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付猛主治医师 北京清华长庚医院 泌尿外科 泌尿系结石，又称为尿石病（Urolithiasis），近年来发病率逐渐增高。全球泌尿系结石疾病发病率5%-15%，儿童肾结石的发病率较低（1~2.7%），儿童肾结石的发病率每年稳步上升6%~10％。国内统计近30年的结石病发病率：1991–2000, 2001–2010和2011 至今：5.95%, 8.86%, 10.63%。美国结石发病率从1976–1980： 3.2%→ 2007–2010： 8.8%。在一战，经济大萧条时期，二战，及海湾战争期间，结石发病率是显著下降的，主要表现为草酸及尿酸结石的比例变化，这种现象可能与饮食变化有关。分析发现，近25年来英国尿酸结石患者明显升高，他认为与“代谢综合征”有关。高血压，糖尿病，肥胖及过多的进食蛋白与尿酸结石的形成有重要关系。中东地区结石病高发同样与过高的蛋白饮食有关。1.Li J K, Teoh J Y, Ng C F. Updates in endourological management of urolithiasis[J]. Int J Urol, 2019, 26(2): 172-183.2.Wang W, Fan J, Huang G, et al. Prevalence of kidney stones in mainland China: A systematic review[J]. Sci Rep, 2017, 7: 41630.尿石病有哪些特点Characteristics of Urolithiasis尿石病，是一种古老的疾病。早就有文献记载，有以下三大特点：一、疾病古老（→流行病）；二、疾病顽固：复发率高（→病因学）；三、良病恶果（→并发症），这种疾病通常导致剧烈疼痛，甚而导致器质性的狭窄 ，治疗不及时容易导致肾功能衰竭 ，严重的可因为感染导致死亡。尿石病复发的高危因素（6大类）High Risk Factors针对这种高发病率，高复发率的疾病，具体的预防复发的策略各有不同。详见下面pdf文件。2019年09月01日
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孙丰主治医师 上海市第一人民医院（北部） 泌尿外科 1.尿路结石主要有哪些成分，怎么可以知道自己的结石具体是什么成分？泌尿系统结石由晶体和基质两类物质组成，其中晶体占主要组成部分。目前常见的晶体成分为草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸等。临床上结石也常以晶体成分而命名，如草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石等。如前所述，泌尿系统结石主要按照其晶体成分来为其命名，故我们可以在结石手术后或者排除结石后取结石样本，对其进行元素分析、化学定性分析等多种方法检测其成分以了解自己的结石具体是哪些成分组成。从左到右依次为一水草酸钙结石、二水草酸钙结石、磷酸镁铵结石、尿酸结石、胱氨酸结石2.吃豆腐和长结石有关吗？吃豆腐并不会导致肾结石。得肾结石的主要原因，是人体内的钙盐、草酸盐、磷酸盐等物质含量升高。当尿液中的这些成分浓度变高并发生浓缩聚集时，就会形成肾结石。在大豆中，与结石有关的物质主要有草酸、嘌呤和钙。但在加工过程中，这些成分会发生不同的变化。草酸是导致肾结石最常见、最主要的原因。但豆腐，尤其是卤水豆腐和石膏豆腐中，草酸含量很低，从豆腐进一步加工而来的食品（比如豆腐干）草酸含量也不高，就算是结石病人也可以吃。大豆经过浸泡，大部分嘌呤被除去，豆腐中含有的大量的水，又会进一步稀释嘌呤。而富含钙的食物反而是有助于降低结石风险。这可能是因为食物中的钙能与草酸结合，避免过多的草酸进入血液和尿液。肾结石的病人无需担心吃豆腐会加重病情。需要注意的是，肾结石患者要多喝水，适量摄取蛋肉奶等优质蛋白，少吃盐以及菠菜、芦笋、花生、豆粉等富含草酸的食品。至于健康人，就更没有必要担心吃豆腐或者豆制品会引发肾结石了。3.肾结石会遗传吗？有些肾结石已明确为遗传性疾病，如胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症都是常染色体隐性遗传性疾病。原发性远端肾小管酸中毒为一种常染色体显性遗传性疾病。发生尿酸结石的痛风症和原发性黄嘌呤尿症也是遗传性疾病。这些典型的遗传性疾病虽然只占肾结石的少数，但最常见的含钙结石也常表现有家族性。多数统计结果表明患者中的13~46（平均30%）有家族史，近亲结婚者更高。各类研究文献中还注意到有家族史的病人复发率要高得多。目前多数学者，都把草酸钙结石看做一种多基因的遗传性疾病，它们的基因异常影响草酸钙结石几种危险因素的代谢，如钙、草酸和尿酸的增加和一些抑制因素（如镁和枸橼酸）的减少，从而在一定条件下共同促进结石的发病。4.喝水和结石形成有关吗？由于泌尿系统结石的基本形成过程是某些异常因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶与有机物质组成核，然后结晶体在局部生长、聚集，最终形成结石，故饮水较少，尿液形成量减少，尿液浓度增高，容易形成结石。慢性脱水能增加尿相对密度（比重）和尿石形成物及尿酸的饱和度并降低尿PH值，且在脱水情况下尿中尿酸盐结晶可作为含钙结石取向附生的模板。增加饮水可通过多种机制降低结石形成的危险性，如加速晶体通过肾小管，减少其和具有强吸附力表面的接触时间。水是生命之源，多饮水能大大降低泌尿系统结石的发病率，预防泌尿系统结石的发生。5.从事哪些职业的人容易长肾结石？职业环境因素在泌尿系统结石中占有很重要的作用，在不同的职业和社会等级人群中，结石的发病率存在明显的差别。根据流行病学数据显示，在从事高温作业、脑力劳动及特殊职业的人群中，其发病率相对较高。高温环境下的工作：炼钢工人、厨师、烧火及暴露作业的人群中，因为高温环境下出汗多，机体脱水和尿液浓缩等因素的作用，使其结石发病率显著增加。脑力劳动者：行政管理人员、教师、办公室工作的多以脑力劳动为主人员的结石发病率高于体力劳动的人。调查显示，在各种脑力劳动为主的职业中，船舶工程师发病率最高。这可能与脑力劳动人群中活动明显减少，引起生活习惯、代谢异常等因素的变化，而导致结石的发病率增加。医师结石的发病率也比农民、建筑工人及伐木工人高，尤其是外科医师患泌尿系统结石比较多见。特殊职业：接触重金属的人群，由于机体代谢发生异常，引起泌尿系统结石发病率升高。如电池制造工人，接触金属镉的机会很多，可以增加结石发生的危险性。6.生活中哪些不良习惯容易引起泌尿系结石？大量喝甜饮料。尤其是可乐等含磷酸盐的饮料和含维生素C的复合维生素饮料。前者会增加尿钙的排出，后者会增加内源性草酸的生成(维生素C是草酸的前体)，这两个因素都是罹患肾结石的主要因素。大量补钙剂。在这个人人热衷补钙的大环境下，婴儿枕秃要补钙、孩子身体发育要补钙、女人怀孕生孩子要补钙、更年期要补钙、骨质疏松要补钙、高血压要补钙、失眠要补钙……总之，是个人就在补钙。然而，一天钙的总摄入在1000mg以内，越多越好，如超过这个限度，就会增加患肾结石和骨质增生的风险。服蛋白质类保健品。尤其是长期大量服用蛋白质粉和胶原蛋白美容液的人群，是肾结石的高发人群。身体摄入过量蛋白质，会产生很多呈酸性的代谢产物，增加尿钙的排出；而胶原蛋白所含的甘氨酸和羟脯氨酸就是草酸形成的前体，经常服用会增加尿液中草酸含量。蔬菜水果摄入不足。蔬菜水果是典型的呈碱性食物，富含钾、镁等矿物质，有很多蔬菜钙含量也不低，如小油菜、白菜、木耳菜等。这些呈碱性的元素能有效减少尿钙的排出，从而降低肾结石的患病风险。但值得注意的是，对于涩味蔬菜(草酸含量偏高)，例如菠菜、野菜等，吃之前一定焯水。膳食钙严重不足。尤其是一些从不喝奶也不爱豆制品的人群，膳食钙的摄入缺口是很大的，这样从食物中摄入的草酸几乎没有浪费地完全进入血液，并经肾脏排出，从而增加肾结石的风险。如果这个人又爱吃肉和甜食，那患病风险又会成倍增加。7.哪些疾病和尿路结石的形成有关？某些全身代谢紊乱可引起尿路结石，如痛风病尿酸增高，易形成尿酸结石；维生素A缺乏，易使肾盂上皮细胞角化脱屑形成结石核心。尿路梗阻、感染和尿路中存在异物也是诱发结石形成的主要因素。尿液潴留，任何原因导致的尿路梗阻即可引起尿流的迟滞，促使尿盐沉淀和结晶。尿路感染，感染产生的脓块、坏死组织、菌落等均可构成结石核心。尿路中存在的异物也可形成结石核心，使尿液中晶体依附上去。一些特定的疾病也会引起肾脏结石，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、克罗恩病、类肉瘤病等。8.哪些药物长期服用会长结石？泌尿系结石患者需要注意避免过量摄入以下药物：乙酰唑胺（治疗青光眼的常用药）：长期使用可导致低血钾和酸中毒，尿中枸橼酸盐排出减少，导致磷酸钙结晶而产生肾结石。维生素D：过量的维生素D可能导致身体各部位堆积钙质。维生素D的每日摄取量最好勿超过400U。维生素C：对于容易形成草酸钙结石的人，应限制维生素C摄入量。一天超过3~4g，可能提高结石的概率。勿社区高效力的维生素C补充物。糖皮质激素：糖皮质激素有轻度抑制骨质，减少肾小管对钙、磷的再吸收而增加其排泄的作用。长期使用糖皮质激素可使尿钙、磷排除增加，产生高尿酸尿症，引发肾钙化、肾结石。磺胺类药物：长期服用磺胺类药物最易形成结晶的磺胺嘧啶，也可引起肾脏结石。阿司匹林：阿司匹林也有增加尿草酸的作用，长期服用可增加草酸类结石的发生概率。9.泌尿系结石有哪些常见的症状？泌尿系统总体分为上尿路和下尿路。上尿路指的是肾脏和输尿管，而下尿路指的是膀胱和尿道。相对应的，上尿路结石也就是包括肾结石和输尿管结石。上尿路结石常表现为腰部或腹部疼痛。腰痛可分为钝痛和绞痛两种情况。肾盂内较大结石及肾盏结石，由于结石活动不大，往往表现为腰部酸胀或持续性钝痛。相反地，如果是小结石，哪怕是米粒大小的结石，因为结石的活动度大，当进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，则引起输尿管剧烈的蠕动或痉挛，以促进结石排出，于是出现肾绞痛和血尿。肾绞痛发作时，患者面色苍白、大汗淋漓、甚至血压下降、伴恶心、呕吐。疼痛常突然发作，事先没有任何先兆症状，长局限于肾区，但很强烈，并不时加剧，疼痛可突然消失，或在持续几小时后逐渐减轻至完全消失。疼痛发作时多伴有恶心、呕吐和血尿，有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红色、茶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显微镜下发现。上尿路结石表现归纳为一句话就是“活动后剧烈腰痛伴有血尿”。下尿路结石是指发生在膀胱、尿道的结石，由于与上尿路结石发生部位不同，症状表现也不相同。（1）膀胱结石：表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛多为下腹部和会阴部钝痛，也可呈剧烈疼痛，排尿终末时疼痛加剧，或伴终末血尿。患者常常卧位以求缓解疼痛。当结石嵌于膀胱颈口时，则出现明显的排尿困难、排尿中断或急性尿潴留，患者须改变体位或摇动身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。（2）尿道结石：表现为排尿困难，呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。并发感染时尿道有脓性分泌物。（3）女性尿道憩室结石：常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿，性交痛为突出的症状。10.泌尿系结石症状和哪些疾病相似？泌尿系统总体分为上尿路和下尿路。上尿路结石常表现为腰部或腹部疼痛。常见疾病包括以下几类：1、由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患以及脊髓和脊神经疾患所引起的腰背部疼痛。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、腰椎间盘突出症、脊髓肿瘤、脊髓炎等。2、由于内脏器官疾患引起的疼痛。如胆囊炎、盆腔炎、附件炎、胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕等。3.皮肤疾病，比如带状疱疹。下尿路结石常引起血尿、排尿困难和排尿痛。需与以下几类疾病相鉴别。1、引起血尿的泌尿系肿瘤，如膀胱癌、前列腺癌、输尿管癌、肾癌等。2、引起排尿困难以及产生尿路刺激症状的疾病，如前列腺增生、前列腺炎、膀胱炎、尿道炎等。2019年08月06日2247
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周凯副主任医师 东部战区总医院 泌尿外科 1、泌尿系结石是一种什么病? 泌尿系结石又称为尿石病、尿石症、尿结石、泌尿系统结石等，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。尿石病是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50％。结石的好发年龄在30～50岁，男女之比大约2～3:1。 廿年来，随着全球气候的逐渐变暖，人类泌尿系结石的发病率在逐渐升高。与此同时，也恰逢我国经济起飞，百姓的生活水平大幅提高，这导致了饮食结构发生改变，并且劳动强度也在降低。在这多重外因的作用下，我国尿石病发病率的上升幅度可能已经超过了发达国家。因此，从病因角度来防治尿石病势在必行。 泌尿系结石又分为含钙结石（草酸钙和磷酸钙）、感染性结石、尿酸结石。阳性结石是指在X光线平片上能看到的结石，最多见，包括草酸钙结石、磷酸钙结石、感染性结石等，约占泌尿系结石的90％。阴性结石是指在X平片上不能看到的结石，而B超或CT可以检测到结石，多是指尿酸结石，约占10％，通过化验可以确定结石的化学成分。 2、尿路结石是怎样形成的? 尿石的形成不是单一因素所致，而是多种因素共同促成的结果，而尿液过饱和、尿中成石物质浓度过高是结石形成最为重要的驱动力。 导致尿液过饱和的主要危险因素有： 代谢异常：尿路结石大多是由人体代谢产物构成，尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液中排泄过多而致尿高度过饱和、或其结晶抑制因子缺乏时，都有可能启动结石形成和促进结石生长。 尿路局部因素：包括尿路梗阻：梗阻可引起尿液滞留，尿液水分被吸收，尿液发生浓缩而使成石物质过饱和形成结石。感染：可使尿液的PH值升高，诱发感染性结石形成；异物：异物可以诱发尿液中各种成石物质的沉淀和附着；药物使周：药物本身或其代谢产物直接在尿路中沉淀，或增加体内某些成石物质的排泄率而引起结石形成。 其他因素：如性别与年龄，多见于男性青壮年；营养因素，吃的越好越容易长结石；地理环境，我国南方是高发地区。还有种族、遗传、职业等。 3、如何知道患了尿路结石? 尿路结石在肾脏或膀胱内形成，尿路结石可以直接引起泌尿系的损伤、梗阻、感染、甚至恶变。 泌尿系结石可以没有症状，有的病人是体检发现的，但大多数病人是因为症状发作而明确诊断的。最典型症状是疼痛，肾、输尿管结石引起的疼痛常位于肋骨、腰、腹部，呈阵发性或持续性，可表现为钝痛或绞痛，发生过一次肾绞痛会终生难忘，绞痛常突然发作，或在剧烈活动后，痛如刀割，并向下腹、外阴放射，常伴有脸色苍白、恶心、呕吐、血尿。疼痛后出现血尿多在身体活动时出现。输尿管下段结石可出现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状。根据这些表现一般可以知道得了结石，经B超或X光线检查后可以明确诊断。 4、泌尿系结石对身体有哪些损害? 1）尿路梗阻：肾、输尿管结石最容易在肾盂输尿管连接处（第一狭窄处)，输尿管跨过髂血管处（第二狭窄处）和输尿管膀胱入口处（第三狭窄处）停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，肾脏积水可分为轻度、中度和重度肾积水。肾积水时，肾脏实质受到挤压，影响肾小管。如果肾积水长期得不到解除，严重者可造成整个肾小管丧失。如果是双侧尿路都严重梗阻的还有可能导致尿毒症。 2）尿路感染：尿路梗阻并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又促进结石的形成，使原有的结石体积迅速增加。 3）局部损伤：体积小的结石，可以在尿路内自由活动，容易磨伤尿路粘膜引起出血、肾绞痛，但是这种局部损伤还是比较轻的。体积大的比较固定的或鹿角形的泌尿系结石，虽然疼痛感并不严重，但可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至于结石与输尿管管壁形成粘连，严重的还可能引起癌变。 5、得了尿路结石怎么办? 临床上不但要知道是否得了结石，还需要知道结石的大小、多少、部位、病因等。一般来说。直径小于0.5厘米的结石，90%可以自然排出。结石直径大于0.8厘米时则需要外科干预。 首选体外冲击波碎石，对较大的、多发的、复杂的肾结石或粘连梗阻的输尿管结石以及体积较大的膀胱结石，可以通过腔介入疗法实施微创治疗。 6、什么是体外冲击波碎石，适合哪些病人? 体外冲击波碎石术被称为“泌尿系结石治疗上的革命”，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎。可以治疗小于2CM的肾结石，直径小于1CM的输尿管结石。击碎的结石大如绿豆，小如细砂。可随尿液排出体外。 体外冲击波碎石绝对禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、凝血机能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。对于不适合体外冲击波碎石治疗的病人，就需要腔镜微创手术。 7、经皮肾镜、输尿管镜取石是怎么回事？ 复杂性疑难肾结石，如>2 cm的肾结石、鹿角形结石、多发性肾结石和胱氨酸结石，这些都是体外碎石机不能解决的大结石或特殊结石，也是容易复发的结石。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）：是在患者腰部打一个钢笔粗细的“洞”，建立起皮肤至肾脏的通道，把肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内，进行体内碎石和取石的一门微创技术。 对于大于1CM的输尿管结石，可采用输尿管镜技术进行微创治疗。靠近膀胱的结石，通过经尿道输尿管镜碎石。 8、为什么说结石防治离不开结石分析 结石的防治主要有两个目标：一是清除结石，保护肾脏功能；二是去除病因，防止结石复发。去除“石头”是治疗了疾病的结果，必须同样重视结石病因的治疗，才能有效地防止结石复发。 结石成分分析是确定结石性质的方法，相当于结石的“病理”。在诊断上，它可对非钙结石的病因判别提供直接的证据，对钙结石则有助于缩小结石代谢评估的范围；在治疗上，它是制定结石预防方案和选用溶石疗法的重要依据，因而也是对尿石症患者进行个体化治疗的前提条件。所以结石成分分析对于结石防治的重要性不言而喻，结石成分多达30余种，主要的结石成分有十几种，分为五大类，七成以上的结石是混合的。多数结石是混合性结石，含两种以上的成分，以其中的一种为结石主体。含钙类结石（包括草酸钙结石、磷酸钙结石、及两者的混合性结石）最多见，接近结石总数的90％；尿酸类结石大多发生于男性患者；磷酸铵镁结石则大多见于女性患者；胱氨酸结石在儿童中的比率较高。此外的其他成分结石，如碳酸钙结石、二氧化硅结石等罕见。 患者在碎石、手术或自行排石后，应主动收集结石标本送检。具体方法是： 第一步：尿液排入痰盂或以专阁过滤网过滤尿液，结石或碎石粉末便会沉在网中，用水将其漂清后取出晾干； 第二步：放入小塑料袋中再塞入信封，直接送检。 9、如何预防结石复发 尿石病是一种“富贵病”，其中有四类结石与“吃”有关。对于不同成分的结石，可以采用以下不同的防治措施： 1）草酸钙结石：忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、浓茶、巧克力以及各种干果（核桃、栗子、花生等，质地越硬，含草酸越多）。患者如无高钙尿症，一般不必忌牛奶和豆类等含钙食物 2）磷酸钙结石：不宜饮用碱性饮料，例如各种可乐等。 3）尿酸结石：忌食动物内脏和酒类；限食肉、鱼、虾类，每日不超过100克；少食蘑菇、豆类。蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用，以补充人体所需的蛋白质。 4）磷酸铵镁结石：即感染石，注意个人卫生，防止尿路感染。 5）胱氨酸结石：复发率极高，应严格限食肉、蛋、花生和豆类食品。应以大米为主食，多食蔬菜、水果。遵医终身采用药物治疗。 此外，所有患者还应： ①大量饮水，保证每日尿量2000毫升以上； ②每日限用食盐5克以下，忌食味精； ③常食阁柑桔类水果，有利于增加尿中枸橼酸（结石抑制因子）的含量。 ④适度运动，选择有效的体位排石。 10、哪些生活习惯易导致尿路结石 1）不爱喝水：饮水量过低尿量减少，尿液浓缩，尿里面形成结石的盐类成分容易聚焦形成结石； 2）过量摄入动物蛋白质：高蛋白质饮食引起尿钙和草酸盐排泄增多，同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的PH值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一； 3）高盐饮食：高钠时增加肾小管对钙的重吸收，尿钙的排泄增加，由于碳酸氢盐丢失而引起低柠檬酸尿，增加尿酸钠结晶形成的风险； 4）过量摄入维生素C：维生素C是草酸的前体，经过自然转化后能够生成草酸，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加； 5）不加控制的高钙饮食或补钙：成人每天摄入量约800—1000MG，低钙饮食（食钙的含量低于800MG／天）就会引起体内的负钙平衡，虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。正常范围或适当程度的高钙饮食对于预防尿路含温哥华结石的复发具有临床治疗价值。但是饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。 6）超重或肥胖：超重或肥胖是尿路结石形成的重要的因素之一。 11、得了尿路结石为什么需要复查? 得了尿路结石，医生会要求患者定期到医院复查。为何需要复查？原因如下： ①尿路结石患者排出结石或手术取石，只是“治标未治本”，导致结石形成的因素末解决，如果结石形成的因素还继续存在的话，结石随时都可能复发； ②如果手术治疗时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石对于大部分病人来说，病人体内可能存在大小不等的结石碎片。有些结石碎片在X光片上不一定显示出来。如果不排净，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心； ③倘若在尿路结石手术治疗或碎石治疗以后明确还有结石碎片的病人更应定期复查。2019年06月13日2406
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王大伟副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 尿石症是泌尿外科的常见病。尿石症的人群患病率约为5%，每年发病率为0.04％～0.30％。尿石症是一种终生性疾病，复发率也很高，10年约为50%，两次发病间期平均为9年。尿石症的好发年龄在30～50岁，男女之比大约2.3:1。其家族患病率比普通人群高3倍，而且复发率也高得多。尿路结石可以引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。结石本身的直接刺激可致尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落。一些体积较大或嵌顿在管腔内的结石可在局部引起溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄，偶尔可并发恶变。结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功损害，这取决于梗阻的部位和程度。由于输尿管的管腔较细，引起的梗阻程度往往较重，容易导致进行性肾脏损害，主要表现为肾盂内、集合管内和肾间质的压力升高，肾盂和肾盏扩张，同时肾小球滤过率和肾血浆流量下降。如梗阻持续存在，肾功能在一定程度上将发生不可逆损害。肾盂和膀胱的容积较大，对尿路内压有一定的缓冲作用，所在部位的结石一般仅导致部分性梗阻，对肾脏的损害程度较输尿管结石为轻。尿路结石合并梗阻时，由于尿液淤滞，有时可能会并发尿路感染，而感染又会引发结晶的析出和沉淀，使原有的结石体积迅速增大，结果进一步加重了尿路梗阻，由此形成恶性循环。尿石症的发病具有明显的地理分布特征，热带和亚热带是其好发地区。尿石症在夏季的发生几率明显高于其它季节。尿石症的发病与水质的硬度似无明显关系。社会经济发展水平对尿石症的发病影响较大，上尿路结石在富裕地区常见，而下尿路结石在贫穷地区居多，其中主要是小儿的膀胱结石，这与饮食结构、营养状况和卫生条件有关。半个世纪以来，这两者的构成比已经发生了很大的逆转，迄今，上尿路结石远比下尿路结石多见。 结石由晶体和基质组成。晶体成分约占97%，多数结石含两种以上的晶体成分，以其中的一种为结石的主体；基质约占结石干重的3%，是一种类似尿粘蛋白的物质，其化学成分主要是氨基已糖，其次是结合水。基质与尿石的因果关系尚未确定。有人认为，基质源于近曲小管，可能是结石形成的基础物质。在上尿路结石中，含钙结石，包括草酸钙结石、磷酸钙结石以及草酸钙与磷酸钙混合性结石，占90％以上。在下尿路结石中，磷酸铵镁和尿酸铵结石的比率高于上尿路结石。尿石的形成机制尚未完全明了。目前公认，尿石的形成不是单一因素所致，而是多种因素共同促成的结果。尿中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是结石形成过程中最为重要的驱动力。尿饱和度在一天中常有较大幅度的波动。尤其是在短时间内，高度饱和的尿液可能会触发微结石形成。结石形成的初始部位多在肾集合管和肾乳头管，该处成石物质的浓度远高于终尿。结石形成大致经过以下几个步骤。（1）晶核形成：在形成晶体之前，必须先形成晶核。在尿液中一般是由外来颗粒诱发晶核形成，即异质性成核。这些外来颗粒多为上皮细胞碎片、各种管形、红细胞、基质或其它结晶等。肾集合管基底膜和肾乳头表面的钙化亦可诱发成核。（2）结晶生长：过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面，结合到晶格中，使晶体逐渐长大。尿石患者尿中结晶的体积和数目一般都大于正常人。然而，由于集合管的管腔直径达50～200μm，单靠结晶生长所致的体积还不足以造成管腔阻塞，结果这些晶体被冲入肾盂并随尿液排至体外。（3）结晶聚集：尿中的晶核或结晶亦可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒，这一过程称为结晶聚集。结晶聚集的危险在于其生长速度较快，甚至可发生在未饱和的尿中。聚集体的体积较大，足以阻塞肾集合管和肾乳头管的管腔。（4）结晶滞留：由于结晶聚集体非常脆弱，即使阻塞肾集合管，一般也达不到形成临床结石所需的时限。结晶或其聚集体往往需要通过基质的粘合作用附着于受损的肾集合管上皮细胞，尔后逐渐长大，最终形成临床结石。虽然尿液过饱和是重要的前提条件，却不一定是唯一的条件，结石的形成有时还取决于尿饱和度与结晶抑制因子之间的平衡。在正常情况下，尿中某些成石物质的饱和度往往超过其溶解度，例如，正常尿中草酸钙的浓度是其溶解度的4倍，这主要是依赖结晶抑制因子（如枸橼酸盐、焦磷酸盐和镁等）的活性作用。结晶抑制因子能够吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和/或聚集。此外，某些抑制因子还能与某些成石物质结合，形成可溶性结合物，从而降低这些成石物质的尿饱和度。因此，尿中结晶抑制因子的含量降低也是结石形成的重要条件。尿石的形成比较复杂，大致可分为个体因素和环境因素两大类。一、个体因素1．代谢异常 尿路结石大多是由人体代谢产物构成，不同成分的结石可以反映体内相应成分的代谢异常。尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液高度过饱和（超饱和）或其结晶抑制因子缺乏时，都有可能启动结石形成和促进结石生长。（1）草酸钙结石：多数草酸钙结石可能系多基因遗传性疾病。基因通过调控钙、草酸和枸橼酸的代谢来影响结石形成。导致草酸钙结石形成的直接原因主要有以下四种。①高钙尿症：大约30%—60%的草酸钙结石是高钙尿所致，主要原因包括：肠道吸收钙的能力异常增加，使尿钙排出增多；肾小管对钙的重吸收功能受损而造成肾脏漏钙；甲状腺旁腺机能亢进引起骨骼脱钙，致使钙从肾脏滤出增加。②高草酸尿症：尿中80%的草酸是体内肝脏合成的终末代谢产物；另约20%的草酸来源于食物和维生素C。在无草酸代谢异常的情况下，肠道吸收草酸的多少是尿草酸含量波动的重要原因。慢性肠炎或肠道短路及肠道大部切除之后有时亦可引起肠道对草酸吸收增加。另外，原发性高草酸尿是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，由于肝内草酸合成过多而引起尿中草酸排泄大量增加。③高尿酸尿症：约有15%的高尿酸尿症易引发草酸钙结石。其机理是：尿酸钠晶体与草酸钙晶体的晶核相似，尿酸钠可通过异质性成核促使草酸钙结晶形成，而且也可使草酸钙结晶在尿酸结晶上定向生长。④低枸橼酸尿症：枸橼酸是尿中重要的结晶抑制因子，能够直接抑制草酸钙结晶的成核和生长。枸橼酸也是一种络合剂，可与尿钙络合成可溶性枸橼酸钙，从而降低尿中钙离子的浓度。尿中枸橼酸含量降低也是含钙结石发病的重要原因。约有10％的含钙结石是单纯由低枸橼酸尿症所致，15%～63%的含钙结石合并低枸橼酸尿症。（2）磷酸钙结石：纯磷酸钙结石比较少见，主要发生于肾小管性酸中毒。后者多系常染色体显性遗传，有时也可继发于海绵肾等疾病。成石的原因在于肾酸化功能减弱，致使尿pH值升高，磷酸钙在碱性环境中较易发生沉淀和析出结晶。（3）尿酸结石：尿酸是嘌呤代谢的终末产物。诱发尿酸结石形成的首要因素是尿pH值持续过低，尿酸的溶解度具有pH值依赖性，患者的尿pH值平均为5.5，此时尿酸的溶解度很低，容易析出结晶；其次是尿酸产生过量或排泄过多所致的高尿酸尿症；再次是低尿量引起的尿中尿酸浓度增高。尿酸结石患者中约有25%合并痛风症，而相同比率的痛风患者并发尿酸结石。（4）胱氨酸结石：胱氨酸尿症是其唯一的病因，是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病。由于肾小管对胱氨酸的转运发生缺陷，使之重吸收减少，大量胱氨酸被排入尿液。在生理范围pH值的尿中，胱氨酸的溶解度很低，极易在酸性尿液中发生饱和而析出结晶。2．局部因素由泌尿系统局部因素所致的结石多属继发性结石，病因易被识别。（1）尿路感染：由尿路感染引起的结石在临床上称为“感染石”。它的主要晶体成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，其矿物学名称是“鸟粪石”。最常见的致病菌是变形杆菌，这种具有解脲酶的细菌能将尿素分解为氨和二氧化碳。氨水合成氢氧化铵之后，尿中pH值明显升高，当pH值达到7.2时，铵与尿中镁和磷酸根结合，形成磷酸铵镁。同样在碱性尿液中，钙和磷酸根化合成磷灰石，并与来自尿素的二氧化碳结合成碳酸磷灰石。当这些成石物质达到过饱和时，结晶也将迅速形成。同时，细菌产生的氨还能够破坏上皮粘膜表面的葡胺聚糖保护层，为磷酸铵镁结晶和细菌粘附在尿路上皮提供了便利条件。（2）尿路梗阻：尿路梗阻有时也会导致结石形成。梗阻可引起近端尿路扩张和尿液滞留，随着尿液水分被不断吸收，尿液发生浓缩而使成石物质过饱和；梗阻还可使结石近端尿路的尿流动力发生改变，在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀；梗阻部位妨碍微结石排出，使其体积不断增大，最终形成临床结石。常见的梗阻原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等。其它一些少见的肾脏先天性解剖异常亦可引发结石形成，如海绵肾、多囊肾及马蹄肾等，除其结构异常是导致成石的因素外，而且这些患者也往往同时存在代谢异常。（3）尿路异物：异物可以作为核心诱发尿液中各种成石物质的沉淀和附着。异物一般是置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线，也可以是人为经尿道塞入膀胱的各种金属、木条和塑料等。二、环境因素1．气候气候可以直接或间接诱发结石形成。在热带和亚热带以及其它地区的夏季，结石的发生率较高。其首要原因是气温高、湿度大，人体通过出汗和呼吸丢失的水分大为增加，结果导致尿液浓缩，使成石物质浓度增高。其次是由于日照时间长，人体合成1，25-双羟维生素D3增加，促进了肠道对钙的吸收，尿钙的排泄也随之增高。2．饮食①水分：水分摄入不足可致尿液浓缩。如果尿量<1000ml/d，结晶形成的机会明显增加；尿量<500ml/d，结石形成的机率增加；②蛋白质：大量食入动物蛋白可增加尿净酸负荷，从而减弱远曲小管对钙的重吸收，引起高钙尿。蛋白富含嘌呤，摄入过多会使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸结石，而且高尿酸尿还会诱发草酸钙结晶沉淀；③钙：摄钙过量可致高钙尿；④钠：钠摄入过多也会导致高钙尿，钠与钙同在肾远曲小管排泄，而且呈正相关；⑤镁；镁是一种结晶抑制因子，能够直接减缓磷酸钙结晶的生长和聚集；能与尿中游离草酸结合成可溶性草酸镁，间接降低尿中草酸钙饱和度；⑥维生素：维生素A在尿石症患者的血清中往往较低；维生素B6是乙醛酸转变为甘氨酸的辅酶，缺乏时草酸合成增加。3．药物药物可以通过两种方式引起结石形成。一是增加体内某些成石物质的排泄率；二是药物本身或其代谢产物直接在尿路中沉淀，但这种药物性结石非常少见。①糖皮质激素：临床上长期服用糖皮质激素可使骨质脱钙，导致高钙尿；②维生素：每日补充维生素C超过500mg时，尿中草酸含量随之增高，每日应用维生素C>2g时，可能会诱发草酸钙结石形成；长期过量服用维生素D或鱼肝油可致1，25-双羟维生素D3过量合成，进而促使肠道大量吸收钙，最终可能引发肾结石或肾钙化；③磺胺：有些磺胺类药物易在酸性尿中形成难溶性乙酰化合物结晶，或本身就可直接形成磺胺结石。尿路结石在肾脏或膀胱内形成。绝大多数结石起源于肾乳头，脱落后可移至尿路任何部位并继续长大，小结石也可随尿液自然排出；膀胱结石既可起源于膀胱，也可能是来自上尿路的结石作为核心在膀胱内不断长大而形成的；输尿管结石和尿道结石一般是结石排出过程中在此停留所致。2019年04月14日1677
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茅夏娃副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 泌尿外科 临床工作中经常碰到孕妇得肾结石或输尿管结石，导致腰痛不适，严重者甚至或影响宝宝与孕期。那为什么孕妇容易得泌尿系结石呢？也就是准妈妈有哪些引起泌尿系结石的高危因素呢？ 1. 久坐不动、喝水少准妈妈们因为各种原因经常坐着，加上平时喝水少的话，尿液得不到稀释，浓度增高，尿中的结石结晶沉积就容易形成结石。2. 饮食结构不合理在日常生活中过多食用含有草酸的食物如菠菜、豆类、茶叶、葡萄等容易造成草酸钙结石。尿酸盐结石的患者不宜食用含嘌呤丰富的食物如动物内脏、海鲜等。蛋白质和脂肪摄入过多时也容易形成草酸钙和磷酸钙结石。另外，汽水之类的软性饮料含有较高的糖分和热量，容易加速体内的水分流失，加重肾脏负担。3. 地理环境和气候差异尿路结石有明显的地域和气候差异性，山区、沙漠和热带发病率较高，南方多于北方；夏季和在高温环境下工作都是造成结石高发的因素。4. 继发性因素尿路梗阻和感染也是诱发结石形成的主要因素。另外，孕后期由于宝宝不断的成长，会容易压迫双侧输尿管，导致尿路相对引流不畅，导致尿路结石的诱发。2019年03月10日2908
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高宏伟副主任医师 天津医科大学第二医院 尿石症治疗中心 好多人都曾受过尿路结石的困扰，腰疼、血尿、恶心、呕吐，严重影响了人们的正常生活，那么，影响结石的因素有哪些呢？尿石病是现代社会最长的疾病之一，随着全球饮食文化的西方化，结石形成的部位已经从下尿路转向上尿路，之前膀胱结石多见，现在肾结石、输尿管结石发病率较高。肾结石的患病率在1%~15%，由于年龄、性别、种族、地理位置、社会环境、饮食习惯的不同而有所差异。性别因素 成年男性比女性更容易发生结石病。有数据显示，从住院患者、门诊患者及急诊患者的就诊情况看，男性患者是女性患者的2~3倍。这与男女的社会分工可能有关系，一般男性劳作，体力付出较大，容易出汗，饮水量不足，容易引起结石。也可能与男女体内激素水平有关系。种族因素 结石病患病率存在人种/种族差异。Soucie等研究发现美国男性中结石患病率最高为白人，之后依此为西班牙人、亚洲人和非裔美国人。这可能与不同种族人之间的饮食结构及周围环境不同有关。年龄因素 一般在30~50岁高发。女性结石发病率有两个年龄段，第二个发病高峰在40~50岁。相对于男性，女性结石病发病率低，可能是绝经前妇女雌激素有防止结石形成的作用，可增加肾钙的吸收并减少骨的再吸收。气候因素 人体所处的环境对结石病也有一定影响。总体说来，南方较北方高发，夏季高发。主要是由于周围环境的影响，出汗较多，体内液体流失较大，日照时间增长，维生素D水平增高，影响结石形成。饮水量 增加饮水量有助于结石的预防。饮水量的增加，可引起尿量增加，勤排尿有助于尿液中一些结晶的排出，从而减少结石形成的风险。本文系高宏伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月30日1337
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雷振涛医师 航天中心医院 泌尿外科 临床上我们经常会遇到这样的患者，结石手术基本完全清石，但短时间内仍复发，甚至结石负荷远远超出了预期。这种临床上反复复发的结石肯定会代谢因素参与其中，也就是结石的复发与体质、饮食和饮水密切相关，本次介绍代谢性结石之磷酸铵镁结石。磷酸铵镁结石是临床上常见的结石之一，又称为感染性结石，是由尿路感染菌群中的解脲酶微生物所致，80%为奇异变形杆菌。也就是说反复泌尿系感染的人群是这种结石发生的易感人群。临床上常见的诱因有：神经源性膀胱、老年慢性泌尿系感染等。这种结石治疗上，1、首先要清除所有结石；因为结石、梗阻、感染互为因果，且该结石本身就是感染结石，结石携带大量的菌落，所以清除结石是治疗的第一步。2、另外，需要控制尿路感染，清除结石后需要定期服用抗生素，预防感染。3、酸化尿液，常见药物为L-蛋氨酸。本文系雷振涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月29日4785
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