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赵天智副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 说起中耳炎，大家都知道，因为这是一种常见病，自己、家人、周围的人得过或至少听说过中耳炎，但是未必人人都晓得胆脂瘤。胆脂瘤并不是我们平时所说的肿瘤，因为它里面没有肿瘤细胞或癌细胞。胆脂瘤，就是脱落上皮的堆积，进入中耳的上皮越聚越大，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，有可能造成周围器官的并发症。虽然它不是真正的肿瘤，但有极强的破坏性，所以我们要高度警惕它。为什么耳朵里会长出这个“破坏分子”呢？导致胆脂瘤的形成的原因很多，最常见的主要是咽鼓管功能不良，中耳腔内负压形成分泌性中耳炎，病情继续发展形成胆脂瘤。胆脂瘤还与慢性化脓性中耳炎有密切的关系，鼓膜穿孔、反复耳流脓的患者，鼓膜表面上皮向中耳腔内生长，也会形成胆脂瘤。还有一种先天性胆脂瘤，就是出生时就导致的。中耳胆脂瘤有哪些症状呢？需要做哪些检查呢？患者的症状差别很大，有的只是耳流脓，脓液有恶臭味；有的是听力下降；有的没有任何症状，在体检时发现。严重的胆脂瘤会侵犯面神经可以引起面瘫，侵犯前庭引起眩晕，甚至侵入颅内可以引起颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿。虽然症状不太一样，但经过耳内镜检查及颞骨CT的典型表现，经验丰富的医生仅凭借体检或颞骨CT就能诊断典型的胆脂瘤。我们把患有胆脂瘤的耳朵称为“危险的耳朵”，因为胆脂瘤的直接压迫或者其释放的化学物质的作用，可以破坏周围骨质，使炎症扩散，能导致面瘫、颅内并发症，等于在体内埋了一颗定时炸弹，迟早会爆炸。急性发作越频繁，胆脂瘤增长的速度越快，爆炸的时间就愈近。因此，一旦发现有胆脂瘤，不论其瘤体大小，都必须要进行手术治疗。原来胆脂瘤这么可怕，得了胆脂瘤该怎么治疗呢？胆脂瘤保守治疗无效，因为它的破坏性，一旦发现需尽早手术治疗。一般治疗越早，破坏越轻，功能保留越多。手术的主要目的是清除胆脂瘤，防止它进一步破坏周边结构，在清除病变的基础上，尽可能重建听力。如果内耳已经被破坏，听力已丧失，只能通过植入电子耳蜗等其它方式重建听力。如果已经形成脑脓肿、脑膜炎等颅内并发症，需要先救命，再清除胆脂瘤。必须注意的是，胆脂瘤有复发的可能，在儿童患者复发率更高，即使是水平最高的医生使用最好的显微镜，也不能保证不复发。患者需要做的，就是严格遵守手术医生的要求，按时复诊！2020年08月26日
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屈永涛副主任医师 河北省人民医院 耳鼻咽喉科 中耳胆脂瘤是中耳炎中较为特殊、也是最严重的一种类型，虽然其名字中含 “瘤”字，但不是真正意义上的肿瘤；其病理机制为一种鳞状上皮组织，上皮组织像滚雪球一样逐渐增大形成上皮团（类似瘤样结构），上皮团中含有破骨细胞及很多的组织酶，可造成病变周边的骨质破坏，呈侵蚀样增长。胆脂瘤的发展过程中常常伴有细菌生长，与慢性化脓性中耳炎相伴随，其临床处理与中耳炎有相同之处，故仍将其列入中耳炎的分类。中耳胆脂瘤发病机制较为公认的学说有四种：①内陷袋学说；②上皮移行学说；③基底细胞层过度增生学说；④化生理论。其中内陷袋学说最经典，也是临床上最常见的类型。中耳胆脂瘤主要临床表现为长期间断性或持续性耳内流脓，脓液有恶臭味，并常伴有渐进性听力下降。耳镜检查主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内陷、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查示传导性听力下降，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。因为中耳胆脂瘤呈侵蚀样增长，造成周边的组织及骨质严重破坏，最容易引起相关颅内及颅外并发症，所以一旦明确诊断通常需要外科手术治疗，这也是胆脂瘤这一病变为了引起人们的重视而称为“瘤”的一方面原因。2020年08月07日2326
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郑立岗主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 对于许多胆脂瘤中耳炎的患者来说，大多是没有特别的症状的。其中有一少部分的患者的表现是听力逐渐的下降，偶尔有耳朵少量的流血。这种情况其实是比较典型胆脂瘤中耳炎临床表现的一种，如果您有这种情况出现的话最好做个耳内镜检查看看，大部分是可以初步诊断的。个别无法诊断的再做个CT检查，就基本明确了。下面，这位患者就是胆脂瘤中耳炎，最近找耳鼻喉郑立岗医生做的小切口胆脂瘤中耳炎微创手术。患者李，男，36岁，广东东莞东城人。患者于4年前无明显诱因出现右耳流脓，间断性，起初为淡黄色稀薄分泌物，后渐成粘脓性分泌物，偶有血丝、量不多、恶臭味，伴右耳听力下降，逐渐加重，无明显耳痛、耳鸣，无伴眩晕、恶心、呕吐等症状，予以药物治疗后症状可改善，但每遇感冒、耳道进水后易再次流脓。近1月来右耳再流脓，伴右耳嗡嗡样耳鸣，门诊药物治疗后耳流脓好转，仍有耳鸣，今门诊以"右侧胆脂瘤型中耳炎"收住入院，拟进一步手术治疗。患者右侧鼓膜松弛部穿孔，有肉芽组织。这次做的是全麻小切口胆脂瘤中耳炎微创手术。插管全麻后就开始了手术。在耳前做了个小切口，逐渐的分离暴露乳突骨皮质，电钻磨除骨质后暴露上鼓室及鼓窦。可见鼓窦中较多胆脂瘤组织，听骨大部分的破坏，砧骨及锤骨大部分消失，取出残留的砧骨及锤骨。镫骨完整，砧镫关节完整，砧骨长突远端1/3存在，术中予以保留。清除干净胆脂瘤组织，术中保留的鼓索神经。取合适大小的筋膜修补鼓膜，自体软骨消减乳突腔。美容缝合关闭切口，术区加压包扎。整个的手术用时约2小时，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于耳朵有不明原因出血的患者，要留意排除是否有胆脂瘤中耳炎。最好能去医院做个耳内镜看看，如果确诊的话，及时的做胆脂瘤中耳炎微创手术即可治愈。如果您还有什么问题，欢迎留言进一步和耳鼻喉郑立岗医生交流。2020年05月28日2009
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王鑫主任医师 苏州高新区人民医院 耳鼻喉 耳朵里也有“破坏分子”？这个破坏分子是什么？日前，顾阿姨因为耳朵堵塞感、听力下降、头晕来到高新区人民医院耳鼻咽喉科就诊。顾阿姨说她已经在苏州几家医院就诊多次了，医生都说是中耳炎，可用药后头晕就是不见好转。顾阿姨提供的这一病史，引起了接诊医生的足够重视。在为她做电子耳内镜检查时发现在鼓膜的松弛部有少许肉芽。不对，患者应该不是单纯的中耳炎。随即做了颞骨CT，原来是中耳胆脂瘤在搞鬼。王鑫主任为顾阿姨做了2个多小时紧张而激烈的手术，术中发现胆脂瘤不但破坏了听小骨而且已经破坏硬脑膜。术中将胆脂瘤这个破坏分子彻底清理后，又取了颞肌筋膜做了鼓室成形。这样，不但去除了病灶，又保存的顾阿姨原有的听力。王鑫主任介绍说：“中耳腔结构复杂，里面住着面神经及管听力的听小骨。深部有管听觉和平衡的内耳，上方有大脑，下方、前方、后方有大血管。胆脂瘤这个破坏分子如果没有被及时发现，会逐步破坏中耳及邻近的结构而引起眩晕、耳聋、面瘫，甚至脑膜炎、脑脓肿等颅内并发症。幸好顾阿姨及时就诊，否则后果不堪设想。”顾阿姨非常感谢我们，终于为她解决了病痛。出院时还诚挚地送了一面锦旗。所谓胆脂瘤，就是脱落上皮的堆积，越聚越大，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，有可能造成周围器官的并发症。虽然它不是真正的肿瘤，但有极强的破坏性，所以我们要高度警惕它。为什么耳朵里会长出这个破坏分子呢？胆脂瘤的形成与慢性化脓性中耳炎有密切的关系，鼓膜穿孔、反复耳流脓的患者，鼓膜表面上皮向中耳腔内生长，形成胆脂瘤。咽鼓管功能不良，形成分泌性中耳炎，病情继续发展可能形成胆脂瘤。中耳胆脂瘤有哪些症状呢？需要做哪些检查呢？患者的症状差别很大。有的只是耳流脓，脓液有恶臭味。有的是听力下降。有的没有任何症状，在体检时发现。严重者会引起一些并发症，如侵犯面神经可以引起面瘫，侵犯前庭会导致眩晕，侵袭破坏颅底骨质可以引起颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿等。虽然症状不太一样，但经过耳内镜检查及颞骨CT还是可以发现这个隐藏在中耳的破坏分子的。CT片显示中耳胆脂瘤破坏周围骨质及听小骨术中取出的胆脂瘤组织怎样治疗中耳胆脂瘤呢？胆脂瘤具有很强的破坏性，它会持续破坏周围的骨质，导致一些并发症。因此，一旦发现有胆脂瘤，不论瘤体大小，都必须要进行手术治疗。可以采用显微镜下手术治疗，彻底清除病灶，在有条件的情况下尽可能保留或恢复听力。2020年05月27日2019
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杨海弟主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻喉科 最近耳朵里不仅反复流脓还不时传出一阵奇臭味有时还能往外掏出白色豆腐渣样的耵聍仔细一瞅竟然还是团奶油馅棕黄色巧克力“耵聍”与传统的原味棕黄色巧克力“耵聍”外观十分相似“医生，难道是我的耵聍过期了吗”并不！别看这团“耵聍”平平无奇，其实它的真实身份是胆脂瘤胆脂瘤！！我的耳朵里长瘤了？莫非是癌症？“妈！！”先不要吓自己此瘤非彼瘤，并非真性肿瘤！此瘤外呈白色，其内层层发酵内壁披以复层鳞状上皮奶油馅内含脱落坏死上皮、角化物质及胆固醇结晶最后外层又敷上厚薄不一的纤维组织故称胆脂瘤“好好的为何叫做瘤，很吓人的好吗！”此瘤虽并非真性肿瘤却能像恶性肿瘤般的侵蚀破坏可以破坏耳朵里面的重要结构比如具有传音功能的听小骨和面神经从而可以造成听力损失或者面瘫更为严重是还可以破坏耳朵周围的骨头脑组织与耳朵仅隔一薄层骨头如果胆脂瘤一旦破坏这层骨质炎症就会侵入到脑子里面引起脑部感染，严重的会引起脑脓肿，威胁患者生命当你有以下症状时，需敲醒胆脂瘤的警钟01耳溢液耳内长期持续流脓，有特殊恶臭。鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。02听力下降一般有较重的传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。03耳鸣高音调或低音调耳鸣，早期多不出现听了胆脂瘤的症状发现普通化脓性中耳炎与它有同手同脚的相似当你看清两者的真面目，会恍悟其实是小鱼吃虾米的局势胆脂瘤与普通化脓性中耳炎的区别前者有“瘤”，后者没“瘤”;前者病情隐匿，后者症状明显;前者破坏性强、危害大，后者相对安全;前者必须手术，后者不一定需要手术。中耳先天性胆脂瘤常好发于儿童先天性胆脂瘤为胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨中发展而成自打娘胎里带着的因其为无菌性，鼓膜正常，因此可长期发展而不被察觉患者常单耳发病最常见的就诊症状为周围性面瘫常为单侧感音性聋或蜗后聋，可伴发眩晕或平衡障碍数月或数年后出现听力下降END胆脂瘤与耵聍外观非常相似但症状却有所不同掏开棕黑色物见白色豆腐渣样物，且有反复流脓病史患者需高度怀疑为胆脂瘤性中耳炎要避免当做耵聍处理，而耽误病情！对儿童的先天性胆脂瘤要提高警惕严防凶险的并发症发生2019年12月08日4992
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黄艳主治医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 中耳胆脂瘤常见症状：听力下降，可伴有耳朵反复流水流脓、耳鸣、眩晕、面瘫术前检查：听力检查（纯音测听+声导抗），前庭功能检查，纤维耳内镜，颞骨CT，乳突MR（DWI），细菌培养；有面瘫的患者，术前还需查面神经肌电图手术切口：部分病灶局限的患者可经耳内镜微创手术；病灶范围较大的术前耳周剃头发，经耳后切口开放手术，耳道内常填塞碘仿纱条，术中可能需要放置人工听骨重建听力出院医嘱：正常情况下术后2～3天即可出院，出院后口服抗菌素4～5天；术后一周主刀医生门诊复查，拆除缝线拔除耳道纱条；术后三个月内避免乘坐飞机、高铁、深潜，避免用力吸鼻子；因耳道自净功能差，建议每年门诊复诊清理耳道痂皮术后症状：耳后切口皮肤神经切断可导致术后耳周麻木感，半年后才逐渐恢复；耳道内有切口，术后常有耳痛、耳堵塞感、流水声、渗血，随着切口愈合，积血吸收，上述症状会逐渐好转，干耳需要一月左右，听力稳定需要3月左右伤口护理：避免耳道进水，勿掏耳；每天用医用消毒酒精清洁耳道口及耳后切口周围，再放置一个无菌的干净棉球于耳道口；若渗液较多，再C形剪开几块纱布，挂在耳廓上，少许胶布固定即可；若切口红肿、流脓，需及时复诊2019年09月18日8770
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熊子云副主任医师 仙桃市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚，常发生在中鼓室，上鼓室，乳突或岩尖。由于胆脂瘤型中耳炎呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏，多引起严重不良后果，因为胆脂瘤不仅仅会损害听力，侵袭破坏日趋严重，最终可能导致面神经病变面瘫、前庭病变眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症，所以，一经诊断就应该考虑手术治疗。 病因 根据病因的不同，可将胆脂瘤分为两类： 1.先天性胆脂瘤 先天性胆脂瘤来源于与形成原始脊索相同的外胚层，这种外胚层胚胎细胞残留可发生于颅骨的任何部位，但最常见于颞骨。 2.获得性胆脂瘤 获得性胆脂瘤的发病机理包括:上皮移行侵入，种植侵入和上皮化生和基底细胞增生过度。 获得性胆脂瘤又可分为两类： （1）原发性获得性胆脂瘤（后天原发性胆脂瘤）由于咽鼓管功能障碍导致鼓膜内陷袋的形成，随后上皮碎屑的堆积，最后形成胆脂瘤。 （2）继发性获得性胆脂瘤（后天继发性胆脂瘤）上皮细胞通过鼓膜穿孔边缘移行进入中耳。外伤或手术导致的鳞状上皮细胞种植于中耳腔也可形成继发性获得性胆脂瘤。这些医源性胆脂瘤常常因为鼓室成形术和鼓膜置管将鳞状上皮细胞带入并封闭于鼓室内所致。 临床表现 临床上以耳内长期流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特点。患者病史长，耳道长期持续或间断流脓，有特殊恶臭。 检查 1.查体 松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。 2.听力测试 一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。 3.颞骨CT检查 对于临床高度怀疑有胆脂瘤的患者行HRCT检查，可以精确显示胆脂瘤和骨的侵袭。HRCT可显示软组织结构的范围，听小骨的改变，面神经管、半规管、天盖的骨性异常，另外冠状位HRCT扫描可很好地显示面神经管的水平段及膝部，鼓膜上隐窝、前庭窗等结构，对于以上结构的异常，可以提示手术注意，制定相应的手术计划。 诊断 根据病史、查体、听力以及颞骨CT检查，不难做出诊断。 鉴别诊断 1.肉芽型（骨疡型）中耳炎 骨质破坏不明显，范围小，少有面神经管和半规管破坏。病灶多呈索条状、网状、片状，弥散分布，增强扫描可有强化。但早期无骨质破坏的胆脂瘤与肉芽肿型中耳炎难以鉴别。 2.单纯型中耳炎 单纯型化脓性中耳炎常见，较易区别。多见于气化型乳突，为鼓室窦、腔、乳突气房内黏膜增厚，病变分布较弥散，有时可见液平，一般无团块软组织影及中耳、乳突区骨质破坏，听骨链完整。 3.中耳癌 老年男性，长期炎症刺激，疼痛、面瘫发生早，中耳癌少见，破坏明显，周围软组织肿胀，增强扫描可鉴别。 并发症 可进行性破坏耳及周围结构（如面神经、颅底等），导致听力下降。晚期由于胆脂瘤对周围骨质的直接压迫，以及其基质或其他物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，引起严重的甚至是致命的颅内外并发症，如未侵袭脑板则只引起颅外并发症，常见的有耳后骨膜下脓肿、周围性面瘫、迷路炎等，如果病变已侵袭到脑板进入脑内将引起颅内并发症，常见的有硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿甚至脑疝等，从而导致死亡。具体包括周围性面瘫、迷路炎、脑膜炎、耳后骨膜下脓肿、耳后瘘管，脑脓肿，乙状窦病变（乙状窦血栓性静脉炎），颞肌下感染，颈部脓肿，下颌关节炎。 治疗 抗生素药物治疗只能暂时控制感染，减轻症状，不能祛除内部胆脂瘤病灶，故药物治疗只是作为手术治疗的辅助和准备。 治疗胆脂瘤型中耳炎的手术多种多样，但可归纳为以下5种类型。正确选择手术方法，不仅能彻底清除胆脂瘤，防止复发，还能保全或提高听力，提高生活质量。 1.开放术腔的鼓室乳突根治术 去除外耳道后壁，使外耳道和乳突腔成为一个完整的腔。包括乳突根治术和改良乳突根治术。改良乳突根治术是将乳突根治术与鼓室成形术相结合，保持或改善原有的实用听力。开放术式导致外耳道后壁的缺失，一则影响美观，二则影响生活质量，如不能游泳，耳道自洁差。但本术式可以充分暴露，利于去除病变，减少胆脂瘤复发。 2.完壁式鼓室成型乳突根治术 完壁式鼓室成型乳突根治术由Jansen创用，由前、后联合进路鼓室切开手术治疗胆脂瘤和中耳慢性感染。由于这种手术能切除范围很广泛的胆脂瘤，并尽可能地保留有利于听骨链重建的正常解剖结构；由于没有开放的乳突术腔，因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感染的机会小，并且可参加游泳活动，减少了因佩带助听器而发生的外耳道感染；外耳道美观；消除了开放式手术所带来的温度变化刺激半规管而引起眩晕。 3.保留骨桥的乳突根治术 由Paparella和Jung于1983年设计出这种手术保留了开放式和完壁式手术各自的优点。利于清除病灶，还可一期重建听力，手术切除上鼓室外侧壁的前分骨质切除，切除外耳道后壁骨质，充分暴露上鼓室和镫骨周围结构。清除上中鼓室，磨乳突腔，保骨桥，听骨链重建和鼓膜修补，修补鼓膜的筋膜覆盖于骨桥和乳突腔内端，经外耳道成形后。由于保留了骨桥，保持较大的鼓室腔，有利于听力重建。由于无面神经隐窝切开。 4.重建外耳道的乳突根治术 Wullstein开始认识到这种方法的优点，并利用骨瓣成形修复外耳道后壁。Dornhoffer也报道一种逆向乳突切除、外耳道重建手术方法，由于传统的开放式和完壁式手术治疗胆脂瘤时均有各自一定局限，部分外耳道切除并一期外耳道重建术的概念遂被提出。 5.中耳乳突内镜手术 近年来国内外均陆续有相关报道。由于完壁式鼓室乳突根治术容易发生病灶残留，利用内镜可以看到手术显微镜不容易看清的部位，如上鼓室、鼓室窦、咽鼓管等。Thomassin等曾经报道，使用内镜行原发性获得性胆脂瘤手术，病变的残留发生率由48%降低到6%。 预后 积极手术治疗，多可获得治愈，干耳、保存或提高听力。少数复发的患者，可以选择二次手术。伴有并发症的患者，面瘫的患者手术去除病变，面神经减压之后，可望恢复；侵犯耳蜗全聋的患者，难以恢复听力；病变导致颅内的并发症，如颅内脓肿，脑疝，乙状窦血栓性静脉炎多为重症，预后不佳，甚至死亡。 预防 应该早发现，早治疗。当患者出现听力下降、耳道流水、流脓后及时耳鼻咽喉头颈外科就诊，检查耳道、鼓膜及听力学检测，可疑胆脂瘤的患者予以颞骨CT检查进行明确。尤其是儿童中耳胆脂瘤，发展迅速，容易造成颅内外的并发症，甚至死亡。应手术去除病变，预防并发症的发生。2019年06月20日2258
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