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2022年08月22日
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吕帅洁副主任医师 浙江省中医院 骨伤科 很多患者，尤其是关节疼痛需要拍片检查的患者，他们经常会问：“医生，我已经拍过片子了，为什么还要拍？”、“医生，我有X线了，为什么还要做CT或MRI？”，这时候我总会跟他们耐心的解释彼此之间的区别。本篇文章，我就给大家简单总结一下，你们去医院最可能被要求拍的3种“片子”：X线、CT和磁共振（MRI）。一、X线 X线应用于临床已经有100多年的历史。X线利用其穿透性和摄影作用对人体进行照射，在穿透人体时，由于人体各组织的密度不同，因而X射线穿透组织的量也不同。比如拍膝关节X线时，由于骨头的密度高，对X线吸收多，透过人体剩余的X线少，使X线胶片感光少，所以在X线胶片上更加的明亮，呈白影；周围软组织密度低，X线吸收少，剩余X线多，使X线胶片感光多，被还原的金属银也多，故X线胶片上相对暗一点，呈黑影。（X线拍片过程）（膝关节X线） 以下几种情况，医师一般会选择给病人做X线： 二、电子计算机断层摄影（CT） CT诞生于20世纪70年代。CT的原理，简单来说就是用X射线对人体某个部位的层面进行扫描后，通过一系列的转变（X射线>>可见光>>电信号>>数字信号>>输入计算机处理），最后重建成为CT图像。CT可以提供人体被检查部位的完整三维信息，使器官和结构清楚显影，显示病变。（640层CT）（膝关节CT：多层面平扫） 相比于X线，CT检查能显示出更清晰的结构，对病变的敏感性和准确性也优于X线，更加有利于检查出轻微病变和隐蔽部位的病变。三、磁共振成像（MRI） MRI在1983年被首次应用于临床。在外加静磁场作用下，原来杂乱无章的氢原子核（人体内数量最多的物质）一齐按外磁场方向排列、运动，当立即停止外加磁场磁力后，人体内的氢原子在相同组织相同时间下回到原状态，而病理状态下的人体组织复原时间不同，通过计算机系统采集这些信号，转换成图像。（3.0TMRI）（膝关节MRI） MRI的组织分辨率明显高于X线和CT，而且不存在电离辐射损伤，能很好地显示中枢神经、肌肉、肌腱、韧带、半月板、软骨等组织结构的细微病理变化，一般软组织疾病首选MRI。 由于磁共振机属于永磁体磁性超强，对于体内有心脏起搏器、电子耳蜗等本身需要电磁驱动的植入物的患者，神志不清、精神异常或心脏骤停等重症患者，幽闭恐惧症患者，体内有铁磁性金属（存在移位、升温、产生局部电流和伪影可能）的患者和孕妇等，都应该不做或者慎做MRI，需充分听取医生的意见。但是随着体内植入物的发展，一些非铁磁性植入物诞生，如钛合金、陶瓷类、生物工程制品等，为该类患者接受MRI检查带来了可能，但还是要先咨询医生意见。 骨科医生如何选择X线、CT和MRI？ 1、X线最适合看骨头，包括骨折、移位等，当X线无法确诊是否骨折时需要做CT进行三维观察，而为了看清楚周围的肌肉、韧带等软组织或者判断新鲜还是陈旧性骨折时，最好做个MRI； 2、椎间盘变性、关节炎和运动损伤，首选MRI； 3、MRI需要预约等待，而且价格明显高于X线和CT，如果患者考虑经济原因、不方便等待或者想先了解病情，可选择X线或CT。但是有些MRI的检查结果，是无法用X线和CT替代的。 每种拍片手段都有其优劣势，至于到底拍什么片子，听医生的。2022年07月27日802
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何瑛副主任医师 银川市第一人民医院 血液风湿科 居民朋友的问题是，52岁女，近日左手中指近端关节肿起，发展至双手双关节肿胀僵硬，还需要做什么检查，怎样控制病情呢？嗯，嗯，这个患者是个中年的女性，然后呢，双手关节的肿胀僵硬，那么在这个年龄的女性的话，我们重点需要关注的几个疾病呢，一个是骨关节病啊，就是这个年龄的话，已经有一些这个骨关节的劳损啊，然后呢，退行性的改变啊，那么，呃，还有呢，就是类风湿关节炎啊，包括一些其他的结缔组织病啊，也可以引起关节疼痛啊，那么建议呢，到医院呢，要进行这个，呃，呃，类风湿因子啊，然后抗o，然后免疫六项啊这些，呃，就是包括血橙啊，包括癌线的这些相关的检查，那么来进一步的来明确病情啊，然后控制病情的话，这个也是需要等到这个诊断明确以后呢，才能够。 采用这个相应的药物，那么常，呃，那么通用的可以呢，就说在这个明确之前的话，可以服用一些非甾体类的抗炎药啊，比如说啊，萨拉西布啊，啊伏他林啊，英泰清啊，这一类药物可以先改善一下疼痛的症状，嗯嗯，好，谢谢主任的回复啊，那么评论区有居民朋友问主任的门诊。2022年05月20日259
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杨滨主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 在门诊时常遇到患者有这样类似的疑问：“医生，核磁检查是最清楚的检查吗？”、“普通片子是不是看不清楚？”、“还是做个贵的检查吧”，其实这些误解都是由于对检查方式的误解造成的。大家来看一次病都费时费力，很多患者为了快速确诊病情，都想一下子就选择所谓“最好”、“最清晰”的检查，或者认为”越贵的检查越好“，确实这是一种误解。不同的检查方法的原理和显示重点不同，各种检查方法适合的病情不同，但是绝对没有优劣之分。举个例子，就像馒头、米饭、炖肉、烧鱼和海鲜，虽然味道和成分不同，但是不能相互替代，也不能说哪一种更好。所以建议大家跟医生一起商量，并且遵从医生的建议，一般医生都会综合结合患者的病情、时间和费用为患者选择最佳的检查方式。那么，接下来给大家简单介绍一下关节病相关的检查方法的特点，便于大家参考选择.1、X线：这是骨科最常用、最方便和最普及的检查方法，能够筛查大多数的关节疾病，可能由于这种检查方法非常普及，反而很多人会认为X线检查过于粗糙、只能看骨头有没有问题，其实，以X线为初始筛查进行检查是最性价比最高的方式，也能避免很多疾病的误诊和漏诊，通常我们应该在X线检查的基础上，在根据需要选择其他检查方式。但是，X线检查确实存在精度不高、对软组织显示不佳和放射辐射等缺点。2、磁共振检查：也称为核磁检查，或者MRI检查，是目前广泛采用的关节疾病检查方式，该方法对于软骨、半月板、肌腱、韧带等软组织有着良好的显示成像，对于骨骼内的病变也能比较敏感，并且该方法无辐射影响，但是该方法存在预约时间长、敏感性过强、过分关注细节等缺点。3、CT检查：大家可以将CT理解成更精细化的X线，CT适用于骨头病变的精细检查和部分软组织的检查，此外，CT的图像可以进行三维重建，可以从立体的角度更直观的诊断疾病，但该检查也存在辐射的缺点。4，超声检查：超声也是比较普及的检查方法，尤其适用于关节周围软组织的病变，而且可以在关节活动过程中动态检查，而且没有辐射，但是该方法受到检查医生的主观影响较大，检查结果波动性相对较大。总之，不同的检查方法的原理和显示重点不同，各种检查方法适合的病情不同，但是绝对没有优劣之分。大家要跟医生充分沟通，选择最合适的检查方法。2021年06月19日1621
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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 关节疼痛什么原因引起的?哪些疾病可以导致关节痛?-健康科普引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。关节痛是由于关节局部和邻近组织病变或全身疾患累及关节所致的临床症状。关节组成包括软骨、关节囊和关节腔三个部分，周围软组织包括韧带、肌腱、滑囊、筋膜等。当其受到外力牵拉、挤压、撕裂或肿瘤压迫，或炎症产生化学物质的刺激，或关节腔积液产生的机械压迫等均可引起关节痛。哪些疾病可以导致关节痛?1.外伤①急性损伤因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。②慢性损伤持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。2.感染细菌直接侵入关节内外伤后细菌侵入关节;败血症时细菌经血液到达关节内;关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内;关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。3.变态反应和自身免疫因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。4.退行性关节病原发性无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。病理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。5.代谢性骨病维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松;脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎;嘌呤代谢障碍所致的痛风;以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病;皮质醇增多症性骨病;甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。6.骨关节肿瘤良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。7.药物性关节病①急性痛风可由口服利尿剂，或由促尿酸排泄药物所激发。②大剂量应用铁葡聚糖可使类风湿性关节炎症状加重。③关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变，而导致关节疼痛。④在一些罕见的病例、服用巴比妥酸盐可引起称为巴比妥酸盐风湿病的关节疼痛。⑤大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髋关节疼痛。问诊发现诊断线索1.起病方式突然发生关节痛见于外伤、Reiter综合征、关节腔内出血(如血友病性关节炎)、痛风等。急性痛风常在夜间发生疼痛，损伤、手术、过度进食或饮酒后常可诱发。骨关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、大骨节病等起病缓慢，病程较长。风湿性关节炎、银屑病性关节炎、风湿性多肌痛起病可急可缓。2.受累关节是单关节痛还是多关节痛，是大关节痛还是小关节痛。化脓性关节炎、结核性关节炎、关节肿瘤、外伤性关节炎常为累及单关节，而风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他结缔组织病引起的关节炎、关节炎型过敏性紫癜、骨关节炎常累及多关节。痛风病人初发时，90%侵犯单一关节，慢性期常发展为多关节炎。风湿性关节炎主要侵犯大关节，呈游走性疼痛。外伤性关节炎、骨关节炎好发在负重大的关节，如髋、膝关节。类风湿关节炎主要累及四肢小关节，尤其是近端指间关节。痛风性关节炎好发于拇趾和第一跖趾关节。3.疼痛范围和程度局限性剧烈疼痛见于外伤、关节内骨折、韧带撕裂、痛风、成骨肉瘤、尤文瘤等;局部轻度疼痛见于陈旧性骨外伤。弥漫性剧烈疼痛见于急性化脓性关节炎、关节内大血肿;弥漫性轻度疼痛见于关节结核、类风湿性关节炎、红斑狼疮关节炎、骨关节炎等。4.影响疼痛因素风湿性和类风湿性关节炎，寒冷、潮湿使疼痛加剧;化脓性、结核性、类风湿性关节炎、急性外伤、骨关节炎等活动时疼痛加剧，静止或休息后好转;恶性肿瘤引起关节痛与活动或休息无关。儿童关节结核常有痛醒史;痛风关节炎常在夜间发作;风湿和类风湿性关节炎常在刚醒时疼痛加剧，稍微活动后可改善。5.既往史外伤性关节炎常有关节外伤史;风湿性关节炎常有呼吸道链球菌感染史;关节炎型过敏性紫癜起病前1~3周常有上呼吸道感染史;Reiter综合征发病前可有福氏痢疾杆菌感染史;炎症性肠病关节炎常有克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。常见疾病的临床特点1.外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。2.化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。3.结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。4.风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。5.类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵;可伴有全身发热;晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。6.退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。7.痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者常于夜间痛醒。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。诊断思维程序1.是否为弥漫性结缔组织病性关节病变①风湿性关节炎临床上表现为大关节游走性疼痛，局部有红、肿、热及压痛。急性期有发热、血沉增快、抗链球菌素溶血素“O”抗体滴度升高。②类风湿关节炎临床上以小关节对称性累及为特点，关节呈梭形肿胀，活动期有晨僵现象，晚期关节畸形，实验室检查RF阳性，关节X线摄片对本病诊断、关节病变的分期均很重要。③统性红斑狼疮关节病临床常见于年轻女性，面部有蝶形红斑，伴有脱发、Raynaud现象及光过敏，实验室检查至关重要(见本节“实验室及辅助检查”)，活动期常有发热。2.是否为血清阴性脊柱关节病实验室检查见本节“必须要做的检查”。此外，强直性脊柱炎好发于青年男性，早期患者为骶髂关节痛，部分有下肢关节痛，脊柱受累影响腰部活动，早期X线片改变为双侧骶髂关节炎，晚期脊柱呈竹节样变。Reiter综合征除发热及多发性大关节疼痛外，还有尿道炎及眼葡萄膜炎或结膜炎。银屑病关节炎有银屑病表现。炎症肠病关节炎有溃疡性结肠炎或克罗恩病病史。3.是否为痛风性关节炎本病好发于40岁以上中老年男性，病变大多累及坶趾及第一跖趾关节，常在午夜突然发作性剧烈疼痛，饮酒、劳累或进食富含嘌呤食物可诱发关节痛，晚期可累及多关节，可伴有肾结石及尿酸肾病。化验检查血尿酸增高，痛风石活检为尿酸盐结晶，受累关节摄片可见骨质有穿凿样透亮缺损。4.是否为化脓性、结核性关节炎常为大的单个关节受累，病人有发热、消瘦、乏力、纳差等毒性症状，关节腔穿刺抽液检查有助于诊断。结核性关节炎PPD试验呈强阳性反应。5.是否为血液病引起的关节痛血友病关节炎几乎全见于男性，自幼患病，部分病人有家族史，常有反复关节腔出血及肌肉血肿史，实验室检查见“应选择做的检查”。关节炎型过敏性紫癜同时或先后有下肢皮肤紫癜。白血病性关节疼痛在儿童若出现在白血病诊断之前，常易误诊为风湿热，如做血象和骨髓检查，则诊断不难。6.是否为关节肿瘤或外伤性关节炎外伤病史、突发性单关节疼痛，结合受累关节X线摄片容易作出诊断。2021年04月01日2065
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 1问关节疼痛出现的时间、缓急、诱因和性质:急性起病的关节痛多有明确的诱因,如外伤、感染、医疗操作、长期应用激素和免疫抑制剂、饮酒、高嘌呤饮食等;而反复发作的慢性关节疼痛大多起病缓慢,多数患者不能提供准确的发病时间,其诱发因素也不甚明了,部分患者与天气变化、气候变冷、潮湿等相关。2关节受累的部位、多寡、对称性及有无炎症表现、功能情况:关节受累有无炎症性表现;关节红、肿、热,晨僵持续时间大于30 分钟;关节受累的多少可以分为单关节、寡关节(2 -4 个关节)、多关节(>5 个关节),在此基础上可再分为对称、不对称,有无中轴关节受累;仅有关节疼痛,无关节肿胀,关节功能正常,一般可排除炎症性关节炎。3伴随症状:化脓性关节炎一般都伴有发热、畏寒、局部红肿灼热;结核性关节炎常伴低热、乏力盗汗、消瘦、纳差等;关节疼痛呈游走性,伴有心肌炎、舞蹈病,多见于风湿热;关节肿痛伴血尿酸增高者多提示痛风性关节炎;对称性小关节肿痛伴晨僵、关节畸形、早期出现关节功能受损,提示类风湿关节炎;单关节肿痛,伴腰背疼痛,腰部及髋部活动受限,足跟疼痛,提示强直性脊柱炎。2021年02月19日2217
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2020年07月24日2200
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李广恒主任医师 深圳市人民医院 骨关节外科 患者的眼里，自己的膝关节有问题了，总是疼痛，究竟怎么回事？于是就去找大夫去看病，在这个医院看看，那个医院看看。这里的大夫说滑膜炎，那里的大夫说软骨磨损，还有大夫说是长骨刺了。究竟是怎么回事呢？患者完全迷糊了，有时大夫开的药管用，有时吃药也不管用。那么如何该科学地看待膝关节疼痛的问题？作为关节外科医生，在这里想和患者朋友大致地聊一聊我的观点。希望能够在膝关节疼痛的问题给您指导，帮您一把。深圳市人民医院骨关节外科李广恒在我的眼里，膝关节疼痛的患者我会首先依据年龄进行大致分三大类。30岁以下的患者，30-50岁的患者和50岁以上的患者。 30岁以下的膝关节疼痛患者多数是由于外伤，运动过度，或者滑膜炎引发的膝关节疼痛。由于外伤引发的半月板损伤，交叉韧带损伤，软骨损伤，或者是滑膜的特异性疾病。对于这类患者，病史，疼痛特点和膝关节的MRI检查非常重要。病因找到之后，药物治疗或手术治疗的效果应该是比较好的。30-50岁的患者出现膝关节疼痛比较复杂一些，因为在这个年龄阶段的患者可能由于生活方式，职业特点，可能出现膝关节的退行性病变。所以这个年龄阶段的患者可能是膝关节原发疾病与退行性病变共存的现象，需要更全面，进一步的检查。可能会涉及到血液的检查，排除如风湿，类风湿等关节的炎症性疾病。还有关节的影像学检查，如X光片，膝关节的磁共振检查。在经过细致的检查和科学的鉴别诊断之后，可以应用药物治疗或关节镜微创手术治疗，患者也能收获较好的临床效果。50岁的患者出现膝关节疼痛的症状相对来说诊断也比较简单一些，多是由于膝关节的退行性病变引发的。这种情况下就会出现我刚开始描述的情况，出现了多种多样的诊断，有的说长骨刺，有的说磨损，有的说滑膜炎，有的说退变性关节炎。实际上这时的膝关节所患的疾病学名是骨性关节炎，基本病变是关节软骨的慢性磨损，当慢性病变出现急性发作的时候。这个时候一般也是患者就医的时候，就会出现临床症状多样化的表现。如果患者被诊断为膝关节骨性关节炎，现有的临床保守治疗一般效果一般，比较有效的治疗方法是手术治疗。其中包括膝关节外的截骨手术，单髁或全膝关节表面置换手术，效果也非常好。但大多数患者对手术都有抵触情绪，这种情绪是非常正常的，也容易理解。大多数患者都会问我，膝关节骨性关节炎这种情况能不能不手术呀？回答是肯定的，肯定可以采用不手术的方法，其实手术的决定权不管什么时候都在患者自己的手里，不是您的家人，朋友，邻居，关键是您自己的想法。对生活质量的要求可能是最重要的原因，当然也有自己经济方面的考虑。所以作为外科医生的我，这个时候只能给您提供科学的咨询，和不断精益求精的手术技术，来保证如果您决定通过做手术解决您的问题，在我手里手术不出问题，做一个好一个是我能为您做的最大保证。希望这篇小文章能对您有所帮助，看了它之后让您对膝关节的疼痛多一点了解。如果您有了膝关节疼痛的症状，有机会来找我来帮您看一看，我会非常乐意为您提供专业的解释和高质量的服务。2020年05月14日1035
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2020年01月16日1557
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