肺移植

肺移植需要多少钱?能活多久?换一个肺需要多少钱？ 肺移植为什么这么难？上海市肺科医院胸外科 谢冬 肺移植主要针对内科治疗无效的慢性终末期肺病患者，主要包括：间质性肺炎，肺纤维化、慢性阻塞性肺病/肺气肿(COPD)、尘肺、支气管扩张、肺动脉高压、肺静脉闭塞症、中毒（氯气、氟化物、百草枯）、闭塞性细支气管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特发性含铁血黄素沉着症等。哪些患者需要做肺移植，评估患者的最基本问题包括：患者生活中能不能脱离氧气？患者能不能生活自理？买菜，做饭之类的？患者能不能脱离氧气，自己去洗手间？患者能不能自己穿衣服？如果上诉问题都是否定的，预期寿命短于2年，就要认真考虑肺移植的问题。许多患者自己的话说，就是“无法呼吸，被活活憋死是什么样的感受？”肺移植术后生活质量能不能有所改善？肺移植术后患者的生活质量会有很高的提升，我们许多肺移植患者术后恢复了正常人的生活，参与正常的体育活动，还有一些患者甚至还生了孩子。肺移植需要多少钱？谢医生，我听说肺移植费用很昂贵，手术费用到底需要多少钱？手术费用一般在40-50万左右。之后每年检查及抗排异药物费用在5万-10万左右。肺移植能不能用医保啊？目前上海市肺移植的术后随访的费用是进医保的，其他地区要看当地的医保政策。患者现在应用简易呼吸机还能维持，对于手术比较恐惧，能不能拖一段时间再考虑肺移植？ 1.终末期肺病患者，平均等到较合适的供体的时间为3-9个月，很多患者（30-50%）在等待肺移植过程中走掉了。如果确实生活受限，特别是已经无法脱氧，间断应用呼吸机治疗者，应尽早考虑肺移植，提前排队。2.如果等到体质特别差，再去做移植手术，手术的风险就会大大提高，手术的效果也会因此大大折扣。因此，选择恰当的时机进行肺移植预约排队，非常重要。肺移植能活多久？影响肺移植手术后的患者预后的因素有很多，短期内预后，主要跟患者围术期恢复有关，术前基本状况较好，没有应用呼吸机维持或ecmo维持的患者近期预后较好。长期预后，主要是受急性排异、肺部感染以及慢性排异反应的影响，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年龄较大，很多患者的长期预后也取决于患者是否合并其他疾病。如果患者体质可以耐受，将来可以考虑再次肺移植手术（肺再移植）。其他常见问题问答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手术，移植术后的抗排异治疗会促进肿瘤的生长，只有少数仅局限于肺部的早期肺癌可考虑肺移植。2. 肺结核患者能不能做肺移植？肺结核患者，一般不能行肺移植手术每年1万人急需做肺移植，为何中国医生只做300台？肺移植为什么那么难？一、肺移植为什么那么难？1.肺移植手术操作困难 肺移植手术是顶尖的胸外科手术。肺移植手术为什么进展比较缓慢？从其历史发展可窥一斑。1963年，美国密西西比大学的詹姆斯·哈代医生完成了世界上第一例人类肺移植，可是之后20年里，后来者虽进行了40余例尝试，但均未成功（没有长期生存）。直到1983年，加拿大多伦多总院COOPER医生成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植，患者生存了六年半余。这才是现代肺移植的开端，20年的相对停滞，足见肺移植探索初期的艰难。胸外科技术的逐步成熟（气管、血管吻合技术、心房袖状吻合技术的成熟），麻醉与重症医学的进步，免疫治疗的进步，才最终促进了当代肺移植手术的成功与成熟。2.移植手术患者本身体质因素与手术时机的把握 （1）体质因素 拟接受肺移植患者的体质比较差，特别是肺纤维化，间质性肺炎或者肺动脉高压的患者，终末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治疗，一旦突然发生急性加重，可能需要气管插管，上呼吸机，甚至上ECMO进行抢救，如果效果不佳，可能1-2周内就有可能去世。这些患者前期没有进入肺移植等待队列，或者虽然进入等待队列，但没有等到供体，有可能就错过接受肺移植的时机。 （2）时机把握不对 国内很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考虑肺移植，而不是为了改善生活质量，因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不做，导致错过肺移植手术的最佳时机。3.移植供体的短缺 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。目前在肺移植等待供体过程中，大约1/3的患者无法等待到有效的供体。4.供体的缺血时间要求短 供体在移植前维护过程中，要求较高，与其他移植器官的维护策略有一定偏差。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植的供体，难以从超远距离获取供体，进一步加重了移植供体的短缺。5.术后感染因素 与其他脏器移植不同，心脏、肾脏、肝脏移植后，这些移植后的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌感染、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的疑难感染给患者的生存带来了巨大的挑战。6.术后排异因素 排斥反应就是指人体对于供体，产生的一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的，后续治疗主要依赖肺再移植。7.经济因素受体患者经济条件有限，很多需要做肺移植的患者本身经济条件有限，特别是尘肺、肺纤维化、肺气肿的患者，目前肺移植没有正式纳入国家医保，经济因素也阻碍了很多患者就医的愿望。8.供体转运困难供体往往是突发事件后，临时通知的供体获取，供体的转运需要公路、高铁或航天运输的绿色通道配合，快速通关，快速安检。如果供体通过飞机转运，还要考虑高空中气压差，容易造成的肺过度膨胀损伤。9.地域因素目前较为成熟的肺移植中心主要分布在京广沪及无锡，有些重症患者，一旦需要气管插管接呼吸机或上ECMO抢救，就无法长途转运至移植中心（此类患者命悬一口气，有时简单的过床都会造成死亡），因此此类患者如果希望手术，最好需要提前至移植中心附近等候供体。10.观念因素部分医务人员对于肺移植不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿意建议患者接受肺移植手术。根据欧美肺移植受体选择标准，我国每年有上万患者可能从肺移植中获益，实际手术患者仅为200-300例。我国接受肺移植患者年龄大，基础条件差，很多患者都是命悬一线来求医，国外肺移植是改善生活质量，国内肺移植是救命。二、肺移植手术成功率有多高？肺移植技术目前成熟吗？ 目前全世界已经完成肺移植6万多例，每年全世界完成肺移植4000余例。国内肺移植中心也逐步走上成熟的正轨，目前国内已经完成肺移植总数超过1500例，上海市肺科医院胸外科，从1979年开始开展肺移植动物实验，2003年开始进行临床肺移植手术，经过丁嘉安教授、姜格宁教授、陈昶教授带领的移植团队的不懈努力，肺移植在数量和质量上都取得了长足的进步，目前已完成各类肺移植手术190例次，年肺移植手术量已达40台/年，肺移植手术成功率95%以上，术后康复率92%，5年生存率55%，生存率接近国际先进水平肺移植，手术量居上海第一、全国第四。我移植中心先后扶持上海、江苏、山东、陕西、广西、新疆、浙江等八个省市的10多家三甲医院，成功开展了肺移植手术。三、为提高肺移植的成功率，上海市肺科医院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中国第一本肺移植专著《肺移植》 2.开展ECMO ，采用ECMO技术，在术前，术中，以及术后，为肺移植手术保驾护航 3.国内最早开展EVLP技术，进行肺移植供体的评估与修复有效供体少的另一个原因在于肺移植对于供体要求较高，很多供体质量较差达不到要求。近年来，体外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技术兴起，临床应用结果显示，EVLP可通过缓解肺水肿、促进肺不张区域复张、抗炎和促进排痰等措施，明显改善边缘供肺或原本要丢弃的不合格供肺的质量，使其达到要求后用于肺移植，并取得与理想供肺接近的效果。EVLP不仅可增加脑死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，还能扩展心脏死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺来源，供肺短缺将有望得到明显缓解。图 常温体外供肺灌注操作示意图图 常温体外供肺灌注实际操作图但该技术难度高，需要的医疗技术平台高，国内尚无开展，为克服该技术瓶颈，上海市肺科医院胸外科，先后组织科室人员至加拿大多伦多总院进修该技术，并成功将该技术引入国内。2017年12月，上海市肺科医院已经率先开展了亚洲首例EVLP。该技术的开展，为我国肺移植手术的大规模开展铺平了道路。4.积极研究肺移植术后感染，撰写我国肺移植术后抗真菌治疗指南 5.开展了，我国第一例再次肺移植，解决了肺移植术后患者慢性排异的挑战 6.开展了，我国第一例活体肺叶移植 7. 肺移植团队全年无休，使命必达（肺移植医生、护士很苦逼，全年备班，随时随地要飞到外地） 8.通过红十字会，向部分肺移植患者提供补贴，改善患者的经济困境。四、为什么是上海市肺科医院胸外科（1）上海市肺科医院胸外科目前为国家重点临床专科，上海市临床重点专科，在“中国医院最佳专科声誉排行榜”（复旦榜）中，2018-2019年位列全国普胸外科第二名，中国医院科技量值评价2018-2019年位列全国普胸外科第二。2016-2020年手术总量 73797例，单中心全球首位。 （2）创建了国际最大规模胸外科培训基地，我国的胸外科是建国后，在黄家驷、石美鑫等老一辈的胸外科医生的带领下逐步建立起来的，过去在国内医学界以及老百姓眼中，欧美国家是西医的发源地，我们都要把年轻医生送到欧美国家去进修。可上海市肺科医院胸外科，依托领先的微创技术，建立了国际胸外科培训基地，2014年以来，共吸引了85个国家/地区，共781名外籍医师来中国进修（72%来自于欧美发达国家，高年资主诊医生），还有31名国际Fellow来了就不肯走了，扎根中国长期进修。培训基地还获得多个国际权威学会官方推荐：欧洲心胸外科学会EACTS历史首次设立肺科-Francis Fontan基金，专门选拔欧洲的优秀胸外科医师，送到中国来做胸外科培训；日本胸外科学会JACS及欧洲胸外科医师协会ESTS，也在官网推荐上海市肺科医院为首选微创研修基地。 （3）使命的召唤，推动我们做好肺移植工作如何联系肺移植术前评估？姜格宁教授 每周一，周三上午门诊陈昶教授每周一上午门诊谢冬大夫每周三上午 周四下午门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队重度肺气肿需要做肺移植吗？ 如何来我院联系肺移植？活体肺移植对捐赠者有影响吗？必须符合什么条件？肺移植的适应证和禁忌证肺移植手术常见风险肺移植患者的康复治疗国内外肺移植开展情况肺移植的术前检查和准备(转载)肺移植免疫抑制使用原则与基本方案(转载)成人肺移植的指征及长期预后降低肺移植受体等待期死亡率的策略肺移植成功率高吗？肺移植为什么那么难上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊

1、什么样的病情可以肺移植？ 答:简要说来，肺移植适应证主要包括以下几项 A.慢性阻塞性肺疾病 BODE指数7-10的患者或者有下列表现之一者 a)因急性高碳酸血症入院治疗的历史（PCO2>50mmHg） b)氧疗后无效的肺动脉高压和或肺源性心脏病 c)FEV1<20%、DLCO <20%或者弥漫性肺气肿 B.肺纤维化 a)组织学或影像学证实UIP或下列中的任何一项 一氧化碳弥散量少于39% 6个月内用力肺活量低于10%或者更多 6分钟步行试验中氧饱和度下降至88%以下 高分辨CT显示蜂窝状改变（纤维分数>2） b)组织学改变证实NISP和下列任何表现之一 一氧化碳弥散量减至35%以下 用力肺活量（FVC）减少10%或者更多，或者6个月内一氧化碳弥散量降低15% C.肺动脉高压 a)心功能III级或IV级，目前药物治疗已发挥至极 b)6分钟步行实验低于350米 c)静脉前列腺素E或者类似药物治疗无效 d)心脏指数小于2L/min/m2 e)右心房压超过15mmHg D.其他疾病 a)肺淋巴管肌瘤病 b)支气管扩张 c)肺泡细胞癌 d)结缔组织病 e)艾森曼格综合征 其他各种原因引起的终末期肺疾病 2、什么时候需要到医院尽早肺移植评估？ 答: 符合肺移植适应症的患者，预计生存期不足两年，疾病内科治疗无效，肺部病情进展加速，氧气依赖或需要呼吸机辅助呼吸，活动耐受度明显下降，生活质量差，有些病情如卧床不起，动则胸闷气喘，更需尽早行移植评估。 3、为什么病人选择肺移植时机不能太晚？ 答:国外病人选择肺移植是为了改善生活质量、享受生活。而我国的病人选择肺移植是为了救命，所以目前国内外肺移植受者的理念不同，导致的结果也不一样。目前供体短缺，患者经过肺移植评估后则进入等待名单，供肺等待时间平均约为3-6月，若病人肺移植时机太晚，等待的死亡率高达20%以上，另外患者由于基础条件差，移植后恢复慢、费用高、短期内死亡率高、长期生存也影响。4、肺移植的费用具体多少？ 答: 手术费用人民币60万左右，病情不同费用不等，我们强烈建议您在经济充裕且有持续收入的条件下进行手术。5、病人到无锡医院做肺移植需要什么流程？ 答: A. 判断是否为肺移植适应证？ a)将患者病历资料、影像学资料（CT、心超等）发送到移植中心邮箱（chenjingyu333@sina.com），或可直接携带至肺移植门诊，完成初步评估 b) 初步评估通过，需住院行数天完善全面评估，然后在医院附近租房维持等待供肺。B. 心理准备，有强烈的动机，坚强乐观的心态 ，对肺移植已经有较深的了解，从而积极配合治疗 C. 经济准备 ：各地医保政策不同，肺移植前需要详细了解 ，肺移植术后需维持服用免疫抑制药物，并定期复查，每年费用人民币6-10万元左右 D. 调整生理状态 ：体重控制在最佳体重的70%-130%，能有必要的营养支持 、肺功能康复锻炼 E. 等待肺移植 ：根据伦理委员会意见进入等候移植名单 、等待期间定期随访，控制感染、加强营养，让患者能在最佳状态下接受移植手术 6、家属来无锡专家门诊需要准备什么材料？ 答:患者既往疾病诊治的相关资料，病历复印件，胸部CT，心超，血型等所有辅助检查，既往用药情况，目前病人的生活状态，病人到场最好，若病人缺席，需要有病人近期的照片和近期视频资料 7、病人病情恶化呼吸困难如何转运来无锡？ 答:病人病情恶化时转运艰难，可联系当地120急救车，车上具有较为完善的抢救措施，氧气和呼吸机储备充足，若实在太远，经济条件好，可尝试联系航空公司包医疗专机转运，若病人情况无法耐受，条件许可，可先行体外膜肺氧合机器转流后再转运。 8、如果病人无法转运来无锡可以请无锡专家来当地医院肺移植吗？ 答:当地医院有移植资质，或向卫计委申请后具有移植资质后，医院具有一定的医疗技术水平，有开展移植的能力，由当地医院医务处发会诊单，经我院讨论通过后，同意开展手术，进行备案，等待供体有合适供体，我院移植专家可去当地医院进行移植手术。 9、做完肺移植的效果、如何才能长期生存？ 答: 出院前对肺移植受者予以术后康复、自我护理、合理用药、身体锻炼、饮食、生活习惯，以及相关移植科普知识和依从性教育，交待出院后注意事项和随访计划。 遵循严格的术后随访制度，建立受者病人档案，术后接受长期随访，定期监测免抑制药物的血药浓度，定期复查心脏超声、肺功能、血气、胸部影像学检查等，根据病情需要决定是否行气管镜检查。 目前发达国家肺移植5年生存率65%、10年生存率45%。10、怎样联系到无锡移植专家？ 陈静瑜:肺移植中心主任陈静瑜副院长出诊时间：每周一上午8：00门诊，地点：无锡人民医院特诊中心三层，需要病人外院病历、CT、心超、血型等资料，如果病人不来，家属手机录下病人生活呼吸状况视频带来，以便全面了解，预约电话0510-85351902 刘峰副主任医师，每周四上午 胸外科门诊，门诊B区3楼本文系刘峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

受浙大一院郑树森院士，王伟林院长委托。最近带领团队在加拿大多伦多总医院学习肺移植新技术。和国际顶尖肺移植专家Prof.shaf keshavjee手术后在手术室合影留念。学成回国后将立即开展肺移植手术。肺移植般指征为：终末性良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1-2年、没有其他重要脏器功能衰竭。美国胸外科协会和国际心肺移植协会联合制定的受体选择标准为：合适年龄： 心肺移植55岁、单肺移植65岁、双肺移植60岁；临床和生理功能上的严重疾病；药物治疗无效或者缺乏；预期寿命有限；理想的营养状态；社会心理状态和控制情绪能力满意。

肺移植患者的康复包括术前康复和术后康复两部分。根据对严重阻塞性或限制性肺病患者康复训练的研究结果，术前康复应针对患者原发疾病制订个体化的康复计划，以提高运动耐受，为手术做准备。术后康复阶段，则应以调节心血管系统和强化骨骼肌为重点，恢复肺移植受体的生活方式和活动能力。对术前康复应予足够的重视，如果没有有效的术前康复，术后患者会表现出明显的肌肉虚弱和易疲劳，呼吸、咳痰无力，影响术后康复。一、肺移植患者康复训练的目的和内容1. 制订并实施个体化的综合、分级锻炼计划，包括耐久力训练和力量、灵活性锻炼。2. 连续评估患者的锻炼运动水平及其改善情况。3. 使患者了解自身疾病和康复计划的情况。4. 实施并连续评估最佳的呼吸健康计划。5. 帮助患者监测营养状况、找出心理压力所在。6. 早期发现并治疗原发肺病的恶化（术前）。7. 评估并报告排异或感染的症状和体征（术后）。二、肺移植患者康复训练的设备和人员配备运动设备有平板跑步机、原位固定脚踏车、臂力计等，监测设备包括氧分压计、潮气末二氧分压监测仪和心电监护仪，还应该配备装有除颤器和急救药品等的急救车。呼吸康复人员主要由肺内科医生、护士、呼吸治疗师和物理治疗师组成，是移植组的组成部分，参与移植计划的所有四个阶段：初始评估、术前康复、术后初期保健、长期康复和随访。三、肺移植患者康复训练的筛选标准1. 严重的阻塞性或限制性肺病，严重的肺动脉高压2. 预期寿命有限3. 心功能尚可，无明显的冠状动脉疾病4. 有康复潜力，能走动5. 营养状况尚可6. 心理素质较满意7. 无免疫抑制的禁忌症8. 没有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病9. 无明显肾脏或肝脏疾病10. 无全身性类固醇激素治疗四、肺移植患者康复的术前阶段评估呼吸康复组术前应对患者进行详细的评估，确定患者的运动能力和耐受性。评估内容主要包括6分钟行走试验、爬楼梯试验和亚极限平板行走。试验进行过程中用脉搏血氧计监测血氧饱和度，辅助给氧使动脉血氧饱和度维持在90%以上。原发性肺动脉高压或艾森曼格综合症患者进行移植前运动测试，应征求内科医生意见，制订个体化方案。根据运动试验资料连同其它心肺、营养、心理测试结果，评估康复潜能。6分钟行走试验是评价COPD患者功能状态的一个客观指标，尤其在慢性支气管炎患者，它与最大耗氧量有一定的联系。试验时要求患者在6分钟内走尽可能远的路，可以自行调节步调，也可以随时休息。为了消除不熟练造成的误差，测试一般进行两次。爬楼梯试验要求患者尽其所能爬楼梯，可以停顿，然后记录时间、楼梯级数、停顿次数、为防止氧饱和度下降所吸的氧气量。亚极限踏板行走：在心电监护和血氧饱和度、血压、潮气末二氧化碳监测下，按照事先制订的方案逐步增加（每2分钟）患者运动的速度或上升的坡度，或者二者同时增加，直到患者因为气急无法继续或者心率达到该年龄心率最大预计值的85%。速度和坡度每增加一次，记为一个分级，对应一个代谢当量。定期复查，比较所能达到的分级数、代谢当量水平、测试期间的最大心率，评定康复治疗效果。初次强化测试终止前测定动脉血气，以便准确量化低氧血症，酸血症。除了这些运动测试, 还要评估患者日常活动时的气急状况，了解其个人嗜好、吸烟史、咳嗽咳痰的特点、从事工作的情况以及既往和现在的锻炼情况，这些对于了解患者因肺病而引起的功能受损和生活方式改变很有帮助。五、术前康复计划术前呼吸康复计划有两个目的；①最大限度提高患者的运动耐力；②改善患者肺部健康状况，尤其是那些痰量较多的患者。根据术前的详细评估结果，制定详尽的康复方案，其中主要项目包括药物治疗、呼吸康复和体能康复。药物康复和呼吸康复内容详见《肺减容术前的呼吸康复治疗》。体能康复每周要安排5天，所要达到的目标是：患者能持续锻炼30分钟，而心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。体能锻炼可以使用平板功量计、自行车功量计，也可以用手臂功量计锻炼上肢，不管选用哪一种或几种锻炼器械，锻炼过程中都应该有脉搏血氧饱和度监测。被诊断为原发性肺动脉高压的患者不能进行体能耐力锻炼。当患者出现下列情况时应该终止锻炼：1. 心率超过其年龄最大预计值的85％2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外）3. 心动过缓4. 血压超过180/110mmHg，或收缩压上升超过20mmHg,或增加锻炼负荷时收缩压进行性下降5. 胸痛，呼吸费力或气急6. 视物模糊7. 皮肤苍白湿冷8. 协调、平衡或精神状态出现问题9. 在最大供氧的情况下血氧饱和度低于85％在等待肺移植的过程中，患者应坚持康复训练，每隔6周全面的体格检查和功能测试。此外，心理辅导、卫生宣教、改善营养状况等虽然相对次要，但也是整个康复计划的组成部分，详情请参阅《肺减容术前的呼吸康复治疗》。六、术后早期康复通常在肺移植术后24小时开始术后早期康复，肺移植术后康复治疗的主要目的是：①促进气道排痰、肺扩张和胸廓运动；②帮助患者尽早脱离辅助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和灵活性；④恢复运动耐力。康复治疗也是术后医疗的一部分，因此康复小组因该熟悉胸心外科术后重症监护、机械通气、肺移植术后的医疗措施以及可能出现的并发症。术后通常需要2－3周的胸部物理治疗，如翻身、拍背等，以促进排痰，促进胸腔积液积气的引流，预防术后肺不张和肺炎的发生。在术后早期尚未脱离机械通气时，疼痛、使用止痛药、咳嗽抑制、气管插管、感染、卧床等因素都能影响呼吸道正常排痰，再加上移植肺无神经支配，咳嗽反射丧失，黏膜纤毛清洁作用也大大减弱，因此术后早期就应当开始胸部物理治疗。在拔管以后的24－48小时，疼痛、止痛药等的影响依然存在，而且患者已经疲劳，这使得深呼吸和咳嗽进一步抑制，所以术后胸部物理治疗十分重要。患者清醒时每2-4小时做一次胸部物理治疗，理疗前通常吸入解痉化痰的气雾剂。物理治疗通常包括以下几个方面：①5-10分钟的体位引流，②胸部振动，③深呼吸，④咳嗽。在术后最初的几天，患者还没有拔去气管插管，每次体位引流后应用灭菌生理盐水灌洗气管支气管，然后用无菌吸管吸引，协助清理气道分泌物。拔管以后，可用激励性肺量计鼓励患者进行深呼吸和咳嗽。根据每天检查的X线片、呼吸音、血气分析、痰液性状等调整物理治疗的方案。术后2-3天，一旦患者的心肺功能稳定，患者就可以坐在椅子上开始抗力训练（如锻炼手臂、下肢等），呼吸康复锻炼。经过几天的锻炼，只要患者觉得可以耐受，即可在特殊设计的步行器械辅助下开始短距离行走。在术后2-3周，多数患者能在一天内步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房开始长期康复治疗。需要特别强调的是，这些康复治疗必须严格遵循循序渐进的原则，以患者能够耐受为度，尤其在术后早期。此外，还要注意以下几点。由于移植肺没有神经支配，咳嗽反射丧失，所以应该教导患者咳嗽、咳痰。单肺移植患者健侧向下卧位，双肺移植者每隔1-2小时更换侧涡体位，尽量避免仰卧位，以减少痰液储留。充足的休息和有效止痛也很重要。七、术后后期康复、家庭康复与随访手术后的头3个月，患者每周锻炼5天，目标是完成30-40分钟持续平板运动或自行车功量计运动，并使心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。肺气肿患者也可继续缩唇呼吸等呼吸锻炼。这段时间康复锻炼时必须监测动脉血氧饱和度、心率，以及走的速度、距离、坡度费力程度。运动耐力或血氧饱和度下降、低热、疲乏、气急、咳嗽等退步表现都可能预示着感染或排斥反应，康复小组必须密切关注患者的这些变化，以便及早做出排斥或炎症的诊断。在3个月密切监测下的移植后康复结束后，根据患者术后康复情况，制定一个适合家庭开展的康复锻炼计划。制定计划时，应该考虑到患者家中所能使用的锻炼设备，并教会患者如何测定运动时的心率，如何将运动时心率保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。每天家庭康复锻炼30分钟。根据患者的具体情况定期随访，随访项目主要包括6分钟行走试验、心肺功能测试。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队

在免疫耐受尚未临床应用前，免疫抑制剂在器官移植排斥反应的防治中起到了关键作用。它的每一个新进展都推动了临床移植的发展。免疫抑制治疗最常用的是免疫抑制药物，过去临床使用的放射线照射、胸导管引流及脾脏切除等，由于效果不理想，有不良副反应，除骨髓移植还采用放射线照射外，现已很少应用。一、临床免疫抑制剂使用原则使用免疫抑制剂时，首先要认识该类药物的使用除了受者因免疫功能的降低导致感染、肿瘤的发生率增高以外，药物自身的毒副作用还会影响移植物的长期存活和受者的生活质量。临床免疫抑制剂一般采用的联合用药方法，利用免疫抑制药之间的协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。此外，更重要的是要实施个体化的用药方案，即根据不同的个体，同一个体不同的阶段以及个体对药物的敏感性和毒副作用调整用药种类和剂量；不同移植种类也有不同的用药方案；最后应该注意的是国人与西方人在用药方案特别是使用剂量也有差别，一般比国外推荐剂量要小，所以不能照搬国外方案，应该研究我们自己的用药经验。二、基本方案1. 联合用药 理想的免疫抑制治疗应该既保证移植物不被排斥，同时对受者免疫系统影响尽可能小，而且药物的毒副作用也要尽量少。免疫抑制治疗的基本原则是联合用药，利用免疫抑制药之间的协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。一般说来，对器官移植术后病人应有一组基础的免疫抑制药物，以后再酌情选择加用有效制剂，保持移植器官的良好功能及病人的长期存活。2. 个体化用药方案个体化的免疫抑制治疗方案的制定根据：（1） 供受者的配型、受者的免疫功能；（2） 患者年龄、种族、致敏状态；（3） 手术后不同时期；（4） 受者对药物的顺应性或耐受性，调整用药种类和配伍；（5） 根据血药浓度和相关指标调整用药剂量；国际肺移植协会FK506血浓度监测及应用标准FK506血浓度分为6级，以便于监测和指导治疗：1度4 --- 7 ng/ml 2度 8---10 ng/ml 3度10---15 ng/ml 4度15---20 ng/ml 5度20---30 ng/ml 6度30---40 ng/ml一般术日到术后21日使FK506血浓度保持4度；60天左右可逐渐减量，维持3度；60-90日，降至2度；三月后维持1度。3. 免疫抑制剂均有各自的毒副作用，并影响移植物的存活和病人生活质量；监测和预防药物的毒副作用，这些毒副作用可导致肝、肾、骨髓的毒性以及导致新生肿瘤、机会感染、肝炎病毒复发等以及高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松、感染、心脑血管并发症和移植肾慢性失功、甚至危及患者生命。三、免疫抑制剂常用方案临床器官移植的免疫抑制的应用可分为预防排斥反应和治疗排斥反应措施。当发生急性排斥反应或加速性排斥反应时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应，此即挽救性治疗排斥反应。（一）预防排斥反应措施预防排斥反应即应用免疫抑制剂有效预防排斥反应的发生。由于移植物血流开通后即开始了免疫应答过程，故在术后早期免疫抑制剂用量较大，这一阶段称为诱导阶段。随后可逐渐减量，最终达到维持量以预防急性排斥反应的发生，此即维持阶段，多数情况下免疫抑制需终身维持。1. 诱导期免疫抑制剂 （1） 肾上腺皮质类固醇术后早期使用激素仍有争议，大多数医疗中心选择中等剂量甲基强的松龙0.5-1mg/kg/day，逐渐过度到口服强的松0.15mg/kg/day。（2）抗体诱导治疗对于可能存在高危和高致敏因素的患者，排斥反应发生的机率就高，比如高PRA水平、再次移植、移植物功能延迟恢复以及黑人患者等，常建议应用抗体诱导治疗，可以显著的降低排斥反应的发生率，改善患者的预后。常用于诱导治疗的抗体可分为清除性抗体和抑制性抗体。清除性抗体可以破坏并清除体内特异性的淋巴细胞亚群，从而阻断排斥反应。常用的清除性抗体包括多克隆抗体和单克隆抗体。多克隆抗体包括抗胸腺细胞球蛋白和多克隆抗淋巴细胞球蛋白等，单克隆抗体主要为CD3抗体(OKT3)。对于未致敏的患者，诱导治疗同样可以明显降低肺移植急性排斥反应的发生。目前因价格较高，应用抗体治疗可能会增加患者的治疗费用。不过由于降低了排斥反应的发生率，整体的治疗费用并不会显著的上升。2. 维持期治疗 免疫抑制诱导期结束后，即进入维持期治疗。维持期治疗是在预防急性排斥反应、慢性排斥反应和防治药物副作用之间取得平衡的一个个体化治疗过程。维持期治疗的任何时间均可以发生急性排斥反应，发生的急性排斥反应的强度和频度是影响移植肺长期存活的重要因素。未被发现和治疗的亚临床急性排斥反应同样是影响移植肺长期存活的重要因素。维持期的治疗方案是关系到提高长期存活率和提高受者生活质量的重要措施。二联用药方案：以钙调素抑制剂（如 CsA或普乐可复）作为免疫抑制的基本药物与抗代谢药物 （如Aza或MMF或咪唑立宾）联合用药；三联用药方案：是目前最常用的方案，在钙调素抑制剂（如CsA或普乐可复）与抗代谢药物（ 如Aza或MMF或咪唑立宾）二联用药方案的基础上增加皮质类固醇激素；经典的三联免疫抑制疗法：①环孢素A（CsA）、硫唑嘌呤+皮质激素②骁悉、FK506、皮质激素③环孢素A（CsA）、骁悉、皮质激素CsA：术后第二天开始口服给药，以减少肾功能损伤术后第一个月血浓度维持在250-300mg/ml（放射免疫法）或300-350mg/ml（单克隆抗体法），以后维持在250-300mg/ml （单克隆抗体法）。硫唑嘌呤：术前静脉2-3mg/kg，术后1-2mg/kg*d维持，保持WBC>3.5*109 /L对于难治性排斥，除上述措施外，可用溶细胞疗法包括给予5-10日ATG或5日OKT3治疗，或多克隆抗胸腺细胞制剂。3.急性排斥反应治疗急性排斥反应术后早期即可发生，3个月后逐渐减少，1年以后不再有急性排斥反应。发生急性细胞性排斥反应时，可用大剂量皮质类固醇激素冲击治疗。无效者可改用抗淋巴细胞制剂（如ALG或OKT3）；亦可调整基本的免疫抑制方案，如钙调素抑制剂和抗代谢药物剂量，也可试行将CsA和普乐可复互换或转换使用雷帕霉素、加用MMF等。关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队

一、供肺的选择（一）供肺来源 ：脑死亡供者 脑死亡的判断，须符合以下六点条件：严重昏迷、瞳孔放大、固定、脑干反应能力消失、脑电波无起伏、呼吸停顿。以上六项连续出现6个小时而毫无变化。（二）供者的标准条件①年龄<40岁，性别无特殊，无明显心肺疾病史，无肺内感染或全身感染，无严重胸部外伤。②胸廓大小应尽量与受体相近，避免相差悬殊。一般供受体体重及表面积差应小于20kg或0.5m2，最大胸围差小于250px③ABO血型完全相同④HLA配型：在可能条件下应查HLA配型，尽量选择最佳供体，以减少术后急、慢性排斥反应发生率。⑤脑死亡时间越短越好。每小时尿量30ml即可，限制补液以防肺水肿机械通气时间越短越好，以不超过60小时为宜。⑥胸部X线检查肺野完全清晰，肺听诊无干湿罗音。⑦痰、气管分泌物或气管冲洗液涂片培养应无明显致病菌及真菌感染。⑧ABC型肝炎、HIV均阴性，CMV应与受体相配，阴性受体最好用阴性供体，术后基本可排除CMV感染的危险。（三）供者的绝对禁忌证1. 有明确肺疾病病史者2. 细菌性败血症3. HIV阳性5. 不可矫正的解剖异常和病变（四）供者相对禁忌证1. 年龄 > 45岁。2. 冷缺血时间超过规定保存时间的供肺。（五）扩大的供者标准（边缘性供者）1．年龄 <50y 2．吸烟指数大于400，但无明显的肺部疾病。3．胸部损伤后没有明显的广泛的胸部损害。 4．一侧肺的肺部浸润阴影、吸入性肺炎、广泛损伤，利用对侧肺进行移植。5．痰菌阳性，但术前得到控制。二、供体与受体匹配标准 除了供体要有适当的肺功能及没有感染外，ABO血型要匹配，供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影响静脉回流，也会使移植肺膨胀不全，还会减弱手术后早期排除分泌物的能力，供肺不要超过受体肺的1.5倍；一般来说肺总量要适合受体，因为肺总量是身高、年龄和性别的综合指标，受体身高是最重要的单一指标。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常过度膨胀，需要一个比预计要大的肺；而与此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺实质的纤维化改变而体积变小。移植后胸腔会有所改变，无论是膈肌高度还是胸围都会有变化。大的供肺经过处理可以适应小的胸腔，可以用包括肺叶切除或用缝合器做非解剖部位的切除等各种方法来缩小，包括中叶和舌段切除。植入过小的肺不仅要冒留有胸膜残腔的危险，也可能只提供了很少的肺血管床，过度膨胀的小肺可能是有害的，可导致肺损伤。实际工作中，从胸片直接比较一下肺的大小是很方便的。关于HLA配型对肺移植或心肺移植的价值还不明确，在环孢素时代以前HLA配型对肾移植是有益的，但由于当前肺保护方法的限制，目前肺移植HLA配型还没有开始临床应用。不过，肺移植随访发现HLA配型好的在长期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型临床应用的可能性。一些中心提倡CMV配型，也就是说避免把CMV阳性的供体移植给CMV阴性的受体，因为免疫抑制状态下的受体CMV肺炎会很严重。丙氧鸟苷治疗肺移植后CMV疾病的成功使CMV匹配问题不那么严峻了。不过还是应该尽量避免将CMV阳性的供肺给CMV阴性的受体，但实际工作中严格执行这个原则是较困难的。乙型或丙型肝炎血清病毒阳性是否可以作为供体目前意见尚不一致。巨细胞病毒阳性、EB病毒阳性、单纯疱疹病毒阳性、弓形体病毒或梅毒阳性并不被认为是供体的禁忌症，因为对血清阴性受体的预防性治疗可以避免感梁。HIV阳性是移植的绝对禁忌证。关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队

一、肺移植的适应证对于药物或其他治疗失败的终末期肺部疾病或迅速恶化的肺部疾病可以考虑肺移植。（一）单肺移植适应症单肺移植适应症多达二十几种，主要包括：1、特发性弥漫性肺纤维化(idcopathic diffused pulmonary fibrosis)2、石棉肺(asbestosis)3、矽肺4、毒气中毒性肺纤维化5、COPD6、肺气肿7、肺大泡8、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏症（ a1 –antitrypsin deficiency）9、先天性支气管肺发育不全10、结节病11、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis）12、闭塞性细支气管炎（obliterative brochiolitis-OB）13、原发性或继发性肺动脉高压14、Eisenmenger综合症15、嗜酸性肉芽肿16、硬皮病17、外源性过敏性肺泡炎18、纤维化纵隔炎19、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）20、移植肺功能衰竭21、间质性肺炎，肺纤维化总之，凡心功能良好，或移植后心功能可以恢复的各种晚期肺病，无论先天的或是后天的，无论肺实质病或是肺血管病，只要不合并肺部感染，均可行单肺移植。（二）双肺移植适应症双肺移植能最大限度地改善肺功能，避免通气血流失衡，如患者能够耐受双肺移植手术打击，同时又能得到合适的供体，应行双肺移植。从广义上讲，凡合并肺部感染的各种晚期肺实质或肺血管疾病，只要心功能尚好，或右心功能可能恢复，不合并严重的冠心病或心瓣膜病等，都是双肺移植的适应症。主要适应症包括：1、COPD2、囊性肺纤维化（Cystic fibrosis）3、囊性支气管扩张4、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏症5、弥漫性肺纤维化6、嗜酸性肉芽肿7、OB肺泡显微结石病（alveolar microlithiasis）8、双侧大疱性肺气肿9、毒气吸入性肺纤维化10、组织细胞病（histocytosis）11、原发性肺动脉高压12、Eisenmenger综合症13、移植肺功能衰竭及移植肺支气管软化（三）肺叶移植主要为儿童和青少年囊性肺纤维化患者，由亲属或自愿者提供活体肺叶（通常为左、右下叶）进行顺序或双肺移植，通常需体外循环辅助。（四）受体选择标准1、内科保守治疗不能有效控制病情进展的终末期患者肺移植2、单肺移植年龄<65岁，双肺移植年龄<60岁(这个年龄不是绝对限制)3、无其它系统性疾病，肝肾功能正常，右心射血分数>25%4、无免疫抑制禁忌5、心理稳定6、近期无酗酒，戒烟超过6个月7、强的松已减量至20mg/日当前国际上COPD病人的手术适应症：（1） 应用支气管扩张剂后FEV1<25%预计值；（2） 休息时PaO2<55至60mmhg；（3） PaCO2增高；（4） 有继发性肺动脉压增高表现；（5） 临床上FEV1下降迅速，生理状况恶化。二、肺移植的禁忌证（一）绝对禁忌症 目前，绝对禁忌症包括： （1）活动性肺部或肺外感染（2）其它脏器尤其肝肾功能损害，冠心病或左室功能不全（3）恶液质（4）酗酒、吸毒、嗜烟未戒及精神病等（5）有恶性疾病史者，无瘤生存期>5年（6）对侧有明显肺大疱应视为单肺移植禁忌症（二）相对禁忌症（1）年龄 ：心肺联合移植 ＞55岁 单肺移植 ＞65岁 双肺移植 ＞60岁（2）骨质疏松症（3）营养状况（4）机械通气依赖（5）多种药物耐药的细菌感染（6）霉菌和分枝杆菌带菌或感染（7）药物滥用成瘾（8）心理问题关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队

肿瘤是肺移植术后远期并发症，由于长期应用免疫抑制剂，肺移植术后患者，发生继发性恶性肿瘤的风险升高。因此肺移植术后的随访复查中，全身肿瘤的预防性检查也是非常重要的。 免疫抑制通常会引起某些肿瘤发生的风险增加。包括非何杰金氏淋巴瘤，皮肤和嘴唇的鳞癌，肺癌，卡波济氏肉瘤，会阴和阴道处的癌变，以及肾脏和肝胆系统的肿瘤。（Use of cyclosporine in lung transplantation）受者接受免疫抑制治疗会有增高的患恶性肿瘤的风险。通常会有淋巴组织增生失调以及其他肿瘤。根据报道肺移植术后发生淋巴组织增生失调大约在3.3% to 7.9%之间[1-3]。根据K. Parekh,等[4]的经验，在1988至2000年之间在494例肺移植患者中大约有6.1%出现PTLD 。除外淋巴系统的恶性肿瘤，皮肤肿瘤也是在肺移植受者中最常见的恶性肿瘤。根据国际心肺移植协会的注册报告[5]在5年内接近20%的接受肺移植手术的患者出现各种形式的肿瘤。Parekh等[4]在1988至1997年之间的一个回顾性研究中一个未经发表的数据表明他们的研究机构中接受肺移植患者中共有15名患者出现了21种恶性肿瘤。其中中位发生时间为3.8年。根据2005第22期的国际心肺移植协会的官方注册报告[6]，自1994年至2004年共有19296名患者接受了肺移植，3154名患者接受了心肺联合移植。在肺移植患者中1年生存患者中共有284例患者发生恶性肿瘤（发生率为3.9%）其中皮肤肿瘤59例，淋巴系统145例，其他58例未报道类型的22例；5年的生存者中有213例发生肿瘤（发生率13%），其中皮肤肿瘤110例，淋巴系统45例，其他60例，未报道类型的11例；7年的生存者中有124例（发生率18.3%）其中皮肤肿瘤81例，淋巴系统25例，其他32例，未报道类型的21例。心肺联合移植的患者中，1年的生存者中23例发生恶性肿瘤发生率（8.0%），其中皮肤肿瘤2例，淋巴系统16例，其他1例，未报道类型的4例；5年的生存者中11例发生恶性肿瘤发生率（12.5%），其中皮肤肿瘤3例，淋巴系统5例，其他1例，未报道类型的2例。 表1 肺移植术后恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月到2004年6月）恶性肿瘤/类型1年生存者5年生存者7年生存者非肿瘤7025（96.1%）1427（87%）553（81.7%）肿瘤284（3.9%）213（13%）124（18.3%）皮肤5911081淋巴系统1454525其他586032类型未报221121表2 心肺联合移植术后患者恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月至2004年6月）恶性肿瘤/类型1年生存患者5年生存患者非肿瘤264（92.0%）77（87.5%）肿瘤（所有类型）23（8.0%）11（12.5%）皮肤23淋巴系统165其他11类型未报42 几种主要肺移植术后发生肿瘤淋巴系统的肿瘤 Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD)移植后淋巴组织增生疾病特指一系列异常的B-细胞增殖反应，从良性的多克隆到增生到恶性的淋巴瘤的疾病谱。PTLD在肺移植人群中的发生率：单肺移植患者为1.8–7.9%，总的汇总分析为4.9%[7-9]。一个最近的研究发现在一个109例肺移植患者的人群中，PTLD 的发生率约为1.8%，可能真正的PTLD 的发生率约为1.8%以及 7.9%[8]。PTLD 通常与EB病毒有关，并且可以导致B细胞或者T细胞的增殖。主要是由于免疫抑制引起的。体外的光化学治疗被用于治疗PTLD[10]，以及针对CD-20的单克隆抗体的制备[11]。在发生于移植后的各种恶性肿瘤中，PTLD发生率仅次于非黑色素瘤皮肤癌的发生率，列第二位。Epstein-Barr病毒(EBV)被确认为B-细胞增殖的刺激因素，这种细胞增殖通常以一种不受抑制的方式发展，这是由于处于免疫抑制状态的宿主体内细胞毒T细胞的沉默造成的。从未感染过EBV的宿主如果在器官移植时感染EBV，发生PTLD的风险最高。在一个报道中，那些血清中EBV阴性的肺移植患者PTLD发生率为33%，而那些曾经感染过的肺移植患者发生率为1.7%[7]。 应用抗淋巴细胞的抗体被认为可以增加患PTLD的风险，这很可能反映了这些抗体对于内在T细胞的活性的深刻影响[12]。PTLD的发生率在移植后的第一年通常最高，而那些早期发生的（第一年内）PTLD的发生模式与那些迟发的也是有区别的[2, 9]。早期发生的大多数累及移植物，典型表现是一个或多个的结节，通常伴有mediastinal adenopathy。与之相反，一年之后发生的PTLD多出现在腹内散在的形式为主。 尽管细针穿刺有时可以获得足够的材料来完成一个细胞学的诊断，PTLD的诊断主要依靠组织学活检。在进行经气管肺活检穿刺时必须认真检查，与急性排斥相关的淋巴细胞聚集在镜下看起来与这些少量组织标本中的PTLD的表现非常相似。通过原位杂交或者免疫组织化学染色表现EBV感染的细胞的情况能够有助于在一些疑难病例中协助诊断。通过脱氧核糖核酸扩增的技术来确定外周血中EBV病毒感染情况的方法也被认为是一种辅助诊断的工具。两个预先进行的与肺移植受者相关的研究表明增加的病毒感染的负荷与PTLD的表现相关[13, 14]，尽管这一检查手段的特异性有待进一步考察[15]。后续的研究提倡采用统一的分析技术以及对于阳性结果定义的域值。初期的针对PTLD的治疗主要集中在减低免疫抑制的程度，从而保留一部分宿主的细胞免疫来直接对抗EBV病毒。那些病变集中于移植肺的患者通常对于这种治疗方式比较敏感，但是通常会有一些伴随引起急性或者慢性的排斥反应的增高的风险。利妥昔单抗（rituximab） 一种新型的人-鼠单克隆抗体，主要针对B细胞标记物CD20。 使用利妥昔单抗可以引起完全的肿瘤退缩以及最小的副反应[16-18]。该药物对于那些侵袭性的肿瘤以及对于降低免疫抑制不能耐受的患者提供了一个很好的治疗选择。对于那些难治性的病例通常采用标准的化疗，但是同时引起的嗜中性粒细胞减少症对于那些已经进行免疫抑制治疗的患者所耐受。 尽管有初步的证据表明在病毒开始快速复制之前预防性地使用抗病毒制剂可以减低发生PTLD的风险[2, 8, 9, 19]，但是目前还没有证实抗病毒治疗对于已经发生的PTLD有确切疗效。最终有可能采用免疫治疗，并且涉及体外扩增以及输注受者特异性的细胞毒性T细胞的技术有可能成为一种新的治疗PTLD的治疗方法。与PTLD相关的死亡率根据报道大约在37–50%之间。早期发病的并且仅局限于移植肺的病变通常是一个较为良性的进程。与之相反，播散性的疾病通常具有相对严重的预后[9, 20]。皮肤肿瘤移植术后发生的皮肤肿瘤有以下几种类型，鳞状细胞癌，基底细胞癌，混合癌（鳞状细胞癌以及基底细胞癌）。根据一个关于全美器官移植术后的皮肤肿瘤的报道[21]，大约鳞癌与基底细胞癌发生率的比例约为1.9比1。中位发生时间为4年。肿瘤相关死亡率为鳞癌8%，混合癌6.8%，基底细胞癌为3.6%。一个以色列的相关报道发现[22]：他们在回顾性地分析在以色列进行的121例肺移植患者中发生淋巴系统肿瘤3例，而非黑色素瘤的皮肤肿瘤患者共有7例，这个比例与ISHLT提供的数据相比，皮肤癌的患者明显增高，研究者分析认为，以色列是一个阳光照射比较强烈的国家，因此导致皮肤癌患者比例较高。由此可以认为在进行肺移植手术，同时应用免疫治疗后一些外在的因素可以促进肿瘤的发生。肺癌肺移植术后发生肺癌的情况主要出现在患有慢性阻塞性肺病(COPD)以及肺纤维化，这两种疾病都可以成为肺癌的前期病变。另外，这些患者通常都有明确的吸烟史。根据报道，慢性阻塞性肺气肿患者肺移植术后出现肺癌的发生率2.0–3.7%，而肺纤维化的患者肺移植术后出现肺癌的发生率为3.4–4.0%[23, 24]。目前获得的数据还存在冲突，是否肺移植使得发生这种形式的肺癌的可能性增加，以及是否在总人群中在相似的危险因素下发生率与肺移植患者具有可比性。还有肺移植时，在患者原固有肺中发现有先前没有发现的肺癌，这样也使得受体复发的风险增加[23]。 在有些情况下，肺移植作为一种治疗支气管肺泡癌的手段。在这种情形下，移植肺中存在肺癌复发的高风险[25]。肺肿瘤在接受肺移植术患者体内可以在短时间内出现快速进展，[23]这种侵袭性的方式反映了宿主在免疫抑制治疗后缺乏对于抗肿瘤的免疫监控机制，或者是由于环孢霉素A在促进肿瘤生长的特异性作用[26]。单肺移植治疗支气管肺泡癌后，肿瘤有可能在存留的另一侧固有肺中再次出现。曾有研究者报道支气管肺泡癌患者肺移植术后的表现[25]，在10到48个月中，7例患者中有4例出现肿瘤复发[2]。B细胞性淋巴组织增生性疾病发生率以及引起的死亡率在肺移植患者中都相当高。许多研究都认为移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)作为肺移植患者中除围手术期外的列第三位的死因，大约占7.9%。关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症肺移植 ——尘肺病的早期症状，尘肺病能活多久？晚期尘肺病...肺移植——如何选择供体肺与配型国内肺移植发展历史与现状肺移植 目前尚未解决问题的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌张肺移植远期并发症——肺移植术后肿瘤肺移植供体的解决方案——异种肺移植肺移植——什么是心肺联合移植？肺移植需要多少钱 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护肺移植受体的评估、移植时机、术前检测以及体外生存支持系...肺移植排异反应的症状，排异反应如何治疗？肺移植手术质量控制标准肺移植团队建设——上海市肺科医院肺移植团队

肺移植是终末期肺疾病唯一的治疗方式，供体短缺已成为阻碍肺移植发展的主要障碍，儿童供体短缺尤为显著。为缓解这一矛盾，活体肺叶移植(living-donor lobar lung transplantations,LDLLT) 于1990年由Starnes首先应用于临床[1]，随后Starnes博士主要在南加利福尼亚大学(USC组)及洛杉基儿童医院开展活体肺叶移植[2]。华盛顿大学（SLCH组）[3- 5]报道了38例LT， 日本岗山大学的Date H从1998年至2004年也报道了30例LDLLT[6, 7]。一些关于肺叶移植的基础研究也在猪[8]，狗[9- 12]，鼠[13]等动物模型上开展，随着LDLLT的开展，其伦理问题也日益凸现，成为探讨的热点[14, 15]。截至2006年，全世界范围内已开展LDLLT300余例，其长期生存率类似于或优于ISHLT报道的尸体肺叶移植。目前，其适应人群包括成人和儿童，可用于治疗阻塞性、限制性、感染性及高压性终末期肺疾病。现探讨其供受体的选择，手术，围手术期处理，供受体近远期效果,伦理以及基础实验研究等问题：一、供受体选择标准：供体必须通过社会心理评估，为自愿捐献者；供体可以是直系亲属、旁系亲属或无血缘关系者；供体年龄在18-55岁 ；捐献侧未作过胸部手术，既往体健，无近期的病毒感染；供体身高高于受体者能保留更多的肺活量；供受体血型相匹配，供受体胸廓大小相匹配；供体正常和应激下的肺功能良好，FEV1 >85%，吸入正常空气时，动脉氧分压>80mmHg；EKG，心超，肺部CT均无异常[3, 6, 16, 17]。受体的选择标准需符合双肺移植的标准，患者的临床状态较差，不可能长期生存到有可用的尸体肺作移植；供体相对更缺乏的儿童患者。在美国，囊性肺纤维化是LDLLT的最主要的适应症。因为这类病人的身材比较矮小，这样一个普通身材的供体提供的双侧下肺叶就可以提供有效的肺功能[16]。目前的适应症扩大到：原发性肺动脉高压，闭塞性细支气管炎（OB）,特发性间质性肺炎，特异性肺纤维化，继发性肺动脉高压等[6, 16, 18]。供肺肺叶与受者胸廓的大小匹配目前仍无理想方法判断，CT扫描和肺功能检查可用于评估肺容积大小[6] ，有学者提出应用3D血管重建来指导术前供体的选择和术前评估[19]。一般而言，供体的胸廓大于受体胸廓为佳。二、手术技术 LDLLT通常需要三个手术小组同步进行手术，以最大程度上缩短缺血时间。手术一般取供体的左下叶或右下叶。从目前看来，左下叶是最易取出而且并发症最少的。切取单侧下肺叶对供者的肺功能影响较小，而移植双侧肺下叶也能满足受者的肺功能需要[16, 17, 20]。1.供体手术：LDLLT供体手术的原则是尽量避免损伤健康的志愿者，同时保留足够长的肺叶支气管，动静脉以供移植重建。麻醉诱导成功后，行纤维支气管镜检查，明确有无肺部感染，或支气管解剖变异。双套管气管插管，患者取侧卧位，后外侧切口入路，经第五肋间入胸，采用直线切割吻合器处理肺裂，打开肺下静脉周围的心包组织游离肺下静脉，确认右肺中叶动脉，或左上肺舌段动脉，游离肺动脉。如果右中肺动脉或左上叶舌段动脉较细小，可结扎断离之。依次钳夹肺动脉，肺静脉，支气管后，断离肺动静脉，支气管。按肺叶切除方式常规处理肺动脉、静脉支气管残端[3, 16, 17]。2.2供肺保存 供肺迅速移至冰盐水中保存,肺动脉插管，以4℃改良的Euro-Collins保护液至少2000 ml交替灌洗供肺动静脉，直至流出液清亮、肺实质变成均匀的白色为止。肺支气管内持续通气,以防止肺叶不张。然后无创钳夹支气管，将供肺浸泡在4℃的冰盐水中，移至受体房间[16, 17]。3.受体手术 双肺移植经胸骨壳式切口，清理粘连组织，分离肺门结构，然后注入肝素，开始心肺转流，并实施受体全肺切除术。尽可能在肺动静脉远端游离切断，以便保留足够长度的血管以供吻合；而在上叶支气管管口平面用缝切器分离支气管。供肺移植时，先从一侧肺开始，结束后再移植对侧。首先重建支气管，将供体支气管缝于受体支气管内，注意保护外周支气管。支气管重建后，将供体肺静脉与受体上叶肺静脉吻合。由于直接将肺静脉与左房相连比较困难，更加强调受体肺血管的保留。然后，端端吻合肺动脉。重建结束后，开放血管钳，双肺通气，逐步撤除体外循环。最后行经食道心脏超声和支气管镜检查，排除吻合口漏或吻合口狭窄[17]。三、 术后管理与免疫抑制治疗供体术后管理同常规肺叶切除术。受者术后改为单腔气管插管呼吸机辅助呼吸，给予5～10 cm H2O的呼气末正压(PEEP)，以减少肺不张，尽可能地膨胀移植肺，PEEP呼吸至少维持48~72 h。每12 h进行纤维支气管镜检查。术后24 h胸腔引流管给予10 cm H2O负压吸引，间断开放，然后持续吸引，并逐渐将负压增到20cm H2O，胸腔引流管一般保留2～3周，以减少胸腔积液对肺的压迫[17, 21]。抗排斥治疗采用三联免疫抑制疗法，即环孢素A(或他克莫司)、硫唑嘌呤 (或霉酚酸酯)及激素[16, 21]。日本学者Date H[22]报道了一组以环孢霉素为主体的免疫移植治疗，采用鼻饲近端空肠给药的方式，对于有感染性肺疾病和儿童患者使用CSA+AZA，对于无肺部感染的成人患者使用FK+MMF。 对于受体感染的预防与治疗，术中术后预防性地使用广谱抗生素和抗病毒制剂，预防并监测细菌，真菌和病毒的感染，一旦有感染证据即刻早期治疗[23]。四、受体并发症与结果：1 生存率：活体肺移植受体生存率与尸体肺移植比较接近。Vaughn A等[24]报道128例活体肺移植患者，其1年，3年，5年生存率分别是70％，54％，45％，成人与儿童之间实际生存率没有显著差异。导致受体死亡的最主要的原因是感染[21]，假单胞菌、葡萄球菌和曲霉菌是导致感染的主要菌属。其他死亡原因为：闭塞性细支气管炎和原发性移植器官功能衰竭。术后30天到术后1年，受体死亡原因主要是感染。远期死亡（术后1年以后）原因主要是感染和BOS。患者的年龄、性别、适应症、供体受体的关系、术前住院的状态、术前是否使用激素及HLA-A、HLA-B、HLA-DR的类型等因素均不影响最终的生存率。而对于再次移植和移植前气管插管的病人，LDLLT风险较高。对于接受再次肺移植的儿童患者而言，SLCH组报道采用LDLLT对比尸体肺移植，可以降低围手术期死亡率（7.7%对比42.3%），并延长了生存时间[4]。肺移植生存率与生活质量很大程度上取决于有无BOS的发生，在儿童中，活体肺移植与尸体肺移植相比，有更少的BOS发生率，以及更好的肺功能[2]。在成人受体中，无BOS发生的比率，在1年，3年，5年分别为98%, 82%,and 76% 这显著高于尸体肺移植的数据[25]。2 急性排异反应 在传统的肺移植中，经支气管镜肺活检(TBLB)被认为是鉴别诊断肺感染和急性排异的金标准。但LDLLT术后，由于相对小的移植物接受了相对多的肺血流量，此时行TBLB引发气胸或出血的可能性增高。因此急性排异主要依靠影象学检查结合临床表现来判断[22]。急性细胞排异反应的发生率，LDLLT与尸体肺移植相比并无明显不同。双侧肺叶来自不同的供体，故急性排异反应往往是单侧的，而且弱于尸体肺移植。治疗和常规肺移植一样，采用激素冲击疗法。3 慢性排异 慢性排斥表现为细支气管炎性阻塞是肺移植晚期发病和死亡的主要原因。在活体肺移植患者中，BOS发生率相对下降[26]，其原因至今不清楚。可能与引入了2种抗原负担有关。而且LDLLT的患者中，BOS的发生往往是单侧的，对侧肺功能并不受其影响，因而症状相对较轻。治疗方法主要是考虑再次移植。 4 肺功能 受体术后的肺功能主要与移植物FVC相关，Yoon H等报道一组儿童患者术后一年时，平均FVC占预测值的80.1%，平均FEV1占预测值的75.2%[27]。USC组报道，LDLLT受体的长期的肺功能和运动耐量的随访结果，与尸体双肺移植受体相似[28]。五、供体并发症与结果温格华论坛肺脏组[29]总结了大约550名供体的经验，60%的供体为男性，76%的供体为亲属供体，24%为非亲属供体。迄今为止，供体术后无死亡报道，大约4%供体出现术中并发症，部分供体被迫切除右肺中叶。USC组[30]报道253例活体肺移植供体，其并发症发生率为19.8%，其中手术并发症为3.6％，3.2％的病人需要开胸再手术，主要同右中叶动脉或静脉解剖变异相关，其它主要并发症是胸管留置时间延长。右侧供体发生围手术期并发症的风险高于左侧。Bowdish等报道供体肺功能术后与术前相比，FEV1平均下降15%－21%， FVC平均下降16%-17% [30, 31]。Prager LM等对供体进行心理评估，显示所有患者均无临床抑郁表现[31]。六、伦理问题:LDLLT的伦理问题与其本身一样备受关注,供体承担以下风险, 0.5％－1％的预期死亡率，10%－20%左右的围手术期并发症，15%的肺功能不可逆性丧失。而受体是主要的受益者。因此更强调供体的知情同意权，供体必须充分了解手术过程，及可能带来的风险，接受独立的伦理审核后，方可接受手术[6, 16]。活体肺移植不能替代尸体肺移植，而应是后者的补充。七、实验研究进展: 目前，关于肺叶移植的基础研究已经在狗，猪，鼠等动物模型上开展。研究主要集中在供受体肺叶可耐受的肺容量的差异[10]、新的手术设计[11]和移植后肺叶的生长。Hislop等[13]发现成年lewis鼠肺叶移植入幼年鼠胸腔内，植入的肺叶保持了正常的组织结构，同时肺泡体积增大，肺叶容量增大，受体自身肺在肺泡数目及肺泡体积上也均有所增加。八、问题与展望：目前主要问题在于：(1).成体肺叶移植到幼年受体后，肺叶会否生长的问题。如果不会生长，长远来看，移植的肺叶，能否满足儿童生长发育的需要? (2).可耐受的肺容量的差异究竟有多大，又如何准确评估？(3).活体肺移植可作为一个模型，它面临一个独特的问题，一个受体接受两个供体的供肺，两种抗原负担对移植生存率的影响，一开始被认为可能加重免疫反应，后来逐渐认识到可能降低免疫反应，但具体机制不详。目前急需的工作是筛选我国活体肺叶移植的主要适应症,建立相关模型研究,在严格选择供受体的前提下,在有条件的单位开展活体肺叶移植。 参考文献1 Goldsmith MF. Mother to child: first living donor lung transplant. JAMA, 1990,264:2724.2 Starnes VA, Woo MS, MacLaughlin EF, et al. Comparison of outcomes between living donor and cadaveric lung transplantation in children. Ann Thorac Surg, 1999,68:2279-83; discussion 2283-4.3 Battafarano RJ, Anderson RC, Meyers BF, et al. Perioperative complications after living donor lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000,120:909-15.4 Kozower BD, Sweet SC, de la Morena M, et al. Living donor lobar grafts improve pediatric lung retransplantation survival. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006,131:1142-7.5 Sweet SC. Pediatric living donor lobar lung transplantation. Pediatr Transplant, 2006,10:861-8.6 Date H, Aoe M, Nagahiro I, et al. Living-donor lobar lung transplantation for various lung diseases. 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肺移植术是目前终末期肺疾病可选择的唯一有效方法，已成为当今器官移植领域和胸外科界最有潜力的课题之一，尽管肺移植术后存在感染、免疫排斥等诸多问题，但是作为终末期肺疾病患者唯一治疗有效的方法，绝大部分患者能够获得症状的改善、生存质量的提高和寿命的延长。美国最新的关于间质性肺病治疗指南将肺移植作为推荐使用的治疗方法。