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刘素萍副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 计划生育科 疤痕妊娠目前尚无规范的治疗方案。治疗原则明确诊断后及时终止妊娠,去除病因,尽量保留生育功能,避免严重并发症的发生。治疗前需明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系,及其与膀胱之间子宫肌层的厚度,特别是准备进行刮宫手术时。依据:生命体征,血HCG水平,包块大小,血流情况、局部肌层厚度、医疗条件、技术水平、患者生育要求。保守治疗为主:无论药物治疗或是子宫动脉栓塞后。是否进行刮宫术,应依据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。妊娠物与膀胱之间的肌层薄,甚至已经达到膀胱-子宫之间或已经凸向膀胱者,刮宫则为绝对禁忌,如可行应在超声引导或腹腔镜监视下。子宫瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术,是较安全有效的方法之一,可避免再次发生。对无生育要求或在紧急情况下大出血,为抢救生命方行子宫全切术。2019年10月22日 1684 0 0
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王晓莉副主任医师 齐齐哈尔第一机床厂医院 妇产科 下过雨的夜晚很冷,22点的医院走廊冷飕飕的,忽然办公室的门被打开,来了两位30岁左右的女子,年轻些的女子长发飘飘,优雅、略皱眉头,多年以来的行医经验告诉我,她就是今晚来看病的主角儿,这么晚、这么冷,也算上是恶劣天气了,能顶着恶劣天气来看病的,基本上都是较重的急诊患者,但凡能挺到白天,她绝不会这么晚、这么冷的天来医院,来麻烦医生。 她开始向我诉说:医生,我是9月15日正常来的月经,量了,天数都正常,后来和男朋友同房没戴避孕套,我就吃过一次紧急避孕药,再后来我9月26号就开始又来“月经”了,这次“月经”,肚子疼,涨的疼,这两天还总想大便,一去厕所就没有了,肛门坠的厉害,很坠的难受,今晚肚子胀痛的厉害,疼的厉害! 我听了她的诉说,基本心里有了大致的诊断方向,看病可不是猜闷儿,为了印证我的判断,顺着我的思路给她开具了:阴式彩超、hcg、阴道检查、阴道后穹窿穿刺等检查项目。她马上就开始抗议:我几天前刚做的彩超,我彩超也带啦,我彩超没问题的,医生您看看!医生,这个穿刺是什么鬼?医生,我这次“月经”跟上次月经还不到一个月,而且我还吃了紧急避孕药,我不想查这个,我应该不是怀孕吧? 不行,必须检查!会有意外排卵,不除外怀孕的可能性!肚子痛了,说明病情有变化,彩超去做!回来我给你阴道检查再告诉你穿刺是什么!我的言语带着肯定、带着威严,仿佛在对她的抗议宣布:抗议无效!!她的病重而急,必须、立刻、马上让她去检查,病刻不容缓,看着我凝重的表情,年长些的女子也在劝说她,她只好乖乖的就范去做检查了。 我翻着书,等她的结果回报,困意全无,检查申请单已经写上“急”了,把我担心的病也详细的写在申请单上,检查的医生会细心查看的,不一会儿,她回来了,带着紧张的表情:医生,我hcg高,我是怀孕了么?我还来“月经”呢?我彩超有25mm的盆腔积液,我怎么左附件区还有个包块呢?我几天前还没有呢?我怎么了? 我瞄了下报告单:hcg2500miu/ml,附件区包块直径2厘米,盆腔积液25mm,流血、肚子疼、肛门坠胀,90%以上是得了宫外孕,又叫异位妊娠!您现在跟我走,我去给您下一步检查!妇检! 这回她乖乖跟我走了,不再任何抗议,查体:左下腹严重的压痛,反跳痛,我悄悄的拿起5毫升注射器,说:我要给您扎一针,和我配合,我让您咳嗽您就咳嗽好么?她瞄见了注射器:医生,你这是要扎哪里? 我:阴道里的一个地方,不疼,放心吧,只要和我配合好就OK,来,咳嗽!大咳嗽!好了,放松,完事!疼么?这个就是阴道后穹窿穿刺,是不是不疼?就跟静脉采血一样,随着针管里流出来的4毫升不凝固的血液,我的诊断:异位妊娠坐实了,现在可以100%肯定的告诉您,您得了宫外孕!刚才扎的这针就是阴道后穹窿穿刺! 宫外孕就像您体内的不定时炸弹,随时有内出血破裂的风险!! 医生,那我怎么治疗呢?必须做手术么?我听说过宫外孕,我害怕,我老公出差,明天早晨才回来,我该怎么办?我拿不定主意……说着说着开始哭泣,梨花带雨甚是惹人怜爱。我开始详细像她介绍,疾病的各种治疗方法、利弊,并极尽所能的安慰她,开解她,陪伴的年长些的女子,估计是她的闺蜜,也在安慰她,最后我们三个人达成一致,先办住院手续,住院观察一夜,明日一早她老公到了,就尽快施行手术、尽快的施行治疗,今夜随时病情加重随时施行手术,今晚闺蜜不离不弃陪护她,夜晚随时手术随时给她签字!感谢上天的垂爱,等到了第二天,等来了她风尘仆仆地老公,手术如期顺利的施行,小女子转危为安!圆满落幕! 什么是异位妊娠?? 正常的妊娠应该在子宫内,异位妊娠就是一切不在子宫内发生的妊娠,是一种严重的疾病,甚至可以危及生命!!异位妊娠就是受精卵耍流氓式自我毁灭!受精卵说什么也不去给它准备好的豪华客房(子宫)内居住,非要去输卵管居住(90%以上的异位妊娠是这样居住的),非要去卵巢居住,非要去宫颈居住,非要去前次剖宫产瘢痕处居住,非要去腹腔居住!等等。 异位妊娠恐怖在哪里? 受精卵长成一群细胞形成胚胎,附着在不该待的子宫外,开始长大,即使长大也没办法长成胎儿,但随着长大,它可能引起疼痛和出血,并且导致其他问题,其中的一些问题可能要了我们的命!! 那些人更容易得异位妊娠? 输卵管异常或受损 曾经发生过异位妊娠 辅助生殖 吸烟 带环避孕 异位妊娠有什么症状? 早期一般没什么症状,一般的早期症状: 停经,月经延迟(约1/4的人没有) 下腹痛95%因此就诊,下腹隐痛、胀痛等。 阴道出血,出血情况各异,有时多,有时少,有时暗红色,有时深褐色,有的人觉得“月经”来了。 在输卵管内生长的胚胎可能会使输卵管爆裂,这就是问题严重时的症状: 剧烈的下腹痛, 阴道大流血 晕倒或失去意识,或者感觉自己要晕倒或失去意识 异位妊娠?我需要做什么检查来确定? 血液检测:HCG(human chorionic gonadotropin)人绒毛膜促性腺激素,是一种确定您是否怀孕,怀孕产生的激素量。 影像检查:超声检查,尤其是阴式彩超,有时彩超可以立即确诊,有时医生需要每隔几日检查一次来判定。 如何来治疗异位妊娠? 根据胚胎大小、症状和其他因素,有三种方式治疗: 1给它时间期待----有小一部分的异位妊娠会自然消退坏死凋零。 2药物----医生会给您注射药物,药物会帮助胚胎停止生长,帮它死亡凋零,需要持续数周的血液HCG检测,也要做好随时手术的准备。 3手术----通过手术来取出胚胎,效果确切,医生可能会切除您的一侧输卵管,也可能不需要切除它。 我要怎么来预防它? 大多数无法预防,您可以使用避孕套,减低因性行为导致的性传播感染,会降低异位妊娠发生的风险。 得过宫外孕的我,还能怀孕么?? 大多数得过宫外孕的女性是可以拥有自己的宝贝天使的,但计划怀孕前,您要到医生那里去,得到他的建议和跟踪,以确保您的怀孕一切顺利! 如果王晓莉医生的妇产科相关科普,有帮到您,请您关注我,转发我的原创科普,让更多的朋友受益!2019年10月04日 2894 0 1
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刘素萍副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 计划生育科 经常有早孕病人来医院做检查,B超单拿回来一看,孕囊大约孕6-7周大小,但是偏于一侧宫角,距离浆膜面2-5mm之间。 不少妇产科医生看到后都说,宫角妊娠很危险啊!一旦破裂危及生命!病人也吓得不行。 真的有这么严重吗?在我看来未必如此。 其实,宫角妊娠不算一个特别明晰的诊断。一般来说,大多数早孕时所谓的偏宫角孕囊都需要进一步观察。大多数经过一段时间后会往宫腔里生长,这样就没有问题啦!不管是想要这个孩子还是不想要,常规处理就可以了! 只有极少数会往子宫外方向生长,这其实是一种很严重的宫外孕,学名:输卵管间质部妊娠。由于输卵管间质部是输卵管进入子宫的地方,这里肌肉层较厚,血供很丰富。如果发生破裂,常常有快速的腹腔内大出血,病人很快休克,甚至死亡!好在,它的破裂常发生在孕3-4个月时,给了临床医生较长的诊断和处理时间,尤其是在B超下,随着孕周的增大,它会明显从宫角处向外突出,这样即可明确诊断,进行手术处理,化险为夷。2019年08月23日 5414 3 9
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2019年08月21日 15949 1 3
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 对于复发性不良妊娠这个患者群体来说,大家最常使用的药物之一肯定是肝素了,有些患者还需要从备孕一直打到孕后,其实我知道很多患者其实也不太了解肝素,反正医生喊打就打咯,大家不都在用嘛,也见怪不怪了,但一些基础的知识大家还是要了解掌握的,下面我们就一起来了解一下吧:一、肝素是啥子?肝素(heparin)是一种抗凝剂,是由两种多糖交替连接而成的多聚体,在体内外都有抗凝血作用,不仅可改善血液循环(缓解子宫及脐动脉切迹),还可抑制免疫、促孕囊着床和预防子痫前期。按照分子量的大小,肝素可以分为普通肝素和低分子肝素。目前临床上普遍使用的低分子肝素,它相对于普通肝素分子量更小,生物活性更强,出血风险低,而且它属于妊娠B类药物,不通过胎盘,孕期对胎儿也是安全的,不引起畸形和新生儿出血,也不分泌于乳汁,哺乳期也是可以用的。而低分子肝素按盐类可分为低分子肝素钙和低分子肝素钠。肝素钙与肝素钠作用相似,但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质,也不改变血管通透性,基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。现在常用品牌有法安明、克赛、速碧林、安卓、贝米等,到底选择哪种低分子肝素可以参考医生的建议,再结合患者自身情况来定。如:害怕疼痛者,可以选择低分子肝素钙;注射后有硬结者可以选择低分子肝素钠;考虑到经济条件不好,又觉得国外产品好点的话,法安明是一个不错的选择。一种产品出现过敏情况,可以换另外一种产品,但千万不要一天内两种产品交替使用哈。二、为什么要使用肝素?在引起反复不良妊娠的原因中,易栓症和抗磷脂综合症经常位居前列。而易栓症和抗磷脂综合症可以直接表现为凝血异常,引起血栓,破坏子宫内膜和腺体,导致出血和血肿,引起胎盘剥离,最终导致胎儿死亡;所以对于易栓症和抗磷脂综合症的患者以及合并其他免疫系统异常的患者来讲,为了有效解决凝血问题,保障胎儿正常发育生长,就需要用到肝素进行治疗肝素对免疫和凝血均有作用:1.免疫调节抑制补体激活,减少免疫炎症结合抗磷脂抗体减少血管内皮损伤抑制中性粒细胞趋化及吞噬作用抑制NK细胞功能,促进母胎界面细胞因子向Th2转化2.改善血循环抗凝、抗血栓和促纤溶3.其它促进滋养细胞增殖、侵袭和分化,减少凋亡;缓解高血脂,抗过敏和抗炎三、肝素应该怎样使用呢?一般来说,怀孕后使用越早越好,通过试纸证实怀孕即可开始应用,不要等超声证实怀孕才开始用。剂量则需根据病情、患者体重和妊娠早晚等因素来决定。病情越重,所使用的剂量越高。常规预防剂量的低分子肝素剂量是每日一次,每次用每公斤体重100 -150IU,如为治疗剂量,则为每日2次或更多次。至于肝素的注射教程(《阿木说》第一期:肝素的注射教程)在公众号中已经发过了,大家可以多看看,多练手就好了,也没有想像中的那么可怕的。最后讲一些注意事项:1、用药过程中或以前有过敏(全身荨麻疹或呼吸困难等),立即停药;2、早上刷牙出血不止和出血倾向者:减量或停用;3、治疗前查血小板计数,用药5 ~ 8天后复查血小板,如果降低,需要换其他种类肝素或减量处理;4、有出血倾向及凝血机制障碍者如胃十二指肠溃疡,中风,严重肝、肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变、先兆流产、已口服足量抗凝药者禁用;5、低分子肝素还需要阴凉处保存(25度以下),不能冷冻,冷藏保存的患者使用的时候记得放置在室温下半小时,这样可以减轻疼痛,还要注意避免肌肉注射,因为肌注会导致局部血肿。最后的最后,还要啰嗦几句,对于复发性流产的患者来讲,肝素不一定就是保胎神药,不是每一个人都需要用到肝素进行保胎治疗的,只有患者出现了相应的指征,比如易栓症和抗磷脂综合症及未分化结缔组织病等免疫凝血问题,才需要使用肝素。所以,找准病因很重要,只有准确找到导致不良妊娠的原因,才能对因治疗,实现精准保胎,成功抱娃。切记切记肝素不等于保胎神药!2019年06月14日 6421 4 7
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徐锋副主任医师 石家庄市人民医院 妇科 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP),首先给大家介绍一下这个定义。随着发病率的进展,临床妇科医生对这个病已经不陌生了。它的定义就是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕妊娠处。这个也是一种异位妊娠,是一种时限的定义,它是定义于早孕期,在13周末。因为第八版教科书定义的早孕期是在13周末。它的发病率,很多年前,国外的学者统计在1:1800到1:2216之间。近期文献报道CSP(剖宫产术后子宫瘢痕妊娠)数量明显增多,发病率呈上升趋势。究其原因:临床医生对该疾病的认识有了很大的提高及B超诊断水平的提高,世界范围内剖宫产率的升高,二胎政策的放开。瘢痕妊娠早期一般没有特异的临床表现,不规则阴道出血是其首发症状,占38.6%。其次是轻-中度的腹痛,占15.8%。目前我们的诊断,首选的是超声,因为比较方便,而且价格比较便宜。超声主要是经腹和经阴道的。主要目的是明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。其典型表现就是宫腔内、颈管内空虚,未见妊娠囊。妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)。子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号MRI作为超声的一个替代和补充。这个主要是在B超诊断不清的时候,我们可以借助MRI,因为价格比较贵,一般不是首选。HCG没有特异性,我们诊断一般不主要靠它。因为瘢痕妊娠HCG的数值跟宫腔正常妊娠的数值没有明显的变化。诊断瘢痕妊娠,平均孕周在(7.5±2.5)周左右。目前没有统一的标准,临床上主要有三种分型:第一是国外学者2000年的定义,第一型,受精卵着床于瘢痕宫腔测,妊娠囊向宫腔方向生长;第二型,受精卵着床于瘢痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长。第二个分型就是2012年,北京协和医院向阳教授提出分为3型。Ⅰ型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型;Ⅱ型:瘢痕处肌层内孕囊型;Ⅲ型:包块型或者类滋养细胞疾病型。第三个分型:2016年8月,中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家做了共识:我们之后临床工作都采用这样的分型,一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊着床部位都是在妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或者大部分位于宫腔内,少数达宫底或者宫腔,妊娠囊明显变小,拉长,下端呈锐角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层厚度是>3个毫米,Ⅱ型是≤3个毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕肌层,并向膀胱外,向外突,妊娠囊在宫腔和宫颈管内是看不见的,显得比较空虚。妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层变得非常薄,甚至缺失,厚度一般是≤3个毫米。Ⅲ型还有一个特殊类型,就是包块型,包块型主要见于用药之后,比如超声介入,胎囊内注入MTX来形成包块型。主要就是区别子宫颈妊娠,宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤。治疗有两个首要的关注点1.近期避免严重的并发症2.远期关注生育能力保护诊治原则:早诊断、早终止、早清除药物治疗、子宫动脉栓塞(UAE)、手术治疗、高强度聚焦超声治疗(HIFU)药物治疗主要就是MTX,分为局部的和全身的。它的适应症就是患者生命体征平稳,血常规、肝肾功能正常。用完药物治疗,我们检测HCG的水平。药物治疗,我们一般都不建议单独应用,单独应用效果很差。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。介入治疗UAE也很好,但跟HIFU比起来,有一个缺点,主要是对年轻,未育的女性,有生育要求的,对卵巢功能可能会有一些影响,这方面可能还差一些。手术治疗手术治疗对Ⅰ型和Ⅱ型的,我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后,进行一个超声引导下的清宫,对于有生育要求的,我们可以做一些子宫瘢痕的修补术,这种方式就有经阴道,腹腔镜的,还有开腹的,还有机器人的。各有各的优势吧。高强度聚焦超声(HIFU)治疗主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65~100℃的温度,可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者,可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗,再进行清宫。有研究报道,选择了53例患者,用MTX肌肉注射之后,做HIFU治疗,HIFU治疗后,1-5天之内,用宫腔镜做了清宫,术中的平均出血量在20ml,HCG下降的时间也很快。给大家分享一个我们治疗的病例诊断为III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后,算是急诊做了一个HIFU治疗。我们HIFU治疗的时候,主要打的是妊娠囊和前壁肌层比较贴近的地方,血流比较丰富的地方,有胎心胎芽的时候,我们也可以用这个聚焦超声的焦点来打这个胎心胎芽。这个病人做完之后,是术后24-48小时做的宫腔镜。术中这个病人出血真的很少,可能就5ml的血。这是患者术前磁共振的情况。治疗前治疗后一个灰阶的变化瘢痕妊娠治疗前治疗后造影检查血运的对比海扶(HIFU)手术中情况这个图片是我们做完HIFU之后,24-48小时做的清宫,这是在清宫之前,我们看到宫腔内并没有血,我们看妊娠囊紧贴着峡前壁这个位置。下图左边是我们做完清宫之后病灶附着的地方,很干净;下图右边就是整个宫腔的情况,特别干净。目前,高强度聚焦超声联合宫腔镜为我科室治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选治疗方式,治疗效果好,并发症少。内容来源:第三届京津冀妇科微无创高峰论坛《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋徐锋,石家庄市人民医院,历任妇科副主任、海扶中心主任,中国医科大学妇产科学硕士,在职博士,担任中国妇幼保健协会无创聚焦超声技术项目推广委员会常务委员、中国医师协会微无创专业委员会青年委员、中国超声医学工程学会超声治疗及生物学效应专业聚焦超声消融治疗学组常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟聚焦超声治疗专业委员会委员、北京妇产学会内分泌分会青年委员、河北省医学会妇产科学分会青年学组委员、河北省医师协会妇科肿瘤医师分会青年学组委员、石家庄市妇科肿瘤专业委员会秘书及子宫肌瘤学组秘书。 2012年从事妇科良性肿瘤的高强度聚焦超声(海扶,HIFU)治疗,率先在河北省妇科开展海扶手术,2020年赴重庆医科大学攻读博士学位,致力于恶性实体肿瘤的聚焦超声消融治疗,目前已完成子宫肌瘤、子宫腺肌病、剖宫产瘢痕妊娠、腹壁子宫内膜异位症、胎盘植入、乳腺纤维瘤、肝癌、胰腺癌、肾癌等良恶性实体肿瘤的海扶刀治疗近3000例,手术量位居河北省首位、全国前列,积累了丰富的临床经验。成功将海扶技术应用于有生育要求的“子宫肌瘤、子宫腺肌病”患者,迎来河北省第一个海扶宝宝,目前因海扶而“生”的海扶宝宝有近百个。其研究“子宫腺肌病高强度聚焦超声治疗的临床疗效研究”获得河北省科技厅立项,基于此项研究,发表SCI文章1篇,在中华医学杂志等杂志发表论文5篇,使其科研成果成功运用于子宫腺肌病患者,使数百名子宫腺肌病患者摆脱生不如死的“痛经”。运用聚焦超声消融手术让晚期恶性肿瘤患者生存期延长,生活质量得到改善。曾应邀赴台湾高雄医学大学附属医院、桃园长庚纪念医院等多家医院进行聚焦超声消融手术技术支持。2019年建成“国家高强度聚焦超声临床培训基地”,2021年建成“国际微无创医学技术培训中心”。目前共指导培养全国各地海扶医生10余名。 具有临床专业诊疗能力,能够掌握开腹手术、微创手术以及无创手术,故能够站在患者的角度,为患者选择最恰当、最适合其疾病的治疗方式,而不是站在医生的角度选择自己最擅长的手术方式来治愈疾病。基于综合三甲综合医院的优势,与妇产科、肿瘤科、外科、骨科等相关科室多学科合作,能够根据患者的实际情况定制个体化的诊疗方式,减少伤害,保留器官和功能,改善生活质量。发表核心期刊文章10余篇;SCI文章3篇;科研立项3项;参编著作2部;河北省科学技术一等奖1项;连续2年获得中国医师协会微无创医学专业委员会年会优秀论文二等奖。工作中多次获得先进个人称号;被评为优秀科主任及先进科室;石家庄市青年拔尖人才。周一上午:建华南大街365号石家庄市人民医院建华院区门诊楼3层聚焦超声消融治疗室门诊周二下午:范西路36号石家庄市人民医院范西路院区门诊楼1层东侧妇科诊区4诊室周三上午:方北路9号石家庄市人民医院方北路院区妇儿楼2层1诊室温馨提示:可网上预约挂号,详细流程请见挂号流程文章介绍。好大夫网站:http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日 3711 0 0
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2018年12月04日 1286 0 0
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游泽山主任医师 中山一院 妇科 说到子宫疤痕妊娠大家都不陌生,但往前推10年,20年。这种病并不多见,对于许多医生来说,也是闻所未闻。但子宫疤痕妊娠就在近十年,就象传染病一样突然暴发起来了。这是为什么?难道以前就没有子宫疤痕妊娠吗?应该说,有子宫疤痕的存在,有妊娠的发生,就有疤痕妊娠的可能。 要探究为什么近十年来,子宫疤痕妊娠突然会多起来呢?这不是别的病因,这是以前人们对这个疾病的缺乏认识,包括妇产科的医生和超声科的同仁们。以前我们偶尔碰到人流时大出血,我们会不知所措,不知道什么原因?甚至为了挽救病人的生命不惜切掉病人的子宫。也有因为抢救不及时危及病人的生命。 现在我们终于发现了在人流过程中发生的大出血的原因,除了宫颈妊娠外,还有子宫疤痕妊娠。在妇产科医生的呼吁下,超声科的同仁们,对疤痕妊娠的警惕性越来越高,只要妊娠的胚囊靠近疤痕的部位,都会报告不排除疤痕妊娠的可能。以前我们不认识这个疾病,我们对疤痕妊娠太不重视了!所以,人流的时候一旦大出血,我们就束手无策。 现在呢?我们是不是太敏感了,动不动就疤痕妊娠。疤痕妊娠可以没有明显的临床症状,主要是依赖超声的诊断。B超说啥就是啥,妊娠的胚胎靠近疤痕也是疤痕妊娠。我们说前置胎盘还要28周之后才能诊断,28周之前的前置胎盘只能称之为胎盘前置状态。这说明28周之前胎盘的位置是会发生变化的。便何况是小小胚胎,您怎么知道他是向下向疤痕方向生长,还是向上向宫底方生长呢? 目前,子宫疤痕妊娠特别多,但临床医生要懂得分析和处理,不要什么疤痕妊娠都拿来做手术。不要以为我是腔镜专家,我的腔镜水平很高,没有切不了子宫,也没有处理不了的疤痕妊娠。这不是我们的追求,谋求病人的最大利益,让病人受最少的罪,花最少的钱,而得到最佳的治疗效果。这是我们的追求! 目前B超诊断的子宫疤痕妊娠,分几种情况,一种是:妊娠囊靠近疤痕,并没有长入疤痕。这时候B超报得比较委婉,不排除子宫疤痕妊娠可能。既然是可能,说明也有可能不是疤痕妊娠,如果患者想保留这个胎儿应该是允许的,可以继续观察。 如果B超描述妊娠囊就着床在疤痕的部位,这时候疤痕妊娠的诊断应该是成立的,但一定要注意着床在疤痕的表面,不等于向疤痕里生长。这时候继续妊娠会是什么样的结局,如果胚胎向上向宫腔内生长,也可能会足月妊娠,但不排除前置胎盘的可能,因为胚胎着床的位置比较低,也不排除前置胎盘胎盘植入的可能,因为疤痕处的前置胎盘,胎盘植入的风险高达30%。 子宫疤痕妊娠向宫底及宫腔方向生长的胎儿,能不能保留,要跟病人及家属充分的沟通。因为前置胎盘的风险是存在的,前置胎盘胎盘植入的机会是蛮大的。如果不保留胎儿,处理上还是比较简单的。没有我们想象那么可怕! 如果疤痕妊娠,仅仅是胚胎着床于疤痕,没有向深部侵润,一般的人工流产就可以了,没有必要做腹腔镜,杀鳮何須宰牛刀。不过既然诊断是子宫疤痕妊娠,足够的重视是必须的,作好术前准备,配好血,收入住院手术都是应该的。我们有个小经验,通过宫颈用长针头向宫体注射稀释的垂体后叶素一支更能减少出血,手术更安全。 如何疤痕妊娠,不光是胚胎着床于子宫疤痕的部位,而且部分向肌层侵独,但膀胱与着床的胚胎之间仍有可分辨的界限,着床的胚胎向宫腔突出为主,这时的处理会比较棘手,如果在这种情况做普通的人流手术,可能会有大出血的风险,因为植人的绒毛不易清除干净,加之子宫下段收缩不良,所以这种病人做清宫手术要有充分的思想准备。 这里不敢说义高人胆大,只能说准备越充分,所冒的风险越小。这个时候应该在B超的引导下清宫,通过宫颈向宫体注射垂体后叶素也是非常有用的,术后放置压迫球囊也是防止人流后出血的一种很有效的方法。我们也发现有些疤痕妊娠的病人做完人流后,复查B超子宫前壁下段,膀胱的后方见一个大的包块,这个不要太担心,多数情况是血块,会慢慢吸收的。这是因为子宫疤痕的肌层受损局部全层穿破,血液外渗到子宫的浆膜下。 还有一种情况,就是子宫疤痕妊娠胚胎完全长入疤痕内,并且向膀胱内突出,这种病人是禁止做人流手术的,因为这种病人清宫,胚胎吸不到,或者根本就吸不干净,子宫下段疤痕部位的肌层基本上被破坏,没办法收缩,如何压迫止血。以前我们做人流时不明原因大出血,需要抢救的病人,也可能是这种病人。 这种病人不能做人流,只能做手术,有些人主张阴式手术,有些人主张腹腔镜手术,我都不反对,因为每个人专长不一样,有些人善长阴式手术,而有些人更善长腹腔镜手术。不管是阴式还是做腹腔镜,宫体注射垂体后叶素,都能减少术中出血。 有些专家提出来手术前使用杀胚胎的药物,比喻甲氨碟呤,会不会减少术中出血。给人工流产创造一些机会,但子宫疤痕妊娠,绒毛的活性都比较高,杀胚胎的药物一时难起作用。又有专家提出术前子宫动脉栓塞,会不会减少术中出血。术前子宫动脉栓塞,肯定会减少术中出血。但动脉栓塞有栓塞的副作用和并发症,费用也不少。更要命的是,做完子宫动脉栓塞后,子宫的组织特别脆,给术中的缝合带来困难。 幸好,这种长入疤痕内的疤痕妊娠,并不多见。而且手术起来,无能是经阴式还是腹腔镜都不困难。但极个别巨大包块又突向膀胱的疤痕妊娠,还是开腹手术最安全。开腹手术可能创伤是大一些,但人命关天!病人的生命是最宝贵的!只要能挽救病人的生命,最困难的手术也是值得我们医生去挑战。 本文系游泽山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年10月01日 8855 6 3
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王宏卫主任医师 石家庄市人民医院 妇科 1、患者病历资料吴XX,女,停经38天,阴道淋漓少许出血3天,发现剖宫产子宫切口瘢痕妊娠1天入院。 孕1产1,剖宫产于3年前。 阴道和腹部联合彩超提示:宫腔内、子宫颈管内空虚,未见妊娠囊,妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位),胎囊大小2.0X1.8厘米,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度7mm;CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 增强盆腔核磁MRI提示:宫腔出血,剖宫产切口处可见胎囊。 入院诊断:剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)。 处理:告知病情:1、需要尽早终止妊娠;2、CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤,甚至切除子宫等,严重时危机及生命,术前需要预处理;3、预处理方案:药物首选甲氨蝶呤75mg肌注,或加同时海扶消融胚胎阻断血运后清宫,或子宫动脉栓塞后清宫。 患者选择:无创海扶治疗,入院当日行海扶消融阻断血运后,于入院第2天行宫腔镜下清宫术,宫腔镜下胎囊附着子宫瘢痕处(见下图),清宫术中出血少,约10毫升。 术后随访:术后每周复诊β-hCG,于清宫后β-hCG3周恢复正常。 2、剖宫产术后瘢痕妊娠定义剖宫产术后瘢痕妊娠定义:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠,是1个限时定义,仅限于早孕期(≤12周)。 3、剖宫产术后瘢痕妊娠分型分3型: 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。 此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅱ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅲ型: (1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸; (2)宫腔及子宫颈管内空虚; (3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 其中,Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型,其声像图的特点: (1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性;包块向膀胱方向隆起; (2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失; (3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。 4、剖宫产术后瘢痕妊娠处理:诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。 早诊断:指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。 2016关于剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识:治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 5、剖宫产术后瘢痕妊娠处理后的随访瘢痕妊娠清宫术后要随访血β-hCG直到正常为止: ①术后要每周监测1次血β-hCG术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后(3~4周)。 ②如果术后每次β-hCG下降幅度不满意(即2017年01月31日 9645 0 0
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李道成主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 剖宫产术后再次怀孕,可能出现“子宫疤痕妊娠”,是一种特殊类型的异位妊娠。过去较为罕见,但近年来因剖宫产率居高不下,疤痕妊娠呈上升趋势。本病早期诊断困难,因漏诊导致处理不当,可引起子宫大出血及破裂,甚至危及患者生命。如果误诊,会导致过度治疗,造成不必要的流产,甚至使患者丧失生育机会。一、子宫疤痕妊娠有哪些临床表现?以前有剖宫产史,本次怀孕后伴不规则阴道流血。阴道流血有多有少,有时突发性大出血,部分没有阴道流血。一般无明显腹痛,或仅有轻微腹痛。无症状者容易漏诊。二、子宫疤痕妊娠如何诊断?B超是目前诊断疤痕妊娠的首选方法。B超检查受医生经验的影响较大,既有可能漏诊,也有可能误诊,目前由于医生对此病的重视,漏诊情况已经很少见,误诊情况有逐渐增加的趋势。所谓误诊就是把孕囊靠近宫颈的妊娠当成疤痕妊娠,造成不必要的治疗。当怀疑为疤痕妊娠时,重视是必须的,诊断应该慎重,可以请经验丰富的医生会诊,进行阴道B超检查,因为阴道B超比腹部B超准确性更高。如果还不能确定,可行MRI检查,MRI检查比B超检查更清楚,只是价格高。当诊断不能明确时,动态B超监测也是合理的,随着孕囊的增大,子宫体积的增大,诊断更准确。我们见过多个病例,外院诊断疤痕妊娠,建议终止妊娠,但孕妇有强烈的生育愿望,我们给予观察1-2周后复查B超,排除了疤痕妊娠,最终足月分娩。我们认为当B超怀疑疤痕时,重视是必须的,不能确诊时不要急于处理。三、子宫疤痕妊娠如何治疗?由于疤痕存在较为严重不良后果,一经确诊需及时终止妊娠,目前尚无统一治疗方案。1、药物治疗甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的药物。目的是使胚胎停止发育,胎盘部位的血供减少,从而减少药物流产或手术中的出血。甲氨蝶呤属于化疗药物,副作用较多,个别会导致严重的骨髓抑制。我们倾向于使用米非司酮加中药治疗,使用1-2周后,多数胚胎停止发育,胎盘部位的血供明显减少,然后使用米索流产或清宫,大部分成功,费用低,创伤小。2、子宫动脉栓塞术 是一种介入治疗手段,经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞,栓塞后择期行清宫术。此法费用较高,栓塞的副作用也不少,清宫时机也不易掌握。3、手术治疗通过开腹手术或微创手术:局部病灶切除术+子宫修补术,必要时+子宫切除术。手术治疗安全、有效,但是创伤大,费用高,不应作为首选办法,只能作为其它方法效果不佳的补充。本文系李道成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月26日 94419 0 2
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