脑脓肿

脑脓肿是一种严重的危及生命的颅内感染性疾病。化脓性病原体侵蚀破坏脑组织，引起局限性化脓性炎症和组织坏死，继而形成坏死性脓腔。脑脓肿科普01病因染性致病病原体通过不同途径播散进入中枢神经系统定植，进而破

今天的病例非常特殊，患者颅内同时感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鲍曼不动杆菌、MDR铜绿假单胞菌，这三种细菌，是目前临床上颅内感染死亡率排名前三的杀手！   我治疗颅内感染多年，遇到革兰阴性杆菌三剑客合起伙来欺负一个人类的现象较罕见，而且患者整个颅内、脊髓内都已经大量积脓，脑干功能也严重受损，这个情况下还会有转机吗？  患者男性，35岁，小脑梗塞术后颅内感染。后颅窝手术后继发感染的风险比其他部位更高，尤其是体型偏胖、在ICU内时间较长的患者。  最初脑脊液细菌培养回报经过专业的抗感染治疗、神经外科积极的腰大池引流联合鞘内注射后，患者病情一度好转。但因长时间的呼吸机维持、发热、出汗、反复肺部感染等因素，脑脊液内连续培养出三种耐药菌，首当其冲的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。脑脊液培养三种最致命革兰阴性菌  由于抗感染方案全面，因此患者病情进展缓慢，并未出现48-72小时颅内大量化脓的情况。但感染迁延不愈导致患者病情持续加重，由于此时无法行核磁检查，因此早期脑室内积脓不好辨别。早期未见明显脑室炎特征，但双侧脑室已有少量积脓  由于患者病情不稳定，13天前转至中国医学科学院傅继弟教授颅内感染-复杂脑积水病区，入院后复查头CT，此时已经双侧脑室大量积脓、后颅窝积脓。双侧脑室及后颅窝术区大量积脓  由于三种化脓菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期随着人体免疫系统的崩溃，病情会爆发式加重，此时不能犹豫，必须尽快手术彻底清创。然而这个时期也是容易出现感染后大出血的阶段，因此手术需要尽量保护重要部位及血管。  入院第二天急诊手术做双侧脑室引流灌洗，冲洗出大量白色粘稠脓液，这也预示着后期可能出现严重的室管膜炎以及室管膜下广泛的水肿脱髓鞘损伤。侧脑室内脓液  后颅窝是最初术区，也需要尽快开颅清创，取出感染的人工脑膜，清理小脑、枕大池及脑干周围的积脓。避免积脓造成脑干功能不可逆的衰竭。后颅窝开颅清创，避免脑干在脓液浸泡下功能快速衰竭  术后给予患者必要的“分层引流”，这一理念也是我针对复杂的化脓性颅内感染提出的解决方案。  抗生素冲洗，需要根据细菌药敏、术后孤立脑室的体积选择尽量单一、室管膜毒性小的药物，根据IDSA或最新版中枢神经系统感染专家共识进行大致的换算，根据患者脑肿胀程度估算最大程度稀释剂量，避免冲洗造成的脑疝。术后复杂的分层引流是快速控制感染  经过一周多的治疗后，双侧脑室脑脊液由脓性转为黄色清亮，细胞数由3000多降到30-40。但此时随着炎症的进展，出现了孤立脑室：孤立颞角、孤立四脑室。孤立颞角、孤立四脑室，四脑室内脑脊液    密度异常  由于四脑室内脑脊液密度稍有异常，在这个时候，因为患者已经经受不住再一次感染复发，因此需要及时解决孤立脑室。我们再一次急诊手术解决孤立颞角及四脑室，术中颞角脑脊液黄色清亮，白细胞42，四脑室内为脓液，白细胞>20000。术后患者持续高热快速缓解，瞳孔回缩出现光反射，生命体征逐渐稳定。目前患者仍在住院治疗，总体预计3-5天后四脑室内白细胞降至100一下，活动性颅内感染得到控制，后期转为巩固治疗。

头颅CT或者磁共振检查后提示可能是脑脓肿，那么接下来该怎么治疗呢？首先第一个是确诊。可行头颅DWI检查，可有效跟胶质瘤等恶性肿瘤鉴别，大概能区别85%的病人。其次是看三个方面，分别是脓肿大小，部位，水

有一天一个朋友打电话，说他有个关系得了脑脓肿，现在人意识昏迷了，该怎么办，我看看片子让他赶快来医院吧。随后家属将其带来医院，我一看是个70多岁的老人，身体消瘦，神志昏迷，当地县医院不收，表示治不了。患者20多天前曾因发热在某三甲医院就诊过，经过看抗炎治疗后体温逐渐正常，当时查了头部CT发现有水肿，但体温正常后就让患者出院了，出院后一周患者再次出现发热，伴头晕头痛，意识慢慢变差，不思饮食，这才又打听哪里可以治疗，入院后我给他查了头部CT和磁共振。患者入院检查生化指标提示营养非常差，蛋白很低，所以尽快抗炎、补液纠正低蛋白血症，同时脱水降颅压、预防癫痫等对症治疗后患者意识慢慢有所改善，但我治疗这只是暂时的，颅内病变不清除，患者还会加重，所以在充分准备下给他做了开颅手术清除颅内脓肿。术后病理提示脑脓肿。术后经过抗炎、促醒对症治疗，患者意识逐渐恢复，并可以自己进食、穿衣、大小便了。赵东升主任在此给大家普及：脑脓肿是指因化脓性感染侵入颅内，在脑实质内形成化脓性病灶的疾病，包括化脓性脑炎，慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成。致病菌多为细菌，还包括真菌，寄生虫等。脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的时间、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。脑脓肿在任何年龄均可发病，以儿童和青壮年最常见。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出现意识、肢体功能改变，要考虑颅内感染可能。11岁以下占14%，11～35岁占67%，36～55岁占17%，56岁以上占1%。一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性、周围血象增高，这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等。经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显，可视为潜伏期，持续时间可长达数周或数月，甚至数年。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性，小脑脓肿头痛更明显。头痛加重时，呕吐也随之加重。当脓肿发展到一定程度，尤其是颞叶、小脑脓肿容易发生脑疝。一旦出现脑疝，必须进行紧急处理。如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破溃，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎，患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高，脑脊液检查可呈脓性脑脊液，处理复杂困难。一旦确诊，要尽早抗炎、降颅压治疗，如果脓肿已形成囊壁，要考虑尽早手术切除脓肿，随后继续抗炎脱水、预防癫痫等对症治疗，如果治疗不及时，将可能有生命危险。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤的治疗

【颅内感染“分层引流”病例】2019年，正式提出“分层引流”的理念，是为了解决临床一线在面对复杂的化脓性颅内感染时纠结于指南限制与病情需要之间的矛盾。今天在回想之前的一些病例，想起她是因为她的女儿，为

治疗脑脓肿：穿刺法可取代开颅术脑脓肿治疗不及时，死残率很高。在未形成脓肿前，治疗原则是全身抗感染；当脓肿形成后，手术则是唯一有效的方法。早先，开颅切除术是脓肿治疗的主要手段；现今，穿刺冲洗术正在取代开

一、脑脓肿是什么？有什么症状表现？脑脓肿是中枢神经系统感染的疾病之一。脑脓肿可能表现为全身性的症状，如头痛头晕、高烧、意识障碍等。也可能表现为局部症状，如脑脓肿生长在额叶，患者可能出现一些情绪变化以及

颅内感染合并脑积水比较常见，部分颅内感染后期会形成脑脓肿，脓肿形成后不能简单的依据脑脊液化验结果判断何时停止抗感染治疗以及何时分流。因为脓壁的隔离作用让细菌局限在脓腔内，脑脊液并不能反映真实的颅内感染