎政策开放，许多处于高龄产妇也在政策下涌现，随之而来的剖宫产率也较前几年提升不少。作为妇产科医生，在日常工作生活中，除了能见到健康的孕妈定期来做产检，超声提示的瘢痕妊娠也屡见不鲜。为什么说瘢痕妊娠极为凶险呢？因为其着床于剖宫产手术瘢痕处的孕囊，不断增长、深入子宫前壁，而瘢痕的延展性同正常子宫肌壁不同，较为薄弱。极易引起子宫破裂、阴道大量流血甚至弥漫性血管内凝血等严重并发症。那么今天，让我们对瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。根据超声检查，妊娠囊生长方向与侵及子宫前壁深度，瘢痕妊娠可以分为3种类型。当妊娠囊植入子宫肌层厚度不到一半时，定义为 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宫肌层一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊从覆盖的子宫肌层和浆膜中突起。诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断和早孕的诊断，并无很大区别。患者早期发现停经，去妇产科医院做早孕相关检查，例如血HCG、超声检查。其中血HCG对于瘢痕妊娠并无特异性，它只是辅助临床医生确定妊娠的诊断。而剖宫产瘢痕妊娠早期最重要的诊断，还要靠超声检查。而要想明确妊娠囊与子宫前壁关系，进一步的盆腔MRI是有必要的。由于经济因素，临床中常依靠超声作为首诊的筛查，依靠MRI进行术前评估。（1）超声检查的典型表现为：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流显像 （color doppler flow imaging，CDFI） 显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。（2）盆腔MRI对于剖宫产瘢痕妊娠的诊断优势在于其无辐射、多方位成像、对软组织分辨率高，除了对子宫肌层浸润深度的显示，更能清晰的显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的关系、孕囊植入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等，对于术前瘢痕妊娠的评估更加全面。治疗（1）药物治疗：针对早孕期生命体征平稳、肝肾功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者术前预处理。临床中有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术（甲氨蝶呤25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）、或全身单剂量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治疗CSP[1]。（2）子宫动脉栓塞：预防性子宫动脉栓赛后联合清宫术已成为目前早孕期CSP治疗的常规策略[3]。（3）介入手术的发展大大减少了子宫破裂、大出血进而行子宫切除术的可能。随着介入技术不断发展，子宫动脉灌注MTX可极大地提高局部血药浓度，有利于杀死胚胎并加速滋养叶细胞活性丧失，而明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉可迅速阻断妊娠囊血流，为后续清除妊娠囊手术降低严重出血风险创造有利条件。（4）宫腔镜联合清宫术：宫腔镜手术仅适用于绒毛组织像宫腔内生长，距离瘢痕处稍远的类型。宫腔镜术前未对子宫动脉进行预处理，孕囊所在处血供丰富，易引起大出血，且未对子宫瘢痕进行处理，下次妊娠有再发生CSP可能。通常联合子宫动脉栓塞已成为目前临床常用的治疗手段[5]。（5）腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除联合瘢痕修补术：可以在腹腔镜直视下，清除妊娠组织的同时修补子宫瘢痕处，既达到了终止妊娠目的又有效的处理了瘢痕，恢复了子宫的解剖结构，使得下次再发生CSP的概率下降。腹腔镜术前仍需对患者进行子宫动脉栓塞，避免相应出血风险。结语瘢痕妊娠随着剖宫产率增加发病率逐年上升，从诊断到治疗，一线临床医生仍需本着“早发现、早诊断、早治疗”的原则，将瘢痕妊娠给患者本身带来的伤害降到最低。但是毋庸置疑，减少瘢痕妊娠的发生最根本是要减少不必要的剖宫产，一线的产科医生要严格把握剖宫产指征，在保证母儿安全的同时减少剖宫产的发生。对于剖宫产瘢痕妊娠，需要临床医生在不断实践中总结、创新出更好的诊疗经验。2020年08月21日1335
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关海兰主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 首先我们了解一下什么是癫痕子宫：所谓瘢痕子宫，就是指子宫上开过刀，动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫，就是剖宫产术后的子宫了。瘢痕子宫再次怀孕可能面临几大并发症——切口处妊娠、凶险型前置胎盘、子宫破裂，这几个没一个是“善茬”。 那么，瘢痕子宫的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二个宝宝？ 1、做好产前评估 一般建议有瘢痕子宫的女性在怀二胎前，起码提前3个月先到专业的医院由医生进行专业的产前评估。这样可以从根本上减少不良妊娠状况的发生，保证妊娠的质量和安全。尤其头胎是剖宫产的产妇，需要注意子宫切口的愈合情况、瘢痕缝合的情况、胚胎着床的位置以及宫颈情况等。 二、警惕“二宝”长在瘢痕位置 正常情况下，妊娠时胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。而瘢痕子宫孕妇发生前置胎盘（即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至到达或覆盖宫颈内口）的概率会明显提高。 如果胎盘附着在了子宫疤痕的部位，又侵入到了子宫壁肌层，这类凶险性前置胎盘往往会引起危急情况。当然，做好准备是可以避免这些不良事件发生的。一般通过子宫瘢痕妊娠通过b超是能发现的，对于有过剖宫产史的女性，早孕时应进行B超检查，早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而便于及时处理。 三、孕期做好严密监护 为了保障母婴安全与健康，医生需要对瘢痕子宫怀孕的女性在确诊怀孕到产后42天内进行系统的管理和监护，按照妊娠各期所规定的检查项目进行系统检查，以发现高危情况及时处理。监护内容包括： 1、怀孕6～7周及时做B超检查确定孕囊位置，如果孕早期出现腹痛出血症状，应尽快就医，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生儿体重＜3500g。孕妇及家属应了解剖宫产后阴道分娩的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。 3、鼓励顺产，控制孕期母婴双方的体重，给顺产创造条件。 4、孕期避免增加腹压，如腹部碰撞，重体力劳动、便秘、咳嗽等。 5、发生腹痛及早就医。瘢痕子宫到妊娠晚期有可能会出现自发性破裂，腹痛是主要表现，必须提高警惕。 6、注意胎动情况。胎动次数的多少、快慢、强弱等，常表示着胎儿的安危。一般于妊娠期每小时要有3～5次或12小时至少要有10次以上的胎动。 7、分娩最好选择正规医院。一些小医院剖宫产手术技术经验不足，抢救条件不够，万一二孩试产出现子宫破裂大出血等紧急情况时，需要尽快进入有效的诊疗程序。 8、宜提前住院待产。瘢痕性子宫越越接近产期，破裂的危险越大。为预防发生子宫破裂或胎儿死亡，应提前住院待产，以便发现问题及时处理。 四、一次剖宫产就要次次剖宫产？ 许多产妇最担心的问题就是“一次剖宫产，次次剖宫产”，这也是许多人存在的误区。 人们总是担心做过一次剖宫产手术的瘢痕子宫承受不了顺产形成的压力，唯恐分娩时引起子宫破裂，因此会主张有剖宫产史的孕妇再行剖宫产术娩出二孩。其实，瘢痕子宫如果可以阴道分娩的话，不仅仅可以避免剖宫产手术的各种风险，而且产后恢复的时间也明显缩短，对于产后身材恢复、母乳喂养都有积极的影响。 并且随着现在剖宫产手术方式的改进，围产保健水平的提高，不少疤痕子宫的产妇再次妊娠时可以在产科医生的严密监护下，安全地通过阴道娩出胎儿。 从20世纪80年代开始，国外就已经开始进行剖宫产后阴道分娩的尝试了，所以我们也可以大胆地说剖宫产后还可以再阴道分娩。 文章来源:爱博恩妇产医院2020年06月30日2304
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武卫华主任医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 转自罗颂平教授工作室济宁医学院附属医院生殖医学科武卫华 许多备孕的MM都做足了功课，月经干净了几天就拿排卵试纸测排卵，过了排卵期十几天就买早孕试纸自己验孕，一旦看到两条红线，就喜滋滋地告诉老公“有了”！可高兴了才两天，却来月经了！还有一些做“试管婴儿”的夫妇，胚胎移植到宫腔，按照生殖科医生的要求，自己验孕，查到阳性就去医院验血，血清HCG也查到100多，可过了几天再查，HCG不升反降，随之而来的是阴道流血。医生告知：这次是“生化妊娠”。到底什么是生化妊娠？简单地说，就是非临床妊娠。也叫做胚胎种植前后丢失。相对于临床妊娠而言，生化妊娠的胚胎只是在子宫“飘过”，没有真正在子宫腔内立足，未站稳脚跟，就“快闪”而去。故没有明显的停经，或仅有很短暂的停经。月经才过期几天，就出血了。如果没有做早孕测试，往往以为月经晚了几天而已。“临床妊娠”就是胚胎在宫腔内着床，完成了种植过程，形成了孕囊。这时的HCG会翻倍增长，继而B超可以测到宫腔内的孕囊，接着还可以看到卵黄囊、胚芽和胎心搏动。 “生化妊娠”这种现象，在中医古籍也有类似的记载。《景岳全书妇人规宜麟策》提出“暗产”与“小产”的区别：“凡小产有远近，其在二月三月为之近，五月六月为之远。新受而产者其势轻，怀久而产者其势重，此皆人之所知也。至若犹有近者，则随孕随产矣。……朔日孕而望日产矣。随孕随产，本无行迹。盖明产者胎已成形，小产必觉。暗产者胎仍似水，直溜何知？”暗产，指怀孕未足一月而流产者，其时胚胎尚未成形，人多不知有胎。在明代已有医家提出“暗产”的概念，实属难能可贵！生化妊娠属于亚临床流产，也称为早早孕流产。原因比较复杂，有子宫因素、胚胎因素等。子宫内膜容受性不良、子宫腺肌病、黏膜下子宫肌瘤等都可能影响胚胎着床。胚胎质量不好、染色体异常等也是发生自然淘汰的因素。生化妊娠之后，夫妇双方可以做一些检查，如男性的精子形态和DNA碎片率，女性的排卵检测和子宫内膜厚度、内膜血流指数、黄体功能检查等。如果有宫腔黏连病史，内膜偏薄或血流阻力偏大，黄体不健等情况，应在再次妊娠前进行治疗。男性精子畸形率过高、DNA碎片率异常，则应在男科诊治。2020年05月23日2648
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕期一般会在22-24周做排畸形超声，这时如果超声显示是臀位或横位，不用紧张，因为这个孕周的胎儿比较小，羊水相对多，宝宝在子宫里活动空间大，可以随时“翻跟头”。之后随着宝宝越长越大，因为重力作用，同时羊水相对减少了，宝宝的活动空间少了，为了自己舒服，胎儿会转成和妈妈身体一致的方向，所以在孕30周左右做第二次排畸超声的时候，大部分都已经转成头位并且固定下来了。有约7-16%左右的胎儿还是臀位的，这其中还有可能在之后自己转成头位。到孕37周足月后仅有3-4%的胎儿仍然保持臀位。首都医科大学附属北京妇产医院产前诊断中心郭翠梅有些危险因素会使宝宝到孕足月还是臀位，比如：1、有子宫畸形，子宫肌瘤等子宫异常；2、有前置胎盘、胎盘附着在宫角等胎盘异常；3、羊水过多或者过少；4、母亲骨盆狭窄；5、胎儿有无脑儿、脑积水、骶尾部畸胎瘤和颈部肿块等异常；6、胎儿神经系统损害；7、胎儿双腿伸展状态；8、脐带过短；9、胎儿生长受限；10、多次生产导致腹壁松弛，宫腔更圆；11、既往臀先露史；12、早产；13、高龄产妇；不过大部分臀位可能是随机发生的，也就是找不到原因。如果到足月时还是臀先露，需要和医生商讨分娩方式。有的医院开展了“外倒转术”，就是在孕妇腹部进行一系列操作，使胎儿先露由臀部(或足部)转为头部，转成头位后就避免了剖宫产手术，可以改善产妇及胎儿产时并发症。这是一项古老的技术，上世纪80年代以后，由于剖宫产多了，就逐渐不用了。最近10年由于促进自然分娩和二胎放开，大家想自己生产的需求多了，又开展起来了。外倒转术不是所有臀位的孕妇都适合的，需要掌握好适应症和禁忌症，倒转成功后需要进行严密的监护。臀先露胎儿在阴道分娩过程中发生新生儿窒息和产伤的风险比头位阴道分娩要高一些。因为一般臀围比头围要小一些，所以有可能发生臀娩出后、头不能顺利娩出的情况。臀先露分很多种，如果在分娩时胎儿呈单臀或者全臀先露，臀围加上双腿围后比较大，同时先通过产道后，头和双肩顺利通过的可能性增大，但也有产伤和窒息的风险。如果是不完全臀先露比如单足或双足先露时，需要先进行充分“堵臀”，让宝宝把膝关节和髋关节屈曲，就是让宝宝“盘腿坐下”，使径线加大，好使宫颈和产道充分扩张。在这个过程中，胎儿缺氧，新生儿窒息，产伤比如臂丛神经损伤、胸锁乳突肌损伤，脐带脱垂的风险都是增加的。臀位接生是非常考验产科医生和助产士的经验和技术的，何时不再“堵”，让胎儿娩出，何种情况需要接着“堵”，需要准确评估，过与不及都不成。基于臀位阴道分娩的风险，如果外倒转术失败，或者不适合进行外倒转术的孕妇，或者害怕阴道分娩时的风险，一般会选择剖宫产术，手术时间一般选择在孕39周左右。2020年05月07日2267
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任玮玮副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)春柳妇产院区 生殖医学中心 什么是生化妊娠？ 生化妊娠，是指血或尿中检测绒毛膜促性腺激素（HCG）提示阳性，然而B超却未见孕囊，妊娠就终止了。正常受孕的妇女中，由于早期检测不及时，生化妊娠常被误认为“来月经了”而忽略。 生化妊娠算不算流产？ 目前，还不能把生化妊娠定义为流产，因为生化妊娠是宫腔内未见到妊娠囊，不除外胚胎着床在子宫腔以外的地方（输卵管妊娠、卵巢妊娠等），胚胎未发育成妊娠囊就已经死亡。 为什么总是生化？ 生化妊娠病因复杂涉及很多方面，精子质量、卵子质量、子宫内膜容受性、免疫因素、激素水平等。反复生化妊娠时，应进行系统全面的病因筛查，否则下次怀孕很可能再次生化妊娠。 生化妊娠之后多久可以再怀孕？ 若验血HCG阳性，诊断生化妊娠，需继续监测至血HCG至正常后下个月即可再次怀孕。2020年05月07日1831
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