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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 在子宫肌瘤诸多的治疗方法中，宫腔镜下子宫肌瘤的切除术，一直是非常重要的一个方法，在写上一篇文章的时候才发现给大家少了这一篇原本就应该有的科普。有关子宫肌瘤的治疗参阅《关于子宫肌瘤，你看这一篇就足够了》。 宫腔镜手术，是通过阴道、宫颈，把镜子伸入到子宫腔内的一种微创治疗方式。宫腔镜手术切除子宫肌瘤（英文TranscervicalResectionofMyoma,简称TCRM），适合于肌瘤位于宫腔内的肌瘤，也就是从0~3型的肌瘤。由于操作的器械都在直径1cm左右的操作镜内，能处理的肌瘤往往需要是在4cm以下为宜。若是超过4cm以上的肌瘤，通常是需要提前进行预处理，用GnRH-a的针抑制雌激素，使得肌瘤得到萎缩，缩小了体积以后手术，要记得，2cm和4cm的肌瘤，体积差别不是2倍，是8倍，所以肌瘤理论上来说越小越好手术，风险也越小。通常的手术过程在手术之前要进行宫颈的准备，常用的是用药物软化宫颈或者海藻棒扩张宫颈，在隔夜或者术前2个小时前进行。没有经过准备的宫颈往往是处于闭合状态，为手术操作的进行，必须在手术过程中见子宫颈扩张到1cm宽度以上。现在不少医院要做两次宫腔镜，一次在门诊做宫腔镜检查，第二次再入院手术，目前因为核磁共振和超声基本上是可以判断子宫肌瘤的类型了，所以我们一般不做门诊的宫腔镜检查，减少病人的痛苦。手术过程见今日公众号同步发布的第2篇技术贴，如果是妇产科同行，可以参考技术篇。宫腔镜手术简单来说就是用一个3mm左右的电切环将肌瘤缩小体积，然后用钳子在超声监测下降缩小体积的肌瘤取出。手术通常是在静脉麻醉下进行，也就是睡一觉就可以结束。宫腔切除肌瘤，通常的手术时间是在1小时左右。术后的疼痛通常不会特别严重。我们采用的宫腔镜子宫肌瘤切除的技术和一般医院的电切有些区别，林氏法宫腔镜技术相对于普通的电切技术，肌瘤切除更加完整，手术时间缩短，水中毒的风险也会小些。缺点是对医生的技术要求较高，掌握起来需要一定的学习时间。对于有生育要求的患者，术后为预防宫腔粘连，通常在宫腔内放置一个塑料的球囊或者宫内节育器，在术后1周左右或者更久的时间取出。参阅另外一篇科普：《谈谈妇产科手术后粘连的问题》。相对于腹腔镜手术，宫腔镜手术具有更为微创的特点，因为没有腹部的伤口，通常术后痛苦更小，恢复更快，通常只需要住院一天就足够。宫腔镜手术相对于腹腔镜手术，其技术难度要求更高，通常需要术者有足够的经验，对设备要求也比较高。当然宫腔镜手术的风险包括以下几个方面：一是水中毒的风险，这是因为在手术过程中需要将子宫腔人为地膨胀起来，因此要用一定压力的膨宫压将子宫膨起来，这过程中由于宫腔内的水压要超过了血管的压力，水就会进入到体循环中，如果手术时间长，水就会过量进入到体循环内，在过去膨宫液用的是低渗透压的甘露醇或者糖水（现在还有不少医院是在采用单极电切系统），容易发生电解质紊乱，现在若是采用双极电切系统，膨宫液可以采用和身体等渗透压的生理盐水，发生水中毒的风险会降低些，但当肌瘤过大或者手术有难度的时候，仍然会有可能发生的可能性，但是比起单极电切要好得多；二是当肌瘤特别靠近子宫外面的浆膜的时候（尤其是2或3型肌瘤），在切的过程中有发生子宫穿孔的风险，往往是和肌瘤基底部剩余的肌层过薄有关，若是有穿孔，往往需要腹腔镜下再联合手术处理肌瘤和修补创面。有的时候肌瘤太大太多，一次不能切除干净的时候，也需要考虑二次手术。当创面比较大的时候，也建议在术后1个月再次行宫腔镜检查排除有没有宫腔粘连的问题，若是有及时处理。若是有生育要求，一般在术后3~6个月就可以怀孕。冷刀宫腔镜是近年来新兴的一种新技术，优点是在手术过程中没有电的热损失，相对来说内膜比较完整些，对于有生育要求的病人相对合适。参阅我过去的相关科普文章：《宫腔镜冷刀切除子宫肌瘤有什么优势》，但是冷刀技术也不是万能，它相对于电切的效率略低，大肌瘤往往有难度，需要结合冷刀和电切。2022年12月14日
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2022年12月07日64
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2022年11月28日36
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李兰玉主治医师 济南市中心医院 妇科 那另一个问题，宫腔镜手术以后15天一直流血止不住怎么办？那您这个流血啊，那我们说这个宫腔镜手术呢，我不知道你做的宫腔镜的什么手术，是做的一个宫腔的一个宫腔镜检查，做的诊刮，还是说做的一个。 嗯，宫腔镜子宫内膜息肉的切除，或者是一个粘膜性子宫肌瘤的切除，如果说是都，呃，是一个肌瘤切除的话，或者息肉切除的话，我们说一般宫腔镜手术结束以后呢，大约十到20天会有这个里里拉的流血是正常的，但是您说一直流血止不住，那从我的角度就理解成月经量还挺流血量还挺大的，是这个意思吗？你就把它描述清楚一下，好吧。 嗯，是息肉电切，息肉电切是吧，那息肉电切以后，如果说流血的话，半月20天左右是正常，但是。2022年11月28日72
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冯书改副主任医师 联勤保障部队第九〇六医院 生殖中心 什么情况下要做宫腔镜，一般都建议做吗？ 嗯，我们是这样的，我们生殖中心不是说每个人都要去做的，我们一般都是你的例假快干净的时候，都要看一下，例假干净将要干净的时候，就看一下你的那个子宫内膜的形态和厚度，为什么这么是这个时候看呢？因为你的例假来一次，那就是内膜剥脱的一次，那宫腔镜检查的最佳时间呢，就是例假干净三到七天，我们通过就通过B超的方式呢，就初步判断你宫宫腔的环境，内膜是不是很薄啊，回声是不是不均匀啊，就是说通过通过扫射的方式来看看你这里面是不是很干净，但能真正干净不干净，那通过宫腔镜看，我们假如说看着形态也好，然后那个内膜的厚度也好，一般你的胚胎多的话，我们就不给你做宫腔镜，你就先试，假如你怀了那不更好吗？那不怀咱们再建议看要不要做个宫腔镜看一看，假如你的胚胎窄，很难，然后取了几次才取了一个。 攒了一个胚胎，那你轻而易举，不能说直接放进去，你万一因为内膜的原因没有怀，那不那不是得不偿失了吗？所以你攒胚胎攒的很难的时候，我们一般还建议你们做个宫腔镜看一看，看完你这个土地没有问题，咱们再开始种啊，开始种植。 促排期间，可以。2022年11月24日102
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 关注我时间长的网友们可能都知道，我们专注于子宫肌瘤、子宫腺肌症微无创治疗，相对于目前绝大多数医院只能开展腹腔镜、宫腔镜手术治疗，我们已经有了小切口手术、经阴道手术、传统腹腔镜手术、单孔腹腔镜、宫腔镜手术、海扶、动脉栓塞、磁波、微波、子宫内膜消融术等等这些治疗办法。有关于这些这些新技术的介绍可以参阅我之前写的科普文章。选择多了，反而问题来，那么我到底应该去选择哪种方法来治疗我的疾病？任何一种治疗方法都是有优缺点，若是有一种方法都是优点，大概也就可以取代了现在其它的方法，譬如最近30年腹腔镜宫腔镜微创手术的发展，基本上取代了原来传统的开腹手术，这就是趋势。对于新近出现的各种治疗方法譬如海扶、磁波、微波，本文就各种治疗方法的优劣性做一个比较，希望可以帮您释疑。开腹手术01简介：在腹壁一般需要开8~12cm左右的切口，逐层打开腹壁。优点：适应症较广，适合于各种类型的肌瘤。手术过程有触觉，遗漏的机会相对比较小，缝合操作相对比较容易。缺点：创伤较大，恢复的时间比较长，伤口比较大。术后有粘连的问题。麻醉方案：半身麻醉或全麻疼痛程度：5星术后恢复时间：4周小切口手术02简介：缩小开腹手术的切口，一般是做4~6cm的切口，对医生的技术要求相对比较高。优点：相对于开腹手术切口较小，相对于腹腔镜手术，有触觉，缝合容易。缺点：相对于开腹手术视野略差。需要医生有较好的技术，相对于腹腔镜手术，还是疼痛较重，恢复慢些。术后有粘连的问题。麻醉方案：半身麻醉或全麻疼痛程度：4星术后恢复时间：3~4周经阴道手术03简介：从阴道内做切口做手术，肚子上可以没有切口。优点：无腹壁伤口，恢复比较快。有触觉。缺点：视野小，对医生的技术要求比较高，经阴道手术感染的机会比较大些。没有生育过的人可能会比较困难些。术后有粘连的问题。麻醉方案：半身麻醉或全麻疼痛程度：2星术后恢复时间：3~4周传统腹腔镜手术04 简介：一般是在腹壁上打3-4个5-12mm的孔，通过长器械伸到腹腔内进行手术的操作。优点：微创，相对于开腹手术恢复较快。疤痕小。缺点：缺乏触觉，瘤子个数若是过多，有遗漏的可能性的。对于初学者来说，腔镜下缝合较为困难，影响到肌层伤口的愈合。另外，腹腔镜需要将大的肌瘤粉碎掉取出，有可能会发生碎屑的播散性种植，术前若是没有估计到是肉瘤，粉碎会造成肉瘤的扩散。术后有粘连的问题。麻醉方案：全麻疼痛程度：3星术后恢复时间：2周单孔腹腔镜05简介：只在脐部做一个切口，全部手术从肚脐内进行，伤口比较隐秘。优点：较为美观，取瘤子相对可以比较完整。缺点：对医生的技术要求比较高，需要额外的耗材和器械。术后有粘连的问题。麻醉方案：全麻疼痛程度：3星术后恢复时间：2周宫腔镜电切06简介：用镜子从阴道内伸到子宫内进行手术。优点：创伤较小，痛苦较小，恢复快。缺点：对子宫内膜会有损伤，对医生的技术要求比较高，设备要求高。仅仅适合于靠近宫腔的0~3型肌瘤。较大的肌瘤需要预处理。术后有粘连的问题。麻醉方案：全麻疼痛程度：1星术后恢复时间：1~2周冷刀宫腔镜07简介：不用电的宫腔镜，用器械分离切除的宫腔镜手术。优点：相对于电切没有电损伤，对子宫内膜保护较好，尤其适合于有生育要求的患者。缺点：相对于电切效率较低，超声时间长会增加其它并发症譬如水中毒的发生。术后有粘连的问题。麻醉方案：全麻疼痛程度：1星术后恢复时间：1~2周海扶08简介：通过超声波聚集到子宫上的病灶的治疗方法。用超声进行监测。优点：没有伤口，恢复快。没有粘连方面的担心。缺点：没有病理，相对于手术，不能达到肌瘤100%取出，相对而言复发和再手术的机会比较高。治疗过程中有疼痛感。治疗过程中某些质地和某些位置的肌瘤不能治疗。麻醉方案：镇痛麻醉疼痛程度：2星术后恢复时间：2周磁波09简介：与海扶的区别是在核磁共振监测下进行聚焦超声的治疗。优点：没有伤口，恢复快。监控的精准性高于海扶。治疗过程中有温度监控，更加安全。没有粘连方面的担心。缺点：没有病理，相对于手术，不能达到肌瘤100%取出，相对而言复发和再手术的机会比较高。治疗过程中有疼痛感。相对于海扶，调控体位麻烦，适应症更窄。麻醉方案：镇痛麻醉疼痛程度：2星术后恢复时间：2周射频治疗010简介：用一根射频穿刺针通过阴道插到子宫内通过能量破坏肌瘤。优点：没有伤口，恢复快。监控的精准性高于海扶。治疗过程中有温度监控，更加安全。没有粘连方面的担心。缺点：没有病理，相对于手术，不能达到肌瘤100%取出，相对而言复发和再手术的机会比较高。靠近子宫内膜的肌瘤相对来说比较好治疗，但是靠近浆膜的肌瘤相对来说可及性较差也有风险。麻醉方案：全麻疼痛程度：2星术后恢复时间：2周动脉栓塞011简介：通过在大腿根部插入一根导管到子宫动脉内以后将子宫动脉栓堵住的办法。优点：切口很小，可以忽略不计。即便有多次腹腔手术的粘连，也不影响治疗。缺点：没有病理，相对于手术，残留和再手术的机会较高。对卵巢功能有潜在的影响，不适合于有生育要求的患者。麻醉方案：局麻疼痛程度：3星术后恢复时间：2周微波012简介：通过插入一根铅笔芯大小的针到子宫内部的病灶，通过微波的能量破坏掉病灶的办法。优点：创伤很小，甚至小过腹腔镜，恢复快。相对于海扶或者磁波能量更高，破坏范围可以更大，并且不受病灶质地的影响。缺点：没有病理，相对于腹腔镜手术，不能起到100%取出病灶，复发和再手术率相对较高些。超声的精准度差于核磁共振。相对于经阴道的射频治疗，会有一个小针眼样的伤口。麻醉方案：全麻疼痛程度：1星术后恢复时间：2周子宫内膜消融术013简介：用射频的能量，将子宫内膜破坏掉的技术，但是对肌瘤或者腺肌症本身不会有作用，可以改善月经多的情况，造成闭经。优点：减少月经量比较可靠，治疗以后90%的人可以闭经不再有月经。可以改善贫血。缺点：不处理肌瘤或者腺肌症本身，如果还有月经，肌瘤还会继续增大，腺肌症造成的痛经也会继续存在。另外还需要较为昂贵的一次性耗材。麻醉方案：全麻疼痛程度：1星术后恢复时间：1周~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~龚晓明医学博士沃医子宫肌瘤微无创治疗中心前北京协和医院妇产科副教授前上海市第一妇婴保健院医师微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2022年11月23日179
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