心脏瓣膜手术

1、抗凝药应用持续时间:生物瓣替换术后抗凝3-6个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测:抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命！正常值:凝血酶原时间(pt)12-14秒;活动度(pi)在80％以上。抗凝正确的标准为pt为正常值的1.5-2倍(18-28秒)。活动度在35-50％之间。国际比值(inr)在1.5-3.0。主动脉瓣替换者1.5～2.0，二尖瓣及双瓣替换者2.0～2.5，三尖瓣置换者2.5～3.0。为了正确抗凝，要经常采血作化验，以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间)，一般开始口服华法林2～3天后即应查PT/INR，每2～3天监测一次，剂量调整期约需2周左右；等抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次，1月后改为每月一次，如连续2～3次监测稳定，可改为每3个月一次，1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。3、用药剂量的调整:(1)一般首次剂量华法林3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。(2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60％，可酌情加服维持量的1/4-1/8，如凝血酶原时间接近正常要查找原因，重新抗凝。(3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25％，可减少用量1/4一1/8，如活动度低于20％，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素k1对抗。并立即与医院联系。(4)注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使化验在适当范围，也应减量或暂停。并立即与医院联系。(5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状:神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量:一般维持量华法林在3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验。5、影响药物用量及监测结果的因素:(1)药物影响:增强抗凝作用的药物如下:a。使肠道产生的维生素k减少;广谱抗菌素。b。竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。c。使维生素k吸收减少;液体石腊等。d。抑制降解化法林的酶类:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。e。竞争相同的代射途径:苯妥英纳、甲苯磺丁脲。f。在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。g。协同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。h。影响血小板功能:水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的药物如下:a。的肠道与抗凝药物结全:消胆胺。b。促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢:催眠药、利福平、灰黄霉素。c。使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕药。(2)食物的影响:含维生素k丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素k的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40-0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。(3)疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使v-k合成减少，使华法林用量减少。(4)华法林药物:注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型)，药物有无潮解、发霉、变质。(5)采血时间:服药后是否达到高峰时间(服药后)。(6)化验误差:化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理:(1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8.(2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。(3)严重出血:如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素k120mg，待出血停止后观察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。(5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝:多数人的月经量不多，抗凝药用量不变;如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素k止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物;极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理:以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法:(1)不停抗凝:出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。(2)维持抗凝:手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。(3)中止抗凝:需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素k120mg，4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素k1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48小时开始抗凝。(4)暂停抗凝:术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林。注射肝素，术前4-6小时停肝素。9、妊娠期:华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见8.10、围产期的抗凝:(1)预产期前1-2周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48小时无出血征象，开始口服华法林。(2)不停用华法林，宫缩开始后静注维生素k1，胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。(3)剖腹产手术。

59岁风湿性心脏瓣膜病患者跨度近40年，先后经历了3次心脏瓣膜手术，他接受治疗的过程，也是心脏瓣膜外科技术和理念发展的过程：第一次是1984年，在上海经左胸的二尖瓣闭式扩张手术；第二次是1996年，刘

这是患者出院后经常问的一个问题。原则上来说，体内带有金属材料或移植物的患者，做磁共振都要谨慎，尤其是起搏器患者。对于心脏机械瓣膜来说，我们现在用的基本上是兼容磁共振的合金材料，磁性很小，完全可以做磁共

二次三尖瓣手术是一类既简单又复杂的外科治疗，简单的是三尖瓣修复或者三尖瓣置换手术操作本身，复杂的是手术实现过程和术后恢复过程。大家知道需要二次三尖瓣手术的患者，之前常常进行过二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或者其他心脏病手术，最常见的是风心病二尖瓣置换术后患者；若干年后由于各种原因患者的三尖瓣逐渐出现了关闭不全的表现，因为右心系统是低压系统，即使是三尖瓣大量返流，最开始患者的耐受性也很好，临床症状出现的比较晚，但这并不等于这个问题不严重，恰恰相反，这种症状的早期隐匿常常耽误对病情的发现和治疗，结果患者发展成右心衰竭并出现典型症状，如胸闷憋气、呼吸困难、消化道淤血导致食欲减退、腹胀嗳气、下肢肿胀，此时患者的全身状况也会变得很差，对再次手术的打击难以耐受。对于这部分患者，医生和患者都清楚最佳的治疗手段就是再次外科手术，治疗病变的三尖瓣。但是，绝大多数心脏外科医生都不愿意触碰这类手术，三尖瓣的外科治疗并不复杂，那么到底是什么原因让心脏外科大夫对这种疾病望而却步，使得患者病情逐渐加重最后失去手术机会呢？其实主要是因为心脏再次开胸手术的时候，术区组织之间黏连的十分严重，解剖位置非常不清晰、术后粘连的游离处会严重渗血，导致手术时间显著延长，把简单手术变得异常复杂；其次是因为这部分患者通常病程较长，心脏的代偿能力基本被消耗殆尽，这种长期消耗导致患者体质虚弱，术后恢复起来比较困难。因而就成了心外科医生既爱又恨的手术。 如何破解这种手术本身简单，实现过程复杂，无效操作较多，对患者创伤较大，术后恢复困难的困局？如何使二次三尖瓣手术变得简单高效一直是我们思考的方向。 现在，有一种手术技术在这部分患者的应用中取得了令人惊艳的治疗效果——微创腔镜下二次三尖瓣手术。2020年开始，我们尝试把微创腔镜技术引进到二次三尖瓣手术当中，成功的发现腔镜技术是破解二次三尖瓣手术的法宝；我们最初的四名患者，三例是二尖瓣机械瓣置换术后，三尖瓣出现大量返流，一例主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换术，三尖瓣成形术后，三尖瓣又出现大量返流，下肢浮肿，整天吃不下饭，生活质量严重受影响，辗转多地医院，四处求医问药，都因为风险太大建议回去保守治疗，其实患者和家属也知道保守治疗意味着什么，整个家庭都被绝望压抑的氛围笼罩，心理和生活饱受折磨。最后通过好大夫找到了杨主任，经历了这么多的拒绝与安慰，一开始也没报太大希望，但是杨主任仔细查阅分析患者的各项检查，评估患者的身体状况后，认为虽然手术风险高，难度大，是可以应用腔镜微创治疗既往心脏术后出现三尖瓣返流，可以收治入院手术治疗。入院后经过杨主任团队规范经验的术前调整，对患者资料的全面分析，以及杨主任高超的手术技术成功施行了腔镜微创心脏再次手术三尖瓣修复和三尖瓣置换术，手术均取得圆满成功。四例患者在术中均顺利心脏复跳、术中经食管心脏超声提示三尖瓣返流少微量，术后3小时内全麻清醒、12小时内脱离呼吸机，术后两天转出心脏外科监护室，术后无需输血治疗。术后经过充分的调理，心功能好转，身体状况改善，生活质量明显提升而治愈出院。那么为什么腔镜微创技术会起到这么惊人的疗效呢？ 主要是因为微创腔镜手术在绕路、显露和保护等方面有突破性优势；首先是绕路方面，大家都知道二次手术的难点之一就是二次开胸游离出粘连的心脏，而胸腔镜借助电视影像，仅需经右侧胸壁小切口进入胸腔显露右心房，成功绕开了初次正中切口手术留下的广泛粘连组织，因为不再需要游离粘连组织，显著缩短了手术时间；显露方面，右房单一切口能够为三尖瓣手术提供了良好显露，特别是二次手术时，三尖瓣结构被抬高到所谓的“术野的房顶上”常规直视不能看到三尖瓣全貌，只有在胸腔镜的帮助下才能获得良好显露；保护方面，由于采用心脏不停跳技术，手术过程中心脏始终处于跳动状态，持续的冠脉供血为患者提供了最佳的心肌保护；另外手术只在胸壁肋间切开小口即可完成，极大地保全了呼吸系统骨性胸廓的完整性，有利于术后肺功能的恢复；手术切口的缩小，不但减少了机体的手术创伤，更缓解了对患者心理造成的创伤和影响，提高患者的依从性，照顾患者对美观的要求，患者术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，极大提高了术后的社会适应能力。 由于技术上的突破，之前需要开胸进行再次三尖瓣手术的治疗方式已经被改写，过去望而却步的外科医生也因为该技术的掌握，而变得非常期待为这部分患者解决病痛。因此非常欢迎这部分患者及家属对未来重拾信心，有需要可以随时与我们联系，我们愿意为每位患者提供最先进、最微创的治疗。

对于外科手术植入机械瓣膜的患者来说，术后面临的最大的问题就是需要终生进行一定强度的抗凝，近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）的一项研究提出，植入机械瓣膜的患者在术后3个月后可以安全的降低华法林的剂量，即可在降低抗凝强度的同时并不增加血栓事件的风险。然而现实中瓣膜置换术患者常常原来就患有高血压，或者术后因多种原因导致高血压，此时的抗凝药就像一把双刃剑，一方面换瓣术后患者需要抗凝，另一方面抗凝药又会增加高血压患者脑出血的风险，这使得患者常常处于进退两难的境地。就此，专家表示机械瓣植入术后能进行适合强度的抗凝具有重要的临床意义，且华法林仍然是机械瓣患者的有效抗凝药物。那么究竟如何服用抗凝药和降压药才能平衡这两者的关系？哪些患者更可能在抗凝治疗中获益，又有哪些患者是慎用抗凝治疗的高风险人群呢？且听小编慢慢道来： 1. 首先，我们需要了解目前临床上常用的抗凝药物有：注射制剂如普通肝素、低分子肝素制剂（包括依诺肝素、那曲肝素、达肝素等）、维生素K拮抗剂如华法林、Xa因子抑制剂（包括磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制剂（包括达比加群酯、阿加曲班、比伐卢定等）。其中，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被称为新型口服抗凝药（New Oral Anticoagulant，NOAC）。 对于瓣膜性房颤和换瓣术后的患者，只要无抗凝禁忌即可启动抗凝治疗，关于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，是否启动抗凝治疗则根据CHA2DS2-VASc进行血栓栓塞危险因素评估。CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分应进行长期抗凝。且所有类型房颤（阵发性、持续性、永久性）抗凝治疗原则相同。 那么对于行不同瓣膜置换手术的患者，所选择的药物也有所不同，详见下表： 高血压患者的抗栓治疗尤其要注意，因为当患者血压水平越高时，发生房颤的几率就越高。因为当血压升高→左心室、左心房压力负荷增加→心肌细胞肥大——心脏间质纤维化→左房增大——心房纤维化→心房颤动。 2.那么哪些高血压患者易发生房颤呢？ 高血压合并左心室肥厚（价值最大）或左房增大或心功能不全。后期发生房颤的概率大，且检测患者收缩压的预测效果更佳。 3.高血压患者合并房颤降压药的选择 高血压患者还没有发生房颤或者出现左心室肥厚的高血压患者，首选ACEI（卡托普利、马来酸依那普利等）/ARB（厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦等）。 但是如果已经发生房颤的高血压患者，那么使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）是最好的，可以预防心房结构重构、控制心室率。 如果高血压患者要对房颤患者进行心室率控制，则推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）作为一线药物。 4.高血压合并房颤血压控制目标值？心率目标值？ 现在缺少预防房颤、血压控制的最佳水平的相关研究，目前推荐控制血压低于130/80mmHg。心率目标值：活动时心室率110次/分左右；静息时心室率70次/分左右。

经常有患者及家属对我提问：病人这么大年龄，还能做手术吗？”“如果做手术的话，风险会很大吗？”“能不能不做手术，用药物保守治疗？”……。 随着人类寿命延长进入高龄化，社会高龄心脏瓣膜病已明显增多。同时目前心脏外科手术技术和围术期医疗水平也不断提高。 高龄患者最常见的心脏瓣膜病有以下情况： 主动脉瓣狭窄：老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。通常应实施心脏瓣膜置换术。 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施心脏瓣膜置换术。 严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。可采取：经导管或经心尖介入主动脉瓣置换（TAVI），具有手术创伤小，治疗效果好，术后恢复快的优势。 二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或腱索断裂瓣叶脱垂，可以争取实施直视或胸腔镜瓣膜成形修复手术。 二尖瓣狭窄或合并二尖瓣关闭不全：大多数需要瓣膜置换。 三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术,只有病变严重时才实施瓣膜置换手术。 心脏是人体的重要器官，在心脏上动刀，多少是有一定风险的。由于是进行心脏手术，不少老年性心脏瓣膜病患者对手术产生了一种恐惧感，害怕手术，从而迟迟得不到有效的治疗。老年性心脏瓣膜病进展缓慢，相当长时间内可无明显症状。当心脏瓣膜狭窄和关闭不全严重时，可出现劳累时胸闷、气急、下肢水肿，甚至不能平卧。心脏瓣膜病是老年人心力衰竭、心律失常、晕厥、心绞痛及猝死的重要原因之一。 患者患了心脏瓣膜病要及时治疗，随着医疗技术的不断发展，多数心脏病的手术治疗还是比较安全的，也能取得较好的效果。目前我们手术组瓣膜手术成功率在99%左右，国内领先。 做完心脏瓣膜后，一般情况下，病人需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段。病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋，可适当活动。 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以“无心慌、气短”为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药，绝不能擅自停药。病人应定期去医院复查，以便医生及时了解恢复情况，调整治疗方案。

鉴于不少心脏瓣膜手术病友在出院后的1、2个月内，出现有凝血国际比值（INR）的明显升高、胃口不好、颜面浮肿、双脚浮肿等心功能不全的表现，现特把出院后怎样维护好心功能给各位病友们说说。首先解释一下，在出院之前，医生都会把凝血国际比值（INR）给调整到目标范围（1.8-2.5），才让病友出院的。但为什么有的病友在出院后的复查会严重超标呢？这要从这个INR的根源讲起，INR是反应一个人血液凝固时间快慢的指标，当INR高时，血液不容易凝固，也就是容易出血。反之，当INR低时，血液很快凝固，很容易形成血栓。当我们吃上华法林之后，为什么INR会增高呢？因为华法林的药理作用是抑制胃肠道吸收维生素，而维生素是凝血物质的重要合成原料，当我们吃了华法林后→ 肠道吸收维生素减少→凝血物质合成减少→血液凝固时间延长，所以INR就高上去了。那这跟心功能不全有什么关系呢？因为心脏瓣膜手术之后，心脏需要半年左右的恢复才能达到100%的最佳状态，当手术后的一两个月内，心脏功能还是相对脆弱的，很容易因为天气的变化、食物水分的摄入增多、劳动量的增大等导致心功能变差，引发：胃肠道淤血，消化能力降低 →吃得少、吸收也少 →维生素摄入减少 →凝血物质合成减少 →凝血国际比值（INR）过高。另外，心功能不好还会引发颜面或者双下肢浮肿，这是由于血液回流不到心脏，瘀滞在静脉里，导致静脉压力升高，水分从血管血液渗出到血管外的组织里。所以，看明白了吧，这都是心功能不好引发的结果，胃口不好、INR升高和颜面下肢浮肿只是表象。此外，还有一种常见原因会引起胃口不好，就是电解质紊乱（一般是低钾或低钠），服用利尿药后，人体内的电解质如钾、钠会随尿液排出，当尿液量过多或肾脏的排钾排钠功能过强时，会导致血钾、血钠的降低，引起胃肠蠕动减弱，胃口不好。所以，如果出院后觉得胃口不好，请在复查凝血国际比值（INR）的时候，多验一个血电解质（主要是血钾和血钠）。