黄疸

胆红素高的原因包括生理性原因、肝细胞性原因、梗阻性原因。1.生理性原因。过度肥胖、饮酒之后、做了剧烈的运动会造成胆红素偏高。2.肝细胞性原因。包括各种原因导致的肝炎，比如酒精性肝炎、脂肪性肝炎、病毒性肝炎等造成肝细胞受损，肝脏功能异常引起胆红素升高。3.梗阻性原因。胆囊结石、肿瘤导致肝内胆管胆总管发生梗阻，胆汁排出受阻，胆红素进入血液引起总胆红素偏高。发现胆红素偏高建议及时就医，做相关检查了解其原因，必要时给予规范治疗以免延误病情。

胆红素高主要分2种：直接胆红素和间接胆红素。直胆升高提示胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，导致胆管扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有病变，需要外科手术治疗（图1）。如果没有梗阻扩张，则属于毛细胆管（肉眼不可见，显微镜下可见）胆汁瘀滞，属于非外科性黄疸，手术不仅解决不了问题，反而会加重病情，病因往往是各种原因导致的肝损伤，比如病毒、肥胖、药物、酒精、毒素、寄生虫、遗传代谢、自身免疫性疾病等，需要内科治疗为主。间接胆红素升高也分2种：第一种，胆红素来源增多，主要是红细胞破坏过多所致，比如溶血，相对少见，以遗传性的地中海贫血为主；第二种，肝细胞受损，处理胆红素的能力下降，急性期往往伴随转氨酶升高，慢性期则不一定，单纯胆红素升高而已。原因跟前面肝损伤病因相差无几。治疗的关键是查找病因，对因治疗，这样才能保证疗效，也不容易转为慢性，发展成为肝硬化肝癌等。需要强调的是，如果胆红素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活习惯，定期复查。持续升高则查找一下原因。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

日前，同济大学附属同济医院消化内科收治了一例面目俱黄，全身瘙痒、血清胆红素超过300umol/L的外地患者。该患者在外院诊断为肝门部胆管癌严重梗阻性黄疸，影像学检查提示肿瘤位于左右肝管汇合处，并侵犯双侧肝管，肝门部胆管狭窄呈BismuthIV型，肿瘤已有转移，失去了外科手术机会。患者需要行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或者经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄。且患者不能接受PTCD置管体外引流，希望能ERCP内引流，而这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同，尤其是在操作上有导丝插入不成功和操作导致“棘手的感染”等诸多风险，手术难度较高，当地医院无此手术能力。患者家属经多方打听后求助同济医院内镜诊治中心。内镜诊治中心许树长教授以及熊光苏主任在充分评估患者病情后，决定行ERCP支架内引流。在内镜中心护士的娴熟配合下，顺利给该患者导丝超选进入左右肝管，并置入双支架，见大量白色胆汁流出，手术顺利，患者术后胆红素降到接近正常。（其中左肝管为金属胆道支架）生活中我们有时会遇到“小黄人”，这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人，而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状，必须引起重视。那么对于梗阻性黄疸患者，ERCP是一种适宜的治疗选择，今天，我们就来了解一下梗阻性黄疸的ERCP治疗。梗阻性黄疸的病因梗阻性黄疸的病因分为良性和恶性，良性病因包括各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道结石、胆管炎、胰腺炎等；恶性病因则包括各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等。ERCP技术是什么？ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP技术有什么优势呢？首先在于其有效性。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%，这是解除胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主管干扰较小，不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征，与外引流相比内引流符合生理状况，没有长期带管引起的不适，也不会导致水、电解质紊乱。此外，如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，且病情已不能接受手术治疗，ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，首选通畅时间较长的支架，如金属支架。与ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黄疸的方法。但后者属外引流，导管容易填塞和脱落，难以长期保留；胆汁大量流出，可导致水电解质紊乱及消化功能障碍；同时因为需要体外置管留置引流袋，对日常生活影响较大，患者常常不愿意接受。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能延长患者生命之效果，具有创伤与风险小，病人易于接受的优点。ERCP诊疗技术被业内人士称为“消化内镜诊疗皇冠上的明珠”。同济大学附属同济医院内镜诊治中心医生团队具有丰富的ERCP手术经验，为有诊疗需求的患者保驾护航。

黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿等感染性疾病；黄疸伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿等；黄疸进行性加重伴有白陶土样便，可见于胆道肿瘤等；黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。

在大家的常规体检中，您是不是会遇见这样的肝功结果呢？这种胆红素偏高是否属于肝功能不正常？出现黄疸的都是肝炎么？今天消小医就给您答疑解惑。胆红素时肝功能的重要指标之一，也是临床上判断是否有黄疸及黄疸类型的重要依据。胆红素分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，总胆红素＝直接胆红素+间接胆红素。从上面列举的化验单来看，总胆红素51.04μmol/L，直接胆红素17.88μmol/L。从结果可以得知，患者的胆红素升高主要是间接胆红素(间接胆红素=总胆红素-直接胆红素=51.04-17.88=33.16μmol/L)。患者肝功能其他指标均正常，血常规也正常，没有溶血的表现。所以这可能是一种遗传性良性黄疸，叫“Gilbert综合征”，不用治疗，对健康和寿命无明显影响。1901年，法国医生奥古斯汀尼古拉.吉尔伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本书中描写了这种遗传性良性黄疸，并命名为“Gilbert综合征”。吉尔伯特医生甚至推测法皇拿破仑也患此病，因为南征北战的拿破仑常反复出现黄疸。肝脏是人体最重要的生化工厂和最大的废品处理工厂。肝脏的功能之一是参与胆红素的代谢。胆红素就是一种代谢产物，主要由人体衰老的红细胞产生。红细胞的寿命是120天，衰老的红细胞“死亡”后，就变成了间接胆红素。间接胆红素随后即被肝脏“吞食”。肝细胞把“吞食”的间接胆红素转变为直接胆红素，“加工”成胆汁帮助消化，经胆管和胆囊从肠道排泄出去。肝细胞转化和加工胆红素的过程需要许多转运蛋白和酶的参与。如果这些转运蛋白和酶出现异常，就可能导致胆红素代谢障碍，发生黄疸。Gilbert综合征就是一种肝脏内参与胆红素代谢的酶(胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶)遗传性缺乏而导致的良性疾病。由于这种胆红素代谢酶的缺乏，肝细胞不能将间接胆红素转化为直接胆红素，导致患者血液内间接胆红素升高Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，是一种较常见的遗传性疾病。全球发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20岁）发病最多见，由于这种疾病属于常染色体隐性遗传，患者有可能无家族史。患者除间歇性黄疸外，一般无明显临床症状，对健康和寿命影响不大，所以被称为“良性黄疸”或“体质性黄疸”。可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。胆红素一般不超过正常5倍，但也有文献报道最高可达103μmol/L，但患者一般无明显不适反应。苯巴比妥可以诱导肝脏产生胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黄疸就会消退。在临床上必须在医生的指导下服用苯巴比妥，协助诊断，称为“苯巴比妥试验”。也有医生让病人饥饿或低热量饮食24小时后检测胆红素升高来诊断疾病。对健康无明显影响，一般无须治疗。黄疸加重时应注意去除诱因，注意休息、及时补充热量。但是，肝脏中的这种参与胆红素代谢的酶也参与一些药物的代谢。因此，患有Gilbert综合征的患者对一些药物的代谢可能减慢，使药物在肝脏中的毒性增加。患者在有服用一些具有肝毒性药物同时，应注意动态监测肝功能，避免药物性肝损害的发生。另外，由于胆红素代谢障碍，Gilbert综合征的患者更容易合并发胆囊炎、胆结石等疾病。有趣的是，经研究证实，胆红素具有显著的抗氧化和抗诱变活性，轻度高胆红素血症有潜在的保健作用。Gilbert综合征还有可能给健康带来好处。有文献报道，患有Gilbert综合征的人因为长期胆红素升高，增强了机体抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌症的患病率、外周血管疾病、脑血管意外、系统性红斑狼疮的发生率。通过以上的介绍，消小医希望提高大家对良性高胆红素血症认识，Gilbert综合征患者无需过于忧虑，按时吃饭、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理压力，保证睡眠质量，注意控制酒精摄入，若出现皮肤或巩膜明显黄染，及时就医即可。