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2023年10月09日 107 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 网络咨询病例:前言:我很多时候是建议查出肺结节即使考虑是肿瘤范畴的结友,也是建议他们不要急,能缓先缓一缓的。但有的肺结节若考虑肺癌,那是真不能等的!虽然我一直说要“开该开的刀”,反对过于积极手术;但真有危险时,那也得“该出手时就出手”,不能犹豫的,否则可能错失干预的最佳时机。其实临床上难就难在如何把握这个时机。因为对于早期肺癌来说,目前胸腔镜微创手术是比较成熟的技术了,不管肺叶、肺段或楔形切除都不算难,主要难在决策!今天分享的这个病例,个人觉得干预稍迟了点,还是有点可惜!病史信息:基本信息:女65岁。主诉:肺结节术后5月。现病史:患者2021年10月乳腺手术前检查发现右肺上叶磨玻璃密度影,定期复查随访,后因复查提示结节实性成分增加,于北京某医院2023年4月全身麻醉下行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫。病理:肺低分化腺癌,pT2aN0,免疫组化结果显示ALK-Neg(-),ALK-VentanaD5F3(-),BRAF-V600E(-),C-MET(2+),EGFR(2+),HER2(2+)。显示EGFR基因第21号外显子突变(p.L858R);未显示KRAS基因第2、3和4号外显子突变;未显示BRAF基因第15号外显子突变。术后一月及三月复查,恢复可,目前服用奥西替尼。为进一步咨询治疗,问诊。既往病史:手术:已经于21年10月做了乳腺手术,诊断导管状瘤癌变,局部切除。希望获得的帮助:想让老师看下病理情况是否需要辅助治疗。影像展示与分析:先看2022年9月时的影像:病灶出现,混合磨玻璃密度灶内密度杂乱,整体轮廓较清,有磨玻璃成分,有实性成分实性成分占比高,边缘少许磨玻璃,部分边缘有棘突或毛刺样征,整体轮廓清。病灶轮廓与边缘清,只有少许磨玻璃成分,毛刺明显,表面不平。毛刺征,表面不平、混合磨玻璃密度,灶内密度杂乱。靠前侧毛刺明显,实性部分密度较高。此层像蜂窝状,有表面不平、毛刺、磨玻璃、灶内不均,多发小空泡状。灶内扩张的细支气管成蜂窝状,表面分叶不平、部分区域毛刺明显、胸膜有牵连,实性部分杂乱。红色箭头所指处有另外小结节灶,是不是肺内转移?病灶混合密度,轮廓清。红色箭头所指的条状,僵硬,我怀疑是肿瘤的气道播散可能性大。影像初判断:这是非常典型的浸润性癌影像表现,而且恶性程度不低,整体年病灶向外扩张的能力很强,触角伸向不同方向,而且不只是毛刺刺向正常肺组织内,而是实性密度蜿蜒向外延伸,近病灶处则是毛刺明显,还出现病灶以外部分的小结节,肺内转移真不能除外。灶内对细支气管的牵拉也很明显,膨胀性也强。风险很大!2021年10初发现时的影像:当时也已经是混合磨玻璃密度,整体轮廓清。实性成分占比较多,边缘有毛刺或棘突。实性部分密度较高,磨玻璃部分边缘不平,有毛刺,灶内杂乱。毛刺、分叶、胸膜牵拉影响、整体轮廓清,瘤肺边界较清,灶内杂乱无章,并有小空泡状征象。蜂窝状改变的病灶,这种其实是典型的恶性的,早年时认识不够。表面分叶明显,灶内密度不均,有长的偏实性伸向胸壁,灶内细支气管扩张形成小空泡状。病灶轮廓较清。边缘部位的样子,细条状伸向胸壁影像回顾考虑:其实2021年10月时已经是非常典型的浸润性癌表现了。而且由于病灶较大、毛刺明显、分叶与密度不均,并有偏实性成分呈条状伸向胸壁,风险较大,该尽早干预处理了的,随访有很大风险,不能等!手术结果:上图是肺手术病理结果:低分化腺癌,实体型占15%、复杂腺体占10%、微乳头占5%,共有30%的高危亚型;腺泡型与乳头型占60%,贴壁型只有10%。最大径已经超过3厘米。病理说没有高危因素(气腔播散、脉管侵犯、胸膜侵犯),但我觉得仍不能放心。淋巴结阴性。我的回复:你这个病例,当时2021年就是非常典型的浸润性腺癌表现,按乳腺的术后病理来看,肺部病变的严重性远大于乳腺。我不了解为何居然间隔长达1年半才进行肺部手术。从前后对比的影像来看,病灶随访中是进展的,特别是实性成分明显增加,而且我怀疑后来的主病灶边的小磨玻璃结节会不会是肺内转移灶,病理没有专门提示。虽然手术病理没有表明存在淋巴结转移,但高达30%的高危亚型,而且随访明显有进展,贴壁只有10%,存在较大风险。按肿瘤分期T2aN0M0而且存在EGFR突变来讲,也是需要术后辅助靶向治疗的。何况若是伴同叶肺内转移,则是分到T3N0M0,是2B期的,更得辅助治疗。建议三代TKI辅助3年,并按时复查。意见供参考!感悟:这个病例我觉得比较可惜,如果早1年半手术,预后可能会有所不同。因为它是随访明显进展的,何况当时已经典型浸润性表现了。后续交流中得知,由于疫情的影响,没有及时复查。但主要原因还是医生没有足够重视,若医生告诉患者此灶是肺癌,非常危险,要尽早处理,再疫情也是会按时随访或创造机会进行手术的。又不是疫情期间就不开肿瘤的刀了的!与肺癌相比,这乳腺的问题算啥呀,结果乳腺处理了,更要紧的肺癌留下了,唉!肺部阴性或肺结节,有时要等不要急,有时要急不能等!!2023年10月09日 339 0 1
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在拍CT发现肺磨玻璃结节的朋友是越来越多了,有些三、四十岁的朋友参加单位组织的体检,给安排做了胸部CT,发现了肺里就有磨玻璃结节。有一位40多岁的女士把自己体检的电子图像发给了我,让我看一看她的肺结节的性质?应该怎么样处理?这是她第一次拍胸部CT,之前从来没有拍过。可以看到在她的左下肺有一个纯磨玻璃结节,直径6毫米,从形态密度来看,确实有恶性的可能性。那需要现在就做手术吗?我的经验是对于初次发现的这么小的磨玻璃结节,即使有恶性的可能性,也暂时不需要手术,要给几个月的时间观察一下,如果持续存在,从积极角度出发,再考虑手术不迟。做出这样的处理意见有两点考虑,第一,有些肺磨玻璃结节是一过性的,虽然看上去像是恶性的,但可能再次复查的时候就没有,这种肯定是不需要做手术。第二,即使这个肺磨玻璃结节持续存在,最终也确定是恶性的,但这种肺癌发展的特别慢,早手术和晚手术治疗效果差不多,不会影响患者的治愈率。2023年10月08日 55 0 0
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吴青峻副主任医师 北京医院 胸外科 大家好,我是胸外科吴庆俊医生。 今天分享的病例是一例随访七年逐渐增大的肺结节。 这个肺结节在一六年时只有五个毫米左右,是一个纯膜玻璃的结节。 在这七年中,他不断长大,并且里头出现了一些实性成分。 在七年之后的2023年,最终患者下了决心,接受了微创的腔镜手术,术后病理证实是一个微浸润腺癌。 从这张CT照片上可以看到,除了它有一定的实性成分,我们还可以看到这个病变里头有一些宫腔样的结构。 周围的膜玻璃成分,实性成分比较明显,那这些空腔一样的结构就像空气一样充满在这些结构之间,我们把这些表现叫做空泡征,那这也是我们肺结节在进展过程中出现浸润性的一个典型特点。 因此也是我们建议他做手术的一个主要原因。 好的,今天的病例分享到这里,欢迎大家来门诊与我进行咨询和交流。2023年10月07日 61 0 2
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在发现肺磨玻璃结节的朋友有很多,有些肺磨玻璃结节考虑是恶性,需要进行手术切除。大家知道肺磨玻璃结节生长的位置是不一样的,有的比较靠边,也就是靠近胸膜,有的长的就比较靠里,靠近肺的中央。那么问题来了,靠胸膜很近的肺磨玻璃结节是不是很危险?有一位家住天津38岁的女士,发现自己肺里面有一个磨玻璃结节,就属于比较靠近胸膜的。她在线上问诊平台联系到我,想让我看一看她的片子,听听我的治疗意见。我仔细阅读她的片子,这个肺磨玻璃结节位于左肺上叶,就在胸膜下,直径六毫米,看起来有癌前病变或者早早期肺癌的可能。从积极角度出发,可以手术切除。当然,对于这样的肺磨玻璃结节,继续观察也是可以的。肺磨玻璃结节即使靠近外周,也没那么危险,风险没有实性结节那么高,但比包在肺里的肺磨玻璃结节风险高。2023年10月07日 84 0 0
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朱巍主治医师 上海市肺科医院 影像科 中年女性患者来我院CT,显示右肺上叶实性结节,分叶改变,长径15.23mm,仔细看内含脂肪(图二红线标记的低密度区),测密度平均值12(液性物质的密度范围,脂肪也是低密度,通常比液性物质如水的密度还要低一些),诊断为典型的错构瘤,对比前片,发现患者十年前CT显示病灶长径13.34mm,超过十年时间,病灶只长大了不到2mm,妥妥的良性病灶,因为实性结节,如果是恶性病变通常长的相对较快,而十年变化在2mm以内可以认为几乎就没有变化。此病灶内含低密度脂肪区,是错构瘤诊断的典型特征,即使没有脂肪,十年没变化的实性结节肯定是良性结节,这也是平时为什么我们告诉患者如果较大的实性结节超过两年没变化大概率就是良性的原因,再次强调,较大的实性结节,如果是恶性,通常间隔两年时间绝大多数都会生长。2023年10月07日 346 0 1
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2023年10月06日 33 0 0
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2023年10月06日 27 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 现在肺磨玻璃结节发现的越来越多,有一些肺磨玻璃结节考虑是癌前病变或者早期肺癌。现在研究肺磨玻璃结节的朋友也越来越多,我觉得有些朋友比低年资住院医生研究的还要透彻。有朋友问我,是不是肺磨玻璃结节直径越小,实性成分也就越少,直径越大,实性成分也越多?我们来看这样一个病例,这是一位41岁的男士,他体检发现了肺部有一个5毫米的磨玻璃结节。他在父母的陪伴下过来找我看片子,可以看到这个磨玻璃结节位于右肺上叶前段,就在胸膜下,比较靠近外周,虽然直径比较小,但里边可以看到有实性成分,有癌前病变或早期肺癌的可能。从积极角度出发,可以考虑手术切除,当然,继续观察也是安全的,他最终选择了直接手术。病理就是原位腺癌。通过这个病例我们可以知道,有些肺磨玻璃结节直径比较小,但里边可以看到实性成分。而有些肺磨玻璃结节直径比较大,但里边实性成分很少,所以是不是有实性成分和磨玻璃结节的直径的关系并不大。2023年10月06日 52 0 0
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叶建明主任医师 杭州市肿瘤医院 胸外科 手术病例分享:前言:我们在术前通过影像来判断肺结节的性质,一定是先经过典型的影像表现分析再经过手术后病理证实来学习,之后才去研判不是那么典型的,当然准确的再积累经验,误判的再反思复习,找出为什么不是术前判断的结果。如此反复就能一步步积累经验,力求术前的诊断能够越来越准确、误判的越来越少,从而才能真正践行“开该开的刀”,而不会凡是肺结节都与病人说“好坏只能切下来化验才能定”,将开与不开抛给患者来决定。今天我们分享的这个病例是非常典型的浸润性腺癌表现为混合磨玻璃结节的,从这个病例中能发现许多之所以我们判断其浸润性癌的影像依据。病史信息:患者女性,67岁,检查发现右肺结节,随访过,没有呼吸道症状,也无肿瘤筛查指标异常。影像展示与分析:非薄层:右上叶后段有一肺结节,感觉整体显得有点模糊,而且密度杂乱,整体轮廓却较清,内部与邻近血管有些杂乱纠集的感觉。这种病灶大家要担心,容易是恶性的。因为整体轮廓清,局限在一个范围内,且密度杂乱,边缘不平,毛刺与棘突同在似的。薄层:病灶出现磨玻璃密度,但连续不平有细毛刺,灶内有实性条索状穿行,也有细支气管扩张。有实性成分出现,成为混合磨玻璃密度,灶内密度杂乱不均,边缘有血管征。见邻近血管发出分支进入病灶,病灶实性占比较多,边缘少许磨玻璃成分,表现不平有浅分叶似的。实性成分也有毛刺,细短且锐利。血管征明显,边缘毛刺明显,整体轮廓较清。实性成分变少,血管征仍在,且灶内血管穿行。边缘区域磨玻璃密度,边缘不平,也不规则,有分叶,有的显得是毛刺。靶扫描:病灶呈混合磨玻璃密度,有毛刺征、边缘区域磨玻璃成分,大部分是实性成分,并见支气管僵硬,或还有截断(但在此层面还不好说肯定是截断,也可能是支气管走行角度的问题)病灶实性占比高,但实性部分不是非常致密并极具收缩力那种样子,所以大概率是腺泡型成分。靠上侧部分类似月牙铲征。典型混合磨玻璃密度,外围区域是磨玻璃,中间部分是实性,而且实性部分的边缘毛糙、有棘突征;磨玻璃部分也是边缘不平,有细毛刺征的。上图角度显示血管异常增粗并进入病灶,与病灶内部的实性成分融为一体,病灶边缘有毛刺或棘突。灶内有细的扩张支气管,且显得僵硬。进入的血管呈棒槌状,病灶棘突与毛刺明显。细小支气管有截断且僵硬。混合磨玻璃密度结节,实性部分收缩力不强,表面有分叶或凹凸不平,外围是磨玻璃成分。杂乱密度,血管进入,表面分叶、灶内支气管僵硬,边缘毛刺。病灶混合磨玻璃密度,实性成分显得杂乱,不是太致密;表面分叶明显;进入的血管异常增粗并与灶内实性成分融为一体。混合磨玻璃密度,外围磨玻璃成分,邻近叶间裂牵拉,毛刺与棘突明显,表面不平分叶,灶内支气管扩张僵硬,整体轮廓清楚,瘤肺边界清。影像印象:此灶是非常典型的表现为混合磨玻璃结节的浸润性腺癌。它从以下这些方面体现出恶性影像特征:密度:混合磨玻璃密度,而且灶内显得杂乱不均;边缘:整体轮廓较清,瘤肺边界也多清楚,但不管实性成分在磨玻璃成分内的边缘还是磨玻璃成分与周围正常肺组织接触的边缘都是不平整、不规则的,且有毛刺征、棘突征以及分叶征等影像征象;血管:有明显血管进入,且进入的血管是异常增粗的,甚至发出处较细,入病灶处较粗,而且进入病灶后与灶内实性成分无法再区分开来,融为一体;在密度较低的区域,则见血管穿行于病灶内,管壁也显得较为毛糙;支气管:在周围型病灶中,却有细支气管扩张征象,并显得僵硬,或有支气管截断征象;总体上看:混合磨玻璃密度且灶内密度杂乱,轮廓与边界较清,有一定的收缩力。最后结果:杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术”,手术顺利,术后恢复非常好。大体标本上见切面灰黑色,质硬,没有包膜。病理示:中分化浸润性腺癌,长径1.3厘米,腺泡型占70%,贴壁型占30%,胸膜未累及,未见STAS及脉管侵犯,切缘阴性。支气管旁以及纵隔淋巴结(另出具的病理报告单上有显示)均未见转移。感悟:肺结节的性质判断,最容易的是纯磨玻璃结节持续存在的,基本上都是肿瘤范畴,但大多数是腺体前驱病变为主;最难的是实性的较小的结节,因为恶性影像特征不太明显,但又具有一定风险,而当较大的实性病灶时自然会显示出相应的恶性特征来,或者随访进展的实性结节本就该警惕的;对于混合磨玻璃结节,有许多同道或结友可能认识则要不全面一点,许多病毒性肺炎、炎症的恢复期、慢性炎伴纤维增生以及部分肉芽肿性炎都可以表现为混合磨玻璃密度,这给性质的判断带来一些困难。但我想我们从典型的影像表现为切入点,慢慢体会与总结,肯定能够越来越练出阅片的更高水平,从而更精准的判断出来。从今天分离的这个病例来说,我想强调的最主要的就是:混合磨玻璃密度杂乱、轮廓与边界不规则但较清楚、毛刺与棘突征再加止血管异常增粗进入。寻找这些影像特征有助于我们判断其为恶性结节。2023年10月06日 144 0 2
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