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胡凯主任医师 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤 背景伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma，BL），一种儿童青少年发病率较高，成人少见的高侵袭性恶性B细胞淋巴瘤。发病部位除了淋巴结以外，胃肠道是另一处非常常见的受累及部位，很多患者因腹痛，腹腔包块，甚至消化道穿孔，出血等并发症起病。此外，这种高侵袭性的淋巴瘤，侵犯骨髓，产生类似白血病样的白细胞高、贫血、血小板减少等表现也屡见不鲜。和其他B细胞淋巴瘤的诊断略有不同，确定诊断除了靠活检病理之外，FISH检测基本是必不可少的。FISH发现Myc基因断裂，而没有Bcl2和Bcl6的异常是诊断伯基特淋巴瘤的重要依据。伯基特淋巴瘤治疗也存在特殊性，这种淋巴瘤初治时大概率表现为化疗敏感，因此诊断后及早开始化疗是主要的治疗手段，当然，如果发病时就存在消化道出血、穿孔、肠梗阻等严重并发症时，则需要先行外科处理，随后同样要尽早开始全身化疗。初治伯基特淋巴瘤患者化疗需要采用高剂量高强度的方案，由于儿童患者较多，适合儿童的高剂量化疗在伯基特淋巴瘤儿童患者中取得了极佳的疗效，超过80%的儿童患者可获得治愈。然而，成年人由于化疗耐受性不如儿童，化疗强度难以达到儿童方案的强度，加之部分患者诊断初期，身体状态不佳或诊断不够明确，而采用了中等的方案化疗，致使很多患者缓解深度不够，残留病灶死灰复燃，逐渐发展成为复发状态。也有一些患者具有其他不良分子突变，特别是合并TP53突变，也使得化疗疗效变差。伯基特淋巴瘤预后可谓是两极分化，对于能耐受规范化疗，缓解良好的儿童或青少年患者治愈率较高，然而少数患者一旦出现复发难治，特别是出现化疗耐药的顽固病灶时，预后极差。这些患者病情进展往往非常迅速，挽救治疗中如何抓住每一次稍纵即逝的治疗时机，如何综合利用现有的化疗、免疫治疗、移植等治疗手段进行有效救治是极具挑战性的临床问题。现将我们淋巴瘤/骨髓瘤中心治疗并完成了3年长期随访的一例成人复发难治的伯基特淋巴瘤患者的救治情况，分享如下：患者发病及既往治疗情况患者，男，20岁，2019年6月无明显诱因出现间断腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时伴有黑便5次，量约500g左右，大便无粘液及脓血，无头晕、头痛，无胸闷、气短，就诊于当地医院，给予输液治疗(具体不详)，未见明显好转。后就诊于河北医科大学第二医院普外科，诊断为“肠套叠”，给予手术治疗后症状明显好转，术后病理回报：回盲部非霍奇金Burkitt淋巴瘤，肿瘤直径2.5cm，侵及肠壁全层，回盲瓣、阑尾、环状切缘均可见肿瘤累及，结肠周围淋巴结(2/22)可见肿瘤累及。免疫组化：Bc1-2(-),Bc1-6(+),CD10(+),CD20(+), cMyc（+80%） CD21(-),CD79a(+),CD99(+),CKpan(-),ki-67(＞+90%),MUM-1(-),TdT(-)。原位杂交:EBER(-)。FISH检测：c-Myc（+）、Bcl2（-）、Bcl6（-）。PET/CT：多处骨髓腔内高代谢影，双上颌窦内、颈部、左腋窝、双侧内乳区多发高代谢淋巴结，脊柱旁、颈椎锥孔区、腹盆腔内腹膜及多处肠管弥漫代谢增高，考虑淋巴瘤广泛累及。Ann-Arbor分期IV期。骨穿及腰穿检查均为阴性。（如图1）患者术后2周，无不适且切口愈合良好。后分别给予Hyper-CVAD-A方案及Hyper-CVAD-B方案。完成A-B方案交替化疗后，复查PET/CT: 肝被膜区及左右腹膜高代谢病变部分为新发，提示肿瘤缓解不良，进展（PD）。（如图2）患者由于治疗效果不佳，遂来我院进一步诊治。入我院情况患者入院时诉腹部不适，阵发性绞痛，可忍受，无发热，二便正常。余无特殊不适。入院体格检查：神清，消瘦。体温：36.7℃，脉搏：98次/min，呼吸：20次/min，血压：110/80mmHg；下腹部可见一长约15cm纵行手术瘢痕，右下腹可见直径约1cm的手术瘢痕；触诊：腹软，右下腹可触及一约34cm大小肿块，无压痛，边界清，质中；血常规：白细胞 4.9910^9/L，血红蛋白86g/L，血小板 41810^9/L，中性粒细胞 3.710^9/L，淋巴细胞 0.5710^9/L；生化：乳酸脱氢酶 968U/L。入院后再次完善了腹腔内包块穿刺，复核了病理，补充了流式及基因检测：病理：（左腹部）Burkitt淋巴瘤：形态呈弥漫增生的中等大小异常淋巴细胞，可见“星空”现象。免疫组化结果：CD3(-)，CD20(+，95%强)，CD19(+，95%强)，CD22(+，95%强)，CD38(+，95%强)，CD10(+)，C-myc(85%+)，TdT(-)，P53(95%+，强弱不一)，PD-1(-)，PD-L1(背景细胞+)，bcl2(-)，bcl6(+)，Ki-67(95%+)，CyclinD1(-)。原位杂交结果：EBV-EBER(-)；（如图3）肿瘤组织流式：99.44%表达CD19、CD22、CD10、CD20、Kappa、CD269、CD38，不表达CD5、Lambda、CD7、CD44和CD34.肿瘤组织基因二代测序：TP53、ID3、GNA13、TPMT、DDX3X、MACF1基因突变。入院诊断：复发难治伯基特淋巴瘤，IV期，伴TP53突变思考患者为明确诊断的伯基特淋巴瘤，和大多数伯基特淋巴瘤表现出的对化疗敏感不同，本例患者接受了相对强度较大的HyperCVAD-A/B方案化疗，居然没有达到缓解，反而出现了新发病灶，属于原发难治型。结合患者基因检测，出现了多个对预后有不良影响的基因突变，特别是TP53，DDX3X，ID3基因的联合出现，使得肿瘤细胞在细胞周期，DNA损伤修复等多方面出现的异常，可能是患者原发难治的原因所在。由于患者在前期使用的化疗方案强度已经很大，预计肿瘤的耐药性显著，通过化疗提高疗效或达到治愈的可能性已经不大，因此进一步高强度化疗仅考虑作为稳定病情，缩减肿瘤的过渡手段。结合本中心伯基特淋巴瘤免疫治疗的经验，对于化疗耐药型伯基特淋巴瘤以CART治疗为核心的综合治疗手段或可获得一定的疗效。此外，伯基特淋巴瘤残留病极易复发，深度缓解是达到长期治愈的必要条件，因此若能获得缓解，需要采用免疫治疗参与强化巩固治疗。为此我们制定了强化疗-CART-巩固强化的整体治疗策略。由于伯基特淋巴瘤一旦复发，进展极快，因此，这一系列的治疗措施务必要环环相扣，抓住每次的治疗时机。我院治疗情况首先，由于患者进展较快，肿瘤负荷较重，结外病灶多，但一般情况尚可，年轻。因此我们采用了适当减量的儿童强化方案进行了化疗减瘤，具体采用的是R-COPADM方案化疗，同时加强腰穿及鞘内注射预防中枢侵犯。化疗过程比较顺利，患者顺利度过骨髓抑制期，历经短暂的感染，治疗后好转。化疗后患者自觉腹痛症状有所好转。 化疗一疗程后20天（2019-11-04）腹部超声初步评估：病灶1：肝脏右叶前方可见低回声包块，大小约7.3×5.2×3.7cm；病灶2：脐左下方腹膜外，大小约4.7×4.0×3.6cm；病灶3： 腹膜后多个低回声包块，范围约7.8×5.5×5.6cm；B超初评：疗效可能达PR。 大剂量化疗后肿瘤快速增长得到了遏制，但缓解深度对于伯基特淋巴瘤来说远远不够，考虑到患者多次高剂量化疗后疗效有限，我们抓住这次部分缓解的机会，暂时不继续行高剂量化疗，果断转向CART-细胞免疫治疗。 患者血象恢复后，2019-11-08我们采用了类ICE联合FC的减瘤+清淋预处理，随后于2019年11月18日回输鼠源CD19-CART细胞, 总输注量3.35×106/Kg； 输注后第1天，出现发热，最高体温38.4℃，无肝肾损害，间断恶心，CRS评为1级，给予退热对症处理：激素共应用5天，单日最大剂量8mg，持续7天后缓解；过程中未出现ICANS及感染。监测CART在体内扩增良好。CART后进行B超监测患者病灶变化情况：（如表1） CART后1个月PET/CT评估为PR患者按计划在短期内完成了化疗减瘤及CD19-CART细胞治疗，在连续紧凑的治疗下，患者肿瘤达到了很大程度的缓解，接近完全缓解。而且从前期的治疗反应中我们发现，首先，作为年轻患者对治疗的耐受性良好；第二，患者肿瘤对化疗不是完全耐药，高强度化疗仍能进一步缩减肿瘤，为自体造血干细胞移植提供了可能性；第三，患者肿瘤对CART细胞免疫治疗反应显著。基于上述特征，我们为了进一步提高缓解深度，降低复发风险，向治愈努力，我们计划尽快采取第三步治疗，自体移植联合CART治疗的强化巩固治疗。患者于首次CART治疗后近两个月进行了自体造血干细胞采集。随即开始行自体造血干细胞联合CD22-CART细胞治疗。2019-12-28，给予标准BEAM方案预处理化疗，随后先后回输自体造血干细胞及全人源CD22-CART细胞（细胞量为3.26×10^6/Kg）。输注后出现发热，最高体温40.2℃，伴低血压、低氧血症、恶心呕吐及大便次数增多，CRS评为3级，给予退热、补液升压、吸氧、止吐、止泻等对症治疗，同时给予激素、达沙替尼等抑制CRS反应。处理：激素共应用6天，单日最大剂量（甲泼尼龙50mg），持续12天后缓解；过程中未出现ICANS。中性粒细胞在第13天植入成功，血小板在第14天植入成功。监测CD22-CART扩增情况，提示CART扩增良好，扩增峰值出现在回输后第11天。完成上述治疗后的2个月，进行移植后首次PET/CT评估，达到完全代谢缓解。（如图4）随后患者结束治疗，定期随访，患者治疗后定期复查，治疗后9个月、12个月、18个月、30个月复查，均保持完全缓解。自患者复发难治后于2019年10月来我院就诊至今3年余，保持无病生存。写在后面成人伯基特淋巴瘤是临床上比较少见的淋巴瘤亚型，在现代的免疫化疗为主的治疗体系下，其疗效和预后呈现两极分化的状态，对化疗敏感，能通过高剂量化疗达到深度缓解的患者，治愈率很高。而少部分复发难治伯基特淋巴瘤患者，一旦失去对化疗的敏感性，预后极差。既往的各种挽救性治疗手段，无论是连续高剂量化疗，自体移植或是异基因造血干细胞移植都很难改善患者预后。加之伯基特淋巴瘤进展迅速，因此复发难治患者生存期很短。起病时肿瘤负荷过大，早期化疗强度偏低，中枢预防措施不足，肿瘤合并TP53突变，DDX3X突变，表观遗传学基因突变等因素是后期出现复发难治的常见原因。在救治在这类患者中，我们发现：1.一旦发现化疗耐药，尽早考虑加入CART治疗。反复的尝试不同高剂量化疗方案或尝试局部放疗，往往收效甚微，而且导致患者免疫功能弱化，淋巴细胞功能毁损，甚至失去CART治疗机会。2.对于年轻患者来说，无论是化疗或CART治疗，不能满足于部分缓解，而停止治疗进行观察。即使残留病灶不大，但对于伯基特淋巴瘤来说都是危险的，只有达到深度的完全缓解，才能有更大把握把缓解转化为长期生存。3.伯基特淋巴瘤复发极快，每个治疗阶段都要做好下一步治疗的预案，不能因为任何原因影响治疗的进度，如果错失治疗时机，很容易前功尽弃。4.随着CART技术的不断发展，多靶点多疗程的CART治疗成为可能，除CD19之外，CD22，CD20，CD79b，CD70等靶点均有临床研究正在进行。双靶点，鸡尾酒，主动序贯等治疗策略也为难治型患者提供了更多的治疗选择。值得注意的是多次CART治疗对患者淋巴细胞数量和功能要求更高，需要注意保护或提前采集。5.自体移植、异体移植与CART联合有明显的协同作用，可能是更强有力的巩固治疗方式，关键是治疗时机和风险控制。总之，成人复发难治伯基特淋巴瘤的治疗仍然充满挑战，很多问题有待解决，期待未来更多的新药新技术的发展为这类高危患者带来希望。2023年02月13日
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何跃副主任医师 武汉同济医院 神经外科 50岁患者，之前在外院通过立体定向活检确诊为颅内淋巴瘤，后于我院肿瘤科行化疗。年后第二次入院化疗期间，突发意识变差，昏睡，复查CT示颅内病灶增大，肿瘤周围水肿，中线结构移位明显，与家属沟通手术效果后，家属放弃，要求回家。回家两天后后通过熟人与我沟通，其儿子不忍心放弃，决定想搏一下，要求手术干预。手术前与其儿子沟通时，明显感到其犹豫，主要是其他家属的不理解以及对预后的担心，最后商议后决定与医生共同努力下，至少不留遗憾。因为近期年后，科室手术量急增，来后与当晚急诊行肿瘤部分切除术加去骨瓣减压术。术后第二天患者意识状态明显改善，至第四天即可下床活动，言语恢复正常，手术效果出奇的好，家属非常满意。其实患者罹患的是恶性肿瘤，此次手术只是为患者争取了后期再次放化疗的时间，希望其后期治疗能一切顺利，达到其理想的效果。其实医患目标都是一致的，只有相互信任，共同携手努力，去争取最好的结果。对医生而言，做到努力了，问心无愧就好，这也是我一直坚持做为外科医生的初心。2023年02月12日155
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杨帆副主任医师 北京高博博仁医院 成人淋巴瘤 总体来说，淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤大部分淋巴瘤通过数个疗程的化疗都可以达到比较好的疗效。但，好不容易坚持完成了几个疗程的化疗后，疗效却不好，后续怎么办呢？首先，重新复习病理分型很重要！病理分型最开始不是看过了吗？怎么又要看？淋巴瘤的类型有近百种，其中不乏一些病理相近的种类，病理分型鉴别难度大。但它们在治疗上，特别是治疗策略上又有很大的不同！！例如，伯基特淋巴瘤要求高剂量化疗，如果被当作与之类似的弥漫大B淋巴瘤而采用了RCHOP方案化疗，那就很容易复发，疗效不理想了。再例如，虽然都是滤泡细胞淋巴瘤，但是是否伴有大细胞转化这一病理特点，对治疗方案的选择和疗效就有非常大的影响了。所以遇到疗效不理想，首先要把之前的病理标本重新找出来进行病理诊断的复习，必要时还要多找几家经验丰富的淋巴瘤病理诊断中心会诊，甚至有可能还需要对治疗后反应不好的淋巴瘤病灶重新取活检，进行新的病理诊断。在工作中，常会遇到原来疗效不好的淋巴瘤，修正了病理诊断更换化疗方案从而提高疗效的情况。其次，需要仔细的梳理之前治疗的过。仔细梳理之前治疗的过程，可能会从中找出治疗效果不理想的原因。治疗效果不好的淋巴瘤分为两种类型：第一种是难治性，采用标准一线治疗方案治疗，淋巴瘤无法取得良好的治疗反应。可能提示肿瘤细胞有耐药的趋势。我们主要关注：是否治疗剂量不足？疗程之间间隔过长？例如：淋巴母细胞淋巴瘤要求强烈化疗，原发中枢淋巴瘤要求大剂量的甲氨喋呤为基础的化疗，高级别的双打击淋巴瘤要求化疗间隔不能过长等。如果治疗剂量不够，可以调整至强方案治疗。如果既往化疗剂量和疗程已经很标准了，但仍然效果不好时，往往需要改用二线方案治疗，或加入上市新药，克服耐药。另一种是复发性，淋巴瘤治疗达到完全缓解后再次出现病灶的情况。我们主要关注：复发的快慢。停止化疗一年以上的复发，多数对原化疗还是有效的，可以尝试原有方案，一旦再次取得缓解后要注意巩固和维持治疗，可以考虑自体造血干细胞移植来降低复发的可能。如果停化疗一年内就复发了，甚至半年内就复发了，那就基本等同于难治性的淋巴瘤了，处理原则和难治性淋巴瘤一样。“温故而知新”，善莫大焉。第三，随时根据病情调整个体化的治疗策略。淋巴瘤的治疗是一个相对长期的治疗过程，随时调整个体化的治疗策略非常重要。对于大多数淋巴瘤患者，在首次治疗前会根据年龄，疾病的早中晚期，血中的乳酸脱氢酶酶水平，淋巴结以外的病变多少，身体体能状态进行未来治疗后结局的初步预判，根据这个预判的情况制定治疗策略：包括化疗强度，疗程的密集程度，是否需要移植，是否需要维持治疗等等。但是如果出现了化疗效果不好的情况，那么整个治疗策略就要重新调整。在身体能承受的情况下加强治疗强度（ECOG评分再一次显得非常重要），对较年轻的患者（原则上＜65岁）要考虑在恰当的时机采取自体造血干细胞移植治疗。希望我们的帮助，能为您在治疗的道路上画上一道彩虹！！2023年02月01日82
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顾恪波副主任医师 广安门医院 血液科 淋巴瘤是免疫系统原发的恶性单克隆增殖性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，与淋巴细胞白血病系同出一源，也可以称为“一源双歧”。在中医，恶性淋巴瘤总属于“恶核”范畴。通常来说淋巴瘤的治疗非常棘手，主要是中药毒性小，难以直接杀伤恶性肿瘤细胞；许多中药在实验室、培养皿里（报道）杀伤力很好，然而实际在临床使用时就不够看的了。但是，中医的“传家之宝”在于“辨证施治”，而不是“一力降十会”。所以，关键还在于辨证准确、用药配伍适宜。之前有看过一些名老中医单纯运用中医药治疗淋巴瘤的报道，学习的时候热血沸腾、感觉似乎没有办不到的，但是在临床”抄袭”也并不管用。给我印象最深的，是我们湖北中医药大学已故老中医朱曾柏先生治疗淋巴瘤的经验报道(如下图一和图二，淋巴瘤案是第三例)。其中案例3是淋巴瘤的治疗。朱老认为淋巴瘤是痰瘀互结而成，且挟有毒气蕴结，故大胆使用夏枯草、海藻、白花蛇舌草、玄参解毒散结，瓜蒌、半夏、茯苓、白芥子、浙贝母化痰散结，青皮行气，鸡内金消食健胃，诸药共奏解毒化痰活血散结之功效。当然在临床应用时很少有朱老这样有魄力的、大剂量使用上述这些药物，因为一般中医大夫也忌讳药物的“毒”，怕因此而出现毒副作用。不过，从中的确能学到“剑胆琴心”、“艺高胆大”这些词，有时候所谓“不破不立”，向西医运用化疗药物的经验学习，也不是什么难以启齿的事情，毕竟医学也要借鉴学习和破除故步自封。2023年01月20日434
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、 概括肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞（黏膜相关淋巴组织来源的结外边缘B区淋巴瘤，MALT）淋巴瘤是一种原发于肺部的非霍奇金淋巴瘤，起源于支气管相关淋巴组织。其概念最初由Isaacson和Wright在1983年提出，被定义为：在粘膜和腺体等组织发生，具有边缘带B细胞分化和表型，低度恶性的结外B细胞淋巴瘤。肿瘤多发生于正常存在MALT的组织，也可发生在正常不存在MALT的器官或组织，由中心细胞样淋巴细胞、单核细胞样B细胞、小淋巴细胞和浆细胞构成，浸润生长，形成淋巴上皮病变。肺MALT淋巴瘤临床发病率低，直至1984年Isaacson等[1]才明确提出肺MALT淋巴瘤概念，随后相关病例报道陆续出现，国内外对肺MALT的研究逐渐展开，然而截至目前临床上肺MALT误诊漏诊情况仍频发。二、 临床表现肺相关性患者最常见的临床症状是咳嗽、咳痰、胸闷，同时部分患者存在胸痛、咯血、发热等症状。肺MALT淋巴瘤患者肺部影像学常表现为双肺片状实变，实变中多包含空气支气管征，临床中这种影像学表现常见于感染性病变，因此肺MALT淋巴瘤常被误诊为肺炎。部分患者肺部病变成多发毛玻璃样改变，伴肺门、纵隔淋巴结肿大，与肺腺癌改变相似。结合国内外研究发现，片状实变、空气支气管征、多发结节影是肺MALT淋巴瘤最常见的影像学改变。临床中此类影像学改变的患者，在考虑常见疾病治疗未见好转时，需考虑肺MALT淋巴瘤的可能。近期，林斌等[15]用影像学组结合机器方法有效鉴别出了肺MALT淋巴瘤及肺腺癌，准确率高达90%。影像学组方法可能成为一种鉴别肺MALT淋巴瘤与其他疾病的有效方法，缩短肺MALT淋巴瘤诊断时间，为临床诊疗争取时间。MALT淋巴瘤常见于胃肠道（占所有MALT淋巴瘤的66%），除胃肠外，眼附属器、肺部、唾液腺、甲状腺和皮肤较常发生[16]，发生于气管的肺MALT淋巴瘤临床罕见。临床中对于肺MALT淋巴瘤患者可行支气管镜检查，有利于及早发现气管问题，提前采取措施避免呼吸困难的发生。目前，肺MALT淋巴瘤的诊断均依赖病理诊断，病理诊断也是医学界公认的疾病诊断“金标准”。目前对于肺部病变，取样方式常见CT引导下活检、气管镜活检、外科手术等。CT引导下活检和气管镜活检取样方式创伤小、用时短、恢复快，临床更易被患者接受，但是所取组织数量及位置受限，容易因材料不足或取样偏差导致病理结果与实际不符，患者是否考虑肺MALT淋巴瘤，是否有必要进行病理诊断等，需要临床医生综合评估患者病情进行判断。三、 病例患者左侧腹部疼痛两年余，2022-6行肺CT检查发现右肺占位，PET提示：右肺上叶前段前壁胸膜下团块影高度摄取FDG,4.31.7cm,SUVmax10.7，结合病理，考虑淋巴瘤。于齐鲁医院行右肺占位穿刺活检，诊断为不除外MALT淋巴瘤，CD20(+),CD79A(+),KI67(15%)。2022-6-27至7-15行局部放疗共15次。我院病理会诊结果示：（右肺穿刺活检），符合非霍奇金结外粘膜相关B细胞淋巴瘤。2022-08就诊于北京肿瘤医院，病理会诊确诊为MALT。既往史：否认肝炎、结核、高血压及冠心史，否认外伤手术史，否认药物食物过敏史。初诊【2022-08-31】自诉现感左腹部隐痛，咽部不适，无发热、盗汗及消瘦等症状，纳眠可，二便调。【处方】1.中药：黄芩9陈皮9清半夏9黄连9甘草6红参片9干姜6鸡内金9延胡索9川楝子9肉豆蔻9山慈菇9炒山药20干姜9小茴香9蒲公英202.膏方：甘草60砂仁30白芍200炒麦芽60炒谷芽60山慈菇150蜂房150炒僵蚕200鸡内金100麦冬150天冬150连翘100女贞子150墨旱莲200白花蛇舌草300蒲公英200小蓟300半枝莲300重楼200荔枝核300漏芦200夏枯草300西洋参300灵芝300黄芪300芦根200淡竹叶90茯苓300焦三仙150龟板胶100饴糖100高良姜60鹿角胶200百合300北沙参200【2022-09-14】患者自觉前胸部及胃部疼痛减轻，手指关节疼痛，腹股沟处疼痛。【处方】中药：上方去山慈菇，调沉香6百合30重楼12【2022-09-28】患者服药后胃痛次数减少，后背仍有痛感，受凉后后颈部疼痛，手指关节疼痛，腹股沟疼痛缓解，服用膏方后轻微恶心、头晕，纳一般，大便3-4次/日，小便调。【处方】中药：2022-08-31日方调枳壳9焦山楂9【2022-10-12】患者活动后咽喉部呼吸疼痛不适，胃痛减轻，手指关节仍疼痛。大便2次/日，小便调。【处方】1.中药：黄芩9陈皮9清半夏9黄连9甘草6红参片9干姜6延胡索9川楝子9鸡内金9煅瓦楞30桑螵蛸15山慈菇122.活血止痛散2扎【2022-10-26】患者前胸部、咽部、手指关节、腹股沟疼痛，后背部及腹部畏寒喜暖，，大便2次/日，小便调。【处方】中药：上方调桑枝10柴胡10桂枝10干姜9四、 分析本病发病虽与正虚有关，但早期则以痰凝结滞为基本病理。《丹溪心法·痰病》所云“凡人身上中下有块者多是痰”。饮食不节，脾失健运，外感寒湿，困遏脾阳，，气郁化火；抑或邪毒内陷、热毒炽盛，或脾肾阳虚，无力运化水湿，均可致水液积聚，或邪热烁津，津液输布失常，痰浊内生。病至后期，耗伤气血阴津致阴阳气血俱虚，故后期以正虚为主。清《马培之医案》云“操劳思虑，郁损心脾，木失畅荣，气化为火，阳明浊痰，藉以上升致颈左坚肿，成为失荣。”脾主运化，脾所化生的水谷精微为生命活动的物质基础，气血津液赖此充养。脾气虚则气血俱亏五脏受损，诸病之所由生，而脾又为生痰之源，脾虚则痰凝结滞，乃淋巴瘤复发之隐患。肾为先天之本脾阳赖肾阳激发温养，且肾藏精主水，肾虚则水聚痰凝，火旺灼津成痰。故我们认为本病后期以脾肾两虚为根本。“痰之为物，随气升降，无处不到”，或留着肌肤，走窜筋骨，或内陷脏腑，故累及范围广，容易播散蔓延。治疗上中药以扶正固本与祛邪抗癌为主，加鸡内金、延胡索、川楝子化痰散结。中医膏方则以扶正为主，佐以祛邪抗癌，白花蛇舌草、蒲公英、小蓟、半枝莲、重楼清热解毒，西洋参、麦冬、天冬、灵芝、女贞子、百合、北沙参益气温阳与养阴并行。2023年01月09日552
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李亚军主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 一、淋巴瘤的症状表现淋巴瘤是一组起源于淋巴系统的恶性肿瘤，其临床表现多样化，早期症状不明显时常常容易被忽视或误诊，淋巴瘤的症状主要包括局部症状和全身症状。局部症状包括：①淋巴结肿大：是淋巴瘤最常见的症状，一般是不对称、无痛、进行性增大。以颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大最常见。②淋巴结外的组织器官也可发病：胃肠道、乳腺、肺脏、中枢神经系统和骨骼等。根据发生淋巴瘤的部位不同，受到肿大的淋巴结压迫或者侵犯的范围和程度不同，引起的症状也是不同的，压迫血管/淋巴管时可出现一侧肢体水肿，压迫堵塞呼吸道时可出现胸闷气促、呼吸困难，发生在消化道时可出现吞咽困难、呕吐、腹胀、腹部可触及肿块、腹痛、腹泻或便秘等，累及神经系统可引起截瘫，累及骨骼引起骨折、骨痛，累及上呼吸道和鼻腔时可出现鼻塞、流脓涕、异味。全身症状包括：①发热：38℃以上，排除其他原因的发热；②盗汗：夜间大量出汗，需要更换衣服及被褥；③消瘦：6个月内体重减轻10%以上；④皮肤瘙痒；⑤乏力、头晕；⑥出血。 淋巴瘤侵犯不同部位的表现 二、淋巴瘤的诊断方法1、体格检查淋巴瘤的典型症状包括全身各个部位浅表的淋巴结有肿大，结合淋巴结肿大部位的皮肤颜色变化，有没有皮疹、淋巴结的大小、质地、光滑度、与淋巴结旁边的组织是否有粘连、有无触痛等有助于诊断。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、非对称分布、孤立或散在，后期相互融合、与皮肤粘连、固定或破溃。其次，可以通过触诊和叩诊判断是否存在肝脾肿大、腹腔包块、胸腹腔积液等。2、实验室检查①血液和骨髓检查霍奇金淋巴瘤患者偶有贫血，白细胞增多以粒细胞为主，骨髓病理及免疫组化检查有助于判断是否发生骨髓转移；非霍奇金淋巴瘤白细胞多正常，偶有淋巴细胞相对或绝对增加、血小板显著下降、贫血，晚期出现白血病样血象和骨髓象。因此，对患者进行血常规和骨髓检查十分必要。②生化检查生化检查一般需包含肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、血糖、血脂和电解质等指标。淋巴瘤活动期会出现血沉加快、血清乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白增高，其中乳酸脱氢酶或者β2-微球蛋白升高常提示患者预后不良。③血清病原微生物检查对诊断为淋巴瘤的患者，建议进行病原微生物的感染筛查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、Epstein-Barr病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）和梅毒等检查。对于怀疑胃淋巴瘤的患者，还应进行幽门螺旋杆菌检查。④脑脊液相关检查若存在中枢神经系统受累风险，则需行腰椎穿刺进行脑脊液常规、生化及细胞学检查。⑤影像学检查最常见的影像学检查是超声、CT和MRI。部分侵袭性的淋巴瘤还需要做PET-CT（正电子发射计算机体层显像CT）检查以协助诊断、分期。原发中枢神经系统的淋巴瘤做PET/MRI有助于诊断。⑥胃肠镜、支气管镜等检查当怀疑胃肠道受侵时，需行胃肠镜检查同时可完成活检，明确病理类型。当怀疑呼吸道受侵时可行支气管镜检查并完成活检，明确病理。⑦淋巴结活检淋巴结活检对于淋巴瘤的确诊非常重要，对高度怀疑恶性病变的淋巴结进行穿刺活检或切除活检是最可靠的诊断方法。⑧病理学检查病理学检查是诊断淋巴瘤的金标准，是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，一般选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。对于无法切除或切取病变组织的患者，可通过穿刺获取病变组织进行诊断。⑨鉴别诊断淋巴瘤需要与其他淋巴结肿大疾病相鉴别，淋巴结肿大可发生于任何年龄段人群，可见于多种疾病，有良性，也有恶性，如果肿块无痛且进行性肿大，需要警惕是否患有淋巴瘤；如果淋巴结红肿是突发性且有触痛，那可能是感染（EB病毒、细菌、结核）等引起的淋巴结炎症，包括感冒、口腔溃疡、咽部不适、头颈部外伤等情况均可引起淋巴结增大。此外，结核性淋巴结炎、巨大淋巴结增生或者其他恶性肿瘤发生淋巴结转移也可引起淋巴结肿大，发现淋巴结增大应及时就诊、确诊，以免误诊、漏诊。三、淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗手段和方法包括：化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、手术、CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植治疗。淋巴瘤分型众多，针对不同分型的淋巴瘤治疗的方式存在差异，有时需要联合多种治疗方法运用。①霍奇金淋巴瘤：早期患者---化疗联合放疗。晚期患者----以化疗为主的综合治疗，复发难治性患者----化疗、靶向治疗、免疫治疗、自体干细胞移植等②非霍奇金淋巴瘤：根据不同的类型治疗方案差异很大。1.惰性NHL：早期患者可根治，一般以局部放疗为主，晚期患者为不可治愈性，有治疗指征时才启动治疗，治疗方法包括免疫化疗、靶向治疗、干细胞移植等。2.侵袭性NHL：以化疗、靶向治疗为主的综合治疗。四、淋巴瘤的随访和预后1、随访频次在治疗结束的5年中：第1-2年，每3-6个月复查一次；第3-5年，每6个月复查一次；之后每年复查一次。复查结果及时与医生交流，医生会根据患者复查结果对随访频次进行调整。2、随访内容随访内容包括病史、体格检查、常规实验室检查、影像学检查（CT、MRI、彩超等）。通常不推荐PET-CT作为随访检查手段。3.预后淋巴瘤的预后与很多因素有关，不能一概而论。部分非霍奇金淋巴瘤可以通过放化疗达到临床治愈；早期霍奇金淋巴瘤采用化疗、放疗等综合治疗，治愈率可高达90%以上。根据国家癌症中心统计数据，目前全国淋巴瘤患者5年生存率为32.6%，但是在一些大的肿瘤中心，可以达到60%以上，10年生存率可提高到52%。（选择大的肿瘤专科医院就诊尤为重要），但要注意一点，临床治愈并非是指疾病痊愈，而是指临床及影像学检查结果显示肿瘤消失，并且5年内无复发。•霍奇金淋巴瘤患者比非霍奇金淋巴瘤患者预后要好；•早期患者治疗效果较晚期患者预后要好；•年轻、身体状况好的患者比年老、体弱的患者预后好；•治疗前有巨大肿块的患者预后较差• 有不良基因突变、蛋白表达等生物学特征的患者预后差2023年01月02日823
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练诗梅主任医师 大连理工大学附属中心医院 血液内科 淋巴瘤治疗过程中常见的不良反应有哪些？淋巴瘤治疗过程中的不良反应因人而异，差别很大，一部分人耐受性良好，仅出现一些轻微的不适。一些人个体敏感，尤其是老年人和一些有基础疾病者，即使减量用药治疗，也出现不良反应，甚至难以耐受。因此淋巴瘤的治疗，在根据病理类型，在淋巴瘤指南指导下，也要根据患者的具体情况，如年龄、有无肝肾疾病、心功能状况、是否过敏体质、等，个体化制定合理的治疗方案。常见的不良反应有：一、发热：发热是淋巴瘤常见的症状之一，也是白细胞降低后合并感染的表现之一，同时还可能是部分药物的药物反应。 发热时的应对方法：首选需及时联系医护人员，判断发热的原因，根据病因给予合理的治疗。其次，患者及护理人员需做好生活护理，保证生活空间干净整洁，空气流通新鲜，室温适宜。第三，发热期间，需大量饮水，补充水分；患者本人要减少活动，保证休息和充足的睡眠。第四，给予易消化的流质/半流质饮食，二、疲乏：疲乏是淋巴瘤治疗最常见的不适反应，往往同时还存在睡眠紊乱、情绪低落、等。出现疲乏不适，勿需过分担心。生活中，注意休息，生活规律，合理摄入热量，进食营养丰富食物、等。同时注意补充体液和电解质。经济条件较好的，可以考虑中医中药扶正治疗，促进体能尽早恢复。三、胃肠道反应：常见不良反应有恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔黏膜炎或溃疡、等。此外，有痔疮或反复便秘者，还易出现肛周红肿疼痛，甚至肛周脓肿。绝大多数淋巴瘤治疗药物都有胃肠道不良反应。 因此，化疗期间，往往需要应用止吐药，饮食明显下降者，需要静脉补充营养、水、电解质、等。化疗期间的饮食宜清淡、易消化，少食多餐。注意保持口腔、肛周清洁，勤漱口、勤清洗肛周会阴。出现各种不适时，应及时联系医护人员，给予合理治疗。四、骨髓抑制：在化疗后7-14天，会出现白细胞、血红蛋白、血小板减少，此为化疗所致的正常人体反应，即骨髓抑制。任何化疗均可出现不同程度的骨髓抑制，但骨髓抑制的程度存在显著的个体差异。因此，化疗期间和化疗后需定期复查血常规，严密观察血细胞变化。医师会根据患者血细胞下降程度，给予对症支持治疗，应用升血细胞的药物。患者需做好个人和生活环境卫生，减少探视，避免进入各种人群聚集、环境密闭的公共场所，避免感染等。五、皮肤毒性：淋巴瘤的药物治疗可以出现一些皮肤相关症状，比如：皮疹、皮肤干燥、色素沉着、过敏性皮炎、等。 主要的防护措施是：注意保护皮肤的完整性，避免皮损、避免皮肤刺激，干燥明显部位可以涂抹成分简单的润肤霜。必要时可以请皮肤科医生协助治疗。六、脱发：很多治疗淋巴瘤的药物都会导致脱发。其中，蒽环类药物最明显，难以避免。 此不良反应主要是影响美观，而且停化疗后都能恢复，甚至部分人脱发后恢复的毛发更好，因此，无需担心。七、、出血性膀胱炎：如果出现血尿、膀胱刺激症状如尿频尿急尿痛等，严重者出现排尿困难、夜尿频多、少尿等，化验尿常规可见红细胞，提示发生了出血性膀胱炎。 本症最常见于应用环磷酰胺、异环磷酰胺、等药物。 本症的预防很重要，即应用上述药物期间，需水化、碱化尿液，多补充水分。如果出现上述症状，需多饮水，并及时联系医生，对症治疗。八、神经毒性：多数化疗药物的神经毒性较低；最常出现神经毒性的药物有长春新碱类药物、蛋白酶体抑制剂如硼替佐米等、免疫调节剂如沙利度胺、来那度胺、等。 神经毒性的主要表现有：用药后或一段时间后，出现肢端麻木、刺痛、感觉异常、皮肤对轻微的触感和针刺感减退或消失。严重者，会出现夜间痛影响入眠，行动障碍、等。 出现上述症状，需及时告知医生，医生会根据情况，考虑更改治疗药物，或减少药物剂量、用药频次、等，同时可以应用一些营养神经的药物。九、 肝脏、肾脏损害：所有的化疗药物都有经过肝脏和肾脏代谢和排泄，因此，肝脏和肾脏是最容易受到药物伤害的。 主要的注意事项包括：1、化疗期间注意大量饮水，水化以减轻药物副作用；2、避免自行服用有肝肾毒性药物。自行服用药物，尤其是中药和保健药品时，需及时告知医生；3、已有脂肪肝和慢性肝炎患者，更易出现肝脏损害，因此，需清淡饮食，遵医嘱应用保肝药物，定期复查肝肾功能、等；4、乙肝、丙肝、等肝炎患者，需针对肝炎病毒进行治疗，定期复查肝炎病毒复制情况；十、心血管毒性：淋巴瘤化疗的心血管毒性可有下列表现：心律失常、低血压、高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、等。还可以因最常发生心血管毒性的药物为蒽环类药物、砷剂、等。因此，所有淋巴瘤患者均需注意心脏情况，治疗前，需详细询问心脏情况，既往有无高血压、糖尿病、心律失常、等症状，常规做心电图、心脏超声、心肌酶谱、等检查。一些药物输注时，需心电监护，老年患者，输液速度不宜快，如感到心慌、呼吸困难或头晕时，应立即联系医护人员。可以应用心脏保护药物、营养心肌药物、等。十一、药物过敏反应和输注反应：淋巴瘤免疫治疗中，常出现输注相关反应和过敏反应。首要症状为发热和寒战，随后可出现潮红、荨麻疹/皮疹、瘙痒、头痛、疲乏、恶心、呕吐、严重者出现呼吸困难、喉头水肿、低血压、心律失常、等。尤其是第一次输注时易出现，后续再次应用时则逐渐减少。治疗前预处理用药、静脉点滴时控制滴数很重要。一旦发生，需立即暂停用药，通知医师对症治疗。十二、淋巴瘤与乙肝病毒激活 我国是乙肝大国，相当一部分人是乙肝携带者。乙肝病毒携带者患淋巴瘤后，与其他人不同之处就是治疗过程中，如果没有注意对乙肝的治疗，容易出现乙肝病毒激活，甚至导致爆发性肝炎、肝功能不全、肝衰竭。因此，淋巴瘤患者均需定期查乙肝病毒复制情况和肝功能。针对淋巴瘤的免疫治疗需要在应用抗乙肝病毒治疗同时或之后。抗乙肝病毒治疗是一个长期的过程，至少需要持续到化疗结束后12个月，或者根据乙肝病毒DNA复制情况，绝对不能擅自停药。十三、间质性肺炎淋巴瘤治疗中，容易被忽视的是间质性肺炎，如果经验不足或未重视，往往误以为普通的化疗后感染所致肺炎。两者的治疗大不相同。淋巴瘤治疗后间质性肺炎发生率约8%左右；当治疗前淋巴细胞的绝对值较低时，尤其是低于1x109/L，则间质性肺炎的发生率会显著增加；间质性肺炎多发生在化疗4个疗程之后。当治疗过程中，患者出现原因不明的发热、咳嗽、甚至呼吸困难时，需高度警惕，需及时行肺部CT检查明确，给予及时治疗，调整治疗方案。2022年12月09日363
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