鼻炎

过敏性鼻炎、特应性皮炎、哮喘、食物过敏……各种过敏性疾病让人很痛苦，严重影响生活质量，给身体健康带来诸多危害。    近期，在全国变态反应大会上，与会专家对《2型炎症性疾病机制及靶向治疗专家共识》作了

网上有一个特殊病例，患者实在受不了每天的症状来咨询我，这是一个40岁的女性患者，半年前离婚后搬离原来的住所，重新租了一个房子独自居住，一开始没什么，但住的时间长了逐渐出现一些奇怪的症状，比如白天上班没什么，一到晚上到家就开始咽喉痒，尤其是躺下睡觉就出现咳嗽，干咳没有痰，呼吸声音粗重还能听到喉咙里发出嘶嘶声，严重时咳嗽剧烈像鸡叫。我仔细询问她居住环境，原来她租住的房屋比较潮湿，平时就有浓重的发霉味道，住进去不久就出现鼻炎，打喷嚏有时候一打就是十几个，一到屋里就鼻塞，有时候还会有呼吸困难的表现，本来想换一个地方，但经济上暂时不允许，只好硬着头皮继续住着，没想到症状越来越重。这个症状加上病史就比较明确的指向一个疾病了，那就是过敏性鼻炎合并咳嗽变异性哮喘，这两个病都是过敏引起的，可能她之前没有接触到过敏原比如真菌，所以没有发病过，居住环境改变后接触到了过敏原因此出现症状，做了肺功能果然证实了这一推断，支气管舒张试验阳性，FENO达到了恐怖的128（正常值小于25），最后搬离原住所加上抗哮喘治疗后逐渐好转痊愈。

简单来说，“鼻窦炎”就是“鼻炎”的升级版。首先，病变范围升级鼻腔，是个三层联排小别墅。“鼻炎”的病变范围局限在“鼻腔”内。“鼻窦炎”的病变范围，从“鼻腔”扩展到了“副鼻窦”。 我们的头面部骨头并不是“实心的”。里面包含着一个个含有空气的“小房间”。 “副鼻窦”就是这种小房间。他们围绕着鼻腔，是鼻腔的左邻右里。有开口通向鼻腔的中鼻道和上鼻道，这个开口叫做“副鼻窦”的“窦口”。 “副鼻窦”一共有四组：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。每组副鼻窦都是左右各一，但是，左右两边的大小形状可能有不同。“鼻窦炎”的病变感染范围可以是单个也可以是多个“副鼻窦”。 第二，症状升级标准版的所有症状，比如鼻塞流涕，在升级版里都存在，而且程度加重。 此外，"鼻窦炎“还有一个比较典型的症状，那就是“头痛”。为什么会头痛呢？因为副鼻窦们都有个特点，“房间大，窦口小”，通往鼻腔的窦口大多位于窦腔上半部分。侵犯鼻腔的病菌通过副鼻窦的窦口进入，副鼻窦粘膜产生大量粘脓性的分泌物，由于窦口的位置高，鼻涕聚集在里面很难排出。这些积聚在窦腔内的脓鼻涕刺激了窦腔黏膜，会产生不同程度的头痛头闷症状。积脓的位置不同，头疼的位置也不一样。上颌窦炎：为颌面、上颌磨牙区域疼痛；筛窦炎：双眼之间，鼻根区域闷胀不适。额窦炎：额部胀痛以及眼眶内上角压痛。蝶窦炎：眼球深处的疼痛，可放射到头顶和耳后，也可引起枕部疼痛。 急性炎症多以尖锐刺痛为主，慢性炎症多以闷胀不适为主， 如果多个鼻窦同时感染，请自行脑补那种酸爽的感觉。副鼻窦长期积脓除了引起头痛外，还可引起鼻腔异味，会觉得自己的鼻腔内有股怪怪的臭味。鼻窦炎也有可能让你什么气味都闻不到，也就是嗅觉减退。鼻窦炎的全身症状包括：头昏、易倦、萎靡不振、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等。最后，治疗方案升级上次我们介绍了鼻炎的治疗以药物治疗为主，少数慢性肥厚型鼻炎需要手术治疗。鼻窦炎的治疗方案，也包括药物治疗和手术治疗。急性鼻窦炎：1、全身抗感染治疗。2、鼻内用糖皮质激素鼻喷剂。3、鼻腔减充血剂（呋麻滴鼻液），缓解鼻塞症状，也能缩小鼻甲，使积聚在鼻腔内的分泌物更容易流出啊。不推荐长期使用，可能引起药物性鼻炎。4、黏液促排剂。 慢性鼻窦炎：1、抗生素（大环内脂类抗生素）。2、鼻内用糖皮质激素鼻喷剂。3、鼻腔减充血剂。4、黏液促排剂。5、中医中药。6、鼻腔冲洗。7、必要时手术治疗。基本上，鼻窦炎和鼻炎的治疗药物是相似的，但是，治疗时间延长了。根据《EPOS指南》，正规的慢性鼻窦炎治疗疗程推荐为12周以上，急性鼻窦炎一般建议两周以上。 正是由于鼻窦炎的治疗疗程长，很多病人感觉症状好转后，没有坚持用药，这是造成急性鼻窦炎转为慢性鼻窦炎，慢性鼻窦炎反复发作，无法治愈的主要原因。那么哪些鼻窦炎需要手术呢？如果鼻窦炎经过正规的药物治疗没有好转，就需要考虑手术治疗。此外，鼻窦炎反复发作的一个主要原因，是副鼻窦的窦口所在地，即鼻腔中鼻道、上鼻道堵塞，有些堵塞原因无法靠药物解除，也需要手术，比如鼻息肉，鼻中隔偏曲等。根据患者的症状，医生会有一个初步的判断，但是，无法透过骨头，看到本质。所以，要明确诊断，必须通过副鼻窦CT和MRI的检查。 最后，再提一句，鼻窦炎的手术可是有年龄限制的，16岁之前，由于头面部骨质还没有发育完全，一般不推荐行副鼻窦手术，以药物治疗为主。只有少数的严重小儿鼻息肉患者，鼻塞头痛症状严重影响生活和学习的，才考虑手术，手术的范围也以清理病变组织为主，不建议过多的破环鼻腔正常骨质结构。具体的诊治方案，请听从医生的建议。

拿着一张鼻镜报告过来咨询“是不是有鼻炎”，是门诊常见的情形。鼻镜检查包括鼻内镜检查（硬质内镜）和纤维喉镜检查的鼻腔部分。前鼻镜检查属于查体，不会出具报告，而且多数情况下仅能看到鼻腔前面的一部分。在给出答案之前，我们要知道鼻镜检查的不足之处——鼻镜检查很难显示鼻窦内的情况。常用的鼻内镜（直径4mm、视角0°、长度18cm）只能看到总鼻道，和与之相邻的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂沟通鼻腔与鼻窦）。鼻腔黏膜肿胀、分泌物、新生物的存在会妨碍观察，仅少部分人不使用黏膜收缩剂可以看到上颌窦开口。要进一步显示鼻腔、鼻窦，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收缩剂使鼻腔通畅，减少对光线的干扰，需要使用表面麻醉剂减轻不适感。需要对鼻甲进行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻泪管开口、鼻窦开口，需要切除部分组织以暴露窦腔，需要使用角度镜（30°、70°）以更好地观察上颌窦、额窦，这些已经涉及到鼻内镜手术了。部分人会抗拒鼻镜检查，或者抗拒使用表面麻醉剂、黏膜收缩剂。直径较小的鼻内镜会相对舒适，但可能光线不足、视野受限。对于严重抗拒鼻镜检查的患者来说，影像学检查（CT、MR）可作为替代的方法。门诊常用鼻窦CT检查，但有时候无法区分其中的软组织密度影是肿胀的黏膜还是附着的分泌物；也存在对放射性的担忧。其次，鼻镜检查看到的是鼻腔在某一个时间点的状况。鼻腔的情况受疾病状态的影响。例如，一个正常人在急性呼吸道感染期间的鼻腔黏膜很可能的充血肿胀的，伴有分泌物附着，可能为急性鼻炎或急性鼻窦炎，这时候做鼻镜检查无法显示出鼻腔平时的状况（正常）。再例如，过敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期间的鼻腔黏膜很可能不是平时那种苍白肿胀的样子。如果此时进行鼻镜检查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻窦炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后进行鼻镜检查看到的可能是原本的状况（过敏性鼻炎）。最后，鼻镜检查需要检查人员对鼻腔客观情况进行主观判断。正常的鼻黏膜是淡红色的，急性鼻炎/鼻窦炎的鼻黏膜是肉样红色的，都是红色；很多过敏性鼻炎患者的鼻黏膜外观和正常的鼻黏膜相差无几，也是红色的。有些教授提出由接诊医师对就诊者亲自进行鼻镜检查，但在很多情况下是不现实的；也有一些医院通过网络把内镜系统的实时图像共享至诊室电脑中。对鼻腔分泌物性质的准确评估依赖于检查人员。例如鼻镜诊断鼻窦炎是根据中鼻道、嗅裂有无脓性引流来判断的，但过敏性鼻炎中鼻道内的分泌物和急性鼻窦炎恢复期中鼻道内的粘涕有时候会混淆。如果鼻镜检查时刚好没有看到脓性鼻涕的话，那也是不能下鼻窦炎的诊断的。鼻炎是一个发病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎症（过敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，或混合性）的发病率达到40%，如果把急性鼻黏膜炎症、偶发性鼻部症状也算进来，那必然超过100%；当然，由于症状严重程度、对疾病的了解程度的差异，慢性鼻黏膜炎症中有治疗需求的人并没有这么多。鼻镜检查报告中的“鼻炎”是检查人员根据鼻腔外观所作出的判断，不需要结合患者的病史。但正如前面所说，在“标准的病变”和正常之间存在很大的过渡，而且鼻炎的发病率很高，如果将“鼻炎”作为内镜诊断会将很多正常的情形包括在内，如果将“看起来没有特殊表现”排除“鼻炎”将很容易导致遗漏。权衡利弊，选择前者具有更好的实用性，即使部分人会属于“模板用语”。从内镜诊断“鼻炎”识别出具有临床诊断意义的鼻炎是接诊医师的任务，一个内镜诊断“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（无论需要，或不需要治疗），也可能是没有鼻炎（正常）。那么我们怎么判断一个人有没有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有没有鼻炎呢？》里面所说的，有没有鼻炎，是看有没有鼻子方面的不舒服的（症状）——鼻塞的不典型表现有鼻堵、鼻不通气、异物塞住的感觉、出现鼻呼吸音/说话鼻音、需要张口呼吸（经鼻、或经口呼气）、睡眠打鼾。流涕的量或多或少，性质有清澈、粘稠、或黄绿色等。不典型的表现有擤鼻涕次数多/纸巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻动作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。喷嚏。偶尔的1-2个喷嚏意义不大，反复喷嚏提示鼻腔黏膜高反应性（受到刺激容易引起过度反应）。鼻痒是一种提示过敏性鼻炎的症状。不典型的表现有皱鼻、不自主地扩大/缩小鼻孔、揉鼻、搓鼻、抠鼻、经常鼻出血、喜欢拿东西掏/塞入鼻子等。头痛的部位一般是额部/鼻根部、或面部、枕部，性质为闷胀不适感或头晕感，有一定时间规律性，使用鼻炎药物可以明显减轻。嗅觉下降或者嗅觉丧失是因为气流不能达到鼻腔嗅区黏膜，或者嗅区黏膜发生了病变。闻到特殊气味可能无关，一般人是不会注意到自己鼻腔本身的气味的。因为嗅觉在生活中的重要性不如视觉、听觉，有时候并不容易发现这方面的问题。这些症状可能在鼻镜检查中有所反映，但更需要患者及照顾者的观察才能发现。如果能发现诱发鼻部症状的原因，或症状持续时间，对准确诊断鼻炎及其类型更有意义。鼻镜检查是不是没有用呢？肯定不是，但关键在于需要鼻镜检查回答什么问题，鼻镜检查只是看看现在的鼻腔里面是什么情形。例如过敏性鼻炎，但最近鼻部症状加重了，是过敏性鼻炎季节性加重还是天气变化导致了急性鼻炎/鼻窦炎发作呢，这时候可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面发生了的情况。再例如初次就诊考虑急性鼻窦炎，但存在可疑，可以进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在经过药物治疗但改善不理想的时候进行鼻镜检查看看鼻腔里面是什么情况；也可以在治疗结束时进行鼻镜检查确定痊愈了没有；……。文章的最后，岑医生还是强调：判断有没有鼻炎，不能仅依靠鼻镜检查；要知道鼻镜检查的不足，才能更好地利用这个检查。Dr.岑伟杰参考资料：1、我有没有鼻炎呢？，岑伟杰医生2、初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点，2016.06，中医眼耳鼻喉杂志3、鼻炎概述，UpToDate，2020.12Q＆A：内镜诊断“鼻窦炎”，是不是就是鼻窦炎了？是的。Q＆A：鼻炎、鼻窦炎可以同时存在吗？可以，但鼻镜检查不一定能同时发现。

鼻炎的症状主要是以鼻部不适为主，可能还会出现全身症状，严重影响到正常的生活以及工作，诱发多种并发症。1、症状患有鼻炎以后，可能会因为感染以及非感染性因素导致鼻粘膜以及鼻部神经刺激引发患者出现流清鼻涕，黄鼻涕，打喷嚏，鼻塞，以及鼻部异物感，嗅觉下降等。当炎症刺激到鼻部神经时，可能会传导至中枢神经，从而诱发中枢神经功能异常引起头痛头晕等。3、危害鼻炎在临床上是较为常见的一种疾病，可能患病以后会诱发鼻部不适，影响到人的正常休息以及睡眠质量、情绪等。随着病情不断的加重，还可能会诱发鼻窦炎，鼻息肉等各种并发症。除此之外，会因为咽鼓管功能障碍引发分泌性中耳炎以及感染性中耳炎等危害。