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刘铁主任医师 北京朝阳医院 骨科 73岁的韩奶奶在三个月前摔了一跤，当时腰背部疼痛，去医院检查提示是第12胸椎压缩性骨折，当时认为不严重，也没有进行特殊处理，回去休养3月后症状一直没有好转，疼痛反而严重了，来门诊照片子也发现骨折不仅没长好，反而进一步加重了，出现了椎骨的坏死。这究竟是怎么一回事呢？ 原来这是由于外伤导致椎骨轻微骨折后，没有及时发现和治疗，或者骨折后反复损伤，过早的活动，使骨折部位愈合受阻，最终导致骨折不愈合，尤其是对于骨质疏松的老年人来说，发生骨折长不好的可能更大。在医学上我们称之为Kummell病，是骨质疏松，椎体缺血坏死，骨折后生物理学变化以及各种因素共同作用的结果。随着人口老龄化的增高，它的发病率也不断的升高。 研究表明该病好发于女性，平均发病年龄为76.6岁，几乎所有的患者都患有中到重度的骨质疏松。通常在医院复查时可以发现患者有迟发性的椎体塌陷和椎骨内裂隙征。 所以对于怀疑有脊柱骨质疏松性骨折的患者朋友们，一定要注意休息，注意抗骨质疏松治疗，最好至医院就诊正规治疗，定期去医院复查，如果出现了骨坏死要及时处理。2021年11月25日
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杨成林主任医师 上海市公共卫生临床中心 骨科 骨坏死疾病中医又称骨蚀症，是发生在人体骨骼中，由于外伤、应用不当药物、不良生活习惯、骨发育等原因导致骨骼活性组织成分坏死的一种疾病。可以发生在身体各个骨骼和关节中，如髋关节、肩关节、腕关节、膝关节等部位骨端都有可能发生骨坏死的，但是发病率最高的部位是髋关节的股骨头。所以今天就为大家介绍一下身体容易发生骨坏死的部位，希望大家在出现这些病状后能够及时引起警觉，及时就医。今天我们先介绍股骨头坏死。 股骨头位于髋关节内，与髋臼连接，属杵臼型关节，支撑着整个身体，并且还要带动下肢进行屈伸、收展、旋转及环转等多轴运动，是人体中负重最大的关节之一。 股骨头和股骨相连接的部位为股骨颈，由于这个部位的血管供应比较少，同时血管细小且迂曲，成扇形分布滋养股骨头血供，一旦出现股骨颈骨折，极易损伤由此经过的滋养股骨头的血管，或者由于其他原因导致股骨头滋养血管内部循环阻塞不通，从而导致股骨头内部骨细胞缺血缺氧，引发骨细胞凋亡坏死，逐步导致股骨头坏死塌陷，就像一个土豆或者苹果从内部烂掉，其实也是土豆或苹果的有机成分出现坏死，因此我们在平时生活中注意保护自己，避免由于剧烈运动而导致的股骨头颈损伤发生，同时避免服用激素类药物，避免长期大量饮酒，好的生活习惯是一个人身体健康的最好良方。2021年08月22日1152
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 这是在门诊中我们经常遇到的病人，他们都有相似的感觉：膝盖突然的出现疼痛，并且一走路就疼的厉害，躺着或者坐着就一点也不疼了。其实这是一种特殊的膝关节疾病，叫做膝关节自发性骨坏死（SONK病），简称骨坏死。因其与中晚期骨关节炎有着相似的症状，所以极易误诊为骨关节炎。但事实上，骨坏死和骨关节炎却是两种不同的疾病。 骨坏死的发生原因是什么？目前，关于为什么会发生骨坏死的原因还不是十分明确。主要有两种说法被大家接受。一种原因是软骨下骨的微骨折，这种微骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死。另一种原因就是软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死。 骨坏死主要有什么表现呢？该病主要发生在膝关节，其他关节很少受累，常见症状是患者突发的膝关节剧烈疼痛，走路或者站立时可加重，躺下或者坐着疼痛就消失了。因为疼痛的特殊性，患者可以清楚记得第一次发病的具体时间和动作。常见体征是患膝压痛、肿胀、积液和不同程度的活动受限。 骨坏死和骨关节炎是十分容易混淆的两种疾病，但二者本质上其实是不相同的。 简单来说晚期的骨关节炎多表现为整个膝关节的受累而导致的整个膝关节的疼痛，而骨坏死则多以内侧小范围疼痛为主，甚至可以用一只手指指出来。 骨坏死应该怎么治疗呢？骨坏死是一个进展性疾病，临床中常常把它分为四期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，便会逐渐加重。对骨坏死治疗方法的选择也是根据患者就诊时的影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物保守治疗、保膝手术治疗等。 保守治疗 对于早期骨坏死患者的治疗（适用于1期或2期部分患者），建议患者必须减少负重及活动。同时口服及外用消炎止痛类药物并且配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，促进坏死的康复。 手术治疗 关于骨坏死的手术治疗方法主要有以下几种。 1.髓芯减压术 增高的股骨髁骨内压在骨坏死的发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 2. 骨软骨移植术 当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 3. 保膝胫骨高位截骨术 保膝胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的膝关节内侧，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。 4.保膝单髁置换术 在自发性膝关节骨坏死晚期阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时保膝单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。保膝单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于创伤小、出血量少、膝关节恢复快、且保留了交叉韧带和更多的骨量。 保膝单髁手术就像补牙一样，将坏死的部位去除，并且在关节中间加一个垫片，就可以治愈疼痛，恢复关节的间隙。 特别提醒：膝关节骨坏死经保膝治疗效果很好，一般不需要全膝关节置换术。2021年08月16日773
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 1、与骨关节炎相比，年轻患者更容易受到骨坏死的影响，骨坏死的长期发病率明显更高；2、糖皮质激素是非创伤性骨坏死的最常见原因；3、股骨头是骨坏死最常见的部位；4、在极少数情况下，颌骨坏死与双膦酸盐暴露有关，这种现象在重复静脉注射双膦酸盐时更为常见；5、据报道，曾有与其他药物(如去甲肾上腺素)相关的颌骨骨坏死病例报告；6、骨坏死发病机制中的最终一个常见途径是破坏骨组织的血液供应；7、脂质代谢、骨稳态、凋亡调节、凝血病、先天免疫和氧化应激的异常可能在骨坏死的发病机制中起一定作用；8、表观遗传学可能改变骨坏死的易感性；9、磁共振成像是目前早期诊断和识别骨坏死程度的最佳检查；10、虽然股骨头坏死的外科治疗有许多变化进展，但大多数有症状的患者最终需要全髋关节置换术；11、对危险因素的了解和早期发现对骨坏死的成功治疗至关重要；12、由于缺乏成功的治疗选择，新的处理模式侧重于预防骨坏死。2021年07月02日851
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 骨坏死（Osteonecrosis）字面意思是“骨死亡（bone death）”。同义词包括缺血性坏死（avascular necrosis）、骨缺血性坏死（ischemic necrosis of bone）、无菌性坏死（aseptic necrosis）和软骨下缺血性坏死（subchondral avascular necrosis）。虽然“剥脱性骨坏死（osteonecrosisdissecans）”一词有时被用作骨坏死的同义词，但严格来说，它是骨坏死的一种结果，骨坏死可以导致骨小梁断裂或破裂形成骨碎片。骨死亡的概念最早是由Hippocrates描述的，但骨坏死的第一个临床描述是由Russell在1794年描述的脓毒症继发的骨死亡病例。第一个关于在没有感染的情况下发生骨死亡的描述是在将近一个世纪后发表的。第一个关于深海潜水员骨坏死的报告则出现在1936年。骨坏死的发病机制是复杂的，骨稳态的免疫调节可能起着重要作用，但最终，骨坏死是由于氧气和营养物向骨和周围组织的输送完全或部分中断而发生的。骨坏死的发生很可能需要多种分子机制同时发挥作用。骨坏死的患病率尚不清楚，但据估计，美国每年有1万至2万名新发患者被确诊。15%至80%的股骨颈骨折患者发生骨坏死。美国每年约有50多万台髋关节置换，其中10%的病例是骨坏死。骨坏死主要患病人群是男性，但系统性红斑狼疮相关的骨坏死除外，系统性红斑狼疮并发/合并骨坏死的患者以女性居多。骨坏死的高发年龄是30~50岁，因为目前大多数髋关节置换术的生存时间有限，所以其长期发病率可能很高。最近，越来越多的报道称使用双膦酸盐会导致颌骨骨坏死(osteonecrosis of the jaw，ONJ)。其他药物和手术，包括牙科植入物，都与ONJ有关。西班牙疾病中心一项110万人口的病例研究中，发现了70例ONJ，其中25%和75%的患者分别口服和静脉注射了双膦酸盐。骨坏死与许多疾病有关。因果关系的强度差异很大，在某些情况下，只发布了案例报告。非创伤性骨坏死最常见的原因是糖皮质激素的使用，其首次描述于1957年。虽然糖皮质激素的其他副作用可能更为人所知，但股骨头坏死是最严重的并发症之一。显然，存在不可预测的个体易感性差异，因此，重要的是仅在需要时且仅在所需的时间内使用糖皮质激素。正如将要讨论的，尽管对一些人来说长期服用大剂量糖皮质激素后是安全的，但其他在短期内服用小剂量糖皮质激素的患者也会出现缺血性坏死。在1998年的一项研究中，研究人员回顾了大约3000例非创伤性骨坏死的病例，其中34.7%的病例使用了糖皮质激素，21.7%的病例有酒精使用史，其余病例为特发性。虽然使用糖皮质激素导致骨坏死的风险很小，但由于不良事件的严重性和与此相关的高发病率，因此骨坏死是使用糖皮质激素时需要考虑的一个重要并发症。已经有研究试图确定糖皮质激素的使用时间和剂量对骨坏死的影响。因为糖皮质激素的几种形式存在不同的效力和半衰期，并且因为研究之间的剂量和持续使用时间不同，任何关于糖皮质激素“安全”剂量的结论都充满了潜在的混淆变量和误差。在一项对20名经磁共振成像诊断为Ⅰ期骨坏死患者的研究中，使用糖皮质激素与诊断之间的间隔时间为1至16个月。在这项研究中，糖皮质激素的累积剂量为1800至15505毫克(平均5928毫克)泼尼松龙或同等药物。在其他研究中，与骨坏死相关的糖皮质激素累积剂量为48013至432014毫克地塞米松剂量。在2010年的一篇文章中，Powell和其同事共同分析了现有文献，以得出糖皮质激素的最大持续安全水平、最大日剂量和平均日剂量。该研究证实，有许多其他混杂变量影响骨坏死的发展，使得对孤立关联的剂量反应风险分析变得异常困难。尽管如此，糖皮质激素诱导的骨坏死取决于剂量，其中长效糖皮质激素和胃肠外使用的风险更高。患者其他固有的风险因素也在骨坏死易感性中起作用。因原发性或继发性肾上腺功能不全而接受糖皮质激素替代治疗的一组患者的骨坏死发生率为2.4%。在一项对肾移植患者的研究中，发生骨坏死的26名患者在1个月和3个月后服用了累积剂量较高的泼尼松，而28名未发生骨坏死的肾移植对照患者则没有服用。一项单独的研究显示，肾移植患者骨坏死的发生率为5%。没有一致的证据表明局部、吸入使用糖皮质激素与骨坏死有关。骨坏死与肌内或关节内糖皮质激素之间存在联系的证据仅限于病例报告。由于所用药物吸收快且半衰期较长，肠胃外使用药物会带来更高的风险。双膦酸盐诱导的颌骨骨坏死尤其令人感兴趣，因为双膦酸盐在骨病方面的预期有益用途反而会导致严重的并发症。其他关联因素包括吸烟和骨坏死之间的联系，与所有其他因素无关，吸烟者患骨坏死的相对风险高三倍。骨坏死和饮酒之间的关联首次在1922年中被描述。对特发性骨坏死患者的研究表明，骨坏死的风险随着每日饮酒量的增加而增加。受试者根据每周饮酒量分为三组，低于400毫升/周，400至1000毫升/周，大于1000毫升/周，这些组骨坏死的相对风险，独立于糖皮质激素的使用或吸烟，分别是3倍、10倍和18倍。同时研究还发现饮酒导致肝损害不是骨坏死发生的必要条件，尽管可能出现肝酶升高。接受酒精中毒治疗的患者中，骨坏死的发生率为5.3%。其中股骨头再次成为最常见的坏死部位(92个病灶中占了82个)，其他10个病灶位于肱骨头。骨肌疾病会导致儿童骨坏死。1910年首次在3至12岁的儿童中描述了股骨头坏死。股骨头坏死是该疾病的一个特征，并与创伤、先天性髋关节脱位、短暂性滑膜炎有关。双侧受累很常见，相关的临床表现包括生长和身高异常、骨骼成熟延迟、骨骼生长不均衡、先天性异常和激素水平异常。急性淋巴细胞白血病儿童也会发生骨坏死，但这种现象可能是糖皮质激素使用的结果。急性淋巴细胞白血病患者的另一个危险因素是高体重指数。骨坏死也与代谢紊乱、怀孕有关。母亲的诊断通常延迟到分娩后几个月。怀孕期间经历骨坏死的女性往往身材矮小，体重增加较多。血液疾病与骨坏死有关。镰状细胞贫血患者骨坏死的长期发病率令人沮丧。常见的问题包括活动能力下降、步态异常和腿长差异。血友病患者的骨坏死已有报道，但没有建立统计上可靠的因果联系。据报道，暴露于高压环境（如Eble河隧道工程）的建筑工人会发生压力性骨坏死，这可能是沉箱病首次报告的一个特征。潜水员中减压性骨坏死的患病率为4.2%，暴露于压缩空气的工人中为17%。患有减压性骨坏死的患者可能有不止一处病变；除了股骨头，常见的部位还包括胫骨、肱骨头和肱骨干。这种情况与减压病无关，虽然适当的减压程序可以减少“病变”的发生率，但它们对骨坏死的发展没有任何影响，骨坏死可能在最后一次暴露于高压环境后数月或数年内发生。骨坏死还与许多传染病有关，包括严重急性呼吸系统综合症(SARS)。许多在21世纪初感染非典的患者接受了糖皮质激素治疗，其中一些患者随后出现了骨坏死。这组患者的骨坏死发生率似乎高于接受糖皮质激素治疗的其他疾病患者。Chan和其同事的报告显示，接受糖皮质激素治疗的5名患有非典的儿童出现了骨坏死。2021年06月27日984
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 自发性膝关节骨坏死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次报告该疾病，指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨坏死，也可发生于股骨外侧髁或胫骨平台。 疾病发生的原因是什么？ 目前该病的病因及发病机制尚不明确，可能与软骨下骨微骨折（骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死）以及局部血液循环障碍（软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死）有关。 该疾病的临床表现是什么？ 该病发病年龄常大于55岁，男女比例1比3，主要累及膝关节单侧，其他关节很少受累，坏死部位在关节面软骨下骨深处，常常突发剧烈疼痛，负重、上楼梯时疼痛加剧，疼痛常集中于膝关节前内侧，夜间痛明显，疼痛局限于病变区，可出现轻度滑膜炎或关节内渗出，韧带稳定，由于疼痛或关节渗出，膝关节活动度可受限。 该疾病的治疗策略是什么？ SONK病是一个进展性疾病，临床诊断中常使用Ficat分期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，可逐渐加重。对SONK病治疗方法的选择也是建立诊疗时通过影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物治疗、保膝治疗、全膝关节置换手术治疗等。 自发性膝关节骨坏死Ficat分期 对于早期SONK病患者的治疗（适用于StageⅠ期患者），建议患者必须限制负重及活动，使用消炎止痛类药物、双磷酸盐药物。消炎止痛类药物配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，并减少骨髓水肿，缓解关节面塌陷。对于该类病人建议使用双磷酸盐药物或维生素D不少于3个月；同时需定期复查相关影像资料，了解治疗的疗效及病情的控制情况。 髓芯减压术 （适用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 骨软骨移植术 （适用于StageⅡ期患者）当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 保膝治疗---胫骨高位截骨术（适用于StageⅡ期患者） 胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。? 保膝治疗---单髁关节置换术 （适用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。 全膝关节置换术 特别强调，自发性膝关节骨坏死一般不需要进行全膝关节置换，只有当自发性膝关节骨坏死进展至继发性骨关节炎累及膝关节多个间室时才选择全膝关节置换术。 小结 对于自发性膝关节骨坏死，由于疾病的发展存在不同的阶段，我们的治疗也遵循阶梯治疗的原则。保守治疗包括控制体重、口服非甾体类抗炎药和双磷酸盐类药控制症状；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用胫骨高位截骨（HTO）保膝治疗；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝单髁置换（UKA）治疗；一般不建议使用全膝关节置换术进行治疗，只有坏死累及全间室时才考虑TKA。 如果您也正在遭受此类疾病，即没有明显外伤的情况下，膝关节突然的开始疼痛，疼痛主要集中在膝关节前内侧，内侧居多，夜间常常感到膝关节不适，24小时静息痛，行走或负重的疼痛加重,要考虑此病。2020年05月06日4830
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全国已确诊新型冠状病毒肺炎七万多例，超过两千例患者去世，给家庭和社会带来巨大的损失。很多人也常常会不自觉地把新型冠状病毒肺炎和当年的“非典”相比较，担心有些患者治愈后会像当年的“非典”一样，因为大量使用糖皮质激素治疗而出现骨质疏松、股骨头坏死等后遗症，给以后的生活带来极大痛苦。其实随着每天治愈人数的大量增加，目前治愈人数已超过了两万，此次疫情也逐渐得到控制，从披露的治疗方案看和“非典”极大不同，只有少数重症患者使用了低剂量的糖皮质激素。但为了彻底打消大家的“非典”之虑，我们还是来详细解答解答下面四个问题。01 糖皮质激素究竟在重症肺炎治疗中有什么作用？大家记忆中的“非典”，又称为严重呼吸综合征（SARS），可以导致急性的肺损伤、全身炎症反应，肺部出现大量的渗出，继而出现肺纤维化，如果任由其发展，人体吸入的氧气在肺部将不能进入血液，导致机体缺氧，大家可以想象一下，明明吸着氧气，甚至上着呼吸机，患者却缺氧死去，这是多么令人绝望的场景。而糖皮质激素却可以一定程度上阻止这个过程，甚至还有退烧的作用，因此成为治疗SARS最重要的手段之一，为了抢救生命，很多患者接受了大剂量和长时间激素的治疗，这在当时也是无可奈何的选择。而本次的新型冠状病毒肺炎，虽然也是来势汹汹，但相对SARS来说，发热的程度较轻，出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的比例相对较少。经过这些年对各类重症肺炎患者救治经验的不断总结，医学界目前的共识是糖皮质激素不作为重症肺炎的首选，不恰当的使用甚至会影响人体对病毒的清除过程，如何权衡使用激素的利弊，需要根据患者的自身情况，个体化用药。虽然仍有一部分重症患者需要使用激素来控制肺部的大量渗出和全身的炎症反应，以免发展为全身多脏器功能衰竭，但从我们目前了解到的情况来看，确诊的患者中，非ICU患者极少有使用糖皮质激素的，出现急性呼吸窘迫综合征的重症患者中也只有少数使用了低剂量的糖皮质激素，说明我们的救治模式较“非典”时期有了较大的变化。 02 糖皮质激素在骨骼系统中有什么副作用吗？在长时间应用超生理剂量糖皮质激素的情况下，胃肠道钙的吸收减少，肾脏排钙增多，调控钙代谢的激素相应地也出现改变，激活了骨骼中的破骨细胞，导致骨里的钙流失到了血液里，被肾脏排出体外；与此同时，负责形成新骨的成骨细胞却被糖皮质激素所抑制，新的骨质补充不足，时间长了就产生了骨质疏松。而糖皮质激素导致骨坏死的机制目前却不完全清楚，涉及很多因素，同时还和个人的体质有关。总体而言，使用激素总量大、时间长、剂量增减突变等可能会增加股骨头坏死的风险。“非典”患者股骨头坏死可能和在以抢救生命为目的的治疗中使用了大剂量糖皮质激素有关。03 用了糖皮质激素，我该担忧吗？相对2003年，医学有了飞速的发展，治疗重症肺炎的理念、技术也有了长足的进步。我们一两个月之内就找到了感染源、完成了病毒的基因测序、研发了诊断试剂盒，并开始了寻找针对性治疗药物的研究，疫苗的研发进程也不断有好消息，这在世界上都是令人吃惊的速度。另外，ECMO（体外膜肺）、CRRT（肾脏替代治疗，俗称床旁血液透析）这些重症抢救的神秘武器也进入大众的视野。ECMO可以暂时代替心肺的功能来给肺部“失效”的患者体内输送氧气，治疗病毒感染引起的“大白肺”又多了一个有效手段，CRRT则可以替代肾脏清除感染的毒素和炎症因子，还用上了康复患者的血浆治疗，我们对激素的依赖已经大大减小。最新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》提出，对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，酌情短期使用3-5天小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙每天每公斤体重1-2mg），这在临床上是一个比较小的剂量，再加上是短期使用，剂量和总量都远远低于SARS，这也是与SARS治疗的重要不同之处。从以往的经验来看，对骨骼系统的长期影响很小，即使用了，也无需恐慌。由于是刚刚面对的全新的疾病，我们尚无法断定是否能完全照搬以往的临床经验，但对在治疗过程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前车之鉴，肯定会加强对他们的医学康复指导和随访，重视对其骨质疏松的筛查和防治，至于骨坏死，也可通过加强随访，早期发现、尽早干预，将影响降到最低。04 如何防范糖皮质激素引起的骨骼后遗症？这里针对的是临床上使用了较长时间或较大剂量激素的患者，为他们提出的意见，而短期少量使用的患者，如果自己有骨质疏松或股骨头坏死的顾虑或其他危险因素的，也可以参考。●遵医嘱减药停药医生会根据病情适时对糖皮质激素减量和停药，重症肺炎治疗结束后，不需要再继续使用激素，轻症患者更是无需用药。当然，如果有基础疾病本身需要继续用药的，也需要遵照医嘱，万万不可擅自改动剂量、延长使用时间或停药。●补充钙及维生素D使用激素后，骨骼内的钙流失增加，同时，如果缺乏维生素D这一帮助钙吸收的物质，我们补充的钙就不能充分地被人体吸收，因此补充钙元素以及维生素D十分重要。生活中注意多摄入牛奶，豆类蔬菜，新鲜鱼类以及坚果等食物，同时注意户外活动，适当晒太阳，来保证体内充足的钙质与维生素D，必要的时候还要进行药物补充。●避免吸烟与饮酒烟草中含有的烟碱对于骨形成、骨偶联非常不利，同时还会影响成骨细胞的作用，导致骨量的减少；而饮酒则会影响消化道对钙质的吸收，降低成骨细胞的功能，从而引起骨质疏松。所以生活中要注意戒烟戒酒，同时远离“二手烟”对于机体的伤害，防范骨质疏松的发生。●适当进行负重练习俗话说，用进废退，骨骼亦是如此。适度锻炼可以刺激骨骼，成骨细胞就会加速工作来产生更多的骨质。如果长期缺乏锻炼，特别是老年人，会明显地出现骨质疏松。适当的体育锻炼，还能增强体质，避免再次“中招”。●采取措施防止摔倒对于骨量减少、骨质疏松的患者，在摔伤后更容易发生骨折。而且一旦骨折之后，一段时间卧床恢复又将缺乏活动锻炼，进一步加剧了骨质疏松。因此在生活中，特别是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受伤。●定期随访定期随访骨代谢和骨密度的变化，可以根据病情变化采取合适的治疗措施。而对于骨坏死，特别是股骨头坏死，目前尚无特殊的预防手段，但也应定期随访，如果出现关节疼痛等不适，尽早进行磁共振检查，如能发现早期的股骨头坏死，通过减少负重，药物治疗，甚至手术干预，也能改善症状，减缓甚至终止坏死进程，得到较高的生活质量。 这次的新型冠状病毒肺炎形势严峻，但随着国家和人民大众的重视和努力，已经逐渐得到控制，不需过度的恐慌。即使在治疗过程中使用了激素，也是在重症患者中少量和短期使用，对骨骼系统长期影响不大，我们要相信科学，配合治疗和康复，一定能科学防范糖皮质激素使用的骨骼后遗症。作者：李娟 陈帆成 林红出品：复旦大学医学科普研究所本文由复旦大学附属中山医院骨科主任、复旦大学医学科普研究所所长董健教授进行科学性把关2020年02月24日3371
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 “就疼得特别厉害，前2天还好好的，也没有受过伤，就在膝盖的前内侧一样，扶个拐杖走路疼痛能稍微缓解点，”主任：“晚上睡觉疼吗？”患者：“对对对，晚上睡觉也疼”。 “就疼起来了，晚上睡觉，早上起来刷个牙，就站那么一小会就疼得受不了，疼得那感觉就像自己腿折了一样，就想赶紧坐下把自己的腿蜷起来”。 “晚上睡觉不舒服，偶尔疼，总想换个姿势睡，其他医院说是骨关节炎，可是我打了5次玻璃酸钠了，一点效果也没有。” 在门诊中，我们经常遇到这样的病人。这是一种特殊的膝关节疾病，称之为自发性膝关节骨坏死（SONK病）。因其与中晚期骨关节炎有着相似的症状，因此常常被误诊为骨关节炎。 疾病发生的原因是什么？骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死该病发病年龄常大于55岁，男女比例1比3，主要累及膝关节单侧，其他关节很少受累，坏死部位在关节面软骨下骨深处，，疼痛局限于病变区，可出现轻度滑膜炎或关节内渗出，韧带稳定，由于疼痛或关节渗出，膝关节活动度可受限。 SONK病是一个进展性疾病，临床诊断中常使用Ficat分期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，可逐渐加重。对SONK病治疗方法的选择也是建立诊疗时通过影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物治疗、单髁关节置换术、全膝关节置换手术治疗等。 对于早期SONK病患者的治疗（适用于StageⅠ期患者），建议患者必须限制负重及活动药物。消炎止痛类药物配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，并减少骨髓水肿，缓解关节面塌陷。对于该类病人建议使用双磷酸盐药物或维生素D不少于3个月 （适用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 （适用于StageⅡ期患者）当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 （适用于StageⅡ期患者） 胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。 （适用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。 对于自发性膝关节骨坏死，由于疾病的发展存在不同的阶段，我们的治疗也遵循的原则。保守治疗包括控制体重、口服非甾体类抗炎药和双磷酸盐类药控制症状；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用胫骨高位截骨（HTO）保膝治疗；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝单髁置换（UKA）治疗；一般不建议使用全膝关节置换术进行治疗，坏死累及时才考虑TKA。 如果您也正在遭受此类疾病，即没有明显外伤的情况下，膝关节突然的开始疼痛，疼痛主要集中在膝关节前内侧，内侧居多，夜间常常感到膝关节不适，24小时静息痛，行走或负重的疼痛加重。不要过度担心，此类疾病早发现早治疗效果肯定。如有疑虑可以咨询骨科张民主任专家门诊：周二、周四上午2019年12月22日2505
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次报道，见于2，3跖骨头，常见于第2跖骨头。 一、病因： 一般认为跖骨头的直接创伤和血供障碍是两大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遗传都可能对Freiberg病的发生、发展起协同作用。跖骨头坏死的典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程。 第二跖骨头缺血坏死5期 二、发病机制： 跖骨头受到异常压应力有关。 三、病理： 关节软骨碎裂、塌陷，脱落至关节腔成为游离体，周围骨赘形成，滑膜增生，终末期关节炎 通常跖骨头背侧关节软骨受累、塌陷，跖侧关节软骨保留较多 四、症状： 主要症状为负重疼痛，滑膜炎及关节面塌陷等造成关节活动受限 五、诊断方法： 病史+X线检查结果 是否需要进一步做CT或MRI检查以进一步明确病变程度，从而决定手术方式？ 完全没有必要。关键在于术中探查具体关节面受累、塌陷程度，及跖侧残留的完整关节面大小 分期 目前临床多采用Smillie基于正斜位X线检查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂纹骨折，X线上无明显表现 II期：软骨下骨吸收造成跖骨头中央塌陷 III期：跖骨头进一步塌陷，周围残留骨突出 IV期：部分关节软骨碎裂脱落形成游离体 V期：关节炎，关节严重变形，跖骨头扁平 六、治疗选择： 1、保守治疗： 减少限制活动量、足垫或行走支具减轻跖骨头应力、非甾体类抗炎药 虽然治疗原则为保守治疗无效再手术治疗，但保守治疗效果通常不是很理想 2、手术治疗： 目的在于尽可能重建关节，以消除疼痛、改善关节活动度 3、现有手术方式： － 关节清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨头 (Giannestras) － 抬起压缩的跖骨头关节面，下方植骨（Smilie） － 关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨 （目的将跖侧完整软骨翻转上来重建关节面，同时可重建跖骨头血运）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 关节外跖骨颈闭合楔形截骨（目的抬高跖骨头减轻负重） － 骨软骨移植（取膝关节非负重部位骨软骨） － 硅胶人工关节置换 － 切除近节趾骨基底 4、采用哪种手术方式？ 虽然文献报道各种手术方式都有一定较为理想的疗效，但是结合发病机制及病理改变分析上述手术方式，可以看到 @ 一些手术可缓解症状，或减轻应力、延缓病程，但跖骨头病变依然存在，仍有进一步塌陷可能： 关节清理、关节外跖骨颈闭合截骨、近节趾骨基底切除； @ 一些手术在去除病变部位同时，也牺牲了关节及一部分功能： 人工关节置换（硅胶假体只起支撑作用，术后关节活动度并不十分理想） 切除跖骨头行关节成型（间置软组织，术后效果比较理想，但导致跖骨短缩，有发生转移性跖骨痛可能； @ 有的手术创伤相对较大、愈合时间长，几乎完全没有必要： 骨软骨移植（理论上讲，骨软骨移植是最直接的修复替代方法。但是膝关节关节软骨厚度3.5mm，而外侧跖骨头软骨厚度不到一毫米，软骨厚度完全不匹配。且取膝关节骨软骨，移植的骨软骨1年才完全达到影像学愈合，而且即便在非负重区，对膝关节也是一个创伤。） @ 有的手术效果不够确切：抬起压缩的跖骨头关节面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手术方式： 重建关节面、尽量保留跖骨长度； 1.跖趾关节清创跖头重塑手术：背侧L形切口，顶点位跖趾关节的外侧缘。显露伸肌括张部，找到趾短伸肌汇入趾长伸肌处，结合点切断趾短伸肌。 在趾长伸肌外侧切开腱帽牵开，纵向切开关节囊，牵拉足趾将其极度屈曲（必要时切开双侧副韧带）显露跖骨头，决定方案。 锐性分离显露跖骨头，清除骨软骨碎片、炎性滑膜。Z形延长趾长伸腱（8～12mm），解除伸肌对关节的压力。切断趾短伸肌腱。 要确认跖侧无骨赘遗留，如果跖头凹陷时（常在背侧和中央呈凹陷状），以凹处为基准，修圆跖骨头，可环形切除3?4mm 厚度的骨组织。 关节不稳克针固定3周。缝合关节囊 肌腱 皮肤。 48h硬底鞋行走，4周扶拐锻炼。 常用 简单 效果确切。 2.跖骨头背侧闭合楔形截骨： 由于近节趾骨的碰撞导致跖骨头背侧及上方的软骨面受累，跖侧关节面完好者。 背侧3～5cm纵切口，暴露跖骨头 跖骨颈，关节内清创（避免过分清创），在背侧用微摆于跖骨颈水平楔形截骨，跖骨头向近侧和背侧旋转，角度以将跖骨头正常跖侧部分带向背侧为度。（尽量维持跖骨长度）。 交叉克针固定6周，部分负重。 并发症：避免反复穿针；转移性跖痛症； 合并骨性关节炎的病例也取得良好疗效。 在远端正常跖骨背侧行闭合楔形截骨，将跖骨头正常的跖侧部分翻向背侧，与趾骨关节面相对应。 楔形截骨角度尽量维持跖骨长度，除了旋转外不要去除病变（避免干扰）。 跖骨颈（关节外）V形截骨 3.当然，如跖骨头关节面彻底破坏，跖侧无足够的可用来重建关节面的软骨，已经形成终末期关节炎的患者，间置成型或关节置换也是较适合的手术方式。 八、推荐手术方式： 关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多个研究证明，即便V期病变，术中探及背侧广泛关节面塌陷、碎裂，但探查发现跖侧仍有足够关节软骨可供翻转上来重建关节面 手术要点： 1、关节面内截骨范围：截到完好关节面部位，清理周围骨赘、病变滑膜 － 截骨方式：可以称为改良weil，为背侧闭合楔形截骨 2、截骨角度：尽量倾斜一些，这样跖侧骨块相对较大容易固定，同时跖骨短缩相对较少 3、固定方式：可选择克氏针、螺钉，但固定过程中容易造成背侧或跖侧骨块骨折，尤其跖骨头残留较小的情况 Kinnard 和Lirettte提出缝线固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合时间：术后穿前足免负重鞋6周。截骨一般4-10周达到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16岁 左第二趾跖骨头缺血坏死3期，数年前曾经有前足扭伤史；2019.7.11 关节清理 滑膜切除 ； 第二跖骨远端骨密度增高 轻度塌陷 CT报告 第二跖骨远端骨密度增高 骨皮质部分碎裂 CT 横扫 骨密度增高 碎裂 2019.7.122019年07月11日11813
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2019年05月08日1390
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