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左汶奇副主任医师 重医大附一院 耳鼻咽喉头颈外科 胆脂瘤是位于颞骨内的囊性结构，非真性肿瘤，是一种良性疾病。根据发生部位的不同，分为中耳胆脂瘤和外耳道胆脂瘤。中耳胆脂瘤分为先天性胆脂瘤和后天性胆脂瘤两种。先天性胆脂瘤好发于青少年，患者早期多无任何症状，部分患者出现持续性耳鸣、听力下降、头痛等症状而就医。后天性胆脂瘤常常继发于慢性化脓性中耳炎。胆脂瘤可以引起骨质压迫吸收，具有比较强的破坏性，因此往往出现严重的并发症。症状：（1）外耳道胆脂瘤：早期无任何表现，随着体积的增大表现为外耳道堵塞感、耳痛、听力下降等表现。当外耳道有水进入或伴有感染后表现为耳部的胀痛感。化脓后有臭的脓性分泌物流出；脓液长期刺激外耳道可形成外耳道肉芽，脓液中可带有血丝。若外耳道胆脂瘤未及时治疗，胆脂瘤可以突入中耳腔引起听力明显下降。破坏外耳道后壁的骨质后破坏面神经引起面瘫。（2）中耳胆脂瘤：耳流液或脓，脓液常常伴有恶臭。听力下降，胆脂瘤常常破坏听骨链引起听力下降。耳鸣，到了后期，患者常常会有低调耳鸣。头痛、眩晕,胆脂瘤破坏半规管后会引起眩晕，患者往往表现为挖耳和咳嗽时出现；胆脂瘤破坏颅底骨质后引起长期慢性头痛。面瘫，面神经管骨质较薄，胆脂瘤长期压迫吸收会引起面神经管破坏，继而引起面瘫（即口角歪斜、眼睛不能闭合等症状）治疗：不管外耳道胆脂瘤还是中耳胆脂瘤尽早手术清除病变，因为胆脂瘤长期压迫会引起骨质吸收破坏。即彻底清除胆脂瘤母皮，保持外耳道和中耳腔与外界通畅。本文系左汶奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月11日
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张成主治医师 重庆医科大学附属儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 腺样体肥大患儿需警惕中耳疾病腺样体肥大、扁桃体肥大引起打鼾，对儿童身心健康有诸多影响，表现为患儿呼吸暂停、生长发育迟缓、注意力集中困难、记忆力下降、多动、遗尿等，这已为大众所接受并认同。但腺样体肥大、扁桃体肥大同时也是引起患儿各种中耳炎原因之一，值得警惕。当腺样体肥大患儿上呼吸道感染时，含有大量细菌的鼻涕会因腺样体肥大而阻塞在鼻咽部，为细菌通过鼻咽部的咽鼓管进入中耳腔，从而引起急性中耳炎创造条件。同时腺样体肥大会压迫位于鼻咽部的咽鼓管，使中耳腔通气障碍引起分泌性中耳炎发生。分泌性中耳炎未及时治愈可能继续发展为不张性中耳炎及中耳胆脂瘤。正常鼓膜一、急性中耳炎，大多数中耳疾病的开始！急性中耳炎以婴儿及幼童在冬季多发，一般发生于上呼吸道感染后期（家长通常自诉感冒基本好转），较大儿童可能自诉耳痛，可伴有发热、流鼻涕、咳嗽等表现。而婴儿及较小幼儿表现反复哭闹伴发热，但无法用普通上呼吸道感染解释，通常就诊于普通内科，有经验医生会告知患儿家属于耳鼻喉科就诊而发现。急性中耳炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，侵入途径有经咽鼓管或外耳道，而咽鼓管为其最常见途径。在患儿上呼吸道感染时，含有大量细菌的鼻腔分泌物通常可由鼻咽部、口腔吐出或咽下。而当腺样体阻肥大塞鼻咽部时，鼻腔分泌物中的细菌可通过鼻咽部的咽鼓管进入中耳腔，引起急性中耳炎的耳痛、发热等症状。二、分泌性中耳炎，急性中耳炎的延续！分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。主要临床表现为听力下降（看电视要求声音放大、对呼唤反应迟钝），部分患儿有耳鸣及耳闷胀表现。当急性中耳炎急性炎症控制后，中耳积液往往不能同时吸收，进而发展为分泌性中耳炎。国内外大量的循证医学研究发现，婴幼儿及儿童的分泌性中耳炎发病率相当高， 6 个月大儿童第1次分泌性中耳炎发作的累计发病率约为35 %～85 %，1岁时约为50%～96%，而且复发率高。持续的分泌性中耳炎可引起儿童的听力障碍，特别是在语言形成时期（2-5岁），可引起语言发育障碍，对儿童身体和和心理发育的影响日益增多。三、不张性中耳炎，分泌性中耳炎的发展！不张性中耳炎是中耳炎的后遗症，往往有反复的分泌性中耳炎病史，因未注意听力下降而忽略中耳炎，中耳腔慢性炎症刺激引起鼓膜中间层吸收，鼓膜内陷而成。不张性中耳炎鼓膜内陷后，外耳道及鼓膜产生的脱落皮屑未能及时排除外耳道，聚集于内线处。脱落皮屑对听骨链等有一定的破坏作用，进而引起中-重度的传导性耳聋。四、中耳胆脂瘤，中耳炎发展的巅峰！中耳胆脂瘤本质是脱落鳞状上皮的异常积聚，儿童中耳胆脂瘤尤其特殊性，大部分后天性中耳胆脂瘤病例是因为不张性中耳炎时，鼓膜内陷引起外耳道的鳞状上皮通过内陷处逐渐长入中耳腔而成。由于中耳胆脂瘤呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏，最终可能导致听力下降、周围性面瘫、前庭性眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症。终究下图总结腺样体肥大与各种中耳炎的发生发展关系那么我们的宝妈宝爸们，在小孩出现打鼾（腺样体肥大）情况时，在关注患儿因打鼾引起夜间呼吸障碍、生长发育迟缓、注意力不集中等情况时，请及时关注患儿听力情况。（版权所有，文中图片未经许可请勿转载、使用）本文系张成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月09日11249
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汪照炎主任医师 上海第九人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 受好大夫在线委托，撰写关于慢性中耳炎的系列，以下关于胆脂瘤型中耳炎的若干问题。1、什么是胆脂瘤型中耳炎？胆脂瘤是怎么形成的？中耳腔是粘膜，外耳道及鼓膜外侧面是皮肤，胆脂瘤中耳炎就是上皮组织进入中耳腔所导致的，即皮肤跑到了错误的位置。形成原因主要是两种，一种是袋状内陷学说，由于咽鼓管通气不良，鼓膜松弛部内陷，形成一个内陷袋，上皮堆积形成胆脂瘤；另一种是上皮移入学说，鼓膜大穿孔导致外耳道皮肤进入中耳形成胆脂瘤。因此长期的咽鼓管不良和鼓膜大穿孔都有可能形成胆脂瘤。2、中耳胆脂瘤有哪些危害？胆脂瘤是一种良性病变，但是生长方式不好，会破坏周围骨质，导致听力下降，眩晕，面瘫以及颅内外并发症，甚至威胁生命。3、哪些原因会导致中耳胆脂瘤？长期咽鼓管功能不良，鼓膜大穿孔都是胆脂瘤形成的原因，另外慢性炎症刺激也有可能。4、胆脂瘤型中耳炎有哪些表现？耳流脓，分泌物为豆渣样，听力下降，晚期有眩晕、面瘫或颅内外并发症。5、胆脂瘤型中耳炎什么情况下要做手术？原则上胆脂瘤发现后就应当手术，越早手术效果越好。6、胆脂瘤型中耳炎应选择哪种手术方式？手术的目的依次为1、清除病灶；2、获得干耳；3、在可能的情况下重建听力。7、胆脂瘤型中耳炎术后胆脂瘤会再发吗？胆脂瘤手术并不是一个简单的手术，在有经验的耳显微外科医生手下，复发率比较低。但需注意完璧式手术保留听力效果较好，却有一定的复发率；对于听力要求高的病人，二期手术可能效果更好。本文系汪照炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月05日5968
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姚望主治医师 嘉兴市第一医院 耳鼻咽喉外科 “胆脂瘤”也就是平时我们讲的胆脂瘤型中耳炎，并非真是平时所说的肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。胆脂瘤型中耳炎会引起患耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。根据其临床特征与病理改变对中耳胆脂瘤进行分类的方法很多，通常按其发病机制分为：（1）先天性胆脂瘤：胚胎期外胚层组织遗留于颅骨中发展而成，鼓膜完整；（2）后天原发性胆脂瘤：鼓膜松弛部袋状内陷，可有少许流脓或没有流脓史，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，前后鼓峡口引流不畅，导致上鼓室负压形成，鼓膜松弛部内陷形成开口向外的囊袋装结构有关；（3）后天继发性胆脂瘤：鼓膜后上方大穿孔或边缘性穿孔，上皮沿着穿孔缘长入，并逐渐累及鼓窦、乳突、上鼓室及整个中耳腔，病因可用上皮移行学说来解释。胆脂瘤的形成，与慢性化脓性中耳炎有密切的关系。中耳发炎长期流脓，鼓膜必然受到脓液的腐蚀，穿孔越来越大，特别是鼓膜边缘穿孔，外耳道的表皮极易沿着穿孔进入中耳腔及乳突腔里去。表皮的上皮层角化，便会反复脱落，日积月累，就像滚雪球似地堆积起来，越积越多，由小变大，压迫周围的骨质，使之吸收形成空腔。再加上细菌的腐败作用，它可以产生乳酸，更进一步地腐蚀周围的骨质，使炎症向周围组织扩散。胆脂瘤好发的地方是中耳和乳突，其周围又都是重要的器官，如大脑、小脑、大血管、面神经及听神经。特别是接近颅腔，只有一层薄骨板相隔，随着胆脂瘤体的逐渐增大，压力加大，压迫骨质板，空洞也扩大，一旦骨壁穿破，脓液和细菌即可经此而进入颅内，发生严重的颅内并发症，如硬脑膜脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。如果不及时处理，发展下去可危及生命。轻度胆脂瘤中耳炎可以通过胆脂瘤根治术进行治疗，只要从“内、外”两个方面彻底清除病变，控制炎症，就可根治胆脂瘤中耳炎。“内”是指中耳腔，中耳系统的炎症是引起胆脂瘤的根本原因，要想预防、中止或根治胆脂瘤，必须不失时机的有效治疗中耳系统的感染和炎症，“釜底抽薪”消除滋生胆脂瘤的“土壤和环境”。“外”是指从外耳道，中耳的外侧面即时消除已堆积的角化脱落上皮和继发的炎性病变，彻底引流病变区域的炎性渗出液，以促进炎症完全消退，根除病变。严重的胆脂瘤中耳炎需要通过鼓室成形术提高或恢复胆脂瘤造成的传音结构功能障碍所致的听力损失。鼓室成形术是通过耳内窥镜清晰的视野，进行微创外科手术方法，手术医生娴熟的外科技巧和对设备、器械的把握和运用是鼓室成形术成功的关键。另外，相当一部分胆脂瘤中耳炎患者是从慢性中耳炎发展而来，并且严重影响到患者的身心健康和生活品质。因此，要引起对慢性中耳炎的足够重视，及时诊治。嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科姚望主治医师2015年03月19日5480
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熊观霞主任医师 中山一院 耳鼻咽喉科/耳专科 胆脂瘤，不是肿瘤，但也危险诊室一下子走进来四个人，其中三个是年轻人，他们神色紧张地陪着老者坐下。一个年长些的男子对我说：“我爸的耳朵流水好几年了，前天我们带他去看病，医生说他得了胆脂瘤，要做手术。我爸辛苦了一辈子，才过上好日子，怎么又得肿瘤了，我们心有不甘啊！医生，这个肿瘤能治吗？”我详细地问了病人的情况，给他作了耳镜检查，又查看了他们带过来的CT片，初步诊断是中耳胆脂瘤。我把初步的诊断意见告诉了这一家子：“胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种囊型结构。囊内除充满脱落的上皮及角化物外，还有胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。“虽然胆脂瘤并非真性肿瘤，但也是危险的。它不仅能直接压迫周围骨质，而且能产生多种酶和前列腺素等物质，这些物质能使周围的骨质脱钙，破坏骨壁。而中耳在颞骨内，周围与颅脑、面神经、耳蜗、颈静脉等重要结构毗邻，如果中耳骨质破坏，病变就会蔓延到上述结构，从而引起严重的并发症，如面瘫、感音神经性聋、脑膜炎、脑脓肿等。”中耳胆脂瘤，必须手术“那要怎么治啊？”几个孩子异口同声地问。“必须手术治疗，且尽早手术为好。”我明确地说。手术目的有三：①彻底清除病变组织，包括胆脂瘤、肉芽、有病变的骨质和黏膜；②保存原有的听力或者增加听力；③尽可能获得干耳（保持耳朵干燥、干净）。根据目的的不同，手术可分为两大类：以清理中耳病灶为目的的乳突根治术，以及以重建中耳传音结构、提高听力为目的的鼓室成形术。但具体手术方式的选择，应根据具体情况如病变范围、咽鼓管功能状况、听力受损类型和程度等条件综合考虑决定。“以现在的医疗技术，中耳胆脂瘤的治疗效果还是很令人满意的。”我补充说。听力，并非都能提高“那我爸要做提高听力的手术！”大儿子坚决地表态。“每个病人和家属都希望能做鼓室成形术以保存或提高听力，但病变太严重的病人，有时只能做乳突根治术。另外，即使有的病人能做鼓室成形术，由于原有传音结构如鼓膜、听小骨等破坏较大，或者成形术腔含气不好、黏膜瘢痕形成等，也会使得术后听力提高不理想。所以，作为家属和病人，应该正确而理智地对待。”我提醒道。有以下情况，警惕中耳胆脂瘤①多有耳持续性溢液，也可表现为间歇性流液。②流出的分泌物为脓性或黏液脓性，可含豆渣样物，有恶臭。③听力下降，且多为混合性聋或感音神经性聋。④专科医生检查发现鼓膜穿孔均在松弛部或紧张部后上边缘；通过穿孔，可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样物。⑤颞骨CT检查提示骨质破坏，边缘锐利。⑥已出现了颅外并发症，如耳后脓肿及瘘管、颈部脓肿、面神经麻痹等；和（或）有颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿、脑积水、乙状窦血栓性静脉炎等。本文系熊观霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年03月02日8148
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张青主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 最近收到我的胆脂瘤中耳炎患者给我的感谢信！首先我要谢谢您们对我的褒奖和鼓励。这一方面促我更加前行，另一方面却警醒我提醒如您一样的胆脂瘤型中耳炎术后的病人，在今后的生活中如何复诊和注意。所以在这里尽力想写点什么，给您做参考，也是对您全部信任的回报。。。1，胆脂瘤型中耳炎是怎么回事？首先这不是真正的肿瘤！它只是一种耳朵疾病中常见的，因为中耳腔粘膜长进去另外一种上皮脱屑堆积形成的病变。它本身危害不大，但问题是它会引起周围骨质破坏，比如破坏听小骨听力明显下降、破坏面神经管导致面瘫、破坏半规管出现眩晕、破坏脑板引起颅内感染脑膜炎脑炎等。与它伴发的常常是耳流脓长期不愈（臭脓是它的特点）、局部肉芽组织增生常常流脓带血等2，胆脂瘤手术中是如何处理的？因为胆脂瘤的特点，医生常常需要在手术中清除所有病变组织，也就是所有胆脂瘤上皮和术区的肉芽组织等。手术最大的难点是如何做到彻底清除所有胆脂瘤上皮，而同时尽可能保存没有病变的其他组织。比如，在听小骨表面把胆脂瘤上皮剥掉清除，是不是还能把残余听骨留着让患者还能听见。。。谁来做这个决定呢？在手术台上医生来决定。所以医生替患者承担着这个责任和风险。这就有一个问题：手术中显微镜下所见的胆脂瘤能安全地全部清理掉么？如果有显微镜下不可见的、骨缝里的胆脂瘤还存在怎么办呢？如果有这些上皮存在会复发么？同一区域存在胆脂瘤形成的基础，在这个地方再长胆脂瘤怎么办？？？。。。所以现实是：总有一部患者手术后同一耳胆脂瘤还会再长，这是肯定的，只是几率的问题。再长怎么办？那就再手术！即便是资本主义国家也是如此。有些国家没有出现胆脂瘤再长的迹象也给患者再查一次，叫做“翻查手术（second look）”。我们国家则没有这样的经济和社会基础，所以我们要求患者定期"随访",就是每隔3-6个月来医院复查一次。3，所以，手术以后怎么办？（1）每隔3-6个月到医院复查一次，哪个医院近到哪个医院都行，但是要看；（2）因为手术后术腔有时比较大，注意按时到医院清理术腔；（3）有时候手术分2个阶段做，第一阶段控制流脓，第二阶段修补鼓膜和提高听力，这个要按时处理；（4）注意根据需要训练咽鼓管功能，这是根据医生要求来做的（参加我其他文章）；（5）有时进冷空气和冷水会头晕，这是因为半规管离外面比较近，有时候需要医生确认是不是这样。2013年07月13日42422
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于子龙主任医师 北京同仁医院 耳科 耳朵流脓俗称“烂耳底”．确实很常见．多数人认为烂耳底不算大毛病．其实不然，医学上根据“烂耳底”的不同特征，传统上将其分为三类：单纯型，骨疡型、胆脂瘤型。单纯型中耳炎最为常见，多因反复发作的上呼吸道感染，致病菌经咽鼓管逆行到中耳所致。耳朵流的脓水像黏鼻涕一样，一般没臭味，脓汁时流时止．病情时好时坏。该类型病变主要位于中耳鼓室粘膜层，一般没有肉芽或息肉形成，因此又称为粘膜型。当粘膜受感染发炎时，应及时适的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅．炎症可以得到有效的控制．就没有什么大的问题了。骨疡型中耳炎是一种较重的中耳炎，耳流脓较多，且持续时间长，脓中可带血丝或耳内出血。严重时也可发生各种并发症，需要保持引流通畅，局部用药，促使耳部干燥，并定期复查，包括CT检查，如果引流不畅或疑有并发症者，则要手术治疗，就不是仅仅靠吃点药、点点药就能解决问题的。胆脂瘤型中耳炎是最严重的一种类型，所谓胆脂瘤并不是真的肿瘤，它是因为鼓膜松弛部分长期内陷、穿孔，外耳道的上皮细胞长入中耳腔里，由于炎症长期不愈，这些上皮细胞活力增强，层层脱落的上皮逐渐堆积、增大，压迫、侵犯周围骨质，使骨质吸收破坏。这时如果拍一张颞骨CT就会显示出一个“瘤”样的东西来，“瘤”的中心部分因缺乏营养而分解坏死产生恶臭，因其中含有胆固醇，所以取名为胆脂瘤，胆脂瘤可以破坏骨质，导致颅内外感染，如脑膜炎、脑脓肿、面瘫、眩晕，甚至危及到生命。因此一旦确诊是胆脂瘤，原则上应及时手术。慢性化脓性中耳炎是个常见病多发病，及时治疗、积极预防是关键。第一彻底治疗急性化脓性中耳炎，保护鼓膜的完整，降低慢性化脓性中耳炎的发病率。第二戒烟戒酒，尽量避免感冒，反复发作的上呼吸道感染，致病菌可经咽鼓管上行导致中耳感染，从而诱发中耳炎。同时有部分慢性化脓性中耳炎患者同时伴有耳鸣，或呈高调蝉鸣样，或呈低调隆隆样，熬夜、烟酒往往能加重耳鸣的症状，所以戒烟戒酒是很必要的。第三对陈旧性鼓膜穿孔和鼓膜置管者，必须禁止游泳，洗头洗澡时防止水进入耳朵，以免诱发感染。总之慢性化脓性中耳炎不容忽视，一旦确诊，理应早期就诊于相关科室，找专业人员进行早期干预，防止远期并发症如鼓室硬化症、鼓膜粘连等。2012年10月25日34281
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王武庆主任医师 上海市五官科医院 耳科中心 小张耳道流脓已有几年，时好时犯。年初时，可恨病又复发了，流出的脓液还伴有血迹，并出现高热、头痛、嗜睡等症状。他在家人陪伴下，即刻去了专科医院就治。经医师检查，确诊为胆脂瘤型中耳炎并发脑膜炎。经过抗菌药物治疗和乳突切除和鼓室成形术，达到了康复。 医学上根据中耳炎的不同特征可分“单纯型”和“胆脂瘤型”。前者一般为鼓膜紧张部穿孔，流的脓水像黏鼻涕一样，不太臭，脓汁时流时止，病情时好时坏，长期不愈将导致听力下降；后者为鼓膜松弛部穿孔，流的脓水像腐乳汁一样，厚厚的并伴有恶臭味，可长期流淌不止，除了导致听力下降，还会引起周围骨质破坏，重要结构受损。 胆脂瘤这个名称，很易使人联想到肿瘤，其实它不是真正的肿瘤。它是因为耳膜松弛部分穿孔，外耳道的上皮细胞长入中耳腔里，由于炎症缠绵不愈，这些上皮细胞活动力增强，层层脱落的皮屑逐渐堆积增大，扩张压迫而侵犯周围骨质，使骨质吸收破坏，如在乳突x线片下，就会显示出一个“瘤”样的阴影。但是胆脂瘤不是肿瘤，它是一个表皮囊肿。虽然不是肿瘤，但它会破坏周围的骨质和器官，生物学行为类似于肿瘤，一定要引起重视。中耳周围有内耳听觉感觉器官、平衡器官、面神经、味觉神经、大血管，和大脑靠近，中耳胆脂瘤如果不及时清除，将导致上述器官的损害，产生严重的后果。 临床中，通常把胆脂瘤比喻一颗埋在耳内的“定时炸弹”，随着炎症的加重，常常会发生“爆炸”，造成严重后果。胆脂瘤逐渐增大，破坏周围的骨质，往往合并感染，而且脓液不容易往外耳道排出，向四周缝隙扩散。如果中耳内的脓液穿过破坏的骨质，向颅底扩散，若积存在颅骨和硬脑膜之间，可形成硬膜外脓肿。患者常有一侧头痛、低热、耳道有周期性大量脓液流出。如果炎症进一步侵入到颅内，或是细菌随血液或淋巴液侵入脑组织，可引起化脓性脑膜炎或脑脓肿等，可出现持续性头痛、喷射性呕吐、嗜睡、失语甚至昏迷症状；如果胆脂瘤向耳郭后边发展，穿破乳突骨质，可在骨膜下形成脓肿，耳后会红肿高起，把耳郭推向前方，挤得耳郭耸起来，或穿破皮肤，在耳后形成瘘孔，臭脓流个不停；如果向内侵犯面神经，可发生周围性面瘫，患者患耳侧的眼皮闭不拢，嘴角歪向对侧；若侵犯内耳，则出现听力下降、天旋地转的眩晕、恶心和呕吐等症状。 所以，慢性中耳炎患者，应及时求助于耳科医师，看是否有胆脂瘤存在的可能。如有胆脂瘤存在，应及时手术清除，并重建中耳结构。面神经在耳朵里经过，当病变严重时候，不易辨认神经和炎症肉芽，手术要注意防止面瘫的可能。目前的显微外科技术，对处理胆脂瘤中耳炎已经有成熟的经验，国际间的交流让国内优秀的耳科医生具有国际一流的外科治疗技术。手术不仅可轻松地清除胆脂瘤，在神经未受伤的情况下，多数可以重建听力，治疗耳鸣。2012年02月26日35320
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张秀强主任医师 李惠利医院 耳鼻咽喉头颈外科 中耳胆脂瘤（cholesteatoma）是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎也可继发于胆脂瘤的细菌感染，故本病又可称为伴有胆脂瘤的慢性中耳炎（chronic otitis media with cholesteatoma）。由于胆脂瘤可破坏周围骨质，出现严重的颅内、外并发症，应该重视。 颞骨内的胆脂瘤可分为先天性和后天性两种。先天性胆脂瘤（congenital cholesteatoma）系胚胎期外胚层组织遗留或迷走于颅骨中发展而成，在颞骨可见于岩尖，鼓室或乳突。后天性胆脂瘤（acquired cholesteatoma）又分为原发性和继发性两种：后天性原发性胆脂瘤（primary acquired cholesteatoma）无化脓性中耳炎病史，胆脂瘤合并细菌感染后中耳可出现化脓性炎症；继发性胆脂瘤（secontary cholesteatoma）则继发于慢性化脓性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。 【发病机制】 后天性胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有： （1）袋状内陷学说：由于咽鼓管通气功能不良，中耳内长期处于负压状态；或咽鼓管功能虽然正常，而中耳长期受到慢性炎症的刺激，位于中、上鼓室间的鼓室隔处的粘膜、粘膜皱襞、韧带等组织肿胀、增厚，甚至发生粘连，鼓前峡和鼓后峡因此而全部或部分闭锁，上鼓室、鼓窦及乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间因而形成两个互不相通、或不完全相通的系统。受上鼓室长期高负压的影响，鼓膜松弛部向鼓室内陷入，该处逐渐形成内陷囊袋（pocket retraction）。因囊袋的内壁系由鼓膜的表皮层组成，此表层上皮及角化物质可不断脱落；加之外耳道上皮因慢性炎症的影响而丧失其自洁能力，囊内角化物及上皮屑不能排出，随着其在囊内堆积数量的增加，囊腔的体积也渐扩大，最终形成胆脂瘤。即后天性原发性胆脂瘤。这种胆脂瘤早期大多沿锤骨头颈，砧骨之外侧发展。 （2）上皮移行学说：具有鼓膜的边缘性穿孔或大穿孔的慢性化脓性中耳炎，其外耳道及鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长，并逐渐伸达鼓室窦、鼓窦及乳突区，其脱落上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁，逐渐聚集成团，形成继发性胆脂瘤。 （3）鳞状上皮化生学说：该学说认为，中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后，可化生为角化性鳞状上皮，继而发生胆脂瘤。 （4）基底细胞增殖学说：有认为，鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱，后者破坏基底膜后伸入上皮下组织，在此基础上形成胆脂瘤，为原发性胆脂瘤。 【病理】 胆脂瘤是一种囊性结构，而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落的鳞状上皮和角化物质。无论原发性或继发性胆脂瘤，均可破坏周围的骨质，并向四周不断膨胀、扩大。这种骨质遭破坏的确切机制尚不清楚，早期有机械压迫学说，以后有酶（蛋白酶，胶原酶，酸性磷酸酶等）学说，或认为与前列腺素、肿瘤坏死因子、淋巴因子等有关。此外，胆脂瘤还经常合并骨疡，伴有肉芽生长或胆固醇肉芽肿等。 【症状】 1.耳溢液 继发性胆脂瘤有耳内长期流脓，脓量多少不等，由于腐败菌的继发感染，脓液常有特殊的恶臭。后天原发性胆脂瘤早期无耳内流脓，待合并感染时方有耳溢液。 2.听力下降 原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无任何症状，不引起明显的听力下降。如听骨链遭破坏，则可因听力下降而首诊。继发性胆脂瘤一般均有较重的传导性或混合性听力损失。由于胆脂瘤可作为缺损听骨间的传音桥梁，即使听骨已有部分破坏，听力损失也可不甚明显。 3.耳鸣 可有高音调或低音调耳鸣。早期多不出现耳鸣。 【检查】 1.耳镜检查 鼓膜松驰部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质，奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。早期原发性胆脂瘤，松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖，初学者不识，不除痂深究，常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏，或可见外耳道后上壁塌陷。 2.纯音测听 听力损失可轻可重，可为传导性或混合性，少数为感音性聋。 3.颞骨高分辨率CT扫描 示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，其边缘浓密，整齐。 【治疗】 应及早手术。 手术治疗的目的：①彻底清除病变组织。对乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管内的胆脂瘤、肉芽及病变骨质等，应完全、彻底地加以清除；②重建传音结构。在彻底清除病变组织的基础上，应尽可能地保留与传音结构有关的健康组织，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管粘膜，鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上同期或次期重建传音结构；③求得一干耳；④预防并发症。2012年02月17日7184
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杨华主任医师 北京协和医院 耳鼻喉科 中耳胆脂瘤是中耳乳突炎性疾病中最严重的类型，如果考虑属于胆脂瘤，如果身体条件能够耐受全麻，可以考虑尽快手术。什么是胆脂瘤：胆脂瘤是上皮性病变，存留于中耳乳突腔，不断堆积，并不断侵蚀骨质，见缝钻缝，见骨头吃骨头。虽然不是真正的肿瘤，但表现很像肿瘤，所以临床上将其视为危险的病变，一旦发现需要尽早手术，拖延可能会引起严重问题，甚至危及生命。中耳胆脂瘤形成原因：有先天性原因，也有后天性原因。后天性中有一部分和慢性中耳炎、鼓膜穿孔有关。中耳胆脂瘤的常见表现：（1）耳流脓，有时脓有臭味；（2）耳闷堵，听力下降：（3）耳科检查发现鼓膜松弛部穿孔或紧张部穿孔，鼓室内有白皮；（4）颞骨薄层CT发现中耳乳突高密度影，可能有骨质破坏。中耳胆脂瘤可能出现的严重后果：（1）听力下降；（2）眩晕：（3）面瘫：（4）迷路炎；（5）脑膜炎、脑脓肿甚至死亡。手术方式：取决于疾病发现的早晚和手术医生的习惯，早期可以有中耳乳突完璧式手术和听力重建；如果病变太晚期，需要做乳突根治，可能需要牺牲听力。如果出现面瘫或颅内感染，则需紧急手术。为了去除病变，胆脂瘤手术以后一般听力都会下降，如果条件许可，医生会尽可能帮助患者保留或实现听力重建，但要看术中情况和病变程度而定。麻醉方式：一般为全麻。费用：根据病情程度和手术方式不同，费用一般大约为数千至一万多。住院时间：一般为一周。门诊换药时间：如果是根治手术，术腔需要重新长出一层上皮，以达到干耳，所以还需要在门诊换药一个月左右。这个过程对于术后效果也非常重要，大夫不怕换药麻烦，患者朋友更不能怕麻烦。手术可能并发症：有可能出现，因为这种手术解剖非常复杂，非常精细，大夫手术时犹如在刀尖上跳舞，风险程度非常高。根据全世界最权威的专家们手术经验的统计，这种手术可能出现的的严重并发症包括（1）面瘫；（2）脑脊液耳漏；（3）全聋；（4）颅内感染；（5）大出血，以及其它严重并发症。 每次手术上述这些风险都会存在，每一例新的手术都可能出现上述并发症，而这些并发症的出现并不会因为医生的技术而完全避免，会有一定的出现概率，对于某位患者，并发症的出现是无或有，是100%。所以患者朋友对这个病和手术的难度以及风险要有尽可能多的了解和理解。目前和将来医学技术都还不能达到完美，会有很多未知领域和不确定因素，但医生的责任心和爱心会是永恒的。在手术方面，医生和患者是同一战壕的战友，都在为同一目标而努力！胆脂瘤手术后注意事项：胆脂瘤容易复发，手术后一定要定期看门诊，定期清理术腔痂皮。如果是开放式乳突术腔，则要注意耳道不能进水，不能游泳。一旦怀疑胆脂瘤，尽量不要耽误，一定要到有经验的大医院及时治疗。2011年09月07日23009
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