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2022年11月09日
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梁德主任医师 广州中医药大学第一附属医院 脊柱专科 2021年11月68岁的张先生，因双下肢乏力10余年来我院就诊，伴行走不稳，脚踩棉花感。经保守治疗后无明显缓解，遂来我院就诊，来时患者双下肢乏力，行走不稳，脚踩棉花感，自诉双大腿拉扯感，偶有左上肢外侧拇指食指麻木疼痛，双手不自觉震颤，双膝关节活动受限。查体:左侧椎间孔挤压试验（+），双侧霍夫曼征（+）、巴氏征（+），双下肢肌张力亢进。患者颈部CT、MR提示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出并椎管狭窄。结合症状、体征及影像学检查，可诊断为：1.脊髓型颈椎病 2.发育性颈椎管狭窄（C3-7椎间盘突出并椎管狭窄）3.神经根型颈椎病（C5、6左侧椎间孔狭窄并神经根受压）4.腰椎管狭窄症（L2-S1椎间盘突出并椎管狭窄）。目前保守治疗无效，建议手术。与患者充分沟通病情、排除手术禁忌症后，经科室专家讨论，江晓兵教授带领团队为患者行颈椎后路单开门椎管减压术+显微镜下C5、6神经根管减压术。术后患者症状明显改善，满意出院。随访半年影像学随访半年患者术后症状缓解，功能基本恢复正常。任辉主治医师点评：该患者以双下肢乏力伴行走不稳10余年为主要症状就诊，结合影像学和体格检查，发育性颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、黄韧带增生导致的颈椎椎管狭窄、脊髓压迫是上述症状的主要原因，同时考虑患者有左上肢外侧拇指食指麻木疼痛的症状，需要重视C5、6左侧椎间孔狭窄导致的相应神经根受压。因此，在手术方案制定上面，可考虑颈椎后路单开门椎管减压术+显微镜下C5、6神经根管减压术。江晓兵教授总结：颈椎后路单开门术，一方面基本不破坏颈椎后方稳定结构，通过扩大椎管容积以解除脊髓后方的压迫，使脊髓后移躲开其前方压迫，从而达到减压效果；另一方面通过显微镜技术完成椎间孔切开、解除神经根管狭窄。术后临床症状得到明显改善，随访半年患者症状消失，功能恢复，获得我们术前规划的如期效果。2022年08月15日269
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2022年08月14日33
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江伟副主任医师 西安市第三医院 脊柱外科 医生面对颈椎手术并发症，陕西方言“很木乱”，文艺点说“为伊消得人憔悴”，了解并发症的发生概率、对策以及发生并发症的可能原因和未来转归，防患于未然。这期，探讨一下颈椎后路手术并发症问题。 1颈椎后路手术并发症有哪些？ 如何预防和降低？ 刊载在2016年《Asian Spine Journal》的一篇题为“Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery”（颈椎前路和后路手术的并发症）的文献中也详细讲解了颈椎后路的并发症，我们一起来看看。 颈椎后路手术并发症 01脊髓和神经根损伤 据报道，神经系统并发症的总发生率为0.18%，如果曾经接受过严重颈椎后凸畸形矫正，发生率将会增加（2.6%）。后路矫正手术治疗颈椎后凸畸形时，晚期神经系统并发症可通过以下措施避免：椎间孔狭窄和各脊髓节段不超过9.7°的后凸畸形矫正行预防性椎间孔成形术，避免于C4-C5段行后凸矫正，因此节段发生最大脊髓后移时易导致C5神经根麻痹。此问题较为常见，但多数情况下，可自愈。与前路手术相似，脊髓神经监测仪是一种较好的辅助监测工具。 02螺钉固定 寰椎处螺钉错位的发生率为0%-4%，枢椎为0%-7%。C1-C2经关节螺钉或Magerl螺钉也会造成椎动脉损伤、神经功能障碍或骨缺损（下图）。椎动脉损伤是螺钉固定最危险的并发症之一，引起该并发症的原因通常是颈椎椎弓根螺钉嵌入不正确导致椎动脉损伤。医源性椎动脉损伤的发生率为1.3%，其中4%发生于Magerl螺钉内固定。幸运的是，神经功能障碍风险较低（0.2%)。如果两侧椎动脉均受损，死亡率将大大增加。螺钉偏向外侧常会引起横孔穿透，导致椎动脉损伤。目前倾向于应用术中CT和计算机辅助导航系统技术改善螺钉方向并减少螺旋穿孔。 术后片颈C1-C2经关节间螺钉固定 图A：开口位片可见错位螺钉，其中右侧螺钉过度偏向外侧，左螺钉过度偏向内侧插入。 图B：寰椎轴向CT扫描表明，右侧螺钉穿透横孔，可能伤及椎动脉，左侧螺钉过度向内侧嵌入以致穿入椎管。幸运的是，患者并没有发展为偏瘫，但这些螺钉需行翻修手术。 下颈椎侧块螺钉是神经根损伤（1.3%）和侧块骨折的风险因素。X线透视监控可以预防插入侧块螺钉时对神经根造成的直接损伤。插入时矢状角若小于15°，则可能导致突出螺钉对神经根的刺激（下图）。轴向轨迹与中线比偏向外侧30°，可能诱发侧块骨折（1.6%）或螺钉切割脱出（1.3%）。但是，神经受损并不常见。螺钉过度向内侧放置可致椎动脉损伤。 术后（A）侧位计算机断层（CT）扫描和（B）三维CT重建显示侧块螺钉穿透至神经根孔（箭头）。因患者无症状，保留这些螺钉于原位。 03后路枕颈部固定 枕颈固定术中，枕骨螺钉的精准插入是预防并发症的关键。螺钉向头侧插入至上项线时会损伤横窦。据记录，4.2%-7%的病例出现螺钉松动，嵌入螺钉的过程中有0%-4.2%的病例出现硬脑膜撕裂。该区域头皮较薄，植入物凸出可导致皮肤糜烂。硬脑膜撕裂可以发生于枕骨钻孔以固定的钢丝刺穿（25%-28%）。硬脑膜撕裂会导致脑脊液漏，但螺钉插入到钻孔通常能够阻止脑脊液漏。枕颈部融合术晚期并发症包括假关节（6%）和邻近椎体退变（7%）。 04C5麻痹 Yonenobu等人报道，术后早期C5神经根症状恶化发生率为3.4%。这些损伤通常以运动性为主，但也可能出现感觉和神经根性疼痛。术后20天内都可能会出现C5功能障碍，通常可恢复，但时间需要几个星期、几个月或长达6年。可能病因是减压的脊髓后移引起牵引对神经根造成损伤。C5位于颈椎前凸的顶点，神经根在椎管内走行短且直，容易受损。脊髓向后偏移会引发C5神经根拴系效应，并可能超出其承受极限。三角肌由C5神经根进行单一支配，因此任何神经功能障碍对患者机能都会产生深远影响。早先存在三角肌无力、椎间孔狭窄、后纵韧带骨化和行椎板切除固定术的患者应考虑预防性椎间孔成形术。 05椎管成形后“再关门” 据报道，椎板成形术后“再关门”（下图）的发生率为40%。而该并发症仅被报道发生于缝合固定术，尚未在螺钉或钢板固定术中被观察到。Lee等人发现术后6个月，行Hirabayashi单开门椎板成形术的患者前后径增大，开角（两侧关节突内侧端连线和开口椎板两侧端连线夹角）约减小10%。对于双开门椎板成形术，椎板之间脊髓术后移位可能导致脊髓病恶化。 轴位CT显示（A）椎板成形术后铰链骨折和（B）“再关门”，应施行椎板切除翻修手术和融合术。 06椎板切除术后脊柱后凸畸形 多节段椎板切除术后脊柱后凸畸形的发生率为20%（下图）。老年患者颈椎可能部分融合，更稳定。因此，术后后凸畸形在年轻患者中更为常见。椎板切除术是包括对影响后侧稳定的棘突、棘间和棘上韧带、椎板、黄韧带和受损囊变关节突的切除。正常屈伸持续施压会导致后凸畸形。后凸畸形是逐渐形成的，因此患者在术后早期阶段通常表现良好。颈部伸肌会出现持续性收缩，引起肌肉疲劳和颈部疼痛。儿童进行性后凸畸形因软骨终板生长产生压力导致前侧椎体楔状变形。椎板切除术后脊柱后凸畸形常见的问题是矢状面失平衡和轴向颈痛，少数出现神经功能障碍。术后早期，牵引通常可使颈部恢复对齐。椎板切除术忌用于无颈椎前凸的年轻患者。术中不应破坏后侧关节突。对于这些患者，同时应考虑实行融合术。 C2-4椎板切除术后脊柱后凸畸形患者的侧位X线片。需施行后路固定翻修手术和融合术。 07微创手术 微创手术的优势为肌肉牵引、失血和术后疼痛的减少，尽管如此，该技术在颈椎治疗中尚未得到广泛认可。微创手术可视范围有限，可能导致更为严重的并发症。于紧密的神经孔处操作可能会损伤神经根。直接脊髓损伤也可能发生于扩张或减压手术。手术中，建议采用透视成像技术小心地将钝性扩张器插入，应防止其插入椎板间引起神经损伤。据报道，微创减压手术中硬脑膜撕裂的发生率为1.6%-6.6%。硬脊膜损伤时，难以采用小型tubular牵开器接近和暴露，修复较困难，通常需改行开放手术。 2常见颈椎后路手术方式 （椎板成形与减压融合）的并发症有哪些？ 椎板成形术并发症 根据发表在《Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons》的一篇名为“Cervical Laminoplasty：Indications，Surgical Considerations, and Clinical Outcomes ”（颈椎椎体成形术的适应症、手术注意事项和临床结果）的文献，文中详述了颈椎椎板成形术的常见并发症，C5脊神经麻痹、轴性颈痛、颈椎关节活动度丧失和颈椎生理前曲消失等。 01C5脊神经麻痹 椎板成形术后C5脊神经麻痹的发生率在文献中已有普遍报道。在一项对384例接受过前路椎间融合术，次全切除术，椎板切除术或椎板成形术治疗的脊髓型颈椎病患者的研究中，Yonenobu等人报告称总神经系统并发症发生率为5.5％。 02轴性颈痛 目前尚无报道椎板成形术可以减轻肩胛周围和斜方肌区域的轴颈痛。其原因可能是由于小关节破坏或肌肉剥离。Hosono等人对26例行前路椎间融合术的患者和72例行椎板成形术的患者进行了研究，发现行椎板成形术的患者颈部疼痛的发生率明显高于行前路融合术的患者（分别为60%和19%）。接受椎板成形术的患者中有26%发生了术后轴性颈痛，术后平均持续5.5个月，并且在术后1至1.5年内减轻。这些患者在术后2到3个月接受刚性颈托治疗。 03颈椎关节活动度丧失 尽管椎板成形术是保留颈椎活动的手术，但关节活动度也可能会大大丧失。关节活动度丧失可能归因于相邻椎板间骨性融合，后颈伸肌的破坏和/或手术后颈托的长期使用。行椎板成形术的患者中有28％至88％发生椎板间骨性融合，最常见于C2-C3。一些研究推测，这种情况可能是由于椎板成形术后开放的C3椎板变得更接近C2的棘突。 04颈椎生理曲度消失 在暴露侧块时，外科医生应小心操作，否则可能会导致小关节囊破裂，导致加速脊椎疾病，轴向颈痛和脊柱前凸的丧失。一项对85位从C3到C7做过椎板成形术患者的研究中，Suk等人报告说关节活动度丧失的患者占30％，大约丧失5°的颈椎生理曲度。椎板成形术后患者发生后凸畸形在10.6％。作者认为影响脊柱后凸的术前因素是前凸角小余10°，屈曲时的后凸角大于伸展时的后凸角。 颈椎后路减压融合术并发症 发表在2020年6月《J Spine Surg》的一篇名为“Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies ”（回顾颈椎后路减压融合术后的并发症的发生率、危险因素和预防策略）的文献，文中讲述了颈椎后路减压融合术的并发症等相关内容。 摘要：颈椎后路减压融合术（PCF）是常见的治疗各种颈椎病的外科手术技术。但是，与PCF相关的各种并发症可能会对患者的预后产生负面影响。我们使用PubMed，Cochrane系统评价数据库和Google学术搜索对PCF术后最常见的并发症进行了全面的文献综述。在当前文献中，PCF的总并发症发生率估计为约15％至25％。最常见的早期并发症包括急性失血性贫血，手术伤口感染（SSI），C5脊神经麻痹和硬膜撕裂；最常见的长期并发症包括邻近节段退变，交界性后凸和假性关节形成。认为三种主要机制可导致并发症。首先，更高水平的融合，肥胖和更复杂的病理可能会增加计划手术的侵入性，从而增加并发症。其次，由于各种患者因素（例如吸烟，糖尿病，体弱多病，使用类固醇和其他合并症）导致血液流动不良，可能会损害伤口的愈合和关节固定术。最后，近端融合椎（UIV）和远端融合椎（LIV）增加的生物力学应力可能使患者容易发生慢性退变，并导致邻近水平的退变和/或连接问题。术前减少可改变的危险因素能降低总体并发症的发生率。术中适当减压可以减少神经系统损伤。通过细致的伤口闭合可以减少手术伤口感染，从而最大程度地减少死隙，引流管的放置、伤口内使用抗生素。仔细设计融合结构时要考虑到脊柱的排列和生物力学，可以帮助减少关节连接问题的发生率。脊柱外科医生应知道与PCF相关的这些并发症，相应的预防策略可优化患者预后。 图中示：文献中的PCF的并发症总发生率（数据来源：单中心回顾文献、ACS NSQIP数据、ProSTOS数据等等） 表中示：手术伤口感染发生率约2.9-10.3%；神经功能缺损总发生率约8.5%；C5脊神经麻痹发生率6.7-9.5%；硬膜囊撕裂发生率约0.8–3.9%；邻椎病退变发生率约3.4–17.6%；节段近端交界性后凸发生率约6.2–41.7%；远端交界性后凸发生率约23.8%；假关节形成发生率约1.2–21.2%。 参考文献： [1] Jason Pui Yin Cheung, Keith Dip-Kei Luk. Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery[J]. Asian Spine Journal, 2016, 10(2): 385-400 [2] Samuel K. Cho, MD, et al. Cervical Laminoplasty：Indications, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018, 0:1-11 [3] Ryan K. Badiee, et al. Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies[J]. J Spine Surg, 2020, 6(1):323-3332020年06月20日4146
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2020年02月27日2719
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 经常有病人或家属问，颈椎病前路手术还是后路手术的效果更好？总体来说，要看对该病人颈段脊髓的压迫是来自脊髓的前方还是来自脊髓的后方。若来自脊髓的前方，则做前路手术；来自脊髓的后方，则做后路手术。对于不同的颈椎病患者，可根据不同的需要采取不同的手术方式。不管何种手术途径，有时需要用钢板螺丝钉固定。就前路手术而言，有时还需要做椎间植骨融合，或置入人工椎间盘。具体选择何种手术方法，医生将根据不同情况来决定，而且在术前谈话中与患方解释清楚。手术入路选择正确才能获得良好的疗效。前提条件是，一定要严格掌握适应症。俞永林 复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师曾任中华医学会疼痛学分会常务委员上海市医学会疼痛学分会首届主任委员2017年04月15日8358
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