二尖瓣狭窄

心脏二尖瓣病变，包括反流和狭窄，是成年人中最常见的心脏瓣膜病。这些病变如干预不及时，会出现房颤，而房颤的出现会明显加重病情。对于二尖瓣疾病合并房颤的患者，在处理时如何看待两者的重要性呢？房颤的治疗仅是“锦上添花”吗？王女士，57岁，江苏省人，发现风湿性二尖瓣狭窄10余年，一直保守治疗。近2个月，患者心悸症状加重。查心超提示：风湿性二尖瓣重度狭窄，轻中度三尖瓣反流，肺动脉高压。心电图提示：快心室率房颤。入院后，查动态心电图，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反复出现心悸症状，心电监测提示白天心率多在130-150次/分。完善术前准备后，同期行二尖瓣手术+三尖瓣修复+房颤射频消融术，术中切除左心耳，见左心耳内血栓形成，按照国际公认的MazeIV方案，行房颤的射频消融。术后患者不仅获得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流动力学结果，同时恢复了正常的窦性心律。通过这个案例，我们可以看到及时处理房颤的重要性，尽管王女士术前已经在吃华法林抗凝，但还是形成了左心耳血栓。一旦发生血栓脱落，则可能发生脑梗等严重并发症。如果只处理瓣膜，房颤不处理，那么王女士术后还会有心悸的症状，药物很难改善，心脏功能及生活质量也会受影响。根据我们的经验，对于合适的患者，采用标准的MazeIV消融方案，治愈房颤是很有把握的，这对二尖瓣疾病合并房颤患者是非常重要的。

心脏外科手术让很多患者有种莫名的恐惧，因为未知、所以恐惧，可以理解。很多患者对心脏外科手术还有很多认识上的误区，常常听到患者问到的一个问题：医生，心脏开刀我的骨头要被拿掉吗？心脏外科手术的种类很多，不同的手术方式，手术入路也不尽相同，但是可以肯定的回答是：心脏手术不需要取掉患者身上的骨头。传统经典的心脏外科手术入路是胸骨正中切开术，胸骨由三部分构成：胸骨柄、胸骨体、剑突构成，胸骨正中开胸是沿着胸骨正中线打开，手术结束后再采用钢丝或胸骨固定装置（钢板、扎带等）进行胸骨复位固定，通常两三个月骨头可以愈合。随着心血管外科技术的进步，有很多心脏外科，如主动脉瓣、二尖瓣、升主动脉手术，手术可以通过部分胸骨切开的方式来完成，这样切口更加小、美容效果更佳优越。还有一些单纯瓣膜病变，如二尖瓣手术，主动脉瓣手术，可以通过肋间手术切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，术后患者的康复也非常快速。总而言之，心血管外科手术并不像广大患者所认为的，手术非常危险，开了胸，整个人就不完整了。目前心脏外科技术、体外循环技术、心血管麻醉技术、重症监护技术及护理团队的进步，已经让心血管外科手术变得非常安全。

退行性病变是导致二尖瓣关闭不全（反流）的重要原因。目前，二尖瓣成形术已经成为治疗退行性二尖瓣反流的首选治疗措施。在我们单位，二尖瓣修复成功率较高，效果较好。多种修复技术可在二尖瓣后叶脱垂的成形手术中选用。瓣叶切除（楔形切除、三角形切除等）是治疗二尖瓣后叶脱垂的经典手术方式，切除范围较大时还可同时行“瓣叶滑动”和瓣环折叠。二尖瓣后叶脱垂修复的另一个思路是保留瓣叶结构，针对腱索进行修复：即采用人工腱索（或腱索转移、腱索缩短等）技术。多项研究表明，对于单纯二尖瓣后叶脱垂，使用瓣叶切除或人工腱索均能达到良好的手术效果。目前，首选“resect”方案还是“respect”方案修复二尖瓣后叶脱垂尚存争议。本人所在团队常规开展微创二尖瓣成形手术，包括胸腔镜、小切口手术，也综合应用瓣叶切缝、人工腱索、瓣环成形等多种技术。现就人工腱索技术的发展历程和最新动态和个人经验，与病友们做个交流。

二尖瓣位于左房和左室之间，起单向阀门的作用，心脏舒张时二尖瓣开放，收缩时二尖瓣关闭。正常人二尖瓣开口面积在4～6平方厘米之间。风湿会侵犯二尖瓣，导致二尖瓣交界粘连，瓣叶增厚钙化，腱索粘连增粗短缩，最终致二尖瓣开口面积严重缩小，二尖瓣重度狭窄，开口面积小于1.5平方厘米以下。这就是我们临床上常见的“鱼嘴样”二尖瓣狭窄。重度二尖瓣狭窄需行外科手术，瓣膜条件好的可以修复，如果钙化严重，瓣下结构差，则行二尖瓣置换，根据病人年龄，身体情况和需求置换机械瓣或生物瓣。

47岁的杨先生，1个多月前开始出现活动后心慌、胸闷、呼吸困难、气促的情况，休息后稍缓解，没有明显的胸痛，在当地医院诊断为“哮喘”，予以“氨溴索”治疗后，杨先生感觉症状没有明显好转，爬楼，活动后症状明显加重。在当地医院再次就诊，通过心电图，超声心动图检查诊断为“风湿性心脏病”。为求进一步诊治，杨先生慕名来到了华西医院心脏大血管外科胡佳教授门诊就诊，门诊超声心动图发现左心房增大，二尖瓣有效瓣口面积1.02cm2，二尖瓣中到重度狭窄。体格检查发现其具有明显的二尖瓣狭窄体征，心界向左扩大，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，合并房颤，心律不齐，心功能III级。患者具备手术指征，计划择期入院手术。 杨先生一开始以为要做开胸手术，会在身上留下很长的疤痕，心中不免有些疑虑。没想到，入院评估后胡佳教授说可以进行胸腔镜微创手术，让杨先生又惊又喜。胡佳教授团队根据杨先生的病情，制定了详细的手术方案，在麻醉科、手术室、超声医学科、重症监护中心、体外循环的共同协作下，顺利为杨先生实施了“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”。 术中可见二尖瓣瓣叶明显增厚、钙化、交界粘连，瓣口中重度狭窄。术中在右侧第四肋间与腋前线交点打孔植入胸腔镜，第二肋间和第五肋间切口作为操作孔，手术持续时间不到三个小时，手术切口为肋间隙和腋下仅仅2-3cm的三个切口。术后复查心脏彩超无异常，第4天顺利出院。 胡佳教授介绍到，传统的二尖瓣置换手术入路为胸骨正中切口，伤口长度约20~25cm左右，并需要锯开胸骨。手术切口及创面较大，同时需要纵劈胸骨，术后伤口完全愈合往往需要3-6个月，增加围术期感染风险。对于一些高龄高危患者，这些影响可能会造成致命威胁。全胸腔镜下二尖瓣置换术只需要在胸部打三个操作孔，在胸腔镜的辅助下，通过电视屏幕术野图像的引导进行手术。与传统开放手术相比，创伤小、出血少、术后恢复快。具有明显的技术优势，是广大心脏瓣膜病患者的一大福音。 拓展阅读：风湿性心脏病二尖瓣狭窄的手术治疗 风湿性心脏病，常常是因为既往感染过风湿热，炎症累及心脏瓣膜，逐步导致心脏瓣膜病变。因其自然病程较长，出现明显的心脏瓣膜病变往往需要10-20年，早期患者均无明显表现，随着病程延长，瓣膜病变逐步加重，临床症状和体征就开始出现，最终可导致严重心衰。药物治疗在一定程度上能缓解症状，但无法逆转心脏瓣膜病变，终究不能解决根本问题。这时则需要手术治疗。 体外循环下二尖瓣置换手术是治疗风湿性二尖瓣狭窄的首选手术方式，该术式技术成熟，操作相对简便，便于推广。根据患者的不同年龄阶段，可选择人工机械瓣和生物瓣。机械瓣需终身抗凝治疗，并定期监测凝血功能，生物瓣仅需术后早期抗凝治疗一段时间，但远期存在瓣膜衰败风险。此外，二尖瓣闭式分离术和经皮二尖瓣球囊成形术因术后二尖瓣再狭窄率较高，目前已较少开展。经皮导管二尖瓣置换术目前仍主要用于高龄高危无法耐受体外循环手术的患者。 专家介绍 胡佳，男，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。亚洲心胸血管外科医师协会常务成员，中国医师协会心血管外科分会青年委员，亚洲心脏瓣膜病委员会中国分会委员，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科青年委员会副主任委员，中国医师协会重症瓣膜病专委会委员，四川省学术技术带头人后备人选，四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员，成都市胸心血管外科专委会委员。2012年7月博士毕业于香港中文大学医学院外科学系，于2013年初回华西医院工作。2015年9月晋升副教授，破格成为硕士生导师，2019年破格晋升博士生导师。 主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树。尤其在各类主动脉疾病的腔内修复和杂交手术治疗方面处于国内先进水平，目前已独立成功开展＞500例危重主动脉疾病的微创/杂交手术治疗，无重大不良事件发生；2015年底创新性地完成国内首例Marfan患者Bentall术后复发急性A型主动脉夹层的全腔内修复治疗，相关创新技术文章发表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到国际同行高度评价；2019年初完成国际首例改良血流调节器治疗A型夹层开放术后远端残余夹层的全程主动脉腔内修复。 目前负责2项国家自然科学基金，2项四川省科技厅课题，另作为主研参与4项国家自然科学基金，作为华西中心负责人参加多项腔内血管器械的多中心临床研究。近5年作为第一作者/通讯作者已发表SCI收录论文35篇，中文核心期刊16篇。担任SCI收录期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀审稿专家。 出诊时间：周二上午、周四上午