耳部肿瘤

门诊常常有因耳鸣困扰的患者，其实，耳鸣本身不是病，只是一种症状。它的发病原因很复杂，有全身性疾病的原因，也有耳部疾病的原因。大多数耳鸣是神经性的，它与耳聋没有必然联系，但对于反复耳鸣，且有加重趋势的患者，应做影像检查以排除肿瘤性疾病。 本文已发表至《微科普》，全文可点

魏医生：目前来讲，没有确凿的证据证明，长期掏耳朵跟耳部恶性肿瘤有直接的因果联系。但长期掏耳朵可能导致外耳道慢性炎症，因为耳朵的耵聍，也就是是老百姓俗称的耳屎本身是一种酸性的物质，在外耳道起的一种保护的作用。长期过度清理外耳道保护层，就使外耳道降低对外界细菌防御；其次，过度掏耳，用不恰当的器械进行清理，可能导致外耳道的损伤，因此不建议长期过度地清理。

耳廓内含弹力软骨支架，外覆皮肤。耳廓正面的皮肤皮下组织很少，皮肤与软骨粘连紧密。因此，与其他部位不同，这个区域的肿物切除后，创面很难直接拉拢缝合。病例1：单纯切除肿物，保留肿物下方的耳廓软骨膜，未修补创面，待其自然愈合。（图1：可见耳廓正面耳甲腔区域肿物；图2：术后第6天；图3：术后第15天，创面仍未愈合；图4：术后第29天，创面已愈合）优点：操作相对简单，不需要附加切口。缺点：愈合时间长，愈合过程中有继发感染的可能。病例2：耳后带蒂皮瓣修补耳廓正面缺损。（图1：可见耳廓正面肿物；图2：切除肿物；图3：取耳后带蒂皮瓣；图4：切除部分耳廓软骨，将耳后皮瓣翻转至耳廓正面；图5：修整、缝合皮瓣，修补耳廓正面缺损；图6：缝合耳后切口）优点：愈合时间短，术后7天即可拆线，感染几率低。缺点：操作相对复杂，需要附加切口。小结：局限于皮肤且较小的肿物可以单纯切除肿物，不修补创面，待其自行愈合；切除肿物后如缺损较大，应积极修补创面，避免感染。

前不久的门诊，一位老大爷一进来就说，“患病一年，听信各种传闻，不相信手术及放化疗，而且周围也有“长瘤子”的亲朋好友，但是都长得很慢，没治疗还好，治疗了可能就死了，我是实在血流不止才想来止血的”。 “其实规范化治疗是全人类的东西，不是个人或就咱们中国人的。就好比开了车上高速，你发现所有的车都在逆行，到底谁对？其次，你的肿瘤就比别人发展快，就像人家是绿皮火车，你这就是动车火车头。” 第二个问题：“做了反正也复发转移死亡，为啥要做？” “其实通过有效的治疗就有机会不转移复发，或者至少打打“拖延战术”嘛，况且你现在还在上班赚钱，比如定他一个小目标，拖几年？” 好不容易住院进去，然后安排手术，这其实是范围比较广的一个耳廓鳞癌，只能近乎完全切除整个耳廓，患者没有外观上更多的要求，也就只有这样子了！ 刚刚把切下来的标本给家属看，家属问我“会不会传染”。 “别说传染了，就算把这个瘤子切下来缝在你身上，你都长不出瘤子来。就像把人家的肾给你移植上，如果不吃药，是会被排异掉的。” 手术后，耳朵只剩了一点儿了

有病人常常在门诊来看病，说耳朵流水是怎么回事？现在我们来谈谈，耳朵流水了，我们该怎么办呢？ 第一种情况，也是我们最常见的一种情况，急性中耳炎。这种疾病的人，常常是有感冒病史，先有耳痛的病史，耳朵流水了，耳痛症状也就缓解了，这是炎症，细菌感染引起的。这是我们需要使用抗感染的药物。 第二种情况是急性外耳道炎，病人一般的感觉是非常的疼痛，如果外耳道肿胀的厉害，病人也会有耳闷的症状。这时，如果是在三天以内，可以用点抗感染的药物。三天后症状仍然没有缓解，那么你需要去医院看医生了，因为外耳道炎可能已经发展成外耳道脓肿，需要行手术治疗了。 第三种情况是慢性中耳炎，这样的患者，往往有中耳炎病史，耳朵反复流液。如果这样的病人，流脓时间很久了，又有耳闷，听力下降的话。建议去看耳鼻咽喉科，你需要做一个中耳ct检查，看一下中耳腔有没有病变的。有可能耳朵里长东西了。 第四种情况，耳朵流水还有血丝而耳朵又不通，这种情况，一定要警惕，当心中耳恶性肿瘤的可能，遇到这种情况，一定要去医院看看哈！ 第五种情况，头部外伤后耳朵流液，液体清亮。这种情况可能是脑脊液耳漏，需要道医院看看情况，看是否需要行脑脊液耳漏修补术，因为不修补的话，可能导致颅内的感染。 本文系卢开富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床常见的耳廓与外耳道肿瘤包括外生骨疣、色素痣、乳头状瘤、耵聍腺肿瘤、血管瘤、囊肿等，大多为原发性良性肿瘤，少数为恶性肿瘤。特别值得注意的是：恶性肿瘤中多数为原发良性肿瘤恶变而来，而恶变又多因患者自行反复刺激（如反复摩擦、挠抓、针刺等）而引起。耳部原发良性肿瘤多有有恶变倾向，尤其是耳部色素痣，反复刺激可转变为高度恶性黑色素瘤。乳头状瘤、耵聍腺瘤亦如此。病程早期症状多不明显，随肿瘤逐渐增大，色素痣、乳头状瘤可引起局部疼痛、耳痒、耳阻塞感和听力障碍。继发感染时，肿瘤可能破溃流脓流血、耳痛加重并放射至患侧颞区和耳后区。若肿物短时间内突然迅速增大，明显耳痛常提示肿瘤恶性变。检查所见依肿瘤性质不同而有所差异：色素痣和乳头状瘤多呈暗红或灰黑色，前者表面光滑，后者呈乳头状隆起，质地软硬不一；耵聍腺瘤和多形性腺瘤外观多呈灰白色息肉样，或表面光滑被以正常皮肤，质地硬韧；而腺样囊性癌和耵聍腺癌常可见外耳道内有肉芽样或结节状新生物，表面不光滑，可有结痂，带蒂或与外耳道相连呈弥漫浸润致外耳道红肿、狭窄或伴有血性分泌物，但也有类似良性肿瘤外观者。确诊应根据病理组织学检查结果。乳头状瘤或乳头状瘤恶变、恶性黑色素瘤、外耳道耵聍腺肿瘤对放疗、化疗均不敏感，故以尽早手术根治性切除为主。虽然耵聍腺瘤和多形性腺瘤病理组织学上为良性，但复发及恶变率甚高，临床按具有恶性倾向肿瘤或潜在恶性肿瘤的手术原则处理。因此，应按肿瘤部位决定手术切除范围：①肿瘤位于外耳道软骨部与骨部后壁时，切除范围应包括大部分耳屏软骨、全部外耳道软组织、外耳道前、后与下壁部分骨质，如肿瘤距鼓膜的距离＜1.5cm，应将鼓膜连同肿瘤呈桶状切除。②肿瘤位于外耳道软骨部前壁时，切除范围应包括全部外耳道软组织、腮腺、耳前淋巴结以及邻近肿瘤的外耳道前壁和后壁骨质。③肿瘤位于外耳道前壁骨及软骨部，切除范围应包括全部外耳道软组织、腮腺、髁状突及肿瘤邻近的外耳道骨壁，必要时行乳突根治术。④若肿瘤已超出外耳道侵犯邻近组织或器官，切除范围应根据情况适当扩大，并同时行乳突根治术或颞骨部分切除术。

1．重要感觉和功能器官集聚地，疾病互为因果头面部五官俗称“七窍”，“窍—窍”相连；“窍”连空腔，腔—腔相邻；早期肿瘤病变隐藏于空腔中，症状不明显，甚至无症状，一旦病情发展，肿瘤极易侵犯相邻结构。头颈部是人体多种感觉器官和功能集聚地，如嗅觉、听觉、味觉、视觉、呼吸、发音、平衡等；面部五官在人们社会交往中具有无法取代地重要性，所有以上种种理由，使得眼耳鼻喉肿瘤的治疗须充分抓住时机，在肿瘤尚未造成广泛局部结构和功能破坏前及时采用正确的方法治疗，使病人在获得生命的同时有更好的生活质量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的肿瘤常常可表现为邻位结构的相应症状和临床表现。如：上颌窦底部的肿瘤可侵犯上到牙根，导致牙疼，患者因而以为是牙病而就诊于牙科；上颌窦癌向上发展，可导致突眼和复视（即视物成双影），患者因而以为是眼病而就诊于眼科；上颌窦癌破坏前壁骨质累及眶下神经，可产生面麻；向后外侧扩展侵犯颌骨周围肌肉可导致张口困难；向内侧发展侵犯鼻腔则导致同侧鼻塞。中耳癌破坏行经于中耳的面神经，可发生一侧面瘫，导致患者口角歪斜、患侧不能闭眼，患者可因此先就诊于神经科。2．鼻咽癌是最常见的头颈部肿瘤鼻咽癌最常见的症状是回吸涕带血，由于肿瘤极易发生淋巴结转移，颈部无痛性包块也常成为患者初次就诊的原因；但如果肿瘤发生于鼻咽侧壁，导致连接鼻咽腔与耳部的管道不通畅或阻塞，患者常常因耳闷胀、听力减退等症状而就诊于耳科医生。鼻咽癌向上发展，破坏颅底骨质可侵犯颅内，而相邻的颅内结构是大脑颞叶或海绵窦，肿瘤侵犯颅内时患者可出现头痛，面麻；由于海绵窦内包含有眼部相关的神经和血管，临床可表现为突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向运动都受限或不能，患者可因此先就诊于脑外科或眼科。3．早期发现恶性肿瘤是治疗的关键具备一些医学知识可使我们在治疗过程中少走弯路。由于耳鼻咽喉结构的腔隙特点，当肿瘤早期在腔隙中生长时无任何症状，因此当我们每年进行体检时，忽忘检查头颈部五官。肿瘤生长破溃，由于组织中的血管破裂，会出现涕中带血、痰中带血等症状，如鼻咽癌、鼻腔鼻窦癌、喉癌、扁桃体癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳闷、听力减退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化脓性中耳炎常年不愈，当耳内分泌物中带血丝，同时出现耳痛时，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽异物感可见于喉或喉咽部肿瘤，而咽异感症的症状往往在空咽时明显；慢性喉炎导致的声音嘶哑往往在适当的声休后好转，持续进行性加重的声音嘶哑需警惕喉癌的可能，特别是有长期吸烟史患者。当扪及颈部包块时，需请相关医生鉴别是炎症、结核、淋巴瘤、恶性肿瘤转移等不同情况；视网膜母细胞瘤在眼肿瘤中居首位，1-7岁儿童占发病的85%，偶见于成人，12.3%的患者可先后或同时双眼患病, 沿视神经入脑是肿瘤眼外蔓延的最常见的途径，大多数患者因肿瘤组织侵入眼球的玻璃体，使瞳孔内呈现明显黄光反射而由家长发现；脉络膜黑色素瘤的发病率在眼部肿瘤中仅次于视网膜母细胞瘤，早期可有视物变形、变小、中心暗点等症状，如发生视网膜脱离，可出现视野缺损、视力减退，有些病例可表现为局限性巩膜充血及眼部疼痛。现代医学的发展，已使很多肿瘤成为可以治愈，特别是眼耳鼻喉部肿瘤，大多数是通过放化疗及手术达到治愈，不必谈癌色变，但仍需我们提高警惕，抓住治疗时机选择合适的治疗方案，才能达到临床上的理想效果。

原发性外耳道癌是一种具有高度复发倾向的侵袭性疾病，发病率低，病理类型多样,大多学者主张治疗方案为根治性手术加放疗的综合治疗，对于放疗不敏感的病理类型，根治性手术对降低复发率意义尤其重大。我院自1994年1月至2006年8月共收治外耳道癌13例，现对其治疗作一回顾性分析。1对象与方法1.1临床资料。13例中，男8例，女5例；年龄25-79岁，中位年龄42岁。其中鳞状细胞癌5例，腺样囊性癌4例，恶性混合瘤1例，恶性黑色素瘤1例合并腮腺及颈转移，外耳道盯聍腺癌1例，低分化腺癌1例合并脑转移。按2000年耳科学组临床分期T1期5例，T2期5例，T3期2例，T4期1例。因在其他医院局部切除术后复发就诊6例，术后放疗后外耳道狭窄就诊1例，治疗前合并面瘫1例，治疗后合并面瘫1例。1.2治疗方法：手术方法：T1大部分耳屏软骨、全部外耳道软组织、外耳道前后与下部部分骨质，术腔游离皮片植皮。T2全部外耳道软组织、腮腺、耳前淋巴结、或颞下颌关节以及邻近肿瘤的外耳道骨质连同鼓膜切除，乳突切除向外耳道开放及耳道植皮，耳甲腔成形。T3 T4形颞骨外侧部分切除术、腮腺切除、乳突切除向外耳道开放及耳道植皮，耳甲腔成形。术后放疗后外耳道狭窄的1例形乳突切除向外耳道开放及耳道植皮，耳甲腔成形。其中淋巴结转移的1例，形根治性颈淋巴结清扫术。13例患者有12例给予手术治疗及术后放疗（60Co或直线加速器，40-60Gy）,恶性黑色素瘤的1例术后给予白介Ⅱ与干扰素的免疫治疗，低分化腺癌合并脑转移的1例化疗中途拒绝治疗，自动出院。2结果13例中11例有随访资料，2例失访。有6例在基层医院形局部切除术后不到1年复发，其中1例复发2次。1例单纯术后放疗后耳道狭窄者，给予乳突切除向外耳道开放及耳道植皮，耳甲腔成形，随访两年未再出现狭窄。其中1例恶性黑色素瘤者在颞骨外侧部分切除术免疫治疗后1.5年出现外耳道狭窄，项部转移，拒绝再次治疗，其他病例随访1年以上未再发现外耳道狭窄者。另1例颞骨外侧部分切除术及腮腺切除者伴有高血压为79岁高龄患者，于术后30天在剧烈活动时出现颞浅动脉破裂大出血，经抢救止血加压包扎1个月后痊愈，观察1年后病情平稳。低分化腺癌脑转移1例在自动出院后1个月死亡。另外有2例于治疗后近3年时出现肺转移，1例4年时出现骨转移死亡。 图1 颞骨CT轴位，示右外耳道后壁肿瘤 图2 颞骨CT轴位,示左外耳道术后改变图3 外耳道癌病例切片，实现样囊性癌组织紧贴外耳道软骨3讨论颞骨恶性肿瘤发病率低，临床资料少，发病率不确切，有学者认为颞骨恶性肿瘤的最起始部为外耳道，极少发生于中耳和乳突，因此相当部分的中耳癌可能是外耳道癌的扩展所至，只是未能在早期诊断[1]。由此可见外耳道癌的首次治疗是否规范与彻底就显得非常重要。目前大部分学者认为外耳道癌治疗应为手术加放疗的综合治疗[2-3]，尤其对于放疗敏感的鳞状细胞癌等类型，但是我们的资料显示，外耳道腺样囊腺癌较多见，另外盯聍腺癌、恶性混合瘤也可见到，这些类型肿瘤对放疗不敏感，手术仍为主要手段，且该类肿瘤容易局部复发，因此首次根治性手术特别强调切缘阴性。程岩等认为：外耳道腺样囊腺癌较多见，切除不完全是局部复发的主要原因[4]。这与我们的体会相同，本组13例病例中有6例是基层医院局部切除后复发，且有1例复发2次。这提示我们:应该重视外耳道癌的大范围根治性手术。但是颞骨附近重要组织器官多，加上术前难以精确估计，因此绝对保证手术切缘阴性较困难。可见综合治疗中的术后放疗保证切缘阴性、防止复发意义重大。外耳道癌广泛切除后植皮，是防止外耳道治疗后狭窄的重要手段，但是仍不可避免出现外耳道狭窄。我们尝试用乳突切除向外耳道开放，乳突腔植皮增粗外耳道，用耳甲腔成形术配合术后上皮化及干耳的方法来防止外耳道治疗后狭窄，似乎是一不错的方法：既能扩大外耳道，又能充分保证肿瘤切缘阴性，同时还便于术后随诊，容易发现复发。但由于该病罕见，例数较少，有待于进一步积累资料来证实。对于术后1个月颞浅动脉破裂的并发症，教训深刻：该病人伴有高血压、高龄、且在剧烈活动后出现，再加手术切除腮腺，颞浅动脉表面保护组织减少，术后恢复过程中的反应等，这些因素综合作用可能是动脉破裂的病因，在出血后我们的主要治疗方案为抢救病人后再加压包扎1个月，因此我们设想对于这类病人延长术后加压包扎时间至1个月可能较好预防这类并发症的发生。外耳道高度恶性肿瘤仍能见到，治疗效果很差，病人家属由于经济等种种原因拒绝治疗不合作的可能性较大。对于这部分病人我们在强调手术、放疗、化疗、免疫等综合治疗的同时，不妨从社会因素方面（如帮助病人取得社会救助等）加以干预，可能会取得较好的治疗效果。参考文献1.Gillespie MB, Francis HW, Chee N, et al. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: a radiographic-pathologic correlation. Arch Otolaryngol Head Neck surg ,2001,127:803-807.2.杨文华.外耳道癌及中耳癌手术与术后放疗疗效分析.肿瘤研究与临床，2000，12：130-131.3.黄新生，谢晓风，罗雪梅等.外耳道癌3例报告及文献复习.中国临床医学，2003，10：766-766.