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2021年07月14日
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张冬副主任医师 桃源县人民医院 泌尿、烧伤外科 尿路结石临床治疗目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护能 。因此，无石率、远期并发症和肾功能是临床访的主要项目。 1.无石率:定期(1个月、3个月、6个月)复查KUB、B超或者CT平扫,并与术前对比;确认无石后仍应定期随访检查,推荐B超、泌尿系CT平扫的序贯检查,B超发现结石复发后进一步行CT评估,确定是否需要进一步处理。 2.远期并发症:结石治疗的远期并发症,主要包括肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、输尿狭窄、结石复发、残石生长、漏尿和肾萎缩等,应定期行B超、肾功能和尿常规检查,必要时行CT评估 。 3.肾功能:术后3~6个月复查IVU,以了解肾功能的恢复情况,必要时可行肾核素显像评估分肾能 。2021年07月08日605
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黄后宝主任医师 皖南医学院第一附属医院 泌尿外科 结石成分分析 结石成分分析的意义？ 结石成分分析是明确结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。 为何结石成分分析可以缩小代谢评估范围？ 一次泌尿系结石的形成可能是更严重疾病的先兆，通过将收集到的结石进行结石成分分析并确定其晶体的组成，不同结石成分可以提示相应的代谢异常。尿酸和胱氨酸结石分别提示痛风体质和胱氨酸尿，磷酸镁铵结石和碳酸磷灰石提示感染性结石。羟基磷灰石为主要成分的结石主要提示肾小管性酸中毒或者原发性甲状旁腺功能亢进，并据此做进一步电解质检查。纯草酸钙结石和草酸钙、羟基磷灰石混合成分结石对代谢异常的诊断帮助并不大，因为其可以发生在多种代谢异常的情况下，包括吸收性和肾源性高尿钙、高尿酸性含钙肾结石、肠源性草酸尿和低枸橼酸性肾结石。 哪些患者需要做结石成分分析？ 任何首次患结石的患者均应进行结石成分分析。临床上，如出现以下情况之一，均需重复进行结石成分分析:1、防治结石药物治疗后复发的结石；2、经有创治疗完全清除结石后早期复发的结石；3、较长时间未长结石后复发的结石。 结石成分分析有哪些方法？ 临床上常用的结石成分分析方法分为两种，即物理分析法和化学分析法。物理分析方法包扩X射线衍射法、热分析法、红外光谱法等。目前，结石成分分析首选红外光谱分析或X射线衍射分析，化学分析法已很少使用。 近年来随着影像学的发展，双源CT在临床上得到了广泛的应用，由于双源 CT 的特性，可以使患者在进行治疗之前获知体内结石成分成为可能，提前获知患者体内结石成分，无论是对患者治疗还是预防都有着重大的意义。 何为红外光谱法？ 当用红外光照射结石时，结石中的分子将会吸收一部分部分光能将其变为振动能和转动能，然后相应的光谱会出现于中红外区。它是由多根相隔很近的谱线组成的吸收带，而且因各种物质所具有振动和转动能级的跃迁分子数不同，其吸收强度也会出现不同。通过仪器来测定结石的红外光谱，便可清晰的显示物质的结构特征。然后以波长或波数为横坐标，以百分吸收率或透过率为纵坐标，记录形成的谱带，即为该物质的红外光谱图。然后与标准图谱进行对照、鉴别特定成分，同时借助对比各组分的吸收峰强度从而进行结石混合成分的定量分析。 为什么说红外光谱法是分析结石成分的“金标准”？ 红外光谱法具有所需结石样本较少、检测速度快、灵敏度高、能够精准的分析结石各种成分以及临床意义大的优点。因此，红外光谱法目前已成为全世界使用最广泛且最理想的结石成分分析法，可以说是结石成分分析的“金标准”。 何为X射线衍射分析法？ X射线衍射分析法主要通过对结石进行X射线照射，然后用它独特的衍射来确定结石的成分。X线穿透晶体分子间的间隙会发生衍射和反射，样本受到照射时在多角度是一个连续的转动，那么它的衍射就可以被仪器记录。当平行的单色X线投射到物质的晶体点阵上时，不同物相的晶体将给出不同的X射线衍射图形，当不同物相混合在一起时，其各自的衍射数据同时出现，互不干扰叠加在一起。因此，可根据结石中不同组分的衍射数据判定尿路结石中的不同成分。其具有操作简便，测谱迅速，样品使用量少等优点，测定结果准确可靠，是结石成分分析较为可靠的方法。 何为化学分析法？ 化学分析法用结石样品与化学试剂所产生的反应来检测结石中所含有的各种离子，然后通过离子的成分而进一步推断结石的成分。化学分析法具有操作简单、快速、廉价等优点，但可能会遗漏一些罕见甚至未知的结石成分，还有可能会遗漏一些药物性结石。其误诊率较高，因此现在国内外很多机构已经淘汰此种分析方法，而采用更精准的红外光谱法和X 射线衍射法进行结石成分分析。 如何鉴别体内结石成分？ 双源CT的双能量成像技术能获得与传统的X线密度图像不同的反映物质化学成分的能量图像。使用双能量成像技术扫描不同成分的结石，其获取能量图像也存在着不同，从而分析出结石的化学成分信息。目前双源CT已能在体内将以尿酸为主要成分的结石从其他类型结石中精确地区分出来，但是对含钙结石的几种亚型及其与磷酸铵镁结石并不能进行有效的区分。 尿路结石主要成分有哪些？ 尿路结石由晶体和基质两种物质组成，其中晶体成分占绝大部分。用现代物理化方法分析尿路结石，已检测出30余种晶体成分，根据化学成分可概括为五大类：草酸钙类，磷酸钙类，磷酸铵镁类，尿酸类，胱氨酸类。多数结石是混合性结石，含两种以上的成分，以其中的一种为结石主体。含钙类结石（包括草酸钙结石、磷酸钙结石、及两者的混合性结石）最多见，约占结石总数的90％。 各类结石理化性质如何？ 草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。 不同成分结石的X线特性如何？ 根据X射线对结石的穿透性，可将结石分为以下三类：1、不透X射线结石，包括一水草酸钙结石、二水草酸钙结石以及磷酸钙结石。2、低X射线穿透性结石，包括磷酸镁铵结石、磷灰石以及胱氨酸结石。3、透X射线结石，包括尿酸结石、尿酸铵结石、黄嘌呤结石、2,8-二羟基腺嘌呤结石以及药物结石。 结石成分对体外碎石效果的有影响吗？ 在体外冲击波碎石过程中，结石本身的理化特性是影响碎石效果的重要因素，而这些理化特性又取决于结石的成分和结构。磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，而尿酸结石可配合溶石疗法进行体外冲击波碎石，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。因此，在临床实践中，识别各种结石的成分和了解其理化特点对于提高碎石疗效预估至关重要。 哪些结石具有比较明显的年龄、性别差异？ 女性较男性更容易发生磷酸铵镁结石，这是由于女性泌尿系统更容易受到细菌感染。尿酸类结石大多发生于男性患者，而胱氨酸结石则在儿童中的比率较高。 不同位置结石的成分有区别吗？ 上下尿路结石在构成上有明显区别，肾和输尿管结石以草酸钙和磷酸钙为主，而下尿路结石则以尿酸盐和磷酸盐成分居多。在我国，上尿路结石与国外报告相似，以草酸钙混合结石为主，而下尿路结石则因地区而异。有的地区多为尿酸盐结石，有的多为草酸钙和磷酸钙结石。 结石成分和尿液pH值的关系？ 尿酸结石、胱氨酸结石在酸性尿液中产生。磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿液中形成。草酸盐结石则在生理尿PH中形成，这可能是草酸钙结石最多见的原因之一。 草酸钙结石如何形成？ 草酸钙结石的形成的主要原因包括：1、体内钙平衡的调节器管包括肾脏、肠道、骨骼和甲状旁腺的调节功能发生异常，则会导致钙的代谢紊乱，进而导致尿钙增多。2、草酸产生或吸收过多等原因导致尿中草酸排泄量增高。3、过饱和尿酸在含钠的尿液中解离并形成尿酸钠，尿酸钠析出结晶后，再通过异质成核的作用来直接诱导草酸钙结晶的形成。4、一些常见的重要结晶抑制因子如枸橼酸盐、焦磷酸盐和镁等的含量降低，也是结石形成的重要条件。 磷酸钙结石如何形成？ 磷酸钙主要存在于两种完全不同的结石中：碳酸磷灰石和透钙结石。碳酸盐磷灰石结晶发生在pH>6.8时，与尿路感染有关。当尿钙浓度和磷酸盐浓度较高时，在6.5-6.8的最佳pH下形成透钙磷石结晶，其发生与尿路感染无关。磷酸钙结石的可能原因包括甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒和尿路感染。 尿酸结石如何形成？ 各种因素导致的尿液中尿酸溶解度下降和过饱和是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的决定性因素主要有：1、尿pH值下降；2、高尿酸尿症；3、尿量减少。其中最重要的是尿pH值下降，因为在绝大多数尿酸结石的患者中都具有正常的尿酸排泄但却显示持续性低尿pH。常见病因包括原发性痛风、先天性代谢紊乱、内源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹泻和回肠造口术患者、某些肾脏病变。 胱氨酸结石如何形成？ 胱氨酸结石是临床较少见的泌尿系结石，约占泌尿系结石的1%。属于一种遗传病，是由于先天性肾小管功能缺陷，使肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸等重吸收不良，使排到尿液中胱氨酸的含量增加，尿中胱氨酸含量过饱和，因此在肾脏和膀胱里容易形成胱氨酸结石。 感染性结石的成分是什么？ 感染性结石主要由六水磷酸镁铵组成，但可能另外含有磷酸钙以碳酸磷灰石的形式存在。 磷酸镁铵结石和尿路感染有何关系？ 当产生尿素酶的细菌感染尿路系统，其产生的尿素酶使尿液中尿素分解为氨和CO2，氨立即质子化为铵，而使尿PH持续增高（PH＞7）。碱性pH有利于磷酸盐的沉淀，而细菌又为之提供大量的铵，这一系列的化学反应和生理浓度的镁一起组成磷酸镁铵析出所需的组分。另外，钙、磷酸根、碳酸根的浓度允许碳酸磷灰石和羟磷灰石的析出，这样组成了感染性结石的成分，其主要由六水磷酸镁铵组成，所以磷酸镁铵结石又被称为感染性结石。 感染性结石的有哪些常见病原体？ 感染性结石与分解尿素的病原体泌尿感染密切相关。最常见的产尿素酶病原体为变形杆菌属、克雷白属、假单胞菌属和葡萄状球菌属，其中奇异变形杆菌是最常见的与感染性结石相关的细菌。 药物相关结石如何形成？ 药物结石是由药物治疗引起的，包括两种类型：1、药物成分结晶形成的结石；2、由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石。麻黄碱、氨苯蝶啶、愈创甘油醚、硅酸盐、茚地那韦和环丙沙星等在过度服用药物患者中都与含药物结石有关。药物如髓袢利尿剂（呋塞米、布美他尼）、乙酰唑胺、托吡酯和唑尼沙胺参与含钙结石的形成。 基质结石如何形成？ 基质结石又被称为软结石、纤维素结石，由凝固粘液样物质及少量晶体构成。纯基质结石极为罕见，文献报道很少，在女性中更为普遍。主要的危险因素是复发性尿路感染，尤其是由于奇异变形杆菌或大肠杆菌、既往结石手术、慢性肾功能衰竭和血液透析。由于基质结石的罕见性，目前没有特殊的预防方案来减少复发，通常建议消除感染和预防性使用抗生素。 结石预防 含钙结石如何预防？ 各类结石患者往往需要长期甚至终身接受治疗，含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。 如何调节饮食习惯预防含钙结石？ 含钙结石预防的饮食调节主要在于维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。具体包括：1、控制钙质的摄入；2、限制饮食中草酸的摄入3、限制钠盐的摄；4、限制蛋白质的过量摄入；5、减轻体重；6、增加水果和蔬菜的摄入；7、增加粗粮及纤维素饮食；8、减少维生素C的摄入；9、限制高嘌呤饮食。 怎样饮水才能预防结石？ 增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5-3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0-2.5L以上。建议尿石症患者控制尿的比重低1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。 怎样控制钙质摄入来预防结石？ 饮食钙的含量低于800mg/d就会引起体内的负钙平衡，低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。而摄入正常钙质含量（1000-1200mg/d）的饮食、限制动物蛋白和纳盐的摄入比低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是，除饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症，口服枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时，可以增加尿液枸橼酸的排泄。 为什么预防结石需要控制钠盐的摄入？ 钠盐摄入过多会对尿液成分产生不利影响：1、高钠盐饮食会降低肾近端小管钠和水的重吸收效率，从而阻止钙的再吸收，这种高钙尿状态可能有助于结石的形成。2、由于碳酸氢盐的流失，尿中柠檬酸盐减少。3、尿酸钠晶体形成的风险也会增加。且在女性中，钠摄入量与初次结石风险之间存在正相关。因此，预防结石须限制钠盐摄入，每天钠的摄入量应少于2g。 为什么预防结石需要限制动物蛋白摄入？ 富含动物蛋白的饮食被认为能增加结石的形成，因为动物蛋白中富含含硫氨基酸，它使机体发生酸负荷，这使尿PH和枸橼酸含量下降，同时促进肾脏排钙。另外，动物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作为酶的底物分解为尿酸。因此，对多数钙结石患者适当的限制动物蛋白的摄入是必要的，尤其需要限制红色的肉类、鱼肉、和家禽肉的摄入，建议动物蛋白的摄入不得超过0.8-1.0 g/kg/d。 为什么预防结石需要减少维生素C的摄入？ 维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素 后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。因此，建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素，推荐他们每天维生素的摄入不要超过l.Og。 饮用橙汁能可以预防结石吗？ 橙汁中柠檬酸钾含较高，能有效诱导柠檬酸，可以有效增加尿液中柠檬酸含量。而柠檬酸是尿液中重要的结晶抑制因子。因此，饮用橙汁有利于抑制低柠檬酸结石的形成。 镁能预防尿路结石吗？ 尿液中的镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿中枸橼酸的含量，并提高尿的pH值。因此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发，其适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。 磷酸钙结石如何预防？ 磷酸钙结石的预防建议采取液体摄入和饮食方面的一般预防措施。甲状旁腺功能亢进和肾小管酸中毒是磷酸钙结石形成的常见原因。 大多数原发性甲状旁腺功能亢进患者需要手术治疗，而肾小管酸中毒可以通过药物纠正。 如果排除这些，则对磷酸钙结石的药物治疗可使用噻嗪类药物有效降低尿钙水平。 如果尿液的pH值始终保持> 6.2，则用L-蛋氨酸进行尿酸化也可能是有益的，但是需要监测全身性酸中毒的发生。对于感染相关的磷酸钙结石，则参考感染性结石的预防。 预防尿酸结石的关键是什么？ 预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的 pH 值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。具体包括：1、大量饮水:使每天的尿量保持在 2000ml以上。2、碱化尿液:使尿的 pH 值维持在 6.5-6.8之间，可以给予枸橼酸钾钠、枸橼酸钾 或者碳酸氢钠。3、减少尿酸的形成:血尿酸或尿尿酸增者，推荐口服别嘌呤醇或者叶酸。 尿酸结石的预防如何控制饮食？ 尿酸结石患者应限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬菜和水果。肥胖患者用低热量膳食。宜用的食品：五谷类应以细粮为主;青菜水果可任意食用;鸡蛋和牛奶可适当摄入。建议碱性饮食，忌用的食品有：猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、盐渍或油炸食品、青鱼、沙丁、白带鱼、吴郭鱼、肉干各种肉汤、肉汁、蛤、蟹等;蔬菜有菠菜、各种豆类、菜花、龙须菜及蕈类;酒、浓茶、咖啡、可可等;强烈的香料及调味品。不宜饮酒，饮酒可增加尿酸水平，酒后还易引起尿的浓缩。 胱氨酸结石主要预防措施有哪些？ 在胱氨酸结石形成者中，通常采用适当水合和尿碱化预防作为一线预防措施。胱氨酸在尿液pH250 mg/dL时会发生结石形成。成人患者的液体摄入量应至少达到3L/d，以增加胱氨酸的溶解度。在碱化的尿液时，通常使用柠檬酸钾钠使尿的 pH 值达到 7.5 以上。如果结石复发仍然发生，用胱氨酸结合剂进行二线预防，如硫普罗宁或卡托普利。 胱氨酸结石如何控制饮食？ 胱氨酸结石患者宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等)，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。同时限制钠盐的摄入，推荐纳盐的摄入量限制在2g/d 以下。 怎么预防感染性结石？ 预防感染性结石建议采取液体摄入和饮食方面的一般预防措施，尽可能用手术方法清除结石，并且根据药物敏感试验进行短期或长期抗生素治疗。使用蛋氨酸或氯化铵进行尿酸化，能够提高磷酸盐的溶解度。须限制尿素酶的摄入，对于严重感染的患者，应该使用尿素酶抑制剂，推荐使用乙酰羟肟酸、和羟基脲。 为什么预防鹿角形结石的术后复发须控制尿路感染？ 鹿角形结石一般包含有磷酸镁铵结石和(或)磷灰石成分，它们的形成与尿路的感染有密切的关系。把从感染性结石的表面和内部获得结石的碎片进行培养，往往表明细菌来源于结石的内部。另外，肾脏感染性结石的存在也会导致尿路感染反复地发作。而鹿角形结石外科干预过程又是结石碎裂、细菌释放的过程，因此，控制尿路感染对于鹿角形结石的整体治疗是非常重要的。 药物相关结石如何预防？ 含钙药物结石的预防：补钙和补充维生素D引起的结石与尿钙的排泄增加有关，补充大剂量维生素C可能会促进尿液草酸的排泄。因此，含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄，降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。 非含钙药物结石的预防：预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水，每日进水量达到3000ml 以上，可以防止药物晶体的析出酸化。尿液使尿 pH 值在 5.5 以下，可能有利于药物晶体的溶解。氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液，适当应用碱性药物来提高尿液的 pH 值，从而增加药物结晶的溶解度。 尿路结石临床治疗后随访复查的主要项目有哪些？ 尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。 尿路结石预防性治疗后随访复查的主要项目有哪些？ 尿路结石患者大致可以分为不复杂的和相对复杂的两类。第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者，此类患者不需要随访。第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者，此类患者应该进行随访。随访的内容主要是进行结石活动的代谢性监测，主要包括结石成分分析，血液中钙、钾、肌酐、尿酸测定，以及尿液中各类成分测定，这些检测将有助于相关代谢异常的诊断及鉴别。 尿路改道者如何预防结石？ 尿流改道的患者在肾集合系统和输尿管，或在导管或储尿囊中形成结石的风险很高。代谢因素（高钙尿、高草酸尿和低枸橼酸尿）、尿素酶产生菌感染、异物、粘液分泌和尿瘀也是结石形成的原因，这些导致患者的结石复发风险很高。因此代谢评估和密切随访是必要的，可以为有效的长期预防提供风险评估。具体预防措施包括对代谢异常进行医学处理，对尿路感染进行适当治疗，对利尿处理或定期对储尿囊进行冲洗。 如何预防神经源性膀胱结石？ 神经源性膀胱患者由于细菌尿、肾积水、VUR、肾瘢痕形成、下尿路重建和胸椎缺损等其他危险因素而发生尿路结石，最常见的原因是尿淤滞和感染。为了有效地长期预防神经源性膀胱结石，需要纠正代谢紊乱，适当控制感染，恢复膀胱的正常储存/排尿功能，而冲洗法可显著降低感觉障碍患者行膀胱扩大成形术后结石形成的风险。2021年07月08日1394
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 体外冲击波碎石(ESWL)常见问题解答(附视频）认识泌尿系结石泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病，在住院患者中居首位。欧美国家泌尿系结石发病率为1%～20%；我国泌尿系结石整体发病率为1%～5%，南方高达5%～10%；年新发病率为（150～200）/10万人，其中25%的患者需要住院治疗。最新调查显示，约1/17的中国成年人有肾结石。我国泌尿系结石发病率呈逐步上升趋势，是世界上三大结石高发区(中国，美国，泰国)之一。泌尿系结石对身体的损害主要表现在:导致尿路梗阻、感染和损伤，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻、梗阻引起感染、感染又导致结石，严重威胁着人们的身体健康。什么是体外冲击波碎石?顾名思义，体外冲击波碎石，用隔山打牛来形容最合适不过了，也就是我们俗称的体外碎石，病人卧于碎石机上，隔着身体，通过超声及X线精准定位，通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，甚至粉末化，使之随尿液排除体外。患者身上没有任何创口，具有损伤小、费用低、治疗便捷等优点。治疗过程中患者基本无痛苦，不需要麻醉即可完成治疗全过程。体外冲击波碎石设备分为X线定位碎石机、B超定位碎石机两种。X线定位碎石机使用X线定位，适用于肾、输尿管的阳性结石，碎石的能量大，成功率较高。但由于X线看不到阴性结石，故不能用来作阴性结石的碎石。B超定位碎石机采用B超定位，适用于肾脏的各类阴性结石和阳性结石。体外冲击波碎石的原理是什么?ESWL 主要机制是使用外部能量源传递脉冲能量到水囊发生冲击波，冲击波在水囊和人体软组织中传播，当冲击波遇到结石时声波密度突然发生改变，冲击波将能量聚焦到结石，直接的机械应力和间接的空化效应使表层结石逐层剥脱，最终使结石碎裂成细小粉末状，随尿液排出体外。冲击波的本质是一种机械波，冲击波传入人体时几乎没有反射，能量损耗少，对软组织几乎没有损害。优缺点?优点：碎石是在监视器下进行的，能准确击碎结石，一次治疗约需要30分钟左右，一般在门诊即可完成，不需要住院，对工作和生活影响较，对直径超过0.5-1.0cm的结石，采取碎石效果好，再服用排石药物可以促进碎末小结石颗粒排出体外。缺点：体外冲击波碎石对于顽固性结石、巨大结石的效果较差。另外，结石碎石往下排出时，容易堵在输尿管的三个狭窄部位或输尿管相对狭窄处；若结石长时间卡在输尿管内已引起了输尿管炎症、水肿、增生、粘连，应用体外冲击波碎石基本是无效的，这时就要用微创依靠输尿镜下腔内碎石手术操作来解决。什么情况可以碎石?（适应症）（1）肾结石：直径小于或等于2cm的肾盂结石及上/中盏肾结石。(2）输尿管结石：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行体外碎石。（3）膀胱结石：儿童膀胱结石，成人原发性膀胱结石直径小于或等于3cm的膀胱结石。哪些人不能碎石?（禁忌证）（1）、凝血功能障碍。（2）、妊娠妇女（绝对禁忌证）。（3）、严重肥胖、骨骼畸形或阴性结石影响结石定位者。（4）、严重的糖尿病、高血压、心律失常、全身情况差、带有心脏起搏器者、伴有泌尿系感染、菌血症、发热等情况。（5）肾功能不全，孤立肾等。(6) 结石远端解剖性梗阻或结石附近动脉瘤。体外碎石可能存在哪些风险？体外冲击波碎石可引起血尿、肾包膜下血肿及肾周血肿、石街形成或泌尿系感染等可能,专科医生会根据患者结石的具体情况决定治疗方案和并发症处理.碎石前需要做哪些准备？碎石前一天尽量少吃易产气食物如豆制品、牛奶或红薯类等，碎石当天早晨排空大便，空腹并憋好尿直接到门诊4楼碎石室先做定位再碎石。碎石前应做好心理准备，碎石前需向医生详细了解体外冲击波碎石术治疗的必要性，同时自己也要清楚碎石术可能带来的并发症和其他风险等；随身携带相关的检查资料和报告，如近期做过的B超、X线片、心电图、血尿常规、肝肾功能及凝血功能等；女性月经期以及妊娠期，不宜进行冲击波碎石治疗。就诊时需主动告诉医生，以避免并发症的发生；输尿管中、下段结石和膀胱结石患者，碎石前请憋尿，使膀胱保持半充盈或充盈状态，以利于碎石时B超定位检查；碎石前有尿路感染者须使用有效抗生素控制感染。对于感染性结石、大结石、尿检有感染者，碎石前须预防性应用有效抗生素控制感染后再进行碎石。我们科室的体外碎石机是通过什么定位的? 我们科拥有两台先进的体外碎石机,可分别利用X线定位和B超定位，这两种方式各有优缺点，可以互为补充，不论阳性或阴性结石都可定位，还可以实时监测结石动态及其粉碎过程，提高了碎石治疗水平。同时我科引进了先进的物理震动排石床,可在体外碎石后通过物理震动促进结石排出,提高结石清除率。碎石室地址及电话是？深圳市二医院门诊4楼泌尿外科碎石室（泌尿外科诊室旁）电话：总机0755-83366388转“泌外碎石室8811”碎石后需要怎么随诊?体外冲击波碎石术后建议2周后进行常规随访问，完善泌尿系彩直或KUB检查；一般在3个月内再复查以评估结石是否排尽，以便进行疗效评估；远期需要对碎石后并发症和肾功能恢复情况进行评估。若复查结石仍未排尽，需要根据复查结果专科医院作出合适的后续治疗及随方案。碎石治疗次数和间隔时间？一般建议体外碎石治疗次数不超过3次，连续2次体外碎石的时间应间隔10-14天。若碎石失败，后续怎么治疗？ 针对不适合碎石或者是碎石效果不好的结石，需要后续手术进行治疗以避免肾积水进一步加重而影响肾功能。其中包括传统的开放手术, 输尿管镜取石术，经皮肾镜取石术。其中，输尿管镜碎石术也是最为常用的一种。所以，医生需要根据结石的部位、大小以及性质，从而来选择不同的相关治疗方案。碎石术后注意事项1、泌尿系统结石碎石后应多饮水，增加尿量，多运动，肾结石需配合采取一定的体位排石，亦可配合物理震动排石或应用排石药物以促进结石排出；2、排石过程中可能会出现结石堵塞输尿管造成疼痛等症状，应及时与经治医生联系，以便妥善处理；3、碎石术后部分患者出现血尿现象，一般2－3次，严重者2－3日后逐渐消失，一般不予处理，自行恢复。4、定期复查，观察结石排出情况，对疗效不良者及时进行处理，如增加辅助治疗或改行手术治疗。最后附上体外冲击波碎石的视频，建议播放以进一步了解碎石原理及过程(视频来自：泌尿外科医生学习联盟视频）参考文献：中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南（2019）郭万松,杨波,赵航.体外冲击波碎石术治疗尿路结石研究进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,(第5期).(部分图片和内容来源于网络，如侵权请联系删除！)2021年06月24日5973
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2021年04月27日1071
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2021年04月20日617
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王晔主任医师 唐山市工人医院 泌尿外科 （央视财经《职场健康课》）结石是泌尿系统的常见病，多发病，相关数据显示，中国的结石的发病率为6-7%，即一百个人里，会有六七个人得结石。 谈到结石，很多人不在乎，认为这只是个小毛病。尤其当结石静止不动时，一般不会引起任何不适，几年甚至几十年中患者都没有任何症状。殊不知正是这种长期存在的尿路结石，实际上是人体中隐藏的一枚“定时炸弹”：娇嫩的尿路上皮在结石长期的刺激下被“逼上梁山”，最终演变成了令人生畏的癌症恶魔。 得泌尿系结石的人多吗？ 中国的结石发病率为6-7%，比例还是很高的。男性在30～50岁是结石高发的年龄。女性是20～30岁和40～50岁这两个年龄段高发。 ?结石就只是长在肾里吗？ 泌尿系统分为上尿路和下尿路。上尿路包含肾和输尿管，下尿路包括膀胱和尿道。这几个地方都会出现结石。 结石是怎么长出来的呢？ ●过饱和。主要是人体内形成的草酸钙以及人体液大量丢失造成的尿液中的无机盐处于过饱和状态。 ●结晶。无机盐变成固体沉淀出来形成晶体的过程叫做“结晶”。 ●形成核心。晶体要和一部分叫做基质的东西混合形成核心。核心才是结石的雏形，不断有晶体析出加入核心，最终就变成了结石。 啤酒配海鲜是结石的“好朋友”？ 啤酒里面有很多维生素B族和乙醇，乙醇能够促进体内尿酸增高，另外，乙醇代谢产生的乳酸，在人体内堆积会影响尿酸往外排泄，多会沉积在手、脚关节。如果沉积在肾脏的话，会形成肾结石的。 矿泉水喝多了一定会得结石吗？ 矿泉水喝多了不会得结石，人体从水里面摄入的矿物质实际上量很小，多是从食物中摄入大量的矿物质。 跳绳、倒立能把结石排出来吗？ 结石能不能自行排出，关键在于三个因素： 结石的大小、结石的形状、结石所处的位置。单凭倒立的方法并不能保证能排出结石，甚至还会造成严重的肾绞痛。 不及时治疗泌尿系结石的后果有什么？ 造成梗阻、肾积水，影响到肾脏功能等。结石头长时间剐蹭膀胱黏膜，有可能会导致肾盂鳞癌的发生。 常用的治疗泌尿系结石的方法有哪些呢？ 从治疗角度来说，是从无创到有创，从微创开始到更大的创伤来过渡。根据结石大小采取自然排石、体外碎石技术、软性输尿管镜、经皮肾镜技术等方法。2021年04月17日992
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石形成石街是指很多结石或结石治疗后形成的碎石块堆积在排尿管道中的现象，常见于结石堆积在输尿管内，少数情况也见于男性尿道。这种状况多与体外冲击波碎石治疗肾结石或输尿管结石有关，常发生于下段输尿管。少数膀胱结石患者行体外冲击波碎石后会在尿道形成石街。在体外冲击波碎石最盛行的时代，特别是治疗较大、较硬结石时，这种情况比较常见。接受微创手术碎石的患者，如果结石很大，形成的结石碎块多，偶尔也会形成石街。少数结石多发患者，排石过程中会自然形成石街。一旦形成石街需要密切观察和处理，形成石街后通常会因尿路堵塞导致肾积水，长时间肾积水会损害肾功能，导致严重后果。石街的处理因人而异，如果结石块很小，经过水化并辅助药物，通常能够排石，但这需要一个过程。如果结石块较大，特别是走在最前面的结石块较大时，自行排石可能性较小，既往多采用二次体外冲击波碎石，目前由于技术的进步，采用微创手术处理石街效率更高。目前，由于碎石技术的进步，较大、较硬的结石，医生通常建议选择微创手术碎石来获得更好的效果。如果没有微创手术条件，只能选择体外冲击波碎石，碎石前放置输尿管支架管可能有一定帮助。2021年04月03日2407
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石患者排石时通常会得到这样的指导，首先是要大量喝水，大量排尿，这是排石的基础。医生还经常建议患者改变体位，比如头低脚高位，这是为什么呢？北京大学人民医院泌尿外科许清泉这要从肾脏内排尿管道的结构说起，肾脏产生尿液通过肾内管道连接到主排尿管道内。肾内排尿管道和楼房有点类似，是个立体的管道系统，有不同的房间通过走廊相连再连接电梯。如图所示，站立时，肾脏管道也分为不同楼层，但电梯只在中间楼层有出入口，因此要坐电梯下楼大家只能从上方或下方走到到中间楼层。多数尿路结石含有钙，密度高于尿液，因此在尿液中会沉底。小结石或碎石后的小块通常会沉在下方管道内，要进入主管道排出来需要爬坡，因此有困难。这时如果改变体位，比如头低脚高位，肾脏下方的管道会变成上方管道，因为重力作用，结石就会自然下降到中间部位，坐上电梯下楼。但这种状况要注意根据身体状况量力而行，特别是老年人，避免活动过度带来不必要的损伤。2021年03月28日900
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 相信有不少人曾经吃过“肾绞痛”的苦，那种难以忍受的剧烈疼痛实在是令人刻骨铭心!然而，其罪魁祸首却往往是那些冷不丁的小“石头”，硬是毫不留情地堵在排尿的通道上，让人疼得发慌。那么，要预防这些泌尿系结石，我们能做什么？ ◆什么是泌尿系结石？◆ 泌尿系结石是泌尿外科的常见病，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，在住院患者中居首位。◆结石最爱招惹谁？◆我国是世界上三大结石高发区之一(中国,美国,泰国), 发病率呈逐年增加趋势。我国泌尿系结石整体发病率为1%～5%,南方高达5～10%,远远高于北方，其中25%患者需住院治疗,约1/17的我国成年人有肾结石。泌尿系结石的发病年龄多见于25岁～40岁（其中，女性在50岁～65岁会出现第二个发病高峰），男女发病比例为3:1。一般认为，多食高动物蛋白、高嘌呤饮食和缺少饮水是导致泌尿系结石的重要因素。而且营养好的人容易导致上尿路结石，营养差的人则容易导致下尿路结石。◆结石会复发吗？◆泌尿系结石是代谢性疾病，具有复发率高的特点。有研究表明，体内肾结石清除干净的患者，5年内的复发率达50%，10年内复发率高达80%～90%。因此，预防结石至关重要。◆得了结石怎么办？◆如果结石不是太大（通常直径小于6mm），可以通过多喝水、多运动，让石头自行排出。但这个方法不能保证结石都能自行排出，也可能导致石头越长越多、越长越大，当石头长大到一定程度，就需要手术干预了。干预手段有哪些？常用方法包括体外冲击波碎石、输尿管镜（软镜）碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜和开放取石等等，需要结合结石的综合情况来选择。 ◆结石如何预防？◆ 结石预防，首先是水，水，水！对于泌尿系结石患者，最常用也最有效的方法就是多喝水。（有没有印象，从小感冒或生病时家人说得最多的一句话是不是也是“多喝水”???）预防尿路结石，科学喝水是关键。预防结石要多喝水，我们要喝什么水，要喝多少水，实际上都是有讲究的。哪种液体比较合适呢？白开水是个不错的选择。饮料方面可选择橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。应避免过多饮用咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。那么，应该怎么喝？喝多少是合适的？一般建议每天饮水量2000～3000毫升和保持24小时尿量2000～2500毫升。那如何计算每天有足够的喝水量和尿量呢？有人会说夏天出汗多，有时喝了3000毫升的水也没排多少尿，这 怎么办？总不能每天都得身上带着量杯去量喝了多少毫升的水和排了多少毫升的尿吧！这里有一个简单粗暴的妙招：可以根据尿液的颜色来判断喝水是否充足，如果尿液是清亮、透明的，说明喝水足够，如果尿液偏黄，那就需要多补水。◆药物预防◆ 理想的结石预防药物应该既能预防结石形成，双无明显的不良反应，同时便于管理。临床常用预防结石复发的药物有： 枸椽酸氢钾钠（友来特）:除了可溶解尿酸结石和防止新结石的形成，以及作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗,2019版泌外专科诊疗指南还指出其适应证可扩大至所有类型的含钙结石患者(草酸钙结石最常见)。 别嘌醇：用于预防伴高尿酸尿症的草酸钙结石和尿酸结石。 氯化铵：酸化尿液提高磷酸盐的溶解度，用于感染性结石的预防。碳酸氢钠：碳化尿液，用于尿酸和胱氨酸结石的预防。 ◆饮食指导◆合理补钙由于尿结石中常常含有“钙”，许多患者以为必须得“低钙饮食”，其实不然。饮食中钙的含量低于800mg（20mmol/d）就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入反而比传统的低钙饮食更能有效预防结石复发。正常范围甚至适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。所以，推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐和鱼肉等食品。成人每天钙的摄入量应为800～1000mg（20～25mmol）。一般只推荐吸收性高钙尿症的草酸钙患者摄入低钙饮食，不建议其他草酸钙患者盲目限钙摄入。但是，饮食钙以外的过量补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。因此，不建议尿结石患者盲目服用补钙类保健品。限制草酸摄入虽然仅有10％～15％的尿液草酸来源于饮食，但是大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜的草酸含量最高，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。清淡饮食高盐饮食会增加尿钙的排泄和增加尿酸钠晶体形成的风险，所以，推荐草酸钙结石患者每天钠的摄入量应小于2g。低蛋白饮食低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。每天动物蛋白摄入量应限制在0.8～1g/Kg。 参考文献：中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南（2019）曾国华,朱玮.泌尿系结石的预防：我们该做些什么？[J].中华泌尿外科杂志,2017,(第9期).郑重.预防泌尿系统结石发生的有效方法简述[J].健康必读(上旬刊),2020,(第4期).(部分图片和内容来源于网络，如侵权请联系删除！)2021年03月08日2111
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