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刘宏磊副主任医师 上海瑞金医院 风湿免疫科 “风湿”这个说法，在我国可能已经有上千年的历史了，所以一提到关节、肌肉的不适，很多人都会想到是不是得了“风湿病”？ 那什么是“风湿”？其实，“风湿”首先是一个沿用中医学的一个概念。中医认为，人体容易受到“风、寒、湿、热”等外邪的影响，寒与湿需要风协助，“寒曰风寒，湿曰风湿”，从而致病，所以称“风湿病”。但是这里所说的西医概念上的“风湿免疫病”与中医的“风湿病”，既有重叠，也有很多不同，认识疾病的角度也完全不一样。简而言之，西医所说的风湿免疫病，是指自身免疫系统发生紊乱后，对自己身体的某些部分不能正常识别，从而发生异常的免疫反应，从而引起的关节痛、皮疹等一系列症状，而关节痛在风湿免疫科是最常见的就诊原因之一。人体有很多关节，是为了在两节骨头之间方便活动的，这就要求关节的结构很精细，在两节骨头之间的关节腔里，有软骨、滑膜、关节滑液和韧带等帮助关节滑动的组织，这些组织发生炎症、外伤、劳损等急性、慢性的改变，都会或多或少的引起关节的不适或疼痛。说的最多的关节痛---类风湿性关节炎刚才说了很多中医的’风湿”概念，这里提到的疾病就是最像中医所说的“风湿性关节炎”的一种关节病，因为临床表现很相似，所以西医称之为“类风湿性关节炎”，也是风湿免疫科常见病种之一。但是不同的是，类风关可以很年轻就发病。所以很多患者会怀疑，“我这么年轻，怎么会得风湿？”，就是把这些概念混淆的原因了。类风关的关节痛，常常以双手及腕关节为主，多伴有关节的肿胀，严重的关节不能正常活动，造成残疾，拍片子常常会看到关节的骨头有破坏。化验的结果往往会有类风湿因子的阳性，而另一种叫抗环瓜氨酸蛋白抗体（抗CCP）阳性，更能帮助诊断类风关。发病最隐匿的关节痛---强直性脊柱炎现代社会，很多年轻人长期久坐，老年人椎间盘突出，腰背痛和不适越来越常见。这其中有一部分是强直性脊柱炎的患者，所以当腰背痛发生，大多数情况下，都会想到是不是坐久了？是不是椎间盘突出了？虽然比例不多，但是其中一部分病人，往往在门诊看了较长一段时间后，甚至当脊柱已经发生变形后，才被发现是强直性脊柱炎，来风湿科就诊。化验单上这类病人往往会有HLA-B27阳性，是此类病人的特征之一。疼痛最剧烈的关节痛---痛风随着生活水平越来越好，昔日的“帝王病”飞入寻常百姓家。尿酸在血里的升高和关节内的沉积，会引起一系列的改变，最典型的就是大拇脚趾关节（医学术语：第一跖骨）的红肿热痛，双源CT可以帮助看到这种在关节处沉积的尿酸结晶，而这种设备在上海只有少数几家医院配备，幸运的是，瑞金医院是为数不多的医院之一。及早诊断和干预，是预防发作和后期并发症的关键。忽视的最多的关节痛---骨关节炎骨关节炎是风湿免疫科发病率最高的疾病之一，但往往是就医患者最少的,因为症状相对较轻，很容易被忽视。骨关节炎的关节软骨进行性地减少直至消失，而一般都会伴有比较严重的骨质增生。所以它其实是一种关节劳损，随着年纪增长发病越多的一种疾病，多发于50岁以上的中老年人.这类关节痛的特点是关节处有骨头增生隆起，捏起来凸起的关节是硬的，同时，关节活动（比如上下楼梯）时会有咯噔咯噔骨头摩擦的声音。所以如果有骨刺/骨质增生、活动时关节响，可能要提示骨关节炎了。骨关节炎多是伴随着衰老而发生的，所以我们要最大程度上的减少这种软骨损伤，延缓退变。生活中少接触冷水，注意保暖。除了这些常见的，风湿免疫科能看到的关节痛还有很多不常见的、更难诊断的病种，这需要风湿科医生具有很丰富的临床经验和鉴别能力，比如，有银屑病的患者同时出现了关节痛，也许是因为并发了银屑病性关节炎；如果经常腹泻或有炎症性肠病患者出现了关节肿痛，也很有可能是并发了炎症性肠病相关的关节炎；还有一些不能用常规原因解释的关节肿痛，还要考虑到原发性骨关节肿瘤或者其他肿瘤的关节转移。所以关节痛的原因很多、也很复杂，即需要医生有丰富的临床经验和细致耐心，也需要患者对疾病的特点有一定的初步认识，可以及时来医院就诊，以免耽误病情，造成不必要的伤害。2019年04月09日
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高旭光副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 不少学龄期前后儿童常对父母说关节痛，家长多认为这是小儿生长痛，是孩子生长发育过程中出现的一种正常的“生理现象”，因此不会引起足够的重视。其实引发儿童关节疼痛的原因很多，家长应及时关注。1、生长痛生长痛是儿童时期最常见的关节痛，是儿童生长发育过程中出现的正常“生理现象”。常在休息时和晚上睡前发生疼痛，但活动或玩耍时又不疼痛；或睡过一觉后，疼痛就会消失。究其原因，有以下两种因素：一是由于小儿处在快速生长发育的时期，下肢的骨骼生长迅速，而起周围的神经、肌肉、肌腱关节囊等生长速度相对慢一些，导致骨骼会拉扯着周围组织出现牵拉疼痛。二是小儿的运动量大，不知疲倦，时间一长，大量的酸性代谢产物等堆积在组织间，也会出现肌肉酸疼。父母平时要注意控制孩子的活动量，减少疲劳和紧张，保证每天充足的睡眠和良好的情绪。出现疼痛时家长可轻轻按摩局部，或让孩子看书，或讲故事，以分散注意力，有助于缓解症状。2、髋关节滑膜炎又称髋关节一过性滑膜炎，也是儿童时期常见的一种关节疼痛。此病男孩较多见，具体发病原因目前不十分清楚，一般认为是一种免疫介导的非特异性炎症，与外伤、感染有关。这种患儿常在发病前1～2周有上呼吸道感染史，起病或急或缓，临床表现不特异，患儿因为疼痛不愿站立，不愿行走，甚至出现跛行，一般经过消炎、止痛、休息等治疗后，很快可以缓解。3、过敏性紫癜关节痛 小儿可出现一个或多个关节肿痛，同时有皮肤紫癜。但少数孩子无皮肤紫癜，这部分孩子容易被忽视，如不及时治疗，抑制病情，可发生肾脏损伤。4、幼年特发性关节炎过去称为幼年类风湿性关节炎，大多于4~10岁发病，活动时疼痛加重，甚至活动受限，但休息时疼痛减轻。临床上常出现多发关节肿痛、发热，因缓慢起病，未引起家长重视。此病也可骤然发热，最终侵犯全身关节，造成关节畸形，少数会合并虹膜睫状体炎，影响视力。相对于成年类风湿来说，由于儿童免疫系统有一个逐渐发育成熟的过程，儿童类风湿相对易治愈，重要的是早发现、早治疗，总体预后较好，正规治疗后75%的病人不会严重致残。5、风湿性关节炎 多数小儿在发病前1-2周有感冒史，以膝、肩、肘、腕等大关节游走性、多发性红肿热痛、血沉高、免疫检查异常、抗“O”升高为特点。经抗风湿等正规治疗可基本控制，可避免发生风湿性心脏病；若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。由于临床上抗生素应用广泛，风湿性关节炎目前临床很少见到。6、炎症性关节痛多由化脓性关节炎、急性骨髓炎引起，孩子可有全身感染或局部外伤史，伴有关节疼痛、高热、寒战、食欲减退，患肢关节部位皮肤肿痛，常拒绝触碰。遇此情况应尽快用大量抗生素控制炎症，防止扩散，预防关节病残。7、肿瘤性疾病如白血病，神经母细胞瘤等，也可引起关节疼痛，而且个别儿童以关节疼痛为最早表现，需经血液及骨髓穿刺检查明确诊断，及早治疗。骨肿瘤由于其发病率较低，常常被忽视，早期往往无明显症状，仅轻微酸痛或肿胀，良性肿瘤经手术处理，可治愈。恶性肿瘤如骨肉瘤往往后果严重。总之，小儿关节痛不可忽视，“痛”即是一种病理状态，虽然有时儿童关节仅仅表现为痛，并没有红、肿、热等症状，家长也不要轻易认为是生长痛，必须排除其他疾病后才可考虑生长痛。如果孩子反复关节痛，活动时疼痛加重，甚至活动受限，要及时带孩子去医院检查，及时发现疾病，及早治疗。本文系高旭光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月05日20234
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蔡雪梅主任医师 乌鲁木齐市第一人民医院 儿二科（消化科） “生长痛”的发病率？不同人群的儿童中，发生率在2.6%～49.4%不等，而在学龄期儿童的调查中，“生长痛”发生率10%～20%，女孩略高于男孩。 “生长痛”是一种良性疼痛若医生检查未发现任何异常，在密切观察的情况下，定期随访；若有其他特殊情况变化，及时就医。同时要认识到，"生长痛“是一种生理性、自限性的良性疼痛，并不影响孩子健康，要减少自己和孩子不必要的恐惧和担心。 在发作期，可以进行按摩或者热敷，减少疼痛。如果疼痛厉害，影响睡眠，可以服用一些解热镇痛药，如布洛芬或者对乙酰氨基酚缓释片减少疼痛。 虽然“生长痛”可能的原因是孩子过度活动造成的，但是并不需要限制孩子的活动。 让孩子多做一些肌肉拉伸的锻炼，可以有效缓解疼痛。 本文系蔡雪梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月17日2830
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 关节痛是风湿免疫科最常见的症状，门诊80%以上的病人都可能会因为关节痛就诊于风湿免疫科，然而，关节痛也是最复杂的。几乎所有的风湿免疫性疾病都可以出现关节疼痛的症状，或是伴随有炎症、红肿的关节炎，或是单纯的、不伴有炎症、红肿的关节痛。 如果你得了关节痛症状，那么，你可能是骨关节炎、痛风，也可能是系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎，也可能是风湿热、反应性关节炎，也可能是银屑病关节炎、干燥综合征，还可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能，说不完、道不清。 因此，如果您得了关节痛症状，请您就诊风湿免疫科，寻求答案吧。 在此我希望凭借自己所学的知识，为大家科普一下不同疾病导致的关节痛，揭开这扑朔迷离、错综复杂关节痛的神秘面纱。 下面来讲一下骨关节炎引起的关节痛。 骨关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。该病是最常见的关节疾病，根据调查显示，该病40岁以上人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。 本病可以累及全身多数关节，最常见的是负重关节，包括膝关节、髋关节、远端指间关节、足跟、脊柱等。 关节痛是骨关节炎最常见的临床表现，表现为关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。早期为轻度或中度间断隐痛，休息后可以缓解，活动后加重。随着病情的进展，可以出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。 除了关节疼痛，早期关节周围的局限性肿胀，随着病情进展，可有关节弥漫性肿胀、滑膜增厚或伴关节积液。后期可在关节部位触及骨赘。 患者也可以出现关节晨僵的症状，表现为晨起或关节静止一段时间后出现的僵硬感。持续时间较短，一般为数分钟至十几分钟，很少超过0.5h。 膝关节等关节可在关节活动时出现骨擦感，原因是软骨破坏、关节表现粗糙。 随着病情进展，到了晚期，可以出现关节活动受限。早期表现为关节不灵活，以后关节活动范围渐渐缩小，甚至无法活动。 骨关节炎的病人，尤其是老年人，由于膝关节痛或足跟痛或腰痛拍X线片，报告上常常写：XX部位骨刺形成或骨质增生。这是什么呢？原来骨关节炎在医学上也称“骨质增生”。骨关节X线表现为关节面软骨或骨质破坏，关节周围的骨质异位置增生，即本来不该长骨的地方异常骨生成，就像长了“刺”一样，这就是人们常说的“长骨刺”。其实本质就是骨质增生。 骨关节炎的治疗原则是以非药物治疗联合药物治疗为主，晚期必要时可以手术治疗。骨关节炎患者平时需要保护好关节，避免长久站立加重、跪位或蹲位、爬楼梯、不良姿势等，以免加重关节负担，加剧病变，并加强补钙和维生素D，口服促进软骨生成的药物如双醋瑞因。2016年03月25日2566
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朱彤副主任医师 南京鼓楼医院 疼痛科 金阿姨，60岁，已退休多年，退休后的生活丰富多彩，经常外出旅游，尤其喜欢爬山。近期出现走路时双膝关节疼痛，上下楼时疼痛明显，严重时走平路时也有疼痛，总觉得膝关节冷冷的，好像有冷风钻进了关节，关节逐渐不灵活。平时活动膝关节时还能听到喀喀的响声。自从关节疼痛以后，金阿姨的活动范围大大缩小了，去菜场买菜都要走走歇歇，很是吃力。这让金阿姨很苦恼。到医院看疼痛科，医生检查后发现，金阿姨膝关节周围有压痛点，关节有肿胀，活动时有响声。医生建议查膝关节x片。结果是膝关节骨性关节炎。医生告知金阿姨，膝关节骨性关节炎，是退行性关节炎，是中年以后的慢性、变形性关节疾病，多累及负重关节，临床特点是：关节疼痛，肿胀，畸形和活动受限。是因为长期反复磨损运动，关节软骨退行性变导致的，一般发病缓慢，症状逐渐加重。治疗上，主要时缓解疼痛肿胀，保护关节功能、延缓疾病发展，矫正畸形、恢复关节功能。根据金阿姨的情况，医生建议多休息，少走路，不负重，尽量少上下楼梯，关节保暖，不做引起关节疼痛的动作。药物上，口服保护关节软骨的药物，同时关节腔内注射玻璃酸钠润滑关节。经治疗后，金阿姨的关节痛明显好转，行走时上下楼时的疼痛消失，金阿姨又可以外出旅游了。不过，为了保护关节，听从医生的建议，不再爬山了。医生建议：老年人关节疼痛，要及时就诊，不能带痛锻炼，以免加重对关节的损伤；日常生活中，要避免有害关节的动作，如登山、爬楼梯锻炼，避免跑蹲跳的动作；要保护关节，避免负重，避免长距离长时间行走，必要时利用拐杖、步行器协助活动或行走等；注意关节保暖等等。2016年02月29日3756
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 老年人经常出现关节痛，但关节痛不一定得了关节炎。1.某些患者的关节痛是短暂的：疼痛虽然发生在关节内，但关节组织并未出现炎性病理改变或病变轻微而短暂，这在临床上多称为“关节痛”，而非“关节炎”。又称“风湿性关节痛”。由于该病发生和复发与“寒湿”密切相关，当阴雨天、寒湿冷空气突袭或者冬季在户外劳作过久，很容易导致发作和症状加重。风湿性关节痛不属于全身免疫性疾病，受影响的关节主要是腰椎和膝关节，表现为关节痛或伴酸胀感，但没有关节红肿、积液等炎症反应，也不会出现严重僵硬甚至畸形等后果。关节痛主要由寒湿刺激导致局部血流不畅引起，一般来说，只要脱离寒冷潮湿环境，关节痛即会逐渐消失，预后也良好。初发时可用一些祛风除湿药，疼痛较剧时，可加入一些活血化瘀药物，还可辅以按摩、针灸及理疗等治疗。经常发作者，平时服用些具有扶正祛邪的中药，如人参、黄芪、当归、刺五加等，做成药膳或泡酒均可，能起到一定的预防和治疗作用。2.类风湿关节炎也会导致关节疼痛、僵硬、肿胀以及活动受限。但和骨关节炎有所不同，与感染、遗传、免疫机能紊乱等因素有关。女性患者是男性患者的2到3倍，并在40到60岁左右高发，类风湿关节炎常常在身体的对称关节发作，这就意味着患者会同时经历身体两侧的疼痛，比如双手对称的掌指关节、腕关节、肩关节；双脚的趾间关节、踝关节等一些小关节。且往往在活动后有所好转，静止时容易发作。起病较为缓慢，晨僵是类风湿关节炎的首个症状，这种僵硬会使患者觉得关节不灵活，起床活动后晨僵就会减轻或消失。关节肿痛也是类风湿关节炎的主要症状，全身的对称关节会表现为红、肿、热、痛、活动障碍。此外，患者还可能会出现乏力、疲劳、发烧等症状。如果有类风湿疾病家族史、关节出现晨僵、疼痛、肿胀6周以上，尤其是中老年女性，要引起警惕。如果不进行正确、积极的治疗，50%到70%的患者在得病两年后就会出现骨质破坏，骨破坏率会达到50%以上。70%的病人在得病三年后会出现不同程度的残疾，严重影响生活质量。因此，发病两年内是类风湿关节炎患者的黄金治疗时间。近年来，生物制剂的问世，不仅能显著缓解疼痛和僵硬症状，还能控制炎症的进展，进一步阻止关节损害。3．关节滑膜炎：由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液，使关节内压力增高，导致关节疼痛、肿胀、压痛，并有摩擦发涩的声响。比如膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧。在被动极度屈曲时，疼痛也会明显加重。4．有些“关节痛”的受累组织不在关节内，而在关节外。关节周围韧带损伤膝关节韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。患者会有明确的外伤史，膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限。5．骨质疏松症老年妇女全身多个关节疼痛，感到特别无力，不能负重行走，若排除其他疾病，可能患了骨质疏松症。6．非关节本身病变所致，而是全身疾病的一种局部症状。①肺结核：结核菌侵入人体后4～8周，菌体或代谢产物可引起关节组织发生免疫变态反应，导致多发性关节炎，多个关节肿胀、疼痛，但不红、不变形。胸部摄片、痰结核菌检查可资鉴别。②肺癌：肺癌细胞在增生分化过程中，会刺激骨关节异常增生，表现为长骨远端疼痛、关节肿胀。③白血病：异型白细胞可侵犯、破坏骨关节或引起周围组织出血。患者以关节疼痛、肿胀、红斑为首发症状。血液和骨髓检查即可确诊。④神经系统疾病 脊髓空洞症、半身不遂或截瘫和周围神经损伤等可引起关节软骨及骨质广泛破坏，主要表现为关节红、肿、热、痛和积液、病变可在几周甚至几天内出现明显的X线变化。⑤痛风：病变侵犯全身许多部位，许多病人首先侵犯拇趾的跖趾关节。常在夜间骤然剧痛，关节红肿胀或有积液，X线检查也可出现相应改变，化验血液尿酸含量增高。⑥急性传染病：细菌或病毒直接侵犯关节，引起关节组织变态反应，关节疼痛可以直接是原发病的前驱症状，还可在原发病缓解或治愈后出现。一般不造成关节畸形。⑦牛皮癣：牛皮癣病人约2.6%～4%伴有关节炎。发病部位以指（趾）间关节为主，关节红、肿、热、痛明显，反复发作，到了后期，在X片上可有骨质侵蚀，关节缘硬化和增生等改变。⑧药物性关节炎 常见的引起药物性关节炎的药物有破伤风抗毒素、青霉素类、硫脲类、阿司匹林等。立即停止使用有关药物，症状即可逐渐消失。⑨骨质疏松症：老年妇女全身多个关节疼痛，感到特别无力，不能负重行走，若排除其他疾病，可能患了骨质疏松症2012年06月22日4766
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 有的女性在月经期间会出现关节疼痛，以膝关节最为常见。疼痛多始于经前1周左右，走路时(特别是下楼梯时)会加重，稍 休 息 则 减轻。有的可出现膝关节局部肿胀，伴压痛感。月经结束后，这种胀痛感 会 逐 渐 消失。有的患者往 往 伴 有 腹胀、腹泻、乳房胀痛、肢体水肿等症状。 经期关节痛，主要与月经期间人体水盐代谢紊乱有密切关系。月经来潮前，女性体内的激素水平波动比较大，这时，雌激素和醛固酮分泌不协调，结果可造成水和盐分潴留。当过多的水、盐积聚在机体组织内，就会出现全身各部位不同程度的浮肿，以颜面、手、足等部位最明显。比如，当盆腔器官水肿时可引起小腹疼痛，当乳房水肿时则导致乳房胀痛。人体膝关节内有一个三角形的间隙，里面充满脂肪组织(髌下脂肪垫)，它对关节的功能发挥着重要作用。月经期间，水盐潴留使得脂肪垫容易产生肿胀，进而压迫神经末梢，所以，有的人在经期可以出现膝关节疼痛。 经期关节痛不是关节炎，它是完全可以防治的。平时主要应注意劳逸结合，保持充足睡眠，避免过度紧张与情绪波动。饮食别太咸，选择清淡、营养且易消化的食物为好。避免久走或剧烈运动。由于高跟鞋能促使人体重心前移，减少脂肪垫受压，有助减轻疼痛，患者可以一试。疼痛较重时，适当选服止痛药，如布洛芬、消炎痛等。当关节疼痛且伴全身明显浮肿时，则应及时就医。2012年06月22日8746
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倪家骧主任医师 宣武医院 疼痛科 踝关节痛是临床常见的足踝部位疼痛紊乱现象。疼痛可能来自足踝的骨关节，关节周围结构，如腱鞘，腱附着端或滑液囊，跖腱膜，神经根和周围神经，或血管系统，也可能是来源于腰椎脊柱和膝关节。全身性疾病如风湿性关节炎、痛风等也会影响到踝关节。足踝部疼痛障碍影响行走，降低了患者的体力活动进而影响生活质量。一、踝关节痛分类足踝痛根据原发痛和主要病变及疼痛部位，分为以下几种：（一） 关节相关性踝关节痛与关节的自身病变相关，包括：1.关节炎：类风湿性关节炎，骨性关节炎，银屑病关节炎，痛风。2.足趾病症：拇指外翻，僵拇，槌状脚指。3.足弓病：症扁平足，高弓足。（二）关节周围性踝关节痛 主要由关节周围病变引起关节痛，如：1.表皮：鸡眼，胼胝2.皮下：类风湿性关节炎结节，痛风石，嵌甲症。3.跖腱膜：跖底结节，纤维瘤，病足底筋膜炎。4.肌腱：跟腱炎，跟腱撕裂，腓侧腱鞘炎，胫骨后肌腱鞘炎。5.粘液囊：拇囊炎，小趾囊炎，跟骨后滑囊炎，跟腱后滑囊炎，内外踝滑囊炎。6.急性钙化性骨关节周炎：羟磷灰石假足（最初为跖趾关节）。（三）骨的踝关节痛包括骨折（外伤性和应力性），籽骨炎，肿疡，感染，骺炎（骨软骨炎），第二跖骨头（Frieberg病），足舟骨炎（科勒病）跟骨炎（跟骨缺血性坏死），副骨疼痛。二、病因在胫腓骨远端和距骨滑车之间的踝关节或距小腿关节属于屈戌关节。滑液腔不能与其它关节、邻近的腱鞘或滑液囊正常交通。跨过踝关节区的肌腱部分被包裹在腱鞘内。其次，腓肠肌和比目鱼肌的肌腱（阿基里斯腱或跟腱）附着跟骨的背侧面，该肌腱没有滑液鞘，但被疏松结缔组织、腱旁组织或腱鞘包围。跟骨后滑液囊位于跟腱附着点和跟骨背侧面之间，前侧被Kager's脂肪垫包裹，它可保护远端跟腱免受后部跟骨的磨损。跟腱后滑液囊位于皮肤和跟腱之间并用于保护肌腱免受外来压力。跟骨下滑液囊皮肤和跟骨底面之间。还有两个滑液囊，踝内皮下囊和踝外皮下囊或称为“最后的”滑液囊，分别位于内外踝尖附近。踝关节损伤临床上常见,尤其是创伤性踝关节疼痛。其发病率相当高,约占骨科门诊的3%～4%左右,是严重影响人们日常生活和工作的疾患之一。踝关节软组织撞击综合征，部分踝关节损伤患者, X 线平片检查无明显改变, 而踝前外侧、前内侧长时间肿痛, 影响活动, 其实质为踝关节急性旋前、旋后、背伸等损伤后, 周围韧带( 如下胫腓韧带、距腓前韧带、三角韧带等) 撕裂,后期纤维束瘢痕化, 嵌夹于关节间隙, 引起关节软组织损伤、滑膜炎症形成, 从而导致踝关节肿痛。这种踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征。根据损伤部位不同, 又可分为踝关节前外侧、前内侧和踝前软组织撞击综合征。三、临床表现踝、距下关节以及足部的其他关节炎症的主要病因包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎、全身性红斑狼疮、痛风、创伤和骨关节炎。踝关节炎的特征表现为弥散性肿胀，连接处触痛，活动受限，正常存在踝前的两个小凹陷被粘稠的滑液阻塞。大量的踝部渗出液有可能进入伸肌腱，从而产生波动，这时如在踝关节一侧施加压力会使液波传至关节另一侧。创伤性撕裂距腓韧带导致距骨上的胫腓骨向前运动，而踝关节腱鞘炎表现为线性的、表浅触痛、局限于腱鞘分布区的肿胀延伸到关节边缘。相关肌腱运动产生疼痛。距下（距跟）关节位于距骨和跟骨间，可允许30度足内翻（足底向内旋转）、10到20度足外翻（足底向外旋转）。距下关节炎时，内翻或外翻可产生疼痛，伴发弥散性肿胀，距下出现触痛，但很难直接触及到该关节。跗骨间（横向跗骨）关节包括距舟和跟骰关节。骰骨和舟骨通常由纤维组织连接，但其间可能存在滑液腔。跗骨间关节有助于距跟关节在距下关节面水平内翻（旋后）和外翻（旋前）运动，还允许20度内收（足尖朝向中线）和10度的外展(足尖远离中线)。跗横关节炎导致内外翻疼痛，弥散性触痛，跗骨间肿胀。跗骨间关节是平面滑动关节，位于足舟骨、楔状骨和骰骨之间并互相交通，还与跖骨间关节和跗跖关节相交通。跖趾关节是椭圆关节，沿各滑液腔呈线状分布，其分布离脚趾腹侧约2cm。横向跖韧带将各跖骨头连在一起以防前足过度分离。跖趾间关节囊经常出现在跖骨头之间。跖趾关节慢性炎症特征性表现为局部疼痛、肿胀、滑膜增厚、跖骨压迫试验阳性（用一只手轻轻挤压五个跖骨头即可引起疼痛）。横向跖韧带无力常可使足前部展开、足趾畸形。粘液囊（拇囊肿）通常位于第一跖趾关节内侧上，位于第五跖骨头侧的小粘液囊则较少见（小趾囊炎或“裁缝囊炎”）。近端及远端趾间关节为铰合关节。指间屈肌腱鞘围绕着长短屈肌腱延伸到足底第三趾基底。近端及远端趾间关节炎伴有肿痛、滑膜增厚、活动受限、常有足趾畸形。静息痛由于穿不合适的鞋，足部畸形，和/或大多数足痛病人是由于内在肌肌力弱引起。四、诊断正确的诊断依赖解剖学知识、详细的病史、关节功能的评估、关节周围软组织结构、神经和血液供应以及腰椎脊柱。诊断包括常规实验室检查、滑膜液分析（可能的情况下）、普通X光片、神经传导分析、血管观察（多普勒分析）、骨闪烁扫描、超声、CT和MRI。有时也需要特殊的X光片关节照相、动脉造影、步态分析和足印研究。五、治疗（一）病因治疗踝关节、踞下关节、跗骨间关节、跖趾关节、近端及远端趾间关节炎症的治疗主要靠去除根本病因。必要时可以给与关节镜下手术或骨科手术治疗。在踝关节镜监视下采用汽化、关节镜刨削器等方法,对踝关节创伤性关节疼痛病人进行关节内清理、不平整的关节软骨面修整。（二）对症治疗1.一般性治疗包括适度休息、局部物理治疗、非甾体抗炎镇痛药物治疗。2.踝关节注射治疗对于比较顽固的炎性滑膜炎，注射皮质类固醇非常有效。注射踝关节时将关节轻微向前内侧跖曲，以胫骨前肌腱内侧和胫骨下边缘远端作为进针点。向后内侧进针深1-2cm，注入小量糖皮质激素和臭氧。距下关节注射时，病人仰卧，小腿和足踝部呈90度，水平进针距下关节到外踝顶稍下侧近跗骨窦处。如果没有荧光透视和CT指导，注射跗骨间关节和跗跖关节时也很容易。注射跖趾关节, 近端及远端趾间关节通过背内侧或背外侧途径均可。首先定位关节腔，将规格为28的针刺入伸肌腱两侧深度为2-4mm。轻微牵拉正确的脚趾有利于注射。2012年01月30日11730
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程徽 副主任医师
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