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03月20日
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：肺结节的诊疗一边是延误，一边是过度！延误是因为仍有许多医生同道对某些影像表现的肺结节了解不深入、认识不够，当然也有患者因没有临床症状不重视的因素在；过度则是因为磨玻璃结节的诊断较为容易，而指南的建议不够具体，即使不典型增生，甚至是肺泡上皮增生切了也不能说错误。当然关键是大部分医院业务增长的压力导致不断的挖掘潜在需手术的患者以满足医院不断扩张的需求。但这真的好吗？前段时间有位问诊的结友检查发现非常淡的一个小磨玻璃结节，伴有空泡征，广义来讲当然是肿瘤范畴的，但风险肯定是极低的，随访不会耽误。但不管其本地的胸外科主任还是从某大学附属医院去当地开飞刀的教授都建议他开刀，说囊腔型病灶浸润性腺癌起步！我们来看看他的结节，真有这么危险否？病史信息：基本信息： 男性，32岁。主诉：发现肺结节4年。现病史：4年前发现肺结节，无不适，未用药，为进一步治疗，特来咨询。曾就诊医院：某市中心医院。希望获得的帮助：主诊医生说是囊腔型肺癌，建议手术切除，说比以前明显了。影像展示与分析：这是2024年最近检查的影像资料，左下叶病灶出现，但不仔细根本看不出来。密度极淡。病灶中间有小空泡征。淡磨玻璃伴空泡，囊壁略不均。病灶总体还很小，囊壁也不厚。没了，这已经是很边缘部位了，密度极淡，显散。影像印象：密度如此淡的磨玻璃小结节，虽然伴空泡征，但一是范围太小，二是囊壁不厚，三是没有血管进入囊壁，四是甚至没有能显示出明显的囊壁不均，五是密度太淡了，六是发现已经4年了！这样的病灶虽然可能广义上讲仍是肿瘤范畴，或肺泡上皮增生或不典型增生之类，但从风险角度来看，显然近年不会有危险，年度复查会非常安全。我的回复：报告上说的最大的就是这处，是磨玻璃密度伴空泡征，广义上来讲，考虑是肿瘤范畴的，但一是密度太淡了，大概是肺泡上皮增生可能性大，最坏也是不典型增生（我觉得没到），风险极低，能安全随访或许5年、10年也不定有进展或有危险；二是位置也不靠边上，不能只楔形切除少许组织，切肺段或较大的楔形切除才行。这明显不划算的，没有必要这么早干预。三是年纪还轻，才32岁，以后再检出新的结节，或目前更小的以后随访中进展的可能性是大的，不能急。建议常规年度复查就可以，待有进展再来考虑干预的事情。风险主要看密度、看实性成分有无以及占比，具体表现在：1、密度整体增高，比磨玻璃高，但又没有到完全实性；2、血管进入并有异常增粗；3、范围明显扩大；4、邻近结构牵拉影响。意见供参考！后续交流：患：今天，我们这边市中心医院的主任和某医大附院来我们这边手术的主任都说是囊腔型，说是囊腔型起步就是浸润，建议我切除。我：不是这样的。患：就是今天我们医院来了个飞刀医生，本地和教授都让我做手术，我都焦虑了。叶主任，我在22年的时候找你看过，那时你判定最多原位。让我年度随访。这边大夫说有进展了，还是囊腔型的。我：什么医院叫你开刀？患：某大学附属医院的某某主任和我们本地市中心医院的某某主任。今天某大学附院的来我们这医院做飞刀，一起给看的。感悟：唉！老有网友或同道在我文章后面留言说讲大医院过度治疗不好，不利于医患关系的改善与和谐，而且不切出来也无法判定必是什么，万一耽误了如何如何。大家自己看看，某些同道对待肺结节积极如斯！随访4年了，密度这么淡，又这么小，说得这么危险，不是吓病人是什么？年纪才32岁，位置又比较深，难道真的是以病人为中心，是为患者考虑才叫他开刀？不开要转移还是要扩散？这不是扯蛋吗！而且哪里的理论说含空泡的就是浸润性起步？我找了下之前整理的病例，就有是原位癌的：上面这个比今天这个病例明显得多吧？它病理是原位癌！我记得也有伴空泡或囊腔开出来是不典型增生的，一下子找不到，以后有机会整理一下展示给大家。我常在想：大医院不断扩张，对业务的增长有无止境的追求，该开刀的开、可开可不开的也开刀，潜在以后要开刀的也建议开刀，涸泽而渔能是长久发展之计吗？这需要我们医生自己反思、也要我们患者自己擦亮眼睛，更要我们决策部门思考！03月19日182
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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 你看啊，你这个右肺上叶后段胸膜下，就是在这个是背段顶的这个位置，这个有有两个连着的膜玻璃结节，密度非常的低，大概在负的，你可以测量到。 在付的600左右，付的600多付了700。 有付了600多，有付500多的地方，你看这付700多。 这种结节啊，你说你在其他医院，比如说你以前是15，现在是17哈，他长大了，但是这个东西一定要同一同一台电脑对比一下，看一下他到底长大没有，因为每个医院他测量的方式不一样，有的人他从这个地方算算边界，有的人从从这个地方算边界，他就会测量的方式不一样，所以你一定要把你以前的资料对比过来，这种手术你早一天做，晚一天做都可以啊，一定要十拿九稳，有问题再做，但开一刀良性的不是白开一刀吗？03月15日30
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：我们总是在临床中碰到两种极端的病人，一种是肺结节微小、良性或低风险而到处问诊咨询，恨不得就要切之后后快；一种是查出肺结节，却由于怕手术或没有症状，从而忽视它，延误了治疗的最佳时机。近期碰到好几例被延误病情的病例，实在有些令人惋惜。今天分享的这位结友查出肺结节已经3年了，2年前又因胃癌做了手术，手术后恢复得比较慢，体质一直不太好，再加上听说肺结节很常见，即使恶性也是“懒癌”，以至于一拖再拖，直到不久前来看我门诊，我说告诉他不能再等了，早该手术了呀！术前完善了相关检查，未见确切转移，所以安排了胸腔镜微创手术，但术后病理出来还是让人大吃一惊！病史信息：影像展示与分析：病灶出现，感觉有纠集与收缩力。实性成分明显，边缘收缩力强，灶内支气管僵硬。大部分是实性密度，边缘有细毛刺，伴有少许磨玻璃成分。表面不平、形态不规则，实性成分密度较高较致密，灶内有扩张支气管。边缘区少量磨玻璃成分，较淡。灶内支气管通气征以及显得僵硬。形态不规则，灶内小空腔征，边缘少许淡磨玻璃成分。上图层面显得不太致密，磨玻璃成分较淡，血管与病灶间没有间隙。边缘少许淡磨玻璃，瘤肺边界欠清，表面不平。影像印象：这是非常典型的浸润性癌影像表现，而且实性成分占比高，只有边缘区少许很淡的磨玻璃成分，考虑是贴壁亚型或周围少许水肿都可能。由于总体上感觉收缩力明显，且实性成分占比高且致密，要怀疑有存在高危亚型的可能性的。不能再随访，如果检查无远处转移，仍能手术的话，要争取手术治疗。PET-CT检查结果：为了明确有无远处转移，我们予以检查了PET-CT，结果示左上叶考虑恶性病变可能性大。意外的是左下叶肺底小结节也有代谢增高，怀疑恶性可能。肺门及纵隔淋巴结考虑反应性改变可能性大。无其他远处转移征象。既往影像对比：上图是2021年1月，也就是三年前的影像。当时也是典型的浸润性癌的混合磨玻璃病灶，轮廓与边界清楚，灶内有不是很致密的实性成分。上图是2021年6月，无显著进展，但实性占比较多。上图是2022年1月，与2021年6月时的差别不太大。中间隔了这么长时间没有按时复查，到了2024年2月病灶不单范围有所增大，关键是更加致密，实性成分更明显了。最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫术。术中探查左下叶肺底病灶肉眼看明显不似恶性，是肺内淋巴结或炭沫沉积，所以未予以切除该病灶。上叶病灶剖面观，明显恶性肿瘤的样子。肺底病灶不似恶性，没有收缩力，而且是黑色的。术后病理示：浸润性低分化腺癌，长径3.2厘米，腺泡型30%、贴壁型40%，但有高危的微乳头型30%。而且高危因素中的气腔播散、脉管侵犯均可见，胸膜阴性，切缘阴性。淋巴结共11枚，居然有8枚是阳性的！分期已经是3A期！！感悟：我们无法预知或假设早在3年前或2年前如果手术，当时淋巴结有没有转移，但至少肯定比现在要好一些，毕竟让肿瘤自由生长了3年时间！所以呀，我们查出肺结节，最忌“没有症状、能吃能睡，肯定没有大问题”这样的思想。这样的想法比过于焦虑危险性更大，过于积极与焦虑大不了存在一定的过度检查与治疗，但忽视与不重视延误的是病情，是长期预后变差。也常有患者如这位结友一样进行了其他手术，体质差或恢复慢从而对肺结节的干预处理一拖再拖。实际上，肺部手术听着很可怕，但目前微创手术其实恢复绝大多数都非常顺利的，而且由于不影响进食，也不需要卧床休息，恢复比许多胃肠道或肝胆手术更快。有肺部高风险的结节，真不能因体质原因，自己自以为身体吃不消手术的原因延误治疗，因为这是影响最后的治疗效果，甚至生存期的。03月15日277
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住河北省的患者家属在线上问诊平台联系到我，他父亲前几天在附近医院拍胸部CT，发现了肺里有一个结节。当地医生告诉他这个肺结节恶性可能性比较大，这让他非常担心。他把父亲的病历资料发给我看，让我分析一下这个肺结节的性质，从他提交过来的片子看，这个肺结节确实有恶性的可能，建议住院后系统检查。家属问我如果检查有问题，是微创手术治疗还是保守治疗？单从这个肺结节来看，是可以进行微创手术的，但我了解到他父亲合并症比较多，身体状态能不能耐受手术，需要住院系统检查后才能确定。发现了肺结节考虑恶性的，家属急于想知道下一步治疗的方案，需要给医生几天的时间进行系统评估后才能决定，只看一个胸部CT是不可以的。有时看胸部CT可以做手术，但患者身体状态不允许，那样也只能采取保守治疗。03月15日112
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：目前患者看病，一般都是医生说了算，该怎么治、用什么药、做哪些检查，医疗行为中的要求虽然也有患者对不同方案的选择和知情权，但由于医学太过专业，在绝大部分情况下仍是医生建议、患者认可同意，然后就实施相关的检查或治疗。但在肺结节诊疗的领域，目前的问题是不同医院之间、不同医生之间对于随访还是干预、手术还是消融、楔形切除还是肺段切除，抑或肺叶切除往往会意见不一致。而这时候，如果作为患者的自己，两眼一摸黑、全凭医生定，则是否真的对自己最有利全凭运气！因为医生的建议总体上都是不违反诊疗原则的，只是目前的诊疗原则还太粗放，规定不到这么细。前段时间有位结友问诊，他的磨玻璃结节我是认为风险还低能随访的，但他在交流中提出一个问题比较有意思：他是问当到了要手术时，有可能说服医生尽量少切吗？病史信息：基本信息：男性，57岁。主诉：发现肺结节5年。现病史：患者2019年体检查CT发现：肺窗示右肺下叶见微小结节灶，直径约3mm。中间几年未体检。2023年体检报告有4个结节。胸外医生说其中有一个高危结节，需手术切除。报告详见病历资料。病程中无咳嗽咳痰胸闷呼吸困难等不适。现为求进一步诊治遂问诊。希望获得的帮助：我仿照叶主任的科普文章，写了一下诊疗过程，内容如下：一、主诉：肺结节5年。本人无咳嗽咳痰胸闷呼吸困难等症状。 二、现病史： （1）2019年12月在某体检机构体检，CT检查报告单提示：“肺窗示右肺下叶见微小结节灶，直径约3mm”。 （仅有纸质报告） 放射科意见：建议专科随访。此后数年因各种原因未作体检。 （2）2023年10月在某县人民医院体检，CT检查报告单提示肺结节3个:“右肺上叶后段见磨玻璃结节，大小约0.3cm×0.3cm。 右肺中叶外侧段见磨玻璃结节，大小约0.7cm×0.7cm，可见空泡现象。 右肺下叶前基底段见实性结节，大小约0.5cm×0.5cm。” 放射科意见：针对0.7cm、0.5cm结节分别建议6个月、年度随访。 （3）2023年11月在某医学院附属医院检查，胸部一次性增强+HRCT+三维成像，CT检查报告单提示肺结节4个:“右肺下叶前基底段见实性结节影，大小约5mm×5mm。 右肺上叶后段、右肺中叶外侧段、左肺上叶尖后段见多发结节，长径范围约3-8mm，结节较大者位于右肺中叶外侧段，为磨玻璃结节，大小约8mm×7mm。” 放射科意见：全部考虑炎性结节可能，建议短期复查。 医生意见：针对右肺中叶外侧段8mm×7mm结节，胸外科医生Ａ建议行手术切除；胸外科医生Ｂ建议行手术切除；放射科主任Ｃ说有良性可能，建议3－6个月随访。 （4）2024年2月，在某医学院附属医院检查，胸部HRCT+三维成像，CT检查报告单提示肺结节3个:“右肺中叶外侧段见磨玻璃结节影，大小约9mm×8mm，可见空泡征象。 右肺上叶后段、右肺下叶前基底段见结节影，长径范围约3-5mm。” 放射科意见：右肺中叶外侧段9mm×8mm结节考虑系高危结节，建议随诊复查。 医生意见：针对右肺中叶外侧段9mm×8mm结节，胸外科医生Ｂ建议行手术切除，表述原因：有血管征、空泡征，贴近胸膜有可能侵犯胸膜，并强调“说不定已经侵犯”，80%以上可能早期肺癌，所以不建议再随访，问及手术方式，答：右肺中叶叶切。 因长期关注叶主任微信公众号，学习、收藏了很多叶主任的文章。叶主任医术高超，医德高尚，所以请叶主任诊断。 三、希望获得的帮助：1、请对发现的结节分别进行良、恶性诊断。 2、如可能请标注一下微小结节位置。 3、结节近期风险如何？特别是贴近胸膜这种高危结节尽快手术还是保守观察随访？如可随访，随访周期怎么安排？如手术，请叶主任建议手术切除方式（楔切、段切、叶切等）？ 以上如有表述不妥、或失礼之处，请叶主任千万见谅。谢谢叶主任！影像展示与分析：先看有电子版影像最初的2023年10月的：右中叶磨玻璃密度结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，有血管进入与穿行，但血管相对纤细，无明显异常增粗。病灶有空泡征，没有实性成分。考虑原位癌或不典型增生可能性较大。右下叶实性高密度结节，边缘非常光滑，考虑良性结节。再看2023年11月复查的胸部CT影像：大概因为扫描条件不一样，感觉密度比之前显得淡点。那肯定是没有进展的。下叶病灶仍是实性高密度的，考虑良性。再看2024年2月复查的影像：中叶病灶密度低，不是很纯，但说不上实性成分，灶内有血管穿行，血管略有增粗，不过由于肿瘤成分密度仍低，相对风险仍不算高。下叶病灶仍是高密度实性，考虑良性的结节。主病灶连续层面：病灶出现，囊腔型，壁较薄，贴着叶间裂，但有形成分是磨玻璃密度。囊壁厚薄不均，贴着叶间裂但对叶裂无明显牵拉。边缘区域有点模糊。我的回复：右肺中叶磨玻璃结节成体轮廓比较清楚，随访持续存在，有微小血管穿行与空泡征，考虑肿瘤范畴的。从密度来看应该是不典型增生可能性大，但是因为有血管穿行考虑时可以加一级，原位癌也有可能。但是这种磨玻璃密度的是贴壁生长为主型，一般没有能力侵犯或者侵透胸膜。绿色的是高密度的微小结节，随访没有进展，考虑是良性的。中叶这处病灶真要到手术的时候，也不必做肺叶切除，局部楔形切掉一小块就可以了。个人认为可以先半年随访到有进展再单孔胸腔镜下楔切就可以了。所谓的进展，主要指以下几个方面（我经验和理解）：1、整体密度增高；2、穿行或进入的血管异常增粗；3、周围结构牵拉；4、密度仍纯时的范围明显扩大。意见供参考！后续交流：患：把叶主任您的答复反复看了多次，必里踏实多了。特别是看了您昨天的文章《某医科大学附属医院反复建议手术的磨玻璃结节真的危险了吗？是必得手术了否？》，仿佛就是为我写的，真是与案例中的病友感同身受。但是心情仍复杂，原因一是：中叶这处结节比较大，有9mm×8mm；空泡也大，最大径约有4.5mm，看起来怪怪的。原因二是：医生为了避免风险，肯定多是按共识和指南操作，那么损伤最小的治疗方案少有医生愿意考虑。因此再冒昧请教两个问题：1、不和可否回复一个预见性的话题：如我中叶结节这种大小、密度，血管穿行情况，如果再经过半年随访没有各种进展，是否仍可随访？2、如果到了有变化需要手术，按您的经验，有可能说服医生尽量少切吗？也就是说行业内通常医生会征询病人的意见吗？我：1、空泡大小不代表恶性程度高低，密度才是。2、随访稳定当然可继续随访。3、医生坚持不楔切，可以换医生或医院。总之：住院前选仔细沟通。术前主动找主刀医生确认。感悟：回顾这个病例其实有不少值得思考的地方：1、这样密度的结节根本没有必要在短短的四个月里做三次胸部CT，磨玻璃密度结节即使是肺癌范畴，发展慢，哪有这么快变化的？当然这大概是患者自己着急，找不同级别医院反复检查。但我想作为上级医院的医生有责任，也有义务告诉患者，他只需要看之前检查的电子版影像，不必这么短时间复查的。至少我是在门诊经常叫想来复查CT的结友在间隔时间短时不要这么着急，并告诉他何时可以再来复查的；2、这么纯磨玻璃结节是没有必要做增强CT检查的。这在肺癌诊疗指南中有明确说明的，磨玻璃结节建议的是薄层扫描，而非增强扫描。我不知道建议其做增强的医生出于想得到怎样的影像信息而决定给他查增强CT。其实在许多医院中，还有许多医生建议磨玻璃结友查PET-CT的，真是无话可说；3、确实是肿瘤范畴的结节，这种密度有没有必要这么早进行切除？这是老生常谈的问题，也是没有标准答案的问题。但依我的理念来看，显然不建议太早干预，原因在以前的分享中反复已经说过；4、医生有没有义务或必要与患者商量手术方案，并倾听患者的意见？大医院的医生可以将手术做到精彩无比，但由于实在是精力有限、手术太多、工作太忙，也有些是高高在上的心态，在现实中是鲜有大专家教授能静下心来与患者或家属充分详细沟通的，至于怎么开的刀，更是不容质疑，也不容商量的，并以“术中具体情况决定”的大原则进行，但医生的选择或术式真的是对患者最为有利有益的吗？或许未必全能这样！就如我常说的：原位癌、不典型增生或微浸润性腺癌按指南意见，都是完整切除就是治愈。病灶在靠近肺外周能楔形切除的部位被规范切了肺段、联合肺段、联合亚段，甚至肺叶切除或机器人辅助手术的常不常见？大家自己经历过的都知道，想必在一定程度上比选择楔切的更普遍，这其中的玄机在哪里？03月14日47
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卢家奇主治医师 新乡市中心医院 胸瘤外科 首先来明确几个事实:一，肺结节一般存在三种情况(癌前病变/原位癌/浸润性腺癌)，在没有切掉之前谁也不敢保证诊断，即使是顶级医院知名专家，也会说"考虑诊断为…"，或者"…可能性大"。二，这三种情况其实是肺癌发展的三个阶段，一个接一个，通常第一个阶段是癌前病变，10年左右进入第二个阶段原位癌，再经过3-5年才有浸润性成分，而扩散转移以至于不能手术，则需要许多机缘巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸润性癌的手术是有紧迫性的，而且即使能确定处于第几个阶段，比如原位癌阶段，也不知道是刚变成原位癌，还是已经5年了马上要浸润了。三，这三个阶段都在“可以手术切除治愈”的时间窗内，有很大的弹性，而年龄和人生轨迹却是不宜被随意打破的！对于两个年龄段的患者尤其要慎重选择:一个是75岁以上的老人，中国人平均寿命就是75岁左右，这个时候结节如果是原位癌或者更早，完全有可能不影响寿命，这时去做手术是成则无功，败则可恨的。即使是浸润癌，保守治疗也有着相当不错的效果，此时冒着不小的危险和余生的舒适感做手术，需要三思再三思。另一个年龄是20岁之内的小孩儿，肺癌三个阶段加起来也有15年了，如果现在是浸润癌，难道5岁就开始发生了吗?所以这个时候最不应该焦虑的。虽然年轻，手术风险小，但是万一有什么并发症就是影响一辈子的。而且年龄小，心理也不太成熟的，经历手术的焦虑、肺癌的"帽子"、错失大展宏图的机会，过早的改变人生轨迹，这些都是需要考虑的。其实最需要尽早手术的是40-60岁的中年人，因为癌症本就高发于这个年龄，治疗效果的差别(早期和晚期的区别)在这个年龄段最大，这时候抓住治愈机会是有很大的"性价比"的。此外，很多结节的发展缓慢，如果不手术，总有一些人最终不需要手术，而CT诊断总有不符合的，只要手术就总有些人是良性的。所以其他年龄段的患者，最好是观察到结节有变化了，再做手术，既不错过治愈的时间窗，又不过早的亏欠自己的身体。03月13日48
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有些朋友的肺磨玻璃结节是多发的，并不只一个，如果考虑恶性可能性大，应该怎么样处理呢？有一位家住天津46岁的女士在线上问诊平台联系到我，她肺里有三个磨玻璃结节，其中两个直径大一些，分别是7毫米和9毫米，还有一个结节，直径小一些。通过一段时间观察，她的肺磨玻璃结节并没有消散，她打算把这些结节都处理掉。通过阅读她递交过来的片子，那两个大的肺磨玻璃结节，考虑恶性可能性大一些，可以进行手术，小的那个肺磨玻璃结节比较深，直径比较小，位置又不在同一侧，可以继续观察。她问我能不能手术把那两个大的肺磨玻璃结节切掉，同时把小的那个消融掉，她说的我可以理解，就是一次住院把这三个都解决。如果一次住院，这几天内把三个肺磨玻璃结节搞定，这是没有问题的。但如果说手术当天，做肺磨玻璃结节的同时就做消融，都赶一天做，我这里是做不了的。03月08日12
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 前言：我为什么坚持分享病例分析与诊疗经验？因为这不单是自我的总结提升，更是医学知识的普及以及对目前合理不合理诊疗现状的思考与分析。在这个过程中，会收获越来越多的结友关注与同道交流，并受限于平台与个人水平与病人量，若只着眼于线下门诊与手术的患者，经验仍有限，但网络的交流打开了广阔的天地。许多线上问诊与咨询的病例给了我们更多的经验与以前所未见的病情。其中的许多结友非常友好，也非常有大爱，无私提供他们的详细病情与结果反馈，从而让我们虽未谋面，虽没有来杭州手术，却能形成诊疗意见的闭环，从而积累了宝贵的经验。今天分享的这个病例，很是特别，是个连续剧：1、结友发现结节一天就问诊我，我给出的意见是炎性可能性大并建议先抗炎后随访；2、抗炎治疗后无好转，再问诊我，我推翻之前的意见，考虑基本上肺癌，建议尽快手术；3、结友问诊其他专家给出的手术方案与我建议的不一致，再询；4、在当地某省级医院手术并取得病理诊断，反馈与纠结，再咨询我。但是在我看来，美中不足、功亏一篑的是：最后没有按照我建议的手术方式。（一）第一次问诊：2023年12月——检查初发现肺结节，我考虑炎性可能性大病史信息：患者，男性60岁。体检发现肺部结节1天。患者长期咳嗽有白痰，1天前ct检查发现肺部结节，医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，为求咨询特来问诊。希望获得的帮助：评估结节风险 医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，这一方案如何？影像展示与分析：先看左上叶实性结节：左上叶实性小结节，伴有小空洞征，边缘相对较为光滑，缺乏膨胀感。冠状位见病灶密度高，边缘没有毛刺，中间的空泡好像不是闭环，不是真正的空洞。若桔色箭头是血管，那么它与旁边实性条索状刚好位置很近，靠着，所以看上去像空洞征。病灶密度高，边缘稍显糊，像慢性炎或肉芽肿一些。收缩力或膨胀性均不明显。再看右中叶病灶：此磨玻璃病灶也是一边密度高，一侧密度过淡，呈长条状，不是常见肿瘤的圆形或类圆形样子。最后再看左上叶舌段主病灶的影像：混合密度，但实性部分膨胀性不够，磨玻璃部分密度过淡，有点呈片状的感觉。灶内有偏实性成分，磨玻璃部分密度较淡，有密度移行，从心缘侧到胸壁侧密度由高到低。见血管进入到病灶内，但血管壁显糊，磨玻璃部分轮廓不是很清楚，整体显得有点模糊。轮廓与瘤肺边界不太清楚，密度不均。整体收缩力不明显，也说不上有膨胀感。感染密度不均，轮廓清楚，血管进入，实性成分明显，并有分叶征，像恶性。上层更像，分叶征、瘤肺边界清、实性成分、血管挨近，没有卫星灶。病灶密度不均，有血管分支向病灶侧走行。边缘部位的样子。以上诸图影像上的特点已经有标注。我的回复：首先你的两肺看上去不太清爽，觉得有许多说不上结节，但又不是很正常的小斑片状类磨玻璃影，其中最明显的是右中叶报告上所说的磨玻璃密度结节，但此灶轮廓欠清，瘤肺边界也显糊，不是典型恶性范畴的东西，至少目前不需要去考虑它或干预它；左肺上叶有实性结节，似伴空泡征，密度较高，但经过冠状位与矢状位的细节观察，我觉得靠内侧部分有个密度稍高的是血管，刚好与偏长条又有点弯曲的结节靠得近，在横断面上像空泡似的，所以考虑还是炎性的可能性大些；左上叶舌段的主病灶相对感觉不太能确定些，因为总体它的轮廓与边界较清，而肿瘤性的混合磨玻璃偏实性密度时也可有类似表现。不过逐层看片子并冠状位矢状位重建后，发现病灶内部有细的支气管扩张，还伴有分叉部位在里面，而与邻近血管靠近显得有血管进入的部分反而是磨玻璃密度，远离血管的方向反而密度更高，再加上病灶附近的血管不进入病灶内却也有增粗，这用炎症容易解释，而用肿瘤不容易解释。最后再结合上叶尖后段病灶考虑炎性，则同样致病因素导致的可能性就更大。何况近期全国各地呼吸道感染多发。所以我的考虑倾向左侧两个也都是炎性的，同意当地医院的先抗炎再复查的策略。个人建议口服抗炎完成后，再过4-6周再复查薄层CT，不必太早复查，让机会有个吸收的时间窗。意见供参考！（二）第二次问诊：2024年2月中旬——抗炎治疗后无好转再问诊，我推翻之前的意见，考虑基本上是肺癌，建议尽快手术疾病描述：1、患者40年烟龄,平均每日1包半,长期咳嗽,偶有白痰；2、2023年12月日体检查出肺结节,叶主任您已经看过片子,2天后日开始口服拜复乐抗炎治疗12天；3、2024年1月底住院切肠息肉,住院检查腹部CT提示肝脏多发小圆形低密度影,肝囊肿可能,肿瘤标志物检查铁蛋白异常,息肉手术术后病理为良性；4、2024年2月中旬复查了胸部CT，结果上传。希望获得的帮助：请叶主任再次评估结节风险并给出处置意见,谢谢！影像展示与分析：右中叶淡磨玻璃结节仍模糊，密度也很淡，较2023年12月份无明显变化。左上叶实性结节也较2023年相仿，密度过高，慢性炎可能性大些，或伴肺泡上皮增生之类。左上叶舌段混合磨玻璃密度结节，轮廓清楚，密度不均，随访并抗炎治疗后并无吸收好转。恶性可能性大增！内部实性成分明显，好在仍有部分是磨玻璃密度。整体轮廓清楚，瘤肺边界清。纵向这个角度看，边缘觉得略模糊，不是太典型恶性。整体密度杂乱不均，轮廓清楚，像恶性。收缩力较纱，邻近胸膜牵拉不明显，内部密度杂乱。与血管之间没有间隙，有小血管进入；整体轮廓清。与胸膜近，但无明显牵拉，说明收缩力不强；血管有进入病灶，灶内密度杂乱不均，整体轮廓清楚。总体上看，密度较高，实性成分占比较多。我的回复：左肺上叶有小空泡的这个病灶像炎性；右肺中叶很淡的这个没有什么变化，考虑少许慢性炎或纤维增生；左肺上叶舌段的病灶，本来是由于他的瘤肺边界不清，整体轮廓稍模糊，内部密度不均匀，倾向炎性的考虑，但是经过抗炎治疗以及间隔几个月的复查随访，这个病灶几乎没有任何吸收好转，这样的话恶性的概率就增加了，同样也就不符合炎症恢复期的表现。鉴于位置比较好，这样的话还是微创局部切了化验更加放心。如果术中病理报恶性，淋巴结采样一下。意见供参考！（三）第三次问诊：2024年2月下旬——我的局部切除建议与其他医生意见不一致，纠结中疾病描述：叶主任,我还得再来咨询你一下,希望能再给我点建议,今天去咨询了,我们当地医院术中冰冻不报亚型,只报良恶(这里我没问清楚,比如原位癌或者微侵润算不算恶性),好像本省最好的某某医院也同样如此。另外,我昨天顺便网络咨询了下广州某医生,毕竟重大抉择想给自己更多信心。我说我盲猜的CTR0.5，他认为CTR不止0.5，基本都实性了。磨玻璃有没有都是问题,有复发风险,给出的方案是段切+淋巴结清扫,我个人的想法是CTR＜=0.5应该是能楔形切除+淋巴结采样的，CTR＞0.5段切+淋巴结清扫更保险一点。但目前我还不知道我这个结节确切的CTR,加上打听到术中冰冻不报亚型这个情况,万一有实体微乳头气腔播散只楔切是否合理,又选择困难了。希望叶主任能指点指点，感激不尽 ！另外一点话：叶主任和广州该医生都是我尊敬的医生,把他的方案讲出来，找叶主任再讨论下,这样的病情交流相信不会冒犯到二位的吧？希望获得的帮助：已写清楚。我的回复：风险的大小最主要是随访有无进展，次之是单次影像的实性成分有无以及占比。你的左上叶舌段病灶虽倾向实性的成分占比较多，但总体上病灶不密实，不太可能含有实体或微乳头这种高危的亚型。我们分开假定：1、已经有血行微转移：那么不管你楔形切除、肺段切除或肺叶切除都达不到真正根治的目的，终归要复发转移并全身性治疗，只是时间尽早的事情；2、假定事实上没有微转移：当然术前相关常规影像检查更是没有转移的。那么楔形切除与肺段切除或肺叶切除的区别在哪里？只要切缘阴性都够了的。再从淋巴结采样的情况分析：1、如果淋巴结事实上都是阴性的：系统清扫或采样反正均阴性，当然这样有分期的依据。此时楔切与肺段切除的区别就是能不能取到第12组淋巴结的区别。事实是阴性，取不取有什么关系？2、如果淋巴结是有转移的：那就不是1A期，而是2B若以上，肺段切除能符合根治的要求吗？还不得要切肺叶！再若纵隔淋巴结如果事实上有转移，那是不管楔形切除或肺段切除或肺叶切除都能取到的，第4-6组，以及第7-9级以和第10组（当然不一定全都有，或者都有必要取）。所以此时肺段与楔形的区别是，肺段多了第12组淋巴结；与肺叶的区别是再多了第11组淋巴结。肺段与楔形的区别就是可能存在的第12组淋巴结转移没有取，所以分期是降低了，分到1A期，而实际上是2B期；如果考虑肺段切除，那你说第11组遗漏怎么办？难道不是一样纠结吗？那难道直接切肺叶？病灶位置好，显然又不甘心呀！小概率的事情不要纠结，按经验这种密度大概率不可能有淋巴结转移。实在不放心，术前PET下，没有提示淋巴结转移，就楔形加采样，有淋巴结转移直接切肺叶根治。意见供参考！（四）第四次问诊：2024年3月初——在当地某省医院已经手术，病理出来含高危亚型，但没做肺叶切除，纠结中疾病描述：叶主任病理出来了，麻烦帮我看看。已就诊医院科室：某某省人民医院希望获得的帮助：同上。病理结果展示：按病理描述的意思应该是切了左上叶舌段加上上叶实性病灶那处的楔形切除，所以在交流中结友也说留下的上叶组织已经不多。最后的病理尖后段实性的那处果然如我之前判断是纤维组织增生伴炎细胞浸润与炭末沉积，良性的。上叶舌段的也随访后无好转再重新给的意见也正确的，确实是浸润性腺癌，由于有磨玻璃成分，所以病理也是有贴壁亚型的。当然由于实性成分明显，占比高，所以病理上确实也是腺泡型为主，且还伴有乳头亚型和微乳头亚型。好在一是微乳头亚型小于5%，二是没有气道播散，也无胸膜侵犯，切缘也是阴性的，淋巴结采样也没有转移。我的回复：含有贴壁亚型，那还可以。另处非恶性，也是符合我之前判断的。预后应该良好。这是之前我经常引用的一个研究，主要是中分化以腺泡或乳头型为主，针对的是含贴壁亚型与实体或微浸乳头高危亚型与否的不同组别的预后情况：你的情况相当于这上面96.6%的这种类型。我认为预后良好，不必太过焦虑与纠结。后续问题：患：谢谢主任，就是不知道这个病理是3个亚型一起5%还是3个加起来5%，有微乳头还是有点担心的，我还有个担心，这个影像上一半是实性的一半是有磨玻璃的，这种到底算不算混磨啊，会不会实性的那边没有磨玻璃保护就有微乳头导致有淋巴结转移但是因为没有全切所以没检出来喃，说实话我都在考虑来找你把我爸余肺给切了，这边医生就像我之前说的，好像切了很多只剩了一点点肺在哪儿，我就想还不如全切了算了啊。我：1、因为病理上要求要标出高危亚型的有无，以及占比，并以5%作为递增的标准，所以才报小于5%，我个人认为是指微乳头型小于5%。因为从影像上看当然是实性密度占比较高，怎么可能一共才5%呢？2、含有磨玻璃成分，不管占比多少，就可以认定是混合磨玻璃密度；3、微乳头成分的亚型在病灶已经完整切除，切缘阴性的情况下，它难道是会飞的？越过切缘阴性的地方，直接跳到远离病灶的位置去？何况都没有气腔播散的情况下。如果会出去，那也是血行转移出去，这时候扩大切除范围能有用？4、淋巴结没有切出来的可能性，在前次问诊中已经假设并分析过，说到底也是概率的事，是你自己需要权衡的。世间事，哪有百分之百的道理？患：No.22022年＜AmJSurgPathol＞研究纳入上海肺科医院2011年1月到2013年12月期间的诊疗记录，筛选接受手术治疗的临床I期肺腺癌患者1029例。数据显示，淋巴结转移的比例在高分化组只有2.7%，而在低分化组却则高达28.2%。在5年无复发生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是92.8%、78.8%、62.4%；在5年总生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是95.7%、86.5%、73.6%。我爸肯定中分化，看到这些数据也好担心。我：我英文不行，所以不知道此文的原文中有没有区分CT上密度的情况，但看收集病例的时间是2011年到2013年间的，大概率仍是实性传统肺癌为主，实性的肺癌来说，确实风险高一些，2022年卫健委版的肺癌诊疗指南引用的数据也是以前传统肺癌的，所以5年生存率是下面的表格中的样子：那你能按这个治疗效果来推断目前的磨玻璃肺癌吗？显然是会有偏差的！我们看问题不能这样去看，要有动态的观点，要与时俱进，要基于临床事实，而不是唯数据、唯论文（论文出有统计口径与他们想要的结果的角度）。最关键的是钻牛角尖里去有何益？难道你切肺叶？难道切了就是治愈？难道肺癌切了肺叶全肺就万事大吉？其实不管肺结节性质的判断、干预与否的决策、不同手术方式的选择、后续治疗的考虑都是权衡利弊的结果，没有百分之百的事。特别对于这类本有争议的情况，并无放之四海皆准，所有医生完全一致的意见。权衡！平衡！取舍！这才是重点。感悟：今天分享的这个病例很长，但整体过程非常完整。既包含了作为医疗提供方的我们初始判断的偏差、后续经过随访抗炎无效后的纠偏，再包含手术方式不同的争议与理念的碰撞，又有病理结果出来后后续如何处理的考量，又非常真实的反映出做为肺癌家属对于查出肺结节后的矛盾、纠结以及手术切除病灶以后仍焦虑彷徨的心理历程。其实从这一个病例中就体现了目前早期肺癌诊疗中医生、患者双方的许多现实问题，都是在以后的医疗科普以及行业内应该努力解决的。在这个病例的总体诊疗思路中，结友基本上是按我给的意见在走，遇到问题现困惑也在寻求我们的意见。但其实最后看来，毕竟不同医生的意见不一致，而且不管其他问诊医生的平台或手术医院平台都比我所在的高，最后的手术是切了舌段加楔形，而我的建议是均楔形切除，主病灶也只要切缘阴性就够，次病灶如果要切，也尽量局部切掉就行，那样的话，上叶留下的组织仍是很多的，肺功能影响也不大，但实际上没有完全按我的建议，而是舌段切了，又加上良性结节切的也较大的楔形，确实上叶余下的比例就会小一些，但这很难量化，说得清到底是切了百分之几。如果真到我们这来手术，我来决定，我只切舌段少许，就病灶附近；实性结节定位下，也切少许，这样创伤最小、恢复最快、肺功能几乎没什么影响。这才是我主张少切的关键，也是多保留些肺组织的要旨所在呀！说到底还是叶建明说结节的理念拗不过大医院大专家的原则。而若如这个病例，选择舌段切除加尖后段切除，只留前段，那确实没多少意义，还不如直接切上叶！今天这个病例我为什么如此全面细致进行分享解析。我想至少我们有以下方面值得思考：1、初次发现的混合磨玻璃结节不宜过于积极手术仍是应该的。因为炎症恢复期也会有类似表现，而适当的抗炎随访复查能让我们排除这种可能性，随访间隔不是过久，也不至于影响预后；2、多发病灶，良恶性均有，要不要都切了化验的事情也值得考虑。今天这例尖后段的实性结节如果位置再深一些无法楔形切除的话，要不要做上叶切除？还是留它在里面继续先随访？在我看来，如果次病灶不能楔形，那更只楔形切除舌段主病灶就行，把影响降到最低，以后随访中真若次病灶进展考虑恶性了，不管再手术或其他治疗手段都能更从容些；3、早期肺癌手术方式的选择值得我们考虑与深思。本例的舌段主病灶放在肺癌诊疗指南的大规范里来看，切肺叶是更符合目前精神的，而且也是1A类推荐的；舌段切除更是目前最为流行的，也是符合亚肺叶切除的适应证的；但楔形切除难道就不对吗？或许从现实角度，楔切也是一样的治疗效果的！当不管何种术式都对，此时接诊医生的理念与选择就是关键，到底怎样更优，留待时间来证明；4、作为患者及家属，如何看待不同诊疗措施的选择与利弊以及如何面对确诊肺癌后的心理方面的焦虑，如何理性看待纷繁复杂的医学科普信息？当然这确实是难题，即使医生自己也无法完全说清楚到底会如何。但我想就如前文的说的，权衡、平衡、取舍是关键！03月08日154
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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 这个结节哈，右肺下叶背段胸膜下的一个，呃，混合性的膜菇的结节，实性成分已经很高了，占比很高了，就基本上都是已经长10了，这结节呢，在1月份的时候，嗯，当时建议他消炎治疗，吃了一个月半个月的消炎药是吧，然后消炎药吃完以后呢，然后现在的情况就是感觉这个结节在吃消炎药以后，并没有并没有什么缩小的一个情况，大小形态的差不多，然后呢，所以说这个结节我还是建议尽快手术，因为它雌性成分很高了，这种结节的话，有可能是一些，比如说我存的微浸润的，浸润的话有可能是浸润的，一般来说就不会是微信了，因为时间成本这么高。 所以还是要早点做手术，就是我现在一个建议哈，你回去自己再考虑一下。03月06日66
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