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胡学飞主任医师 上海市肺科医院 胸外科 近年来，随着体检的普及和影像技术的进步，肺部结节的发现率逐年上升。这让许多人在拿到体检报告后感到恐慌，担心自己是否患上了肺癌。其实，肺部结节并不等同于肺癌，大部分肺结节都是良性的，只有极少数可能是恶性的。因此，我们不必过于恐慌，而应科学对待。首先，我们要了解什么是肺部结节。肺部结节是指肺部影像上直径小于3厘米的圆形或椭圆形病灶。它们通常是无症状的，多数是在体检或偶然检查中发现的。肺结节可以分为良性病变和恶性病变，其中良性病变占据绝大多数，如肺错构瘤、肺部感染、肺结核球等。而恶性病变，即肺癌，只占极少数。其次，我们要明白肺部结节的肺癌比例非常低。尽管肺癌是肺结节的一种可能情况，但大部分肺结节都是良性的。而且，即使是恶性肺结节，也往往处于早期阶段，通过及时的治疗，患者的预后往往较好。因此，面对肺部结节，我们不必过于恐慌。正确的做法是定期进行复查，观察随访。医生会根据结节的大小、形状、密度等因素，判断其良恶性可能性，并制定相应的随访计划。通过定期的胸部CT检查，我们可以了解结节的变化情况，及时发现并处理可能的恶性病变。总之，肺部结节并不等同于肺癌，我们不必过于恐慌。科学的态度是定期复查，观察随访，以便及时发现并处理可能的恶性病变。同时，保持良好的生活习惯和心态，也是预防肺部疾病的重要措施。03月31日281
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺多发结节是个不得不经常面对的问题，而且感觉在临床上碰到的越来越多，年纪也轻。总体上来说若是纯磨玻璃结节多发，是能够先较为安全随访的，可多年以后总得进展，届时的处理真的是个恼人的问题。我想我们经常分享此类病例，主要目的一是告诉大家肺多发结节的情况非常常见，心理上要放下包袱，理性面对；二是也希望业内大咖能更多关注并研究肺磨玻璃结节的发生机制，以及如何从致病因素上找到应对的方法。目前这种打地鼠式的办法肯定不是最优的，各专业医生各为其是，都想借肺结节多发以提升业务量也绝非值得推广的。今天分享的这位结友才38岁，但她的影像报告AI找出24处结节，在其好大夫在线问诊的经历在问诊我之前已经有问过15位了，我是第16位，不知道有没有能解除她的部分焦虑。病史信息：基本信息：女性，38岁 。问诊经历：胸外科：9人；呼吸与危重症医学科：1人；医学影像科：5人。疾病描述：第一次检查某市第二人民医院，报告显示均为纯磨玻璃结节；第二次检查在某市人民医院，三个月复查，报告显示有部分实性结节（第二次检查做的普通薄层1mm的，同时做了三位重建） 。主要想了解一下是不是结节变化了，具体有哪些结节发生进展了？ 实性结节良恶性诊断以及进展的结节是否需要干预。 希望获得的帮助：1、明确哪些结节发生变化了 ；2、明确哪些结节有实性成份存在；3、诊断实性结节性质 ；4、后续治疗建议。影像展示与分析：患者最近的检查有AI辅助诊断意见，找出的病灶分别如下：病灶1：右上叶长径8毫米纯磨玻璃结节，边上有微小血管贴着，整体轮廓较清，怕哪样欠均匀。考虑不典型增生或原位癌可能性大；病灶2：右上叶长径7毫米磨玻璃结节，密度稍高，但仍未达纵隔窗可见的实性密度，中间有小空泡征，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大；病灶3：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，原位癌或不典型增生可能性较大。病灶4：右上叶磨玻璃结节，密度较淡，有微小血管进入，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶6：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶7：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶8：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶9：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍均，似有微小血管贴边，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶10：左上叶极淡密度的小片状模糊影，少许纤维增生或肺泡上皮增生；病灶11：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶12：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有血管穿行，考虑肺泡上皮不典型增生可能性较大，也可能原位癌；病灶13：左下叶微小磨玻璃结节，边缘欠清，病灶过小，考虑少许纤维增生或肺泡上皮增生可能性较大；病灶14：右上叶很淡密度微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶15：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，紧贴叶间裂，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶16：右肺磨玻璃结节，伴小空泡征，密度略高但未达实性，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶17：左上叶磨玻璃结节，伴小空泡征，也有微血管征，考虑原位癌可能性较大。病灶18：左下叶极淡密度结节，但轮廓却清，考虑肺泡上皮增生可能性大；病灶19：右中叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大；病灶20：右下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入，瘤肺边界清。考虑原位癌或不典型增生可能性大；病灶21：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性较大；病灶22：左下叶贴着叶间裂处密度偏高微小结节，良性可能性稍大，因其密度显高，轮廓与边界显糊，又在叶裂处。病灶23：右中叶极淡密度微小片状影，肺泡上皮增生可能；病灶24：右下叶叶裂处结节，实性，边缘光滑，没有收缩力，密度过高，考虑肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大。2023年12月最明显的结节形态：与2024年3月份复查时的对比，几乎没有变化。我的回复：两肺多达20几处结节，除了最后一处实性的考虑良性的，其他的都是磨玻璃密度，整体轮廓较清的，这在3月份的AI诊断上都有截图，其中最主要的几处就是我另外再截图了发来的这几处。它们也仍算是磨玻璃密度，病理大概会是原位癌可能性大，个把最坏可能是微浸润性腺癌，其实说不上明显实性成分，只是右上叶的那三处，最靠纵隔的那枚有血管穿过，显得像是混合密度，但肿瘤的成分仍是磨玻璃的。鉴于多发，又无法都通过手术全部切除，我的想法仍是再观察随访为主，待主病灶进展到有风险了再来考虑干预处理主病灶，并到时候兼顾同侧的其他结节是否顺带解决一部分。目前先随访，意见供参考！感悟：今天为什么要分享其实挺常见的这种多发磨玻璃病例？我想主要是由于结友问诊了这么多医生，仍在继续问，说明她虽然这些结节目前风险不大，但对她的心理造成了很大的压力，这也是结友最常见的心理状态。我觉得心理的崩溃或不断钻牛角尖的思考或许在短期内导致的害处更甚于结节本身！她问了这么多医生，肯定大部分都认为能随访，目前也没有风险大到定得赶紧处理的病灶，但她仍在不停的问诊，总想得到更让其踏实的答案。但哪位医生能说这些不是恶性范围的呢？谁能告诉她这是正常的呢？那不可能呀！已对查出多发结节，致病因素不明、预防措施没有、切又切不光、用药也不用！你说除了正确认识它、理性面对它，你能如何？在问诊中，总是有结友问到底有没有增长1毫米？CT值有没有增加？血管有没有进入？空泡有没有？实性成分有没有以及占多少？这些作为患者自己定要去纠结有何益？能说明什么问题呢？总体上，如果像今天这位结友医院提供AI辅助诊断意见，那是大小、体积、CT值、风险程度都会列的清清楚楚。但实际上在临床工作中，医生并不必这样按数值去判断风险或决定是否手术，如果这样还需要医生干嘛，AI全部会给出意见，AI说该开刀的转给胸外科、AI说可随访的回家下次来复查、AI说有风险的去消融等等。事实上我一直认为，我们看肺多发结节，关键就抓住：1、最主要的病灶风险如何：如果主病灶仍是危险性不高能随访，那么既无必要去数一共是10处还是15处，抑或20处，都没有意义，因为反正是按时复查就行；2、不同时期影像的对比，过于细微的差别，当其不足以改变临床决策的时候，就失去了深究的意义：纯磨只需随访的，你是5毫米也好，7毫米也罢，有何相干？反正仍不需干预处理。实性结节怕它危险，但若2毫米、3毫米，连影像特征都看不明白，更不可能为了这类结节去切下来化验，那么总在担心到底良性还是恶性，会不会是小细胞癌有何用？所以我在临床工作中，基本上不在意具体大小，也不去测CT值，关注一是实性成分有没有；二是血管有没有进入以及异常增粗；三是对比最早的与最近的有没有明显变化。放平心态、理性面对，该随访时按时随访，该干预时下决心干预！03月30日162
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赵铭主任医师 惠山区人民医院 胸外科 随着人们生活水平的提高,现在人们更关注于自己以及家人的身体情况。人们对于疾病的预防有了新的认识，定期体检成为了生活中重要的事情。疾病预防好于治疗,早发现早治疗好于发现晚延误治疗。同时随着胸部CT检查的普及，肺结节的检出率也越来越高，很多患者反馈，看了网上的科普：“肺结节文章，越看越紧张”。在网络或非专业人士中，确实流传着很多有关肺结节的不太靠谱的常见“说法”，在此整理了一些患者们最关心的问题做一总结。1.什么是肺结节？肺结节是指人们在接受胸部CT或者X线拍片检查时，发现在肺部出现直径＜30mm的近似圆形或不规则形状的病灶，这种病灶的边界清晰或不清晰，在影像学上表现为密度增高的阴影。它可以是单发的，即只有一个结节影被发现；当然也可以是多发的，即在整个两侧肺部可以发现两个以上的结节。它们有个共同的特点：那就是能够勾勒出清晰的边缘，不像炎症那样边界不清。2.肺结节是怎么形成的？空气中的粉尘，吸烟，二手烟、油烟，煤烟等吸入性的污染物对我们的肺产生一定的刺激，从而形成一些小结节，有些小结节就是空气中的灰尘积聚在肺里面，刺激肺形成炎症，有一些小结节可能是肺部的一些病变，比如说肺炎、咳嗽等引起的肺出血，还有一些是肺良性肿瘤。此外，结核在以前不少见，但是，因为没有胸部CT，所以难以发现结核，感染结核后大家并不知道。由于自身的抵抗力，结核菌被我们杀掉了，于是会在肺部形成一些结核病菌的尸体，也就是可能的一些钙化灶，还有一些是没被杀掉的结核，也可以看到它们在肺部形成了它们最后的堡垒，这就是结核球。另外还有一些肺小结节是由于原本有其他部位的肿瘤，后由这些部位转移到肺而形成的肺部转移灶，在最早期也是像小结节。3.CT上面直径多少的肺结节需要找医生咨询？很多网友做CT发现肺结节，急切地想知道结节是良性还是恶性，并且希望从医生口中得到肯定的答案。实际上，直径小于5毫米的肺结节不需要过多关注，每年复查就可以了。所以首次发现的肺结节，如果小于5mm，该干嘛干嘛。4.几毫米肺结节不处理会不会突然发展到无法挽回的地步？对这个问题，真的是很多人非常纠结，非常担心随访复查过程中会不会结节突然增大，会不会发生转移之类。实际上，即便是恶性结节，也不会说突然增大到无法挽回的地步，癌细胞的生长也是有周期的，需要时间的，短期复查，结节绝对不会突然出现增大到无法手术，甚至发现转移的情况。10mm之内的恶性结节手术切除几乎都能达到根治的目的。5.肺结节8mm了，一定要手术吗？很多肺结节相关的指南都指出5mm和8mm是肺结节的两个节点，直径5-8mm之间的肺结节需要定期随访，超过8mm是不是就代表需要手术呢？并不是，要不要手术也是需要重点观察结节形态、性质、危险程度的。自从原位癌被踢出癌的范畴，目前认为纯磨玻璃结节考虑原位癌的话可以尽可能推迟手术，继续随访。有的患者随访八年都没有任何变化，如果过早手术没有必要。6.有没有药物能把肺结节消掉？有没有办法不手术，通过药物来让结节缩小消失呢？急性炎症结节，抗炎治疗有可能会让结节缩小，但大部分结节是不可能通过药物来消掉的，像钙化结节、纤维增殖结节，都是类似于陈旧疤痕，不会增大也不会缩小，吃药也起不到任何作用。而疑似的恶性结节，吃散结的中药基本上用处也不大。网络上有很多宣传可以消掉肺结节的中药，如果轻信，轻则破财，重则耽误治疗，遗憾终生。7.门诊医生为啥不看胸部CT胶片，还说看报告也不行？做完CT打印出来的胶片，考虑成本和便捷，只有几十个层面，实际上，薄层扫描的话，有几百个层面，简单说胶片上的信息只有十分之一。相邻两张图像的间隔在10mm左右，而肺结节多是mm级别，胶片上很容易漏掉，造成误诊，更无法看到具体形态，密度、CT值之类的参数。有些网友用手机拍胶片，上下、正反都不对，效果比起黑色胶片更差了，所以，网络门诊最好是能够提供电子图像，DICOM格式的，这种图像可以完美还原您做CT扫描时完整的胸部信息。划重点啦！如何拿到这个DICOM格式的数字胶片？准备一个全新的U盘，请放射科医生或者门诊医生到医院电脑里拷贝。为啥是全新的U盘？医院的电脑也怕病毒啊！有的医院胸部CT报告上有二维码，自己可以试试手机微信扫描，看看能否看到电子胶片，网络看诊的时候上传这个二维码，医生也可以看到数字胶片。8.增强CT可以看的更清楚吗？这也是个误区，时不时会有患者自动要求来做增强CT的，个别患者不给他做还和你急。其实所谓“增强CT”不是更清楚的CT意思。而是通过注射造影剂来观察组织的密度变化来鉴别结节的良恶性。纯磨玻璃结节做增强CT没有意义。实性结节大于8mm以上可以考虑做增强CT。9.哪些人需要重视胸部CT体检？重视胸部CT体检，做到疾病的早发现、早诊断、早处理，早期肺癌如果及时手术，可以达到治愈的标准。年龄40岁以上的以下人群尤其要注意定期体检：a.长期吸烟史；b.环境或高危职业暴露史（如石棉、铀、氯的接触史）；c.慢阻肺、弥漫性肺纤维化、肺结核病史；d.既往恶性肿瘤史或肺癌家族史。10.肺结节手术是大手术吗？对以后的生活影响大不大？肺结节手术大多选择胸腔镜微创手术方式。病人手术中多采用全麻、气管内双腔插管，侧卧体位，手术切口由普遍开展的3孔、2孔减至1孔，纯单孔胸腔镜只需要3cm左右的手术切口。与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，大大减少了手术创伤。而手术创伤越大，对免疫功能的影响就越大，胸腔镜手术对免疫功能的影响大大减少，手术后第2天患者即可下床活动。概括来说，胸腔镜手术有以下特点：手术创伤小，术后疼痛轻，对肺功能影响小，对免疫功能影响小，术后并发症少。所以，我们说肺结节的手术是“小”手术。11.胸腔镜下肺结节手术需要住院几天？胸腔镜下肺结节手术属于微创手术，住院后一般经历这样几个时间段:手术前检查和准备、手术、手术后恢复。手术前：需要行常规血液检査，如血常规、肝肾功能、凝血常规、输血常规等；需要行胸腹部的CT检査，脑部及心脏的检查；需要行肺功能及血气分析检查；有时还必须行PET-CT检查以排查有无转移。这些检查一般需要2~3天时间。手术：一般1小时左右即可完成。手术后：第1天可流质饮食，第2天即下床活动，第2~3天拔除引流管。大部分患者住院时间大约一周。12.肺结节微创手术后多久可以上班？门诊经常碰到患者咨询这个问题，这需要从两方面说，一个是患者恢复日常生活的时间，大概是1个月，这个时候可以从事一些脑力或者轻体力的工作，比如办公室文员，教师，自由职业者等等。之后视劳动强度，2-3月后可以恢复正常工作，融入社会。03月26日177
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住天津51岁的女士前段时间在我们医院又过来做复查了，她三个月前发现肺部有一个磨玻璃结节，当时看上去首先考虑肺癌，就可以直接手术。这次开检查前，看着她信心满满的样子，好像这个肺磨玻璃结节肯定就能变小消失一样。她说自己在外边找老中医熬了三个月的药，每个月都得将近一万块，花这么贵的钱，那肯定得有效果了。我给她开好了CT，还没有等她去做，我就告诉她，您说的这种可能性几乎不会有，不信一会儿咱们看片子。过了半个小时，她照完了片子回来，我在电脑里面一比对，这个肺磨玻璃结节之前什么样，现在还什么样，一点变化都没有，我建议她现在手术，看得出来他很是灰心。最终她在我们科室把这个肺磨玻璃结节切了下来，病理显示是一个浸润性的肺腺癌。有些肺磨玻璃结节患者不相信现代医学的技术力量，反而相信花几万块钱熬药就能把肺磨玻璃结节型肺癌消掉，这是不可能的。如果这个肺磨玻璃结节是恶性的，您吃什么药也消不掉。如果这个肺磨玻璃结节是良性的，根本就不需要吃几个月的药，如果吃，顶多就吃几十块钱的消炎药就可以了，根本就不用每个月花将近几千上万元去吃药。由于每位患者的认知水平和科学素养的差异，有些不被骗几万块钱，他是不甘心的。不过那些骗子也有自己的理论，他们认为就是这些肺磨玻璃结节患者，你不骗他钱，他还会被别人骗，既然这样，还不如由我来骗。03月16日103
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：我们总是在临床中碰到两种极端的病人，一种是肺结节微小、良性或低风险而到处问诊咨询，恨不得就要切之后后快；一种是查出肺结节，却由于怕手术或没有症状，从而忽视它，延误了治疗的最佳时机。近期碰到好几例被延误病情的病例，实在有些令人惋惜。今天分享的这位结友查出肺结节已经3年了，2年前又因胃癌做了手术，手术后恢复得比较慢，体质一直不太好，再加上听说肺结节很常见，即使恶性也是“懒癌”，以至于一拖再拖，直到不久前来看我门诊，我说告诉他不能再等了，早该手术了呀！术前完善了相关检查，未见确切转移，所以安排了胸腔镜微创手术，但术后病理出来还是让人大吃一惊！病史信息：影像展示与分析：病灶出现，感觉有纠集与收缩力。实性成分明显，边缘收缩力强，灶内支气管僵硬。大部分是实性密度，边缘有细毛刺，伴有少许磨玻璃成分。表面不平、形态不规则，实性成分密度较高较致密，灶内有扩张支气管。边缘区少量磨玻璃成分，较淡。灶内支气管通气征以及显得僵硬。形态不规则，灶内小空腔征，边缘少许淡磨玻璃成分。上图层面显得不太致密，磨玻璃成分较淡，血管与病灶间没有间隙。边缘少许淡磨玻璃，瘤肺边界欠清，表面不平。影像印象：这是非常典型的浸润性癌影像表现，而且实性成分占比高，只有边缘区少许很淡的磨玻璃成分，考虑是贴壁亚型或周围少许水肿都可能。由于总体上感觉收缩力明显，且实性成分占比高且致密，要怀疑有存在高危亚型的可能性的。不能再随访，如果检查无远处转移，仍能手术的话，要争取手术治疗。PET-CT检查结果：为了明确有无远处转移，我们予以检查了PET-CT，结果示左上叶考虑恶性病变可能性大。意外的是左下叶肺底小结节也有代谢增高，怀疑恶性可能。肺门及纵隔淋巴结考虑反应性改变可能性大。无其他远处转移征象。既往影像对比：上图是2021年1月，也就是三年前的影像。当时也是典型的浸润性癌的混合磨玻璃病灶，轮廓与边界清楚，灶内有不是很致密的实性成分。上图是2021年6月，无显著进展，但实性占比较多。上图是2022年1月，与2021年6月时的差别不太大。中间隔了这么长时间没有按时复查，到了2024年2月病灶不单范围有所增大，关键是更加致密，实性成分更明显了。最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫术。术中探查左下叶肺底病灶肉眼看明显不似恶性，是肺内淋巴结或炭沫沉积，所以未予以切除该病灶。上叶病灶剖面观，明显恶性肿瘤的样子。肺底病灶不似恶性，没有收缩力，而且是黑色的。术后病理示：浸润性低分化腺癌，长径3.2厘米，腺泡型30%、贴壁型40%，但有高危的微乳头型30%。而且高危因素中的气腔播散、脉管侵犯均可见，胸膜阴性，切缘阴性。淋巴结共11枚，居然有8枚是阳性的！分期已经是3A期！！感悟：我们无法预知或假设早在3年前或2年前如果手术，当时淋巴结有没有转移，但至少肯定比现在要好一些，毕竟让肿瘤自由生长了3年时间！所以呀，我们查出肺结节，最忌“没有症状、能吃能睡，肯定没有大问题”这样的思想。这样的想法比过于焦虑危险性更大，过于积极与焦虑大不了存在一定的过度检查与治疗，但忽视与不重视延误的是病情，是长期预后变差。也常有患者如这位结友一样进行了其他手术，体质差或恢复慢从而对肺结节的干预处理一拖再拖。实际上，肺部手术听着很可怕，但目前微创手术其实恢复绝大多数都非常顺利的，而且由于不影响进食，也不需要卧床休息，恢复比许多胃肠道或肝胆手术更快。有肺部高风险的结节，真不能因体质原因，自己自以为身体吃不消手术的原因延误治疗，因为这是影响最后的治疗效果，甚至生存期的。03月15日289
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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 这个左上肺的这个膜玻璃结节哈，比较大，16×7，在我们医院的报告写的是18×10啊，然后这个结节就在胸膜下，但是应该哈，这个膜玻璃结节哈，你看着他在胸膜下，但应该不会有胸膜心脏应该不会有啊，我们术中做了手术以后，再来做活检的时候才知道他到底有没有胸膜侵犯，其实你最担心的就是胸膜侵犯啊，因为胸膜侵犯它从分期来说，它就会相对更晚一些，就是T2了，如果不是胸膜侵犯的话，就是T1，你这个是两公分以内就是T1B，就不是就就是T1B啊，如果是胸膜侵犯的就是T2，那么如果T2肯定风险要大一些啊，然后我再看，因为密度它有点不均匀，但是整体密度并不高，所以说我们认为微浸润到浸润的可能性大。 啊，这个手术到时候给你做一个局部的切除就可以了。03月15日25
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：现在查出肺结节太多，医生分成两派：一派过于积极。很小风险很低的结节建议每3个月复查或直接动不动建议手术或消融。尤其以外科专业、介入消融专业等医生尤甚；另有一派则是太大胆。由于肺结节太常见，大部分又都是良性的，所以往往又会与病人说“只需定期复查就没事”、“是癌也是懒癌，不长大就关系不大”，尤其是非专科的医生多见。当然也有许多中医医生说他们有办法，吃中药能控制与消除。可是呀！查出肺结节，告诉病人“没有事”真不能随便告诉。近日有位我们团队手术的患者，他自己说是2023年8月份在某省级医院做胆囊手术时术前检查查出来肺结节，医生说可能是肺癌，但由于当时术后恢复很慢，体质较差，又问了自己认识的医生，告诉他手术要慎重。再加上又没有症状，所以半年来也是拖着没重视，年前来马胜林教授多学科门诊看了大家都觉得不能再等了，所以才在年后来住院做了手术。患者说之前都有每年体检的，肺结节是有的，但医生都说没有事，所以查出来考虑不好才半年。我是不相信这东西半年里面长出来的，再细究后发现患者之前都在省外工作，体检也在省外。我让他想办法拿到最早查肺部CT时的影像，结果发现2020年5月时就已经是非常典型的浸润性腺癌了！整整延误了4年时间！！还来得及吗？有转移了吗？手术后效果会好吗？病史信息：病史信息中一年余不太确切，其实交流中是说2023年8月胆囊手术时检查发现的，而实际上有肺结节又已经多年了的。影像展示与分析：先看最近薄层CT的影像：病灶出现混合磨玻璃密度，整体轮廓较清。表面不平，形态不规则。病灶有囊腔征，混合密度、轮廓与边界清、实性成分明显、表面分叶明显。是很典型的浸润性癌表现。病灶内有扩张的支气管穿行、囊腔可见、磨玻璃成分明显、整体轮廓清、实性成分明显，表面不平。感觉密度不均，显得杂乱；囊腔明显，灶内细支气管扩张。支气管扭曲僵硬、病灶含磨玻璃成分、轮廓与边界清、实性成分明显。分叶明显、灶内支气管异常扩张且管壁显得僵硬、实性成分明显。见微细小血管进入，灶内密度杂乱、病灶内有扩张的细支气管扭曲。边缘部分磨玻璃密度。其他病灶：右肺另外实性小结节考虑良性。右中叶胸膜下结节，扁平状，密度高，考虑良性。叶裂处微小实性结节，没有膨胀性，考虑良性。右下叶胸膜下三角形状结节，密度高，缺乏膨胀性，考虑良性。左下胸膜下微小结节，磨玻璃密度，很淡。肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性大。右下叶实性结节，贴着叶间裂，没有牵拉力，收缩力不明显，考虑良性可能性大。右下近膈面小结节，实性，边缘平直，类三角形，无膨胀感，考虑良性的可能性大。主病灶靶重建影像展示：太典型了！混合磨玻璃密度、血管穿行、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。病灶混合磨玻璃密度，大部分是实性成分、血管异常增粗进入并进入后消失血管特征、表面分叶、实性成分密度较高、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚。混合磨玻璃密度、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且显杂乱、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉、出现囊腔征。病灶混合磨玻璃密度、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、毛刺样征也明显。混合磨玻璃密度、血管异常增粗穿行、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且与磨玻璃部分之间界限不清、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、囊腔征明显，囊壁厚薄不均。混合磨玻璃密度且实性成分为主，磨玻璃成分少许、表面分叶明显、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚。基本上实性密度、血管异常增粗后进入病灶并在灶内散开来形成灶内实性成分；叶间胸膜略有牵拉；表面不平；分叶明显；轮廓清楚。混合磨玻璃密度、血管增粗进入、表面分叶、实性成分密度较高、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。混合磨玻璃密度、血管穿行且与病灶间没有间隙、灶内支气管扩张僵硬、表面分叶、实性成分密度较高且显杂乱、病灶整体轮廓清、瘤肺边界清楚、邻近叶间裂有被牵拉。上图感觉大部分是实性的，像腺泡型浸润性腺癌些。影像判断：这是非常典型的浸润性腺癌的混合磨玻璃结节表现：1、密度：是混合密度，且实性部分杂乱，与磨玻璃部分界限不清；2、边缘：瘤肺边界清楚，分叶征明显，部分区域有毛刺样征，整体轮廓也清楚；3、血管：血管有异常增粗并进入病灶，进入后散开来形成灶内实性成分，不再以条索状血管影示人；其他部位也有微小血管进入或穿行；4、囊腔征：病灶内有囊腔征，囊壁厚薄不均；5、收缩力：反映在与叶间裂的关系上是叶间裂牵向病灶侧；反映在表面是形成分叶；反映在灶内支气管上是细支气管扩张并便硬扭曲。总体上看，这是教科书级别的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌影像。从影像上看，病理类型应该是含贴壁成分，但以腺泡状或乳头状亚型为主的浸润性癌，由于收缩力不够强，所以实体型或微乳头等更差分化的亚型倒不一定会有。质疑发现才半年左右：在今天分享文章的开头已经说了，这样的病灶如果告诉我说年年在体检，之前都好的，直到上次胆囊手术时才发现，那我是不相信的！一是这种影像表现的肺癌恶性程度不可能高到半年就这样，之前全正常；二是省外年年有体检如果是胸片那可以遗漏，但若CT检查则之前说“有结节但没有事，只需复查”存在经验不足或漏诊的可能性。下面是后来提供的2020年5月份时的视频资料：0:34点击查看视频影像资料看了这个视频影像，还能认为这样的肺结节没有关系，只需随访吗？当时已经是非常典型的浸润性腺癌影像了，只是实性成分比现在少、范围也较现在小些。最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创右上叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复非常好。上面是手术标本剖面情况，可见肉眼看也是典型的恶性样子。术后常规病理示：浸润性中分化腺癌，腺泡型80%，贴壁型20%，无STAS现象，也无脉管癌栓，脏层胸膜与切缘也阴性。支气管旁淋巴结10枚均阴性。另送淋巴结共8枚，也是阴性的。感悟：体检查出有肺结节专科医生一定要自己看影像，不能只看报告；不管什么科的医生也不能为了减少患者焦虑不安，轻易的说“没有事，只需定期复查”，更不能说“没有症状就不要紧”。熟人、朋友、亲戚同样也要提高警惕，不要轻易下结论，应该建议找专科医生看看。或者把询问我们病情的资料转给专科的同事看看。今天分享的这位结友真的是不幸当中的大幸了，没有高危亚亚型，没有高危因素，也没有淋巴结转移。但最后效果如何仍需时间来检验。试想如果这次手术发现已经有远处转移或淋巴结转移，那是多么可惜的事！我们年年体检的目的就是为了早发现肿瘤、实时监控它、盯住它，必要时及时干预解决，否则何必体检？这位胆囊术后恢复不太好，从而告诉患者手术要慎重的医生亲戚，若真已经有转移，也是要内疚与不安的！医生朋友们，自己不熟悉的领域千万要慎言！尤其是现在医学发展很快而且越分越细，非专科医生还真不一定及时更新医学知识的。03月11日350
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