胆囊切除术

近年来，困难型胆囊切除术病例增多，究其原因，同诸多因素有关：1、人口老龄化加重，一些长期慢性刺激导致胆囊局部同周围黏连严重；2、一些有心肺、脑血管等基础疾病人群罹患胆囊炎，因第一时间考虑全麻手术风险较大，给予药物治疗（或是穿刺引流治疗），病情迁延时间较长，导致局部手术难度增大；3、胆囊区不适症状时有发生，对生活影响不大，但一旦症状加重，想要进行手术切除治疗时，往往发现胆囊壁明显增厚，胆囊三角（胆囊切除手术的关键解剖部位）“冰冻样”改变，难以分离出需要结扎的管道，手术难度和风险明显增大。面对困难型胆囊切除，想要确保手术安全，除了要具备熟练的腔镜手术技术，在手术理念上也需要一定的更新。临床工作近二十年来，针对困难型LC手术，笔者结合临床，进行一定尝试，并总结经验、参考相关文献，在“次全切除”理念基础上，可以有效确保手术安全，并达到清除病灶的手术目的。一下图示为昨日一例困难腹腔镜胆囊切除手术术中情况彻底清除胆囊病灶，最后胆囊残端予以腔镜下缝合。避免损伤胆总管，有效规避出血风险。

前几天在急诊会诊，患者是一个36岁的女性，诉右上腹疼痛，伴后背部放射，同时有恶心、呕吐，这几天来间断发作，对油腻比较敏感，容易诱发，之前发作的几次大概十几分钟就恢复了，这次比较厉害，忍不住来急诊了。从患者初步表现上看有点像胆道的问题，就先问道：“你以前胆囊有什么问题吗？从你的临床表现看有可能是胆绞痛”这一问不要紧，患者立马激动起来，：“什么？我胆囊三个月前就切了，还能发作胆绞痛么？不过这个疼的症状确实和我之前胆结石发作的时候一样，李大夫，我不会是胆管里面又长结石了吧？”“哦，您别着急下结论，我们只是先问一下病史，一会还会给您查体和做一些相关检查后才能综合判断您是哪方面的问题”随后查体只发现右上腹压痛，但是没有反跳痛和腹膜炎。血液检查均正常，做了腹部B超和CT也没有发现胆道内有结石。那到底是什么原因呢？今天我们就聊聊胆囊切除术后Oddi括约肌障碍（SphincterOddiDysfunction,SOD）。 1.      什么是Oddi括约肌？正常生理情况下，胆汁由肝脏分泌，随后储存于胆囊内，进食后胆囊将浓缩的胆汁经过胆总管排入十二指肠，这个过程受到胆道运动功能的调节，Oddi括约肌就是位于胆总管末端的一种类似单向阀门的装置，当胆汁排泌时它松弛让胆汁进入肠道，而不需要胆汁进入肠道时它呈收缩状态，避免含有细菌的肠液返流入胆道引起胆管炎或胰腺炎。Oddi括约肌的调节功能与胆囊运动是联动的，因此如果切除胆囊会对Oddi括约肌的功能有影响。 2.      胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍（SOD）有什么临床表现？SOD是指Oddi括约肌运动异常导致患者胆汁、胰液排出受阻，使胆管、胰管内压升高，临床上表现为胆汁淤积、胆源性腹痛或急性胰腺炎。其发生机制可能为：胆囊切除术后因为缺少了胆囊收缩的刺激，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，继而会出现类似“胆囊炎”的右侧肋区疼痛。有报道胆囊切除术后SOD的发生率1%左右。疼痛一般呈间断发作，可伴恶心、呕吐，疼痛可放射至背部或右侧肩胛区，疼痛多在夜间发作，一般与排便不相关，因为是括约肌痉挛导致因此改变体位也不能缓解，每次持续时间约半小时左右，患者多因不能忍受而来急诊治疗。抽血化验检查可能会发现转氨酶升高或轻度胆红素升高，B超检查可能会提示有胆总管扩张表现，但是进一步检查会发现并没有胆管结石或其它导致胆道梗阻的因素。3、SOD如何治疗？SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆汁胰液排出的阻力。对于症状不重的SOD首先推荐药物治疗，这些药物能缓解括约肌痉挛，包括：抗胆碱能药物、硝酸甘油类、钙离子通道拮抗剂、促胃肠动力药或生长抑素等。如果保守治疗无效，症状逐步加重的情况下可考虑行内镜下治疗如经内镜乳头括约肌切开术（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是通过胃镜找到Oddi括约肌开口的地方，通过切开括约肌来缓解痉挛。但是这种操作属于有创性操作，有相关的并发症例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔细评估后再实施。 诊断SOD首先要做的就是排除胆道相关的器质性疾病（例如胆管结石、胆管炎等），应该详细问询病史，认真进行体格检查，完善辅助检查，尤其是要完善腹部影像学检查，例如腹部超声和腹部CT或胰胆管水成像（MRCP），综合判断诊治。文中的开头的那位女患者在明确诊断后通过药物治疗后症状明显缓解，随后调整饮食习惯等综合治疗已基本不影响日常生活了。因此，胆囊切了也会犯胆绞痛，但此“胆绞痛”非彼“胆绞痛”，辨证施治是关键！

临床上，成年女性病人时常碰到这些情况，1.病人在经期胆囊炎急性发作，疼痛剧烈能否手术?2.住院期间病人月经出现需不需要推迟手术时间？，3.病人来医院手术要不要避开经期？4.病人做完腹腔镜胆囊切除术月经出现怎么办?。对经期的手术顾虑主要是担心出血和感染。一般在月经期间，我们不主张做腹腔镜胆囊手术。由于腹腔镜胆囊切除术对创伤小，对病人的影响不大,在一些特殊情况下可考虑手术。我们通过多年很多病例的实践，认为手术是安全的，没有出现过不良情况。仅举1例，女，40岁，胆囊结石颈部嵌顿致胆囊肿大，疼痛难忍，每日输液，三天后不缓解来我院，收住手术，病人手术前一日月经来潮，但由于疼痛不缓解仍按计划选择腹腔镜手术，术中见胆囊肿大，张力很高，底部减压有脓液流出，为化脓性胆囊炎，腔镜手术过程顺利，术后顺利恢复出院。另外，还有一些择期手术病人由于时间安排较紧，在经期内也进行了腹腔镜胆囊切除手术，均顺利出院。对成年女性病人在经期尽量不选择手术，如遇特殊情况腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

邵阿姨四年前因为上腹闷胀、隐痛，去医院检查出“胆囊结石”，医生告诉她要把胆囊切除。然而，切除胆囊后还有上腹部闷胀，而且越来越严重。直到一年前，肚子胀痛的越来越厉害，每次吃红烧肉、荷包蛋等油腻性的食物，还能导致右边的肩背部隐隐的痛。再次去医院检查，只有化验的肝功有一点异常，其它的检查并没有发现异常。偶然的机会朋友告诉她，同济大学附属东方医院的杨玉龙教授专门研究胆管疾病，也许能给她治好。杨玉龙教授详细问完情况后，告诉她是“胆胰管汇合部疾病”引起的“胆囊切除术后综合征”。在十二指肠镜下，做一个微创手术就能治好。杨教授给邵阿姨做微创手术的照片手术过程中，杨教授告诉她，在她的十二指肠乳头边上，一个小小的“憩室”导致她的胆管不通畅，才出现腹部闷胀、疼痛的。于是，杨教授给她做了超微创手术，疏通了堵塞的管道。做完后，肚子胀痛立刻就消失了，并且吃红烧肉也没有一点感觉。邵阿姨的手术中的内镜视角图片（一）胆囊切除术后仍然腹胀的原因十二指肠乳头炎：十二指肠乳头是胆管和胰管的门户，如果暴饮、暴食、喝酒，可使十二指肠乳头发炎。发炎的乳头就像喷发的“火山”，胆管内的胆汁像岩浆一样，需要极大的压力才可以流进肠道，这就导致吃饭时出现闷胀感；此时，淤积的胆汁还能形成结石[2]。反复发作几次后，会变成乳头肥厚或者扁平乳头[1]，导致出口越来越不通畅，保守治疗就不管用了。十二指肠乳头旁憩室： 十二指肠乳头周围还有“憩室”，憩室就像一个凹陷的洞穴，有时乳头会藏在憩室内[3]，食物滞留，可滋生细菌，产生毒素刺激乳头发炎。就像洞中的泉眼一样，周围杂物越多就越容易堵塞出水口，水流不通畅，水就会腐烂、发臭。随着年龄变大，肠道清除“杂物”的功能下降，“憩室“内就越容易聚集杂物，阻塞“乳头”开口，引起发炎。奥狄氏括约肌功能障碍  奥狄氏括约肌是胆管和胰管的“阀门”，焦虑、忧郁、多疑使“阀门“出水紊乱，就像玩水管的孩子一样，使“水流”不仅不规律，还能反流回胆管中，导致胆管炎、胆囊炎，进而腹痛、腹胀[5]。此时若把胆囊被切除，则又失去缓冲囊袋，一点点刺激就可引起腹胀腹痛加重。隐匿性胰胆反流这个病具有明显的家族遗传性特征，通常是祖孙三代中，多人患有胆囊结石、胆管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆囊腺肌症、胆囊癌等疾病。其发的原理是，本来去消化食物的胰液反流道胆管中消化自身胆管和胆囊[6]，所以才疼痛、闷胀。（二）治疗胆囊切除术后腹胀的方法治疗这个病不需要开刀，轻症的病人可以口服中药等保守治疗。保守治疗不好的，仅需在十二指肠镜下做一个超级微创的手术，把不通畅的“出水口”疏通一下，达到“通则不痛”的效果就可痊愈[7]。参考文献[1]李新华,傅燕,魏莉,等.内镜诊断缩窄性乳头炎的价值探讨[J].中华消化内镜杂志,2016,33(12):880-882.[2]张诚,杨玉龙,吴萍,等.壶腹周围疾病对内镜保胆取石手术疗效的影响[J].中国内镜杂志,2014,20(11):1180-1183.[3]张诚，杨玉龙.胆胰管汇合部疾病与胆囊切除术后综合征关系的认识[J].肝胆胰外科杂志.2020,25,(6):464-466.[4]张诚,杨玉龙,林美举,等.内镜下Oddi括约肌切开治疗和预防合并十二指肠乳头憩室的胆系结石[J].中华腔镜外科杂志（电子版）,2012,5(6):481-484.[5]CottonPB,EltaGH,CarterCR,etal.RomeⅣ.gallbladderandsphincterofOddidisorders[J].Gastroenterology,2016,S0016-S5085(16)224-229.[6]KamisawaT,KurumaS,ChibaK.Biliarycarcinogenesisinpancreaticobiliarymaljunction[J].JGastroenterol,2017,52(2):158-163.[7]杨玉龙.胆胰汇合部疾病的临床思考及诊治策略[J].外科理论与实践,2015,20(2):102-110.

1、概念： 腹腔镜（LC）术后72小时后所发生的胆漏称为胆囊切除术后迟发性胆漏。患者在术后72小时内一般无明显症状及体征，B超、实验室相关检查无阳性发现，术后72小时出现突发腹痛为主的症状，最终通过多

关键词：安全的关键视野TheCriticalViewofSafety，腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除术中需要重点保护肝胆总管与肝右动脉，也成为了手术成功与否的关键。文献报道腹腔镜胆囊切除中胆道损伤的风险约2-3/1000例，是一种后果严重、难以补救的手术并发症。术中合理使用安全的关键视野（TheCriticalViewofSafety,CVS）可有效的避免医源性的胆道损伤与肝右动脉损伤。实现CVS需要的三个标准：清除胆囊三角内脂肪和纤维组织。胆囊三角被定义为由胆囊管、肝总管和肝脏下缘形成的三角形。充分游离胆囊床的下三分之一，使之与肝脏分离，以暴露胆囊床。可见两个且只有两个管道结构（胆囊动脉与胆囊管）进入胆囊。腹腔镜胆囊切除术的视频解说（来自https://pie.med.utoronto.ca）