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管剑龙主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 关节痛和关节炎临床上很复杂，到底是风湿还是类风湿？其实，多着呢！以下介绍比较专业，望大家参考了解，不要随便与你的症状生搬硬套。一、概述关节痛（Joint Pain）系指由炎症、感染、创伤或其它因素所引起的关节及关节周围组织的疼痛感，是常见的临床症状之一。任何累及骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经和血管的疾病均可引起关节痛或关节炎，其原发病又可分为关节局部病变和全身性疾病；器质性病变或功能性疾病。其中关节炎是关节痛的最常见病因，而关节痛则是各种关节炎的主要症状之一，并常伴有受累关节的局部红、肿、热、僵和功能障碍等表现。 二、发生机制关节痛是由于位于关节滑膜、软骨下骨、骨赘、韧带、肌腱附着点、关节囊或肌肉的感觉神经末梢受到刺激所致（附表）。其中关节滑膜对戳刺、切割或烧灼不敏感，但对炎症则容易产生疼痛；骨膜神经分布最密，对痛觉最敏感；而关节软骨无神经分布，对各种刺激不产生痛觉。表2.1.1 引发关节痛的组织部位和性质组织部位 性质滑膜 炎症软骨下骨 骨内高压、微骨折骨赘 牵拉周围神经末梢韧带 牵拉肌腱附着点 炎症、牵拉关节囊 膨胀、炎症肌肉 痉挛 引起痛觉的刺激物称为致痛物质，可分为生物化学物质和神经多肽两大类，其中生物化学物质有缓激肽、组织胺、乙酰胆碱、前列腺素、白三烯等；神经多肽则包括P物质、血管活性肠肽、钙基质相关肽、生长抑素、胃泌素和脑啡肽等。当关节及关节周围组织受到损伤性刺激时，致痛物质释放并作用于游离的神经末梢，由A类纤维传导快痛，定位明确，由C类纤维传导慢痛，定位模糊；经脊髓丘脑束上传到丘脑及大脑皮质中央后回产生痛觉。多数关节痛定位准确，部分患者除局部疼痛外，尚可感到远离关节的体表或深部组织的牵涉痛或放射痛。如强直性脊柱炎的骶髂关节和髋关节病变，疼痛可放射到臀部、大腿内侧，但不会到达膝关节以下。 三、常见病因 关节痛或关节炎的病因很多，关节和关节周围组织病变及各系统性疾病均可引起。但关节痛的程度不一定与病情轻重相平行。1． 感染因素 病原微生物直接入侵引起的关节疾病有细菌性关节炎、败血症性关节炎；感染后关节炎有反应性关节炎、赖特综合征、Poncet综合征、急性风湿热、病毒性关节炎和莱姆病等。2． 免疫因素 弥漫性结缔组织病是一大类自身免疫病，其中，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、皮肌炎和多肌炎、复发性多软骨炎、系统性血管炎、白塞病、风湿性多肌痛和成人斯蒂尔病等常有关节痛或继发性关节炎。脊柱关节病中的强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎和药物引起的变态反应性关节炎等。3． 代谢性疾病 痛风性关节炎和骨质疏松症等。4． 理化因素 创伤性关节炎、骨关节炎、减压病及生长痛等。5． 神经精神因素 纤维肌痛综合征，精神性风湿症。6． 局部风湿性疼痛综合征 有肩周炎、滑囊炎、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎等。7． 其它疾病 如血友病关节病，白血病、骨髓纤维化、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等以及慢性肺病性骨关节病等。 四、伴随症状 关节痛是关节炎的主要症状之一，可伴有关节局部皮肤的发红、肿胀、发热、触痛、僵硬和功能障碍或全身性表现等，但也可仅有主观的关节痛，而无异常体征及检验结果。1． 肿胀 为关节炎的重要体征，明显者可视诊查出，但常需触诊才能确定。肿胀可由软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起所致，经检查可以区别。急性关节炎常伴发局部红、肿热、痛。2． 触痛 为用手指直接按压关节局部引起的疼痛反应，并可触知局部温度变化。轻压即有明显痛苦表情说明触痛程度重，重压感疼痛则说明触痛程度较轻。另外，应区别触痛来自关节还是其周围软组织。关节局部触痛并有关节运动时疼痛及活动受限，提示关节周围病变。3． 畸形 关节排列不齐，可由关节软骨或软骨下骨破坏、骨肥大、韧带病变、组织挛缩或关节脱位或半脱位所致。4． 骨摩擦感 是关节运动时产生的，并能触知或可听到的响声。在正常关节可触及粗糙的摩擦感，反映软组织擦过骨突部位；细沙样摩擦感则提示软骨纤维化。5． 关节活动度 指各个关节应有的主动和被动的活动范围。当关节炎症或结构破坏时，关节活动范围将缩小甚至不能活动。6． 系统性症状 急性关节炎可出现畏寒、发热、肌痛、乏力或食欲不振。当关节痛为系统性疾病的一种表现时，患者可有多种不同的症状。例如，类风湿关节炎常伴有关节晨僵、类风湿结节、类风湿血管炎。纤维肌痛综合征则可伴肠道激惹、头痛、感觉异常、乏力和失眠等。 五、鉴别要点对关节痛或关节炎患者需了解首发关节、发病急或缓、局部表现、单发或多发、游走或固定、对称或非对称、上肢或下肢或上下肢、病程呈持续性或一过性或复发性、缓解方式及其家族史。完整的病史和全面的体检是最重要、最基本的方法。 （一）感染因子相关性关节炎1． 细菌性关节炎 是细菌直接侵袭关节而引起局部炎症或化脓，首先是滑膜迅速肿胀、充血、白细胞浸润与关节腔渗液，关节囊及其周围组织有蜂窝织炎或脓肿形成，非淋球菌感染的关节炎80%~90%为单关节炎，大关节多见，表现为红、肿、热、痛和功能受限，伴发热、白细胞和C反应蛋白增高，关节滑液混浊，白细胞增多，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多约占80％，其中60％为葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎多由草绿色链球菌或溶血性链球菌引起，起病时常见一过性关节痛，极少引起化脓性关节炎。肺炎双球菌性关节炎多发生于婴儿，常在肺炎发病两周之后侵犯髋关节，脓液稠厚，不易抽出，易遗留关节强直。脑膜炎球菌性关节炎可见于5％流行性脑膜炎病例，多为单关节炎，侵及肘、膝、踝、腕关节，关节炎大部分发生在体温正常之后，并引起再度发热。淋球菌性关节炎可为单发性，最后可致关节强直，常波及膝、踝、肘、肩等大关节，较特别者可侵犯下颌关节，以致进食困难。败血症关节炎20%为多关节炎，淋球菌和脑膜炎双球菌为常见致病菌。结核性关节炎起病隐袭，脊柱、髋和膝关节易受累，因局灶性骨质疏松及软骨下侵蚀等X线片表现延迟，诊断可能延误。莱姆病由Burgdorferi螺旋体感染所致，单发膝关节炎多见，诊断需靠流行病学史、皮肤慢性游走性红斑和特异性血清抗体。其它较少见的有沙门菌属、布鲁菌感染所致的关节炎等。2． 病毒性关节炎 某些病毒感染如流行性腮腺炎、腺病毒感染、风疹、细小病毒B19感染、艾滋病、登革热、虫媒病毒感染和传染性单核细胞增多症等的前驱期可表现为晨僵，手和腕对称性多关节炎，尤其年轻女性多见，但病程为自限性。乙型肝炎病毒也较常并发关节痛或关节炎，为肝炎病毒抗原与抗体的免疫复合物在关节沉积所致，可累及大小关节，有时类风湿性因子阳性，但关节炎为自限性，痊愈后不遗留关节畸形，肝功能异常和乙型肝炎病毒免疫标志物阳性可资鉴别。3． 急性风湿热 关节炎是风湿热的主要表现之一，成人关节炎占91.7％，儿童则为55.7％。关节炎呈游走性，主要侵犯大关节，手和足小关节较少受累，炎症消退后不遗留关节畸形，常伴有发热、心脏炎、皮下结节和环形红斑等。发病前1~4周有咽炎、扁桃体炎等溶血性链球菌感染史，血沉增快、抗链球菌溶血素“O”滴度和C反应蛋白明显增高，类风湿因子阴性，对水杨酸制剂有显著的疗效。4． 结核性变态反应性关节炎（Poncet综合征） 是由结核杆菌毒素引起的机体变态反应，大多数为多发性、游走性关节痛，急性期也可有关节炎，常从小关节开始，渐而波及大关节，主要为手指、腕、膝、踝、肩、腰椎等。能找到原发性结核病灶，结核菌素试验阳性，对非甾体抗炎药治疗无效，抗结核药物治疗有效。 （二）弥漫性结缔组织病1． 类风湿关节炎 是一种病因未明的，以慢性滑膜炎为基本病变的全身性自身免疫病。其临床特征为慢性、进行性、对称性和破坏性外周关节病。早期关节疼痛、肿胀和晨僵，晚期关节变形和强直。典型的手畸形有近端指间关节梭形肿胀、尺侧半脱位、天鹅颈样或钮孔花样畸形等。常伴有类风湿结节、类风湿血管炎等关节外表现。化验类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血沉和C反应蛋白增高，关节液呈炎性改变，X线检查显示软骨和软骨下骨破坏征象。2． 系统性红斑狼疮 是一种原因未明，以多系统或器官病变和血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫病，发病高峰年龄15岁~45岁，女性患病是男性的9~13倍。关节痛80%~90%，关节炎占50%。以多关节、对称性、非侵蚀性外周关节炎为主，少数有关节畸形。X线显示有关节破坏者占10%。3． 干燥综合征 是一种侵犯外分泌腺为主的慢性自身免疫病，多系统损害仅次于系统性红斑狼疮。78％患者诉关节痛，部分患者有关节炎，关节症状可持续存在或反复发作，但很少引起关节破坏或关节畸形。4． 系统性硬化症 是一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特点的一种全身性结缔组织病。90%的患者首发症状为雷诺现象，以关节痛或关节炎起病者占33%。手指和掌指关节或跖趾关节面皮肤的对称性增厚，绷紧和硬化，可累及整个肢体，面部，颈和躯干，并可引起关节畸形。5． 皮肌炎和多肌炎 是一组系统性炎性肌病，主要累及四肢近端及颈部肌群，临床表现为对称性近端肢带肌、颈部甚至咽部肌肉无力和萎缩，严重者可有心肌、呼吸肌群受累。关节痛和关节炎约占20％~60％，程度多较轻，为对称性、非侵蚀性手小关节为主。化验血清肌酶升高，肌电图呈肌原性损害，肌活检有肌细胞变性、坏死或纤维化有助于诊断。6． 系统性血管炎 是血管壁炎性细胞浸润和血管壁坏死而引起的一组疾病，包括巨细胞（颞）动脉炎、大动脉炎（Takayasu动脉炎）、结节性多动脉炎、韦格纳（Wegener）肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、微多血管炎、过敏性紫癜和川崎（Kawasaki）病等。本组疾病往往以不明原因的发热、皮疹和关节痛等非特异性症状起病，结节性多动脉炎半数患者有关节痛，但少有关节炎。70％韦格纳肉芽肿病在疾病早期有多关节痛，关节炎少见。过敏性紫癜则起病急骤，主要表现为四肢皮肤紫癜、关节痛和腹痛，常并发肾炎，有关节症状者称为关节型过敏性紫癜。7． 白塞病 以复发性口腔、外生殖器溃疡及复发性眼色素膜炎三联征为主要表现，并伴有皮肤、粘膜、关节及心血管、神经、肺、胃肠道、肝、肾等多系统受累，以往又称眼、口、生殖器综合征。约31％~61％白塞病患者有关节痛或关节炎，多为下肢单或少关节受累，膝、踝、腕及肘关节受累多见，脊柱、骶髂关节及远端指（趾）间关节较少受累。关节炎多为一过性、非畸形性，以疼痛为主，仅2％~3％可发生关节畸形。8． 风湿性多肌痛 是老年患者常见的一种综合征。其特征为持续1个月或以上的对称性颈、肩带肌、骨盆带肌疼痛和僵硬，伴有发热、不适感和厌食。40%伴有颞动脉炎，发生头痛和视力障碍。急性期血沉显著加快（可达100mm/h）、C反应蛋白增高，对小剂量皮质激素治疗显效迅速。受累关节多为1~2个，如肩、腕、膝关节，甚至出现腕管综合征，如超过4个关节则应该考虑类风湿关节炎。9． 复发性多软骨炎 是一种比较少见的疾病，临床特点为耳、鼻、气管和关节软骨炎性破坏，并伴有系统损害。关节痛或关节炎占70％，呈游走性或间歇性发作，常累及膝、踝、肘和手足小关节，部分患者关节炎持续存在，Ｘ线检查可有类似类风湿关节炎的破坏性病变。10． 斯蒂尔病 是以高热、皮疹、关节炎和白细胞升高为主的临床综合征，与幼年类风湿关节炎全身型（斯蒂尔病）表现相似故命名。87％~98％的ASD患者有关节痛或关节炎，早期与发热相一致，呈一过性，少数患者转化为类风湿关节炎。 （三）脊柱关节病：脊柱关节病是一组相互关联的多系统炎性疾病。包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎和未分化脊柱关节病。该类疾病具有以下共同特征：①有家族聚集倾向；②多与HLA-B27相关联；③临床上常有银屑皮疹或指甲病变、眼炎、口腔、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；④外周关节炎常为病程中的突出表现；⑤类风湿因子阴性；⑥骶髂关节炎；⑦肌腱端和韧带附着点炎症，也可累及眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。 （四）骨与软骨疾病1． 骨关节炎 骨关节炎是最常见的一种关节疾病，可能与机械损伤或生物因素有关。以进行关节软骨破坏和骨赘形成为特征，主要累及手近端和远端指间关节，第1腕掌、膝、髋、颈椎、腰椎关节。关节痛是最明显的症状，晨僵时间短，活动后加重，休息后缓解。受累关节局部有压痛，关节活动可有摩擦音，晚期关节骨性增大（Heberden结节和Bouchard结节）、畸形，偶伴半脱位。滑液正常或轻度炎性反应，类风湿因子阴性，血沉不快，Ｘ线片有骨赘、软骨下骨硬化或关节间隙狭窄。2． 骨质疏松症 骨质疏松症是一种以骨量减少和骨小梁破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。常见于绝经后妇女和老年男性，疼痛是最常见的症状，早期可为全身疾病或局限于腰背、四肢的僵硬不适，后呈持续钝痛、活动后加剧或夜间自发痛，尤以晨间或久坐久立转为活动时为著；有时可为四肢关节痛、腰背痛、肢体麻木或放射痛等脊神经根刺激征。骨密度检查低于青年人平均值的2.5个标准差即可诊断。 （五）血液病所致的关节炎 血友病是一种遗传性抗血友病球蛋白缺乏引起的出血性疾病，仅发生于男性。病人常因轻微外伤或自发性四肢、肌肉、关节及内脏出血，尤其是关节内出血最常见。膝关节最常受累，踝、肘、髋关节次之。关节急性出血时，病人突然体温升高，关节剧痛、迅速肿胀、不能活动，如关节反复出血，血肿机化，滑膜及关节囊增厚；晚期逐渐形成关节挛缩、畸形。其他血液病如白血病、骨髓纤维化、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤在病程中均可发生骨、关节酸痛，早期可被误诊为风湿病。 （六）代谢障碍性关节炎痛风是嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高和尿酸盐在组织中沉积所引起的一组疾病，包括高尿酸血症、急性痛风性关节炎、痛风石、慢性痛风性关节炎和痛风性肾病。老年男性或绝经期女性高发，近年来发病率明显升高，发病年龄有提前趋势，其中95％为男性，约10％~20％有家族病史。暴饮暴食、酗酒、感染、劳累、情绪激动或手术等容易诱导痛风性关节炎发作，通常以急性单关节发病，大约75%的患者以跖趾关节为首发部位，具有特征性。关节红、肿、热、剧痛和拒按，活动受限。该病初可呈自限性，但易复发，并可由少关节炎转变为多关节炎。 （七）其他疾病所致的关节炎1． 药物变态反应性关节炎 药物过敏除可引起药疹、发热、胃肠失调外，也可发生关节痛或关节炎。关节症状发生于用药之后，停药或经肾上腺皮质激素治疗后迅速消退。有报告称肌肉注射青霉素2周后引起荨麻疹、血管神经性水肿、发热淋巴结肿大和关节炎的病例，也有甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑和肼苯达嗪等的类似报告。2． 外伤性关节炎 由于外伤或持续性慢性机械损伤，遗留关节疼痛和退行性病变者称为外伤性关节炎。急性关节扭伤后关节腔积血或游离体形成，如处理不当、骨折整复不良、膝关节半月板破裂治疗不及时，以及关节畸形、负重不平衡等均可引起。膝关节最易受伤，其次为踝、肘、肩和髋关节。踝关节损伤多见于足球、体操、篮球、滑雪和举重运动员以及舞蹈演员。对该类病例通过寻问病史，关节穿刺或Ｘ线片检查诊断。3． 慢性肺病性骨关节病 本病以多发性关节炎伴杆状指（趾）和长骨对称性骨膜增生为特征。膝、肘、腕、踝等关节常被累及，约90％合并胸腔疾病，80％为肺内疾病，其中三分之二为支气管癌、20%为良性肿瘤。临床上由于骨关节症状往往先出现，经过数月至数年才出现肺部症状，特别是继发于周围型肺癌者，对早期诊断肺癌有重要的提示。4． 色素绒毛结节性滑膜炎 该病为比较常见的一种滑膜病变，呈多绒毛和结节状突起的滑膜增生。常以慢性单关节病出现，膝多受累，关节液多为深色血性，滑膜活检可确立诊断。5． 生长痛 生长痛是儿童最常见的软组织风湿综合征。占男孩的13%，女孩的18%，通常累及小腿、膝关节和大腿肌肉。疼痛呈间歇性和自限性，剧烈运动或玩耍后的傍晚或夜间容易发作，不伴全身症状，亦无炎症或实验室异常，一般无需特殊处理。6. 纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征既往称为纤维织炎，临床上常见，但易被忽视。20~60岁女性多发，主要症状是全身弥漫性疼痛和僵硬感，以肩胛带肌和骨盆带肌群为著，常伴肠激惹综合征、紧张性头痛、感觉异常、手肿胀感、乏力和失眠等。该病数天内可自行缓解，但易复发呈慢性病程，有逐渐加重趋势，外界环境刺激如睡眠不足、精神打击、天气变化等可使病情恶化。体检能发现特殊的局限性压痛点，实验室检查如血沉、C反应蛋白、类风湿因子等均正常。2011年08月21日
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