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王景福主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 儿童肿瘤科 最近经历了两例病例,有些触动,在对患儿生殖保存的方面,我们是不是应当多考虑一些,再往前走一步或许会更好,与患儿,与家属。Case 1:男孩,12岁,前T淋巴母细胞淋巴瘤,经过大剂量化疗,临床治愈,19岁结婚,配偶孕3个月,胎心消失流产,后一直不孕,精子检测提示数量低下;Case 2:女孩,2岁,盆腔原始神经外胚叶瘤,经过两次手术和15个疗程化疗,第二次手术时,切除了右侧受累的卵巢,临床治愈,12岁时,左侧附件区再次出现巨大囊性占位,术前一直担心囊肿来源于左侧卵巢,如何尽可能保留部分卵巢组织成为优先考虑,幸运的是囊肿为输卵管旁囊肿,卵巢得以保留,但输卵管被切除,失去自然受孕的机会,假如肿物来源于左侧卵巢,又是恶性,我们又该如何抉择和面对?实际上,在生殖保存方面,还是有些办法现实可行:1 睾丸或卵巢解剖上“移位”:对于会阴部及阴囊内恶性占位,术后需要瘤床放疗,睾丸会在放疗视野内,我们可以先行手术,将睾丸移位至腹壁皮下,放疗结束后,再回移至阴囊;女孩盆腔恶性肿瘤,术后需要放疗,卵巢不可避免会受影响,术中我们可以将卵巢上移或外移至瘤床外,并在其周围缝扎2到4枚鈦夹作为标记,这样在描绘靶区时可以把它画在靶区外。2 精子或卵巢组织冻存:对于青春期的男孩,借助于Sperm Banking是完全可行的;对于女孩,冻存卵母细胞或卵巢组织有一定困难,但不乏成功案例,目前国内北京妇产科医院建有卵巢组织冻存库,术中我们可以切取卵巢1/4组织予以冻存,将来需要时可以回植于患儿体内。2016年04月17日 6159 1 4
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童春容主任医师 北京高博博仁医院 普通血液病 近年来,美国著名癌症中心MDACC公布了登月计划(Moon shot),计划在5-10年内,使B细胞非何奇金氏淋巴瘤(B-NHL)的治愈率增加一倍; 其策略是对惰性B细胞淋巴瘤尽量不用化疗,主要采用靶向及免疫治疗,对侵袭性淋巴瘤采用化疗联合靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植 等。 淋巴瘤(又称恶性淋巴瘤)可分为何奇金氏淋巴瘤(HL)和非何奇金氏淋巴瘤(NHL);NHL又分为T细胞型及B细胞型;B-NHL根据病情发展速度分为惰性淋巴瘤及侵袭性淋巴瘤。惰性B-NHL主要包括小细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(SLL/CLL)、滤泡淋巴瘤(FL)、边缘带淋巴瘤(MZL)等。侵袭性B-NHL主要包括淋巴母细胞淋巴瘤 (LBL)、弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、套细胞淋巴瘤(MCL)等。我个人理解,对惰性B-NHL尽量不用化疗的原因在于: 1. 惰性B-NHL发展缓慢,有些患者不积极治疗甚至可存活20年以上,对这些患者采用包括化疗在内的积极治疗并不能延长生存期和生存质量。2. 惰性B-NHL是难以治愈的疾病,化疗也难以提高治愈率。3. 恶性肿瘤是由于干/祖或前体细胞基因突变,导致细胞增殖、分化或淍亡异常,大量肿瘤细胞累及增加引起。恶性肿瘤基因突变可以是点突变、基因片段丢失或增加,也可以是染色体易位等异常形成新的融合基因。这些基因突变通过干扰、去除或代替临近的基因导致原癌基因激活或抑癌基因灭活;或融合基因产生某种功能的融合蛋白细胞大量增加。正常细胞的基因组随时都可能发生突变,但细胞有修复损伤的DNA的功能,如p53等基因可修复损伤的DNA。DNA受损严重时,凋亡机制被启动,细胞凋亡;或正常的免疫细胞有清除基因突变细胞的作用。白血病是多个基因突变、互相作用的结果。过多化疗可导致新的染色体异常或新的基因突变,而且也降低机体免疫力。一些患者化疗一定时候病情恶化或复发是化疗导致新的染色体异常或免疫力下降所致。因此对于惰性B-NHL尽量不采用化疗。而尽量采用不容易引起染色体异常、新基因突变,不降低免疫力的靶向治疗及免疫治疗。而侵袭性淋巴瘤仍需要化疗。因为这类淋巴瘤病情发展快,容易威胁生命;而且对化疗比惰性淋巴瘤敏感,化疗可治愈相当比例的患者(不同类型治愈率不一样)。多数靶向治疗及免疫治疗发挥疗效慢,一般对肿瘤数量低的患者更有效。因此治疗策略一般先用化疗降低肿瘤负荷,再用靶向治疗及免疫治疗维持。对预后很差,非移植治疗难以治愈的患者还要采用自体造血干细胞移植甚至异基因造血干细胞移植 (allo-HSCT)治疗。如以上原因,化疗可导致新的染色体异常、基因突变,降低免疫力,对侵袭性淋巴瘤也不要过度化疗。(感谢MDACC Michael Wang教授提供的Moon Shot 计划)本文系童春容医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年12月29日 3797 1 2
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 滤泡性淋巴瘤在全世界占非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkinlymphoma,NHL)的22%。滤泡性淋巴瘤最常见的表现是无痛性淋巴结肿大,典型表现为多部位淋巴组织侵犯,有时可触及滑车上淋巴结肿大。血液病理学专家评估一个合适的活检足以作出滤泡性淋巴瘤的诊断。滤泡性淋巴瘤是对化疗和放疗最有效的恶性肿瘤之一。另外约25%的病人可以发生自发缓解——经常是暂时的。其起源于滤泡生发中心B细胞,为西方常见的NHL,发病率仅次于弥漫大细胞淋巴瘤,占成人结内原发NHL的20-30%。诊断:血液病理学专家评估一个合适的活检足以作出滤泡性淋巴瘤的诊断。该肿瘤由小裂细胞和大细胞以不同比例构成滤泡型生长。证实B细胞免疫表型,存在t(14;18)和BCL-2蛋白异常表达可以肯定诊断。大多数鉴别诊断是淋巴瘤和反应性滤泡增生之间。滤泡性淋巴瘤病人经常被再分类为小细胞为主型,大小细胞混合型,和大细胞为主型。而这种区分不能简单或很正确地做出,这些分类有预后意义。大细胞为主型滤泡淋巴瘤病人有更高的增殖比例,进展更快,单独应用化疗方案有更短的总生存期。临床表现滤泡性淋巴瘤最常见的表现是无痛性淋巴结肿大,典型表现为多部位淋巴组织侵犯,有时可触及滑车上淋巴结肿大。然而,任何器官均可涉及,可以发生结外表现。大多数病人没有发热、盗汗、或体重减轻,约50%的病人IPI积分0~1分。少于10%的病人有高的IPI积分(4~5)。治疗滤泡性淋巴瘤是对化疗和放疗最有效的恶性肿瘤之一。另外约25%的病人可以发生自发缓解——经常是暂时的。对于一个无症状的老年病人,开始观察等待可能是一个合适的处理方案。对于极少数局限性滤泡性淋巴瘤,受累野的放疗将会产生极好的治疗效果。对于需要治疗的病人,以前单药瘤可宁或环磷酰胺或联合化疗方案CVP或CHOP最经常被应用。最近几年多个临床试验已证明利妥昔单抗联合含氟达拉滨方案或R-CVP或R-CHOP方案更有效,已作为一线治疗方案。年老或体弱患者的一线方案可选择单药烷化剂(瘤可宁或环磷酰胺),但更推荐利妥昔单抗单药应用。而且已经证明利妥昔单抗维持治疗能显著延长无病生存期。标记放射性同位素的单克隆抗体的疗效也得到肯定。肿瘤疫苗的试验是令人鼓舞的。自体和异基因造血干细胞移植可使复发的滤泡性淋巴瘤病人产生高的完全缓解率,可以产生长期缓解。放疗地位:早期FL:放疗为首选治疗手段。晚期FL:放疗为有效姑息治疗手段剂量选择:关于放疗总的剂量,之前一直用30-40GY,由中国医学科学院李晔雄教授的博士研究生邓秀文研究证实,30-40GY的剂量和24GY的剂量对比显示,两种剂量疗效相当,推荐24GY为惰性淋巴瘤标准的根治剂量。2015年11月26日 3501 1 5
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梁蓉主任医师 西京医院 血液内科 目前,恶性淋巴瘤是我国发病率和死亡率最高的十大肿瘤之一。年发病率平均增加4%,据资料统计,我国每年新发淋巴瘤患者约8.4万人,死亡人数超过4.7万人。近年来发病率明显增加,尤其是经济发达地区,城市人群的发病率明显高于农村,男性发病率高于女性,各年龄组的发病率逐年升高,发病年龄高峰在30—50岁。按照2008年“世界卫生组织(WHO)淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知的淋巴瘤有近80种病理类型,大体可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,NHL最多见。每一种病理类型都是一种独立的疾病,采取的治疗方法也不相同,早期发现、早期诊断、早期治疗和个体化治疗仍然是治疗恶性淋巴瘤的最佳战略。l 预防----从认识恶性淋巴瘤的发病原因开始淋巴瘤发病率逐渐增高的原因,淋巴瘤的发病原因极其复杂,这些危险因素将会增加机体基因突变机会,增加人们患这种疾病的风险,通常,恶性淋巴瘤的危险因素包括以下几方面。1、免疫功能失调免疫功能失调可增加淋巴瘤的风险,例如HL已被确认是感染了艾滋病病毒即人免疫缺陷病毒(HIV)人群容易患上的疾病之一;先天性免疫功能低下或接受器官移植后使用某些药物导致的免疫功能低下都可能增加NHL的风险。生活节奏加快、工作压力加大和生活不规律等均可造成免疫力紊乱。2、某些感染会增加患淋巴瘤的风险,如EB病毒(EBV)可能是促成HL及多种淋巴组织和上皮恶性疾病的主要原因之一,目前已知EBV、嗜人T淋巴细胞I型病毒和人疱疹病毒8型与NHL的发生有关。已知胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌感染有关;其他类型淋巴瘤与乙肝和丙肝和HIV病毒有关。最近的研究还发现鹦鹉衣原体与眼附属器淋巴瘤有关,这些患者肿瘤组织及外周血单核细胞中有明显的鹦鹉衣原体感染证据。但淋巴瘤没有传染性,不会通过其他人而感染。3、其他因素,如环境污染的加、有机溶剂染料过多接触、长时间处于手机、电脑等电子辐射环境、家庭使用非环保的装潢材料等。许多化学暴露与淋巴瘤风险增高也有一定关系,如溶剂、除草剂、燃料、油、二氯二苯三氯乙烷(杀虫剂的主要成分)和多氯联苯(属于致癌物,多来源于工厂排出的废弃物)等。l 防治----关键是早发现早诊断恶性淋巴瘤 淋巴细胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)发生恶变,也可以在它战斗的岗位上(淋巴结、脾、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织)出现恶变,所以,其临床表现是复杂多样的,用“千变万化”来形容毫不夸张。而且早期症状不明显,很隐匿,易被忽视。1、局部表现浅表部位的淋巴瘤最典型的表现是淋巴结无痛性肿大,表面光滑,质地较韧,触之如乒乓球感,或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见,腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现,比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大,起病比较隐匿。引起相应的症状,如盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等,造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸,并引起腹痛、腹胀。 淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官,表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻,如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌,可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等;皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等;侵及颅脑,可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪;侵及骨骼,可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部,可出现鼻塞、流涕、鼻出血等,类似于鼻咽癌的表现。2、全身表现全身症状患者在发现淋巴结肿大前或者同时,可出现类似感冒的发热、皮肤瘙痒、盗汗(睡眠时出汗,醒来后汗止)及消瘦等全身症状。有的患者长期不规则发热,原因不明,经2年以上发现浅表淋巴结肿大,手术活检才明确诊断。l 精细诊断-----是恶性淋巴瘤精准治疗第一步2 组织活检是确诊淋巴瘤的唯一方法淋巴瘤可以发生在全身各个部位,症状表现多种多样,很难单纯根据临床症状进行诊断,最终诊断需要病理医生做出。临床各种治疗必须是在准确的病理诊断基础上进行,没有准确的病理诊断,就没有规范化和个体化的临床治疗。组织活检是确诊淋巴瘤的金标准。活检的部位和方法需要根据患者身体状况及肿物的部位、大小等情况进行选择。2 淋巴瘤的精细诊断淋巴瘤的病理诊断不像其它实体瘤,它具有种类多、分类广且不断变化,极易造成良恶性的误判。据统计,目前共有70余种分类,比其他肿瘤的分类高出一倍之多。诊断正确与否直接关系治疗方案的实施。现在淋巴瘤的分类一般都是建立在临床特点、组织学特点、免疫表型、分子遗传学特点四个方面。淋巴瘤的病理诊断精细化,就要求病理医生不仅需要精通病理知识,还要跳出显微镜走进临床一线,及时捕捉临床上淋巴瘤疾病所透露出来的信息,只有这样才能更好地在病理中捕捉到“蛛丝马迹”,为准确地做出良恶之辨提供依据。比如弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的淋巴瘤,也是侵袭性淋巴瘤的代表,随着免疫学研究与分子生物学技术的发展,尤其是DNA microarray技术的出现,对大样本量的DLBCL病例进行基因表达图谱分析,将肿瘤细胞依据基因表达模式的不同,分为:生发中心B细胞(GCB)、活化的外周血B细胞(ABC)型和不高表达上述两种细胞特征基因的第三型DLBCL(Type 3-DLBCL)。众多的研究结果显示,GCB型预后最好,ABC型最差。从基因学研究而言,DLBCL是一种多基因作用的肿瘤,显示基因学的异质性,很多病例都表现复杂的基因学异常改变,与预后密切相关,治疗策略不同。l 打开治愈之门------靠规范化与个体化相辅相成的精准治疗化疗就是利用化学药物杀死肿瘤细胞,是目前治疗肿瘤的主要手段之一。其目的或是完全消灭肿瘤,抑或是通过减少肿瘤的负担,从而减轻肿瘤引起的症状或延长寿命。淋巴瘤的化疗是周期性进行的,通常在一个疗程治疗后有一个间歇期,间歇期的长度和疗程的数目取决于疾病的分期和使用的抗肿瘤药物。HL和NHL的化疗方案有多种,如果患者是幽门螺杆菌感染引起的胃部淋巴瘤,则可以使用抗生素治疗,药物控制感染后,淋巴瘤可能也消失了。近5年来,由于分子靶向药物的应用,淋巴瘤的治疗模式已从单纯的放疗和化疗进入免疫化疗新阶段靶向药物+化疗逐渐进入一线治疗。特别是近年来与预后相关的淋巴瘤精细诊断和精准治疗的发展,新型靶向药物的研发以及新的联合用药方案、新的治疗理念(如免疫治疗)不断推出,使得淋巴瘤病人的预后明显提高,部分甚至达到治愈。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)治疗进展抗CD20的细胞靶向治疗利妥昔单抗问世15年来,R-CHOP方案已使60%患者的生存获得改善,10年的OS率已经提高了20%,但仍有30%患者复发或治疗失败,使得大家开始寻找新的药物,开展的研究主要对其进行分子分型给予相应的治疗。例如,对于表达P53蛋白的患者,就需要应用依托泊苷、mTOR抑制剂、硼替佐米等。对于ABC亚型、NF-κB通路活性比较高的患者,硼替佐米提高了30%的疗效,所以FDA已经批准蛋白酶体抑制剂硼替佐米联合R-CHOP用于治疗ABC亚型DLBCL。外周T细胞淋巴瘤的治疗进展这是一类多见于亚洲人群的疾病,当前基本没有一线方案,复发后生存率非常低。从2009年至2015年,FDA共批准了5种药物治疗外周T细胞淋巴瘤,单药治疗的有效率只有25%左右,完全缓解率为8%~20%,总反应率最高为28%。组蛋白去乙酰化酶抑制剂(HDACi)已在外周T细胞淋巴瘤的治疗中显示了良好的疗效。第2代和第3代HDACi联合化疗、免疫调节剂来那度胺,使患者复发后存活时间由数月延长至16个月,复发后的缓解率由20%左右提高到68%。其他类型淋巴瘤治疗进展FDA批准了BTK抑制剂依鲁替尼用于复发/难治滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤,3年的应用显示了很好的前景,总反应率达到78%左右,这需要约15年的时间才能获得相应的结果。程序性死亡分子1(PD-1)抑制剂过去仅用于黑色素瘤、非小细胞肺癌等实体瘤的治疗研究,从2014年开始,美国研究者开始报告其在HL中获得了良好疗效,研究纳入23例复发/难治晚期(Ⅲ~Ⅳ期)HL患者,中位随访40周,总反应率87%,其中17%获得完全缓解,副作用小,无死亡病例,所以FDA从“绿色通道”授予PD-1抑制剂治疗复发/难治HL的“突破性疗法认定”的称号,当前正在进行扩大Ⅱ期研究。靶向药物+化疗逐渐进入一线治疗美国和中国均已批准硼替佐米用于MCL治疗,硼替佐米联合RCAP的VRCAP方案有望成为不能进行骨髓移植的初治套细胞淋巴瘤的一线治疗方案。治疗淋巴瘤一直以化疗为主,而现在治疗复发/难治淋巴瘤(包括霍奇金淋巴瘤),靶向药物联合化疗或双靶向药物都获得很好疗效。将来在恶性淋巴瘤领域,可能用非化疗方案能治愈部分淋巴瘤(包括CLL)。CAR-T免疫治疗嵌合抗原受体基因修饰T细胞(CAR-T)属于一种新的免疫治疗技术,令细胞免疫治疗、生物治疗不再“沉默”,已经有了一定的突破。使白血病和淋巴瘤获得较好的疗效。本文系梁蓉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年10月08日 8678 8 5
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刘澎主任医师 上海中山医院 血液科 复旦大学附属中山医院 刘澎 张雪皎 不同类型淋巴瘤的治疗策略不尽相同。霍奇金淋巴瘤的患者有治愈可能,治疗的方法主要包括化疗、放疗以及自体干细胞移植。如果治疗过程顺利,I期无B组症状、无巨大肿块的患者通常需要完成2个疗程化疗联合局部放疗,或者完成4个疗程化疗;其余患者通常需要完成6-8个疗程化疗,其中有巨大肿块的患者也需要联合受累部位放疗。 非霍奇金淋巴瘤的治疗相对比较复杂。由于非霍奇金淋巴瘤为全身性疾病,因此治疗以化疗为主,对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统受累的患者,可辅以局部放疗。手术治疗仅限于脾功能亢进、胃肠型非霍奇金淋巴瘤等少数情况。另外,生物治疗近年来发展迅速,生物治疗包括细胞因子、单克隆抗体等,当生物治疗与化疗联合应用时,可明显提高疗效。惰性淋巴瘤由于肿瘤本身生长缓慢,而且目前没有切实有效的根治方法,疾病早期干预不会给患者带来明显的收益,所以在疾病早期,通常是进行定期随访,观察病情变化,例如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,仅在符合治疗指征时才进行治疗。其余一些比较特殊的淋巴瘤,如胃部MALT淋巴瘤,通常与幽门螺旋杆菌感染有关,抗生素治疗清除幽门螺旋杆菌可使50%以上的患者获得完全缓解。 为了获得更好的长期疗效,对于60岁以下,一般情况较好,但缓解期短、难治、复发的侵袭性淋巴瘤患者,可以考虑在大剂量联合化疗后进行自体干细胞移植或异基因移植。2015年04月13日 5865 1 2
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL)是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的淋巴瘤,大多数PCNSL为B细胞起源,形态及病理特征与弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)相似,WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类已经将原发于中枢神经系统(CNS)的DLBCL归类为一个独立实体。PCNSL占脑肿瘤的3%,95%以上为DLBCL,好发于50-70岁者,起病至就诊时间多在2-3个月以内。由于抗HIV药物的应用,继发于HIV感染者发病率有下降趋势,而无HIV感染者的发病率有升高趋势。PCNSL患者主要表现为精神状态的改变、颅内压增高如头痛、恶心呕吐及视乳头水肿以及局部压迫症状,包括癫痫、记忆力减退、行走不稳、视野障碍、言语模糊以及轻度偏瘫。除了脑部受累,还有10%-20%患者有眼部受累,表现为视物模糊或者诉有“漂浮物”。由于T细胞起源的以及其他类型的PCNSL发生率极低,且大多仅限于个案报道,故本文我们主要针对CNS的DLBCL的诊断和治疗进展进行综述。一、PCNSL的诊断(一)影像学颅脑影像学检查对于PCNSL临床诊断与鉴别诊断具有重要作用。下面就几种主要检查方法进行介绍。1.MRI:PCNSL的MRI特征是在TIWI呈等或稍低信号,T2WI呈稍低、等或高信号,单个或多个同质病变,较局限,边缘不规则,90%病变周围伴有不同程度的水肿,通常能够接触到脑脊液表面,增强后肿瘤明显均匀一致增强是本病的特点,为血脑屏障破坏使对比剂渗透到细胞外间隙的结果。坏死、边缘强化、出血及钙化并不常见。在免疫缺陷患者,可见多发病灶呈环状强化。60%-70%的患者肿瘤为单发病灶,80%-90%的病灶位于小脑幕上。免疫缺陷患者的临床表现与免疫功能正常患者有所不同,前者为多发病灶且几乎均伴有多系统损害。2.灌注加权成像(Perfusion-weightedimaging,PWI):PWI可以准确反映肿瘤血管生成的程度,PCNSL为乏血管肿瘤,故PWI特征性的表现为肿瘤虽然对比增强明显而血流灌注量不明显增加,但通透性明显增加。可与高级别神经上皮肿瘤鉴别。3.弥散加权成像(Diffusion-weightedimaging,DWI)和表观弥散系数(apparentdiffusioncoefflcient,ADC):受肿瘤细胞特性影响,如核质比大以及肿瘤细胞密集、细胞外间隙小等原因使弥散减少,DWI呈高信号影,ADC为等信号或低信号。PCNSL的ADC值低于高级别神经胶质肿瘤。4.磁共振波谱(magneticresonancespectroscopy,MRS):MRS可以半定量检测到活体组织器官的能量代谢,在显示组织的生化特征方面优于传统MRI。PCNSL患者N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate,NAA)下降,脂质、乳酸和胆碱峰增高,虽不具特异性,但对预后的评估具有一定意义。5.18氟-脱氧葡萄糖PET(18Fluoro-deoxyglucosepositronemissiontomography,18FDG-PET):18FDG-PET对典型的PCNSL组织的摄取比正常脑白质高2.5倍,通常能够肉眼识别肿瘤组织。通过FDG摄取量能够鉴别PCNSL及其他恶性脑肿瘤,尤其是胶质母细胞瘤,然而18FDG-PET对于不典型PCNSL如弥散性损害则敏感性较低。1FDG-PET对患者早期初始治疗后评价治疗反应有帮助。PCNSL的影像学检查具有一定特点,但影像学检查有其局限性,尤其不典型病例难以与其他颅内肿瘤及疾病相鉴别,对于影像学提示PCNSL患者,尚需立体定向活检等检查进行确诊。(二)立体定向活检立体定向活检是明确诊断最有效的方法,有报道活检的敏感性在90%以上,值得注意的是,检查前一定要避免使用糖皮质激素以免降低检出率。PCNSL患者的肿瘤细胞表达B细胞表面标志(如CD19、CD20、CD79a)。Camilleri-Broet等对83例PCNSL患者肿瘤细胞进行免疫组化分析,发现55.5%表达Bcl-6,92.6%表达多发性骨髓瘤致癌蛋白-1(multiplemyelomaoncogeneproteinl,MUM-1),51.2%同时表达Bcl-6及MUM1,被认为是“活化的生发中心B细胞”来源。40.2%只表达MUM1,均不表达浆细胞标志(如CD38、CD138)。有报道称PCNSL患者的肿瘤细胞表面还表达CD10。PCNSL具有较高的增殖活性,Ki-67阳性指数为50%-70%,甚至超过90%。肿瘤细胞一般呈弥漫性生长,瘤细胞浸润周围正常的脑组织,也可见瘤细胞在正常脑组织的小血管周围形成袖套,该征象为PCNSL所特有。瘤细胞周围常混有反应性炎症渗出物,如CD4+CD8+T细胞,非瘤性B细胞,巨噬细胞,活化的小神经胶质细胞及活化的星形胶质细胞。该方法是确诊PCNSL的主要手段,但活检时可导致出血甚至更严重并发症,尤其是脑干周围病灶更应特别注意。(三)脑脊液分析在某些情况下,由于病变的位置而无法进行活检。由于PCNSL是一种高侵袭性肿瘤,鉴别脑脊液中的标志物则成为尽快明确诊断的手段之一。1.细胞病理学及流式细胞术分析:脑脊液细胞病理分析是诊断脑膜恶性肿瘤的金标准,80%的PCNSL患者有软脑膜受累,然而,Pappenheim染色的细胞病理学检查的敏感性和特异性都较低,需要反复腰穿才可能诊断。因此多数患者仍需采取免疫细胞化学方法(如检测B细胞表面标志包括CD20、CD10、Bcl-6、MUM1及Ki-67)进行辅助诊断。流式细胞术检测是目前诊断很多血液系统恶性肿瘤的重要方法,该方法的优点还在于需要的样本细胞数较少,根据细胞大小、胞内颗粒复杂程度及表面抗原分析,能够区分出淋巴瘤细胞及反应性淋巴细胞。一项回顾性研究纳入35例累及CNS的淋巴细胞增殖性疾病患者,结合流式细胞免疫表型分析及细胞病理学检查的方法,相比单独采用细胞病理学检查,脑脊液检出率增加50%。另一项研究也表明,采用流式细胞术可提高恶性淋巴瘤的检出率。最近有研究者检测30例PCNSL患者脑脊液,发现流式细胞术的敏感性为23.3%,而细胞病理学方法为13.3%。2.蛋白标志:脑脊液蛋白分析包括抗凝血酶、可溶性CD27、免疫球蛋白轻链,可辅助诊断PCNSL。肿瘤组织中高表达的MYC、Bcl-2及Bcl-6可能预示着不良预后。3.miRNA:在很多肿瘤包括白血病和淋巴瘤患者中都发现存在miRNA的异常表达。在脑脊液中也发现了miRNA,脑脊液中miRNA比细胞具有更高的稳定性,有报道称,相比炎性CNS疾病或其他神经性疾病,PCNSL患者脑脊液中mir-21、mir-19Bl、mir92Al显著增高,因此可以作为鉴别诊断的方法之一。脑脊液细胞病理学等检查是PCNSL的辅助诊断措施之一。检查前要仔细评估,对于颅内压增高患者要慎重,腰椎穿刺可能导致脑疝等并发症。二、PCNSL的治疗由于PCNSL对化疗和放疗均敏感,因此阶段性的完全缓解是可能的。然而与其他淋巴瘤相比,效果仍不尽人意。目前针对PCNSL的治疗效果主要通过回顾性研究、病例分析及无对照Ⅱ期临床试验进行评估。(一)外科手术手术摘除肿瘤可能暂时缓解神经症状,但无益于预后。目前,对于影像学检查考虑为PCNSL的患者通过立体定向活检及神经病理分析明确肿瘤性质。在立体定向活检前,应避免使用激素类药物,否则可能会干扰PCNSL组织病理诊断。然而对于可能危及生命的颅内高压等情况,可在活检前使用激素。(二)放射治疗20世纪90年代,单纯全脑放射治疗(WBRT)作为PCNSL患者的基本治疗,完全缓解率为80%-90%,然而,即便照射剂量达60Gy,所有患者几乎仍会复发,中位总生存期仅为12-16个月,10%-29%的患者可达5年生存期。随后,临床试验发现对患者进行全脑放疗之后继以大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)治疗具有较好疗效,并且能延长患者生存期,放、化疗结合患者的完全缓解率为69%-87%,中位无进展生存(PFS)期为24-40个月。然而长期随访发现,老年患者放、化疗联合治疗后会出现严重的神经损害(如痴呆)和死亡。一项对551例PCNSL患者的随机Ⅲ期临床试验结果显示,HD-MTX治疗后,无论是否给予全脑照射,患者的总生存期差异无统计学意义(32.4个月对37.1个月,P=0.700)。(三)化疗化疗在治疗PCNSL中具有重要地位,然而由于CNS存在血一脑脊液屏障(BBB),使得化疗效果受到一定限制。与外周淋巴瘤相比,治疗时要注意:①剂量相对要大;②选择能通过BBB的药物。根据药物能否通过BBB可将药物分为3组:①药物几乎无法通过BBB,效果十分有限,如蒽环类、长春新碱、环磷酰胺;②药物具有中等能力通过BBB,能够大剂量使用以达到在CNS的治疗浓度,如MTX、阿糖胞苷(Ara-C);③使用常规浓度即可在CNS达到治疗浓度,如糖皮质激素和替莫唑胺。CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案对PCNSL几乎无效,与单独使用HD-MTX相比,加用CHOP方案也并不能改善预后。大剂量化疗过程中要注意患者血液学不良反应和其他脏器功能损伤,定期检测肝、肾功能及血清乳酸脱氢酶水平。1.HD-MTX:HD-MTX是治疗PCNSL的主要手段,有研究者探讨三种不同剂量MTX的疗效:WBRT前给予MTX1g/m2,患者3年总生存率为45%-50%;WBRT前每2-3周给予MTX3.5g/m2,每3周1次,维持2-4个周期,息者3年总生存率为32%-47%;WBRT前每2周给予MTX8g/m2,患者3年总生存率为33%-35%。值得注意的是,使用MTX8g/m2的患者中有45%由于肌酐清除功能受损而不得不减少剂量,而MTX3.5g/m2组几乎没有患者需要减少剂量。因此,权衡用药安全性及疗效,MTX3.5g/m2方案是最好的选择。保持脑脊液及肿瘤组织内有效的MTX浓度是提高治疗效果的预后因素之一,为此,目前主张MTX静脉用药,维持4-6h给药时间,也有研究者主张维持3-4h给药时间。2.大剂量Ara-C(HD-Ara-C):有研究者提倡在MTX的基础上加用HD-Ara-C。近期对79例PCNSL患者的一项随机试验显示,给予4个周期HD-MTX(3.5g/m2),单独使用或者加用HD-Ara-C(2g/m2,1日2次,第2-3天),随后均给予WBRT,完全缓解率分别为18%和46%(P=0.006),3年总生存率为32%和46%(P=0.070),说明合用HD-Ara-C能明显改善PCNSL患者的生存。值得注意的是,MTX与HD-Ara-C合用,血液学不良反应会因此增加,应注意预防感染及出血等并发症,建议在具体用药时要根据患者情况及条件调整用药。3.利妥昔单抗:由于PCNSL以B细胞肿瘤为主,利妥昔单抗可能有效。然而,作为一种大蛋白,利妥昔单抗很难进入到CNS。德国研究者对1222例患者进行回顾性分析,结果显示利妥昔单抗联合CHOP方案能够抑制DLBCL患者肿瘤细胞对CNS的浸润。但在一项对399例患者的研究中法国研究者并没有得到一致的结论。Feugier等对30例PCNSL患者采用利妥昔单抗与HD-MTX联合治疗,完全缓解率达78%,患者2年总生存率为67%。利妥昔单抗在PCNSL中的确切作用还有待商榷。4.其他药物:具有良好CNS渗透作用的糖皮质激素和其他烷化剂,如替莫唑胺、异环磷酰胺、亚硝基脲、甲苄肼已经被纳入到PCNSL联合化疗方案中。类固醇可诱导恶性B细胞凋亡,影响诊断故活检前应避免使用,只有当患者有脑疝可能立即威胁生命时才可使用。另外还需注意预防长期使用类固醇激素而导致的免疫抑制。替莫唑胺(已经有针剂)是口服烷化剂,具有良好的安全性并可以通过BBB,有研究结果显示其治疗复发/难治性PCNSL患者的完全缓解率达25%。Salamoon等对40例确诊PCNSL患者给予替莫唑胺联合HD-Ara-C及MTX治疗,结果显示接受该方案治疗的患者完全缓解率为85%,部分缓解率为15%,5年生存率为77%,药物不良反应在可接受范围,但其是否能作为PCNSL的一线治疗方案,尚需更大规模的临床试验予以证实。异环磷酰胺可提高患者完全缓解率,抑制肿瘤进展,但具有较高的不良反应发生率,尤其不适用于老年患者。噻替派可与HD-MTX、HD-Ara-C、去甲氧柔红霉素及WBRT联合使用,在Ⅱ期临床试验中,患者中位PFS期为13个月,5年生存率为41%,但部分患者有严重不良反应,药物相关死亡率为10%。甲苄肼联合HD-MTX及长春新碱广泛应用于PCNSL联合化疗方案中,随后给予WBRT及HD-Ara-C,患者的5年生存率为32%。双氯乙基亚硝脲可作为联合化疗的一部分或者白体干细胞移植的预处理。托泊替康是拓扑异构酶Ⅱ抑制剂,与替莫唑胺均具有良好的CNS生物利用率,在复发/难治性PCNSL治疗中具有较好前景,完全缓解率为19%,患者1年总生存率为39%。因此,替莫唑胺与托泊替康是复发/难治性PCNSL很好的选择。PCNSL的治疗仍然是一个难题,各地治疗方法各异。2013年NCCN指南对PCNSL的治疗进行了新的修改:Karnofsky功能状态(KPS)评分≥40分者,给予为基础的化疗,根据疾病对治疗的反应及患者的一般情况决定是否进行WBRT,需注意的是WBRT可能增加神经毒性,尤其是对年龄>60岁的老年患者。如果脑脊液检查恶性细胞增多或脊柱MRI有阳性发现,均应考虑鞘内化疗;如果眼部检查为阳性(如恶性葡萄膜炎),应考虑全脑放疗或眼内化疗。对于即便使用激素治疗后KPS评分仍60岁;②采用美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)评分标准评价体能状态为2-4级;③血清乳酸脱氢酶增高;④脑脊液蛋白质含量增高;⑤脑实质深部受累。也有研究认为只有年龄和体能状态对预后判断有意义。在病理形态学方面,血管增生提示预后不良,反应性血管周围T细胞浸润提示预后良好。综上所述,由于发病部位的特殊性及发病率相对较低,一直以来对于PCNSL的认识落后于其他部位的淋巴瘤。目前,对于PCNSL的分类以2008年WHO造血及淋巴组织肿瘤分类为准,其中以DLBCL为主要类型。MRI、PET-CT等影像学检查有初步诊断作用,定向活检为主要确诊手段,部分适宜患者行脑脊液检查可以明确诊断,新的生物标志miRNA等有助于诊断及判断预后。根据2013年NCCN指南及有关文献,HD-MTX和(或)HD-Ara-C为PCNSL患者的主要治疗手段,全脑放疗可作为补充和解救方案。造血干细胞移植及生物靶向治疗需要积累更多资料。对于HIV感染者应早期进行抗病毒治疗,可能有助于预防PCNSL发生。PCNSL的诊断与治疗虽有不少进展,但仍存在许多难题,在今后的工作中建议多中心合作为PCNSL的诊治寻求新的途径。2015年03月06日 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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 患者提问:疾病:颅内多发占位病情描述:医生您好我父亲今年中旬出现思想焦虑恐惧等精神问题特别能喝水我们没有在意,10份出现走路不稳,在当地医院按脑梗塞治疗几天后,出现头疼,昏迷,转院,做核磁说是脑肿瘤,要做手术,后没有做,但是住院当晚人就醒了,到现在已经两个多月了偶尔头疼,在没有什么症状希望提供的帮助:在网上了解张医生人很好,想问下张医生,我父亲年龄大,病灶也大所以没有手术,做核磁增强,波普考虑淋巴瘤可能,想问下张医生,做化疗可以吗?会不会引起脑水肿?还有就是问下张医生现在当地医生做实验性化疗用什么方案???所就诊医院科室:山西省运城市中心医院 神经外科用药情况:药物名称:静滴甘露醇,并茂酸钠片服用说明:一天两次首都医科大学附属三博脑科医院神经肿瘤化疗中心张俊平回复:你好 上述资料已看 不建议试验性化疗 建议尽快行立体定向活检。注意 活检之前除非万不得已不要用地塞米松。网上信息了解有限,最好了解患者病情的家属带片来门诊,以便全面了解病情。首都医科大学附属三博脑科医院神经肿瘤化疗中心张俊平回复:化疗大多数情况下不会引起脑水肿。但必须有活检病理诊断,并须除外体部肿瘤脑转移可能,才能进行针对性化疗。患者提问:谢谢张医生,家人不愿意做活检,我不想放弃,去过多家医院考虑淋巴瘤可能,在家一直间断性的用激素甘露醇,现在情况还好,就是走路不如从前了,大医院都不给做放疗,当地医院说可以做化疗,但没有方案,忘张医生给个化疗意见,万分感谢了。首都医科大学附属三博脑科医院神经肿瘤化疗中心张俊平回复: 脑淋巴瘤分原发中枢神经系统淋巴瘤和转移性淋巴瘤,两者化疗方案不同。你父亲现有资料无法明确诊断,所以,无从给出化疗方案。患者提问:嗯,谢谢张医生,肺部ct,腹部比超,没有发现异常,医生说可能就是原发的,说转移的病灶没有那么大。网上只有咨询张医生三次的机会,现在准备在当地做化疗,麻烦张医生给定个化疗方案。首都医科大学附属三博脑科医院神经肿瘤化疗中心张俊平回复: 肿瘤治疗的原则是:没有肿瘤的诊断就没有肿瘤的治疗。脑肿瘤只有临床诊断生殖细胞瘤的患者可以进行试验性化疗。网上咨询,医生在没有见到患者,以及临床资料没有明确诊断的情况下,不能出具具体治疗方案,因为有误诊误治可能,希望理解。 再者,对病人治疗方案的出具不是由患者家属负责,而是由主管医生负责。一个治疗方案,治疗的同时,会伴随着严重毒副作用的出现,如果主管医生不熟悉该治疗方案,则对严重毒副作用的观察和及时处理都会出现问题,而化疗的严重毒副作用可能是致命的。患者家属没有任何脑肿瘤的医学知识,不可能靠网上咨询来指导主管医生实施化疗的整个过程,况且,化疗不仅仅是医生的事情,还有护理在执行医生医嘱时的诸多注意事项。化疗不是吃感冒药,没有那么简单。2015年01月07日 3570 0 0
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张徽声主任医师 黄山市人民医院 肿瘤科 NK/T细胞淋巴瘤放化疗5年后复发,出现脾转移,予以放疗,后血小板低下,无法化疗,2月前勉强在安徽省肿瘤医院予以VCR加左旋门冬酰胺酶治疗,后血小板更低,出现带状疱疹,不能坐立,乏力、活动后气喘,全身可见瘀点,因为发热一直服用强的松,面肿,口腔溃疡严重。予以健脾益气后患者一般状况大有改善。7.11再调整方子,并将患者强的松口服药量减少,患者口干口苦改善,口腔溃疡基本痊愈,胁肋疼痛有所缓解(口服加巴喷定止痛中),复查血小板仍较低。上方主要以益气养阴补血,导赤散泄热从尿中而走。至此治疗还是得力和有效的,因患者体质改善,但血小板一直较低,提出需要升血小板,方药中予以鹿血精等温阳药物,服后2天,患者出现发热咳嗽,后痰培养找到大肠埃希菌,再次调整中药并加以敏感药物抗感染治疗,但是无力回天,患者胸腹部CT显示肺、肝脏浸润,呼吸功能极差,肝功能显示黄疸高 谷丙高 白蛋白低下,虽经百方抢救总归无效,患者死亡。反思之,是否与温阳药物激动患者免疫系统导致病情反复所致。2014年07月10日 5087 0 0
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丛佳副主任医师 北京同仁医院 血液内科 原咨询网址:http://www.haodf.com/wenda/cheny211_g_1340264963.htm患者提问: 疾病:非霍奇金淋巴瘤,T细胞源64岁男确诊咨询 病情描述:患者64岁,体重130斤,身高175cm。平时精神,精力都很好,没有任何疼痛不舒服。除了有糖尿病,饮食习惯控制不好,喜欢上网,电脑前时间相对较多,夜间会吃些闲嘴。总的饮食是有控制的。 因为冬天,一直没注意到颈部。一次低领光脖子看书时,发现颈部有一个鸽子蛋大小的肿包。及时去社区医院拍了ct,报肺部有影印及时到三甲医院胸外科,查血,查肺部瘤标物显示都正常。紧接着入院做活检,活检结果不理想,详见附件照片诊断证明和病理报告。 希望提供的帮助:1.目前患者的真实情况,包括病情的厉害程度,生存期,治愈希望有多大,可能需要准备的治疗费用需要多少,我们子女希望心里有准备。 2.凭活检报告是否就可以确诊,接下来是否还需要做哪些检查?这个年龄,可能的治疗方案是怎样的? 治疗并发症是否很可怕? 3. 孙子的脐带血当时有存,是否对治疗有可能有帮助。 用药情况:药物名称:降糖药二甲双胍,阿司匹林肠溶片 服用说明:长期吃,空腹血糖在8-9,最近降糖饮食控制7.1左右。二甲双胍都是饭前吃,血压90/130-150 内容:患者自6月感冒一次至今一直有咳嗽,精神状况,身体状况其实都挺良好的,没啥特别的不适。发现肿块之后,手摸有滑移感。经CT及外科,内科咨询,通过拍片有阴影之类的认为可能是恶性癌症,首先想到了肺癌。于是先找的胸外科。通过病理确证后现在排除胸外疾病,认为肺部的影阴很大可能是淋巴瘤。现在认为应该到血液科就诊。北京同仁医院血液内科丛佳回复:个人建议,仅供参考:从患者的临床表现看,符合淋巴瘤的表现。但淋巴瘤的病理诊断对于病理科来说,是最具挑战性最有难度的,从目前给出活检的病理结果看,结论并不明确。建议借出病理片子送北京友谊医院病理科周小鸽教授或者北医三院高子芬教授会诊,他们两个诊断淋巴瘤是比较权威的。同时可以做的检查是PET-CT,诊断明确以后医生需要根据影像学等手段明确分期,以便制定治疗方案,PET-CT是最好的,就是比较贵。而且如果病理会诊后仍然不能得到肯定的结果,那么PET-CT能帮助医生判断。至于治疗方案、费用、效果,不同的淋巴瘤差别很大,还是先要搞清楚诊断。孙子的脐带血一般没用。患者提问: 非常感谢丛佳大夫详细的建议。petcet可以做也正预约做,有个问题骨髓穿刺是否必须做,他的作用主要是干什么用的。老人害怕不想做,尤其他自己上网查治疗方法是化疗很毁身体,怕本来还没啥事只是长了个包,一化疗未知并发症带走了他,内心排斥治疗。患者提问: 北京三甲医院的检验拍片结果是否通用?原来活检的标本是否需要借出到咨询医院重出结果?淋巴瘤在北大血液科,北京肿瘤怎么样?患者提问: 建议借出病理片子送北京友谊医院病理科周小鸽教授或者北医三院高子芬教授会诊,他们两个诊断淋巴瘤是比较权威的。 丛大夫,你说的借出病理片子是那个切下来淋巴瘤的病理标本么?不是医院的病理诊断书对吧?北京同仁医院血液内科丛佳回复:骨髓穿刺应该做,判断骨髓是否有侵犯。非常简单,跟打个屁股针一样。大部分淋巴瘤化疗效果都非常好,多数病人没什么感觉。七八十岁的病人也可以安全化疗。病理片子就是指病理标本。北京肿瘤的病理水平也不错,但我提到的那两个专家比较权威。患者提问: 丛大夫,这两天接受到一些信息,再做些深入咨询:1. 在无petcet结果下初期诊断为非霍奇金T母淋巴瘤四期。2. petcet+病理结果是否就可以判断最终的分期,扩散程度等,能明确什么病,怎么治么?3. 腰穿和骨穿都要做,分别目的的什么?一般在什么阶段做这两个内容。 在确定病情,治疗方案前我是否有必要现在就做这两项 (因为现在住着院做着检查,如果要在RM做这两项首先得先办理出院再入血液科,然后才能开单做。但是最终是否就在治我们还没底,而且做了这两个检查老人是否会疼痛,不好行动啥的。结果三甲医院都认,所以纠结啊)。4. 如果真是非霍奇金T母,其实我从大夫或者网上了解结果都不是很好。不治也许就是3-6个月,治了老人身体底子好点可能1-2年,如果在化疗期间很多并发症也许治着过程就走了。这个病乐观了5年生存期的比例也才5%。所以,治疗医院希望能选择临床经验丰富的。RM血液科其实很很强了,但是好大夫评价就淋巴瘤极少,大部分都是白血病的。所以在这点上我们子女很担心,因此才多方打听。您是圈内人,这个病真正的口碑或者技术能力的医院和大夫是否能给我些建议。真的很感谢。北京同仁医院血液内科丛佳回复:诊断只有靠活检的病理标本,这个最重要。所以你自己做判断要不要会诊吧,如果人民和北肿的结论完全一致,可以不用会诊,否则可以从北肿拿出来直接送到友谊找一下周大夫会诊。PETCT、骨穿、腰穿是评判分期的,骨穿要看一下骨髓是不是受累,腰穿要看一下脑脊液是否受累。这两项操作都很简单,没有什么问题。如果诊断确实是T淋巴母细胞淋巴瘤,那么情况确实如你大致所说,但治疗后大部分病人1-2年是没有什么问题的,治疗的过程多数还是比较顺利的。患者提问: 丛大夫,根据您的多次回复和网上了解,似懂非懂的知道淋巴瘤病理有六七十种,很难诊断。淋巴瘤的最初诊断分型又非常重要,决定了预后类型和治疗方案及强度。我们早期能做的就是多找几家权威医院会诊病理。1. petcet已查,等待结果;2. 病理切片送北肿结果出(已上传)3. 目前RM和北肿两家医院病理诊断结论一致:血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。两家权威医院病理结果一致,我们内心觉得应该算是确诊。我们现在的问题:1)治疗是否是必须的?是否有侥幸的可能? 虽然我们已经说服老人配合治疗,也跟老人沟通治疗的方法目前只能是化疗。但实际情况老人现在没有任何不适感,身体情况也很好。不治只剩下3-6个月的生存期是临床的统计数据么?因为一旦化疗开始,全身对好坏细胞一律杀死是好事是坏事我们自己给不了答案2)治疗选择哪家医院更适合我们 治疗选择哪家医院更适合我父亲非霍奇金淋巴瘤(母T)的治疗3)确诊是否就是通过病理诊断+petcet结果即可,腰穿、骨穿的检查是为了治疗方案做的必要检查(确定在哪家治疗再考虑在哪家做这两项检查是么)4)确诊后,类型、分期等明确的情况下是否各个医院的治疗方案是一致的?5)在确定治疗医院,住院确定主治大夫之前门诊大夫或者住院大夫都没有跟我们往下沟通的意思,都说住院了再说。可是我们确实希望听到大夫的治疗方案对比之后,才能确定去哪家啊。我们希望尽快,但是不知道怎么做才能衔接好又不走弯路,不拖延时间呢,还能不把大夫问烦了。。。现阶段我们怎么做才是最好的呢?北京同仁医院血液内科丛佳回复:您好,就你的提问做一下解答。1.首先纠正一下诊断的问题:目前诊断两家医院病理给出的答案都是血管免疫母细胞淋巴瘤,需要注意这不是T淋巴母细胞淋巴瘤,两者是不同的淋巴瘤。后者生物学行为更加侵袭,跟急性淋巴细胞白血病被认为是一个病的不同时相。而血管免疫母细胞淋巴瘤虽然也属于侵袭性淋巴瘤,但如果都不治疗的自然病程通常要长于T淋巴母细胞淋巴瘤。2.治疗是必须的:并非所有的淋巴瘤都是必须马上治疗,有些淋巴瘤可以wait and watch,但血管免疫母细胞淋巴瘤应该尽快治疗,越早治疗越好。血管免疫母细胞淋巴瘤大部分临床表现除了肝脾淋巴结肿大,很多会出现高球蛋白血症、发热、皮疹等不适,您这位患者如果仅有淋巴结肿大,一般情况良好,应该抓紧时间治疗。如果出现发热、皮疹等症状,治疗的难度会加大,预后也会受影响。目前血管免疫母细胞淋巴瘤,5年生存率大概在40%左右,但超过5年以后则很少复发,大部分病人能长期存活。3.选择那家医院?哪家医院更适合您,需要您自己做决定。实际上实力很强的科室,往往存在住院周期短,住院困难等问题,您需要自行决定。4.骨穿、腰穿的目的,我已经想你讲过了,建议你在哪里治疗,就在那里做检查。5.各个医院的治疗方案可能大同小异,因为血管免疫母细胞淋巴瘤目前没有金标准的治疗方案,多数医院还是以CHOEP方案或者CHOP或者EPOCH等方案为主。治疗大概的流程是这个样子(我这里):进行总量4-6或者6-8个疗程的化疗(根据疾病的分期),其中3-4疗程后会进行疗效评价,治疗结束后再进行一次疗效评价。如果效果非常理想,则可以考虑停止治疗每三个月评价一次,或者自体干细胞移植或者巩固治疗。。患者提问: 丛大夫, 病理报告:非霍奇金淋巴瘤,T细胞源性(血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤可能性大) 是否我理解有误么? 如果确实没理解错,那就是T淋巴母细胞淋巴瘤,您解释的比较厉害的那种。也可以理解为老人患得是急性淋巴细胞白血病的不同时相期的血液疾病? 我的问题没有解惑的地方:1)确定是T型,治疗与不治疗的后果、生存期及预后2)确定是T型及分期后的治疗方案及可能的过程(医院之间的方案如果确定类型,分期是是大同小异,主要的方案是一致的对么?基于这个情况,对于RM或者北肿其实选哪家都差不多)3) 治疗过程是要进无菌仓的么?是否得住院化疗那种(我们不希望是门诊化疗的方式)4)关于治疗时有可能产生的并发症在选择医院时是否要考虑 5)患者64了,其实身体情况不错的,一般会考虑自体移植么?自体移植的目的是干嘛呢?北肿咨询时貌似年龄大,一般不给做了 非常感谢您全面细致的回复。北京同仁医院血液内科丛佳回复:这里解释一下血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(Angioimmunoblastic T-cell lymphoma),属于T细胞淋巴瘤的一种,但属于外周T细胞淋巴瘤,而不是T淋巴母细胞淋巴瘤(Lymphoblastic Lymphoma),这两者不是一种淋巴瘤,虽然都是T细胞来源,名字中虽然都带母,不一样。化疗不用进无菌仓,绝大多数医院需要住院化疗,你父亲我想无论在哪里治疗,应该都会收入院。并发症的问题一般情况不会很重,医院都能处理。自体移植通常适用于年轻人,但并不绝对不用于老年人,需要评估病人的一般情况,目的是为了得到更强或者更深层次的缓解,以期待更长时间的生存期。患者提问: 丛佳大夫,pet.ct结果出来了,请帮忙给看看。1. 转移程度?分期?所谓的fdg摄取增高是什么意思?pet反应的真实的情况是什么,肺怎么了,肝又怎么了,其他器官呢2. 根据之前的病理和petct结果,如果您是我的主治大夫,会跟患者子女交代什么心理准备3. 方案和可能的预后? 病床大夫上手术没碰到,其他大夫帮忙看解释的就是字面的意思。北京同仁医院血液内科丛佳回复:1.FDG在肿瘤组织中摄取增高,摄取程度通常认为与肿瘤的恶性程度相关,数值用SUV值来表示,值高提示恶性病变。因此PETCT给出的报告提示多发淋巴结、肺、脾脏都有淋巴瘤受累。肝脏的多发囊肿倒没有什么特殊的。多个结外器官的广泛受累就判断为IV期,肺里存在多发病灶,因此疾病分期为IV期。2.目前你提供了大部分的资料,从目前的情况看,年龄大于60岁,多处结外器官受累,分期IV期,至少属于中高危的患者,具体预后还要看一下其他的检查结果来评判。3.方案和预后需要对病人的整体评估后才能进一步决定,比如患者的心、肝、肺、肾等脏器功能评估后才能决定。患者提问:最终临床诊断:血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤(三家医院病理结果一致),临床定IV-B期。 明天开会定具体方案,根据老人情况初步是CHOEP,八个疗程。另外他们还有化疗联合方案让我们自己定要不要,即常规化疗加"恩度"靶向药。最后看情况可能结合自体移植骨髓。 想再跟你了解下恩度的必要性,疗效,副作用等。包括目前情况其他建议北京同仁医院血液内科丛佳回复:恩度是一个血管内皮的抑制剂,个人对这个药不太熟悉,没有经验,应该属于国内研发的药物。其他我没有什么建议,听从你的主管医师为主吧。患者提问: 该不该进恩渡组啊... 这个预后那么不好也不乐观,家属在其治疗期间起居饮食等应该注意什么?包括老人自己患者提问: 丛大夫, 根据我提供的病情及患者情况描述+三个医院病理会诊+petcet。能否给我解释下您对老人病情,治疗方案,预后的判断。就当我拿所有材料去您那临床会诊了。北京同仁医院血液内科丛佳回复: 治疗与预后的判断还需要很多指标,比如LDH的水平,体能评分,β2微球蛋白的数值等等。因此不太好在目前的资料上贸然判断,对您也不负责任。2014年04月10日 7088 11 1
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秦燕主任医师 医科院肿瘤医院 肿瘤内科 晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,放、化疗双管齐下1、如果晚期的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,已经侵犯了其他部位,是不是单独的放疗就不行了?是不是就需要放疗、化疗综合治疗了?答:晚期患者的治疗以化疗为主,放疗可以针对化疗不敏感或明显残存的肿瘤部位进行治疗。2、综合治疗是需要先放疗,再化疗吗?答:晚期患者首选化疗,这样可以控制已经扩散至全身的病变。对于化疗效果不显著的肿瘤,可以配合放疗。3、一般要放疗多少次?根据什么而定?答:前面已经说了,放疗的剂量通常要达到50GY, 共25次左右。剂量主要是由病变所在的部位、放疗中肿瘤的缓解情况以及患者的耐受性等因素确定。4、化疗一般采取什么方案?需要多少个疗程?答:目前没有统一的化疗方案。通常是由证实对NK/T细胞淋巴瘤相对敏感的3-4种药物组成,比如:左旋门冬酰胺酶、甲氨喋呤、吉西他滨、铂类、足叶已甙和异环磷酰胺等。疗程数根据疗效和患者的身体状况,一般为4~8周期不等。6、放化疗综合治疗的效果如何?患者自我感觉的鼻部症状、高烧症状等,能否缓解?答:绝大多数患者通过化放疗后可以使肿瘤迅速退缩,症状缓解。7、放化疗综合治疗,能否治愈晚期的NK/T细胞淋巴瘤?生存期可以延长多久?答:部分晚期NK/T细胞淋巴瘤可以通常化放疗联合治疗达到长期的缓解甚至治愈,通过治疗,可以达到生存期的显著延长和生存质量的改善。2014年04月10日 11191 1 0
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