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练鑫副主任医师 丽水市中心医院 泌尿外科 体外碎石即体外冲击波碎石术(ESWL),是通过体外碎石机产生冲击波,由机器聚焦后对准结石,经过多次释放能量而击碎体内的结石,使之随尿液排除体外。 碎石后处理⑴休息与活动:若出现明显血尿,应多休息,若无不适均应多活动,以利于结石的排出。⑵饮水与补液:多饮水可增加尿量,尿液的冲洗是帮助排石的最好方法,并可减少排尿的不适,每天饮水保持尿量1500到2000ml左右。如补液的话,输液量应减除到饮水量中。⑶排石体位:不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石,肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。⑷药物排石:排石的药物很多,常见有输尿管扩张、利尿消炎、预防溶石药等。⑸复查时机:对于简单的结石,一般通常7~10天复查KUB即可。对大的复杂结石易出现“石街”,要嘱患者密切注意,或出现梗阻不适症状者应全腹部CT以决定是否处理。碎石后并发症的处理ESWL会出现一些并发症,通常症状较轻,不需特别处理,可自愈。但症状较严重时,如果处理不当或不及时则有可能导致不良后果,应予以重视。(一)并发症主要表现1.出血①血尿:体外冲击波碎石治疗后几乎全部都出现肉眼血尿。其轻重程度一方面与碎石能量成正比,还与局部毛细血管脆性有关。在正常情况下碎石应是2~3次血尿,严重者2~3天血尿应自行消失。万一出现血尿不止现象,及时与医师联系后,按医师指示作相应处理。②肾周出血:发生原因主要是凝血机制障碍、高血压未得到控制或冲击能量过大,肾内合并有感染也有可能出现这种情况,预防的方法就是ESWL前严格控制适应症,并把冲击能量控制在安全界限内。③皮下出血:碎石后皮肤出现瘀斑,主要由皮肤血管特性有关,皮肤对能量的适应能力较差,一般不用处理,愈后不留痕迹。2.疼痛:结石碎石后出现结石碎片刺激输尿管,而形成的肾绞痛,一般不作特殊处理,结石通过狭窄处即会消失。如果疼痛难忍,可应用解痉药物进行解痉止痛,配以消炎药物;呕吐严重者则纠正体内电解质紊乱失衡。如若出现疼痛而不排石现象,则可能是产生了“石街”,必须再次进行碎石或内镜取石,以解除梗阻。3. 高热:少见,多为结石急性阻塞尿路引发,可预防性的应用抗生素,同时做泌尿系统的全腹部CT,如发现有结石梗阻,应积极采取手术解除梗阻。(二)疗效碎石的预期效果与结石不同情况有关1.与结石大小的关系:一般来讲,结石较小碎石效果较好,个别较小的结石由于病程长及身体原因须多次碎石治疗。一般1-2次体外碎石后无明显效果,建议手术治疗。2.与结石部位的关系:一般结石易碎顺序为:膀胱结石、肾盂结石、输尿管结石。肾盏内结石不容易排出、输尿管内结石遇有粘连者不容易破碎及排出困难、膀胱内巨大结石不提倡体外冲击波碎石,可应用膀胱镜手术碎石。3.与结石成分的关系:结石的成分决定其碎裂的难易程度,从易碎到难碎分别为:磷酸铵镁,二水草酸钙,尿酸,磷酸钙,一水草酸钙,胱铵酸。大多数结石均为混合型结石。纯胱铵酸结石很难利用体外冲击波碎裂。4.与结石梗阻时间的关系:结石梗阻的时间越长,碎石的效果越差。因为结石梗阻时间长、周边出现炎症反应、甚或纤维增生和肉芽组织生长,常见结石已经粉碎因纤维包裹不能排出,另外因为结石下方有息肉阻挡以及其他原因形成的输尿管狭窄,碎石颗粒无法排出。可采取输尿管镜腔内碎石取石术。2021年08月22日 808 0 1
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练鑫副主任医师 丽水市中心医院 泌尿外科 泌尿系统结石病是一种最常见的多发病,包括肾、输尿管、膀胱,及尿道结石。可引起肾绞痛、泌尿系感染及肾功能不全,给病人造成极大的痛苦。中国成年人尿石症的患病率是6.5%,而且复发率高,5年的复发率可达50%。泌尿系结石治疗已经进入微创时代,常见包括体外碎石和体内碎石,体外碎石即体外冲击波碎石术(ESWL),体内碎石即腔内碎石手术,包括输尿管(软硬)镜碎石取石术(RIRS)和经皮肾镜碎石取石术(PCNL)。 体外碎石即体外冲击波碎石术(ESWL),是通过体外碎石机产生冲击波,由机器聚焦后对准结石,经过多次释放能量而击碎体内的结石,使之随尿液排除体外。较药物排石、手术取石有独特的优势,对结石较小,结石远端无梗阻的结石疗效好,孕妇、过度肥胖,结石长期嵌顿积水严重,结石过硬者碎石效果不佳,有感染、严重糖尿病不宜立即碎石。输尿管软镜碎石取石术(RIRS):是一种利用人体自然的泌尿系统腔道,用一条直径3mm左右的细镜,经过尿道、膀胱、输尿管,将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。不在身体上做任何切口,是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点,是治疗上尿路结石的“神兵利器”。 微创经皮肾镜取石术(PCNL)俗称“打洞取石”,即通过患者腰部开0.5cm左右的切口,建立取石通道,置入肾镜,通过超声气压弹道碎石机(EMS)或钬激光碎石机将肾内结石,特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石,是复杂性上尿路结石的首选方法。此项技术的先进性就在于它运用超声碎石和气压弹道碎石原理,采用联合治疗方式碎石过程中,两种能量同时作用于结石,让碎石与取石同步进行,一次完成,最大地缩小清石时间,有效提高碎石清石效率,降低残石率。是肾脏结石治疗的“大杀器”。2021年08月22日 805 0 0
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燕翔主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 泌尿外科 燕翔教授谈儿童结石(之四)很多家长发现孩子得了泌尿结石,非常着急,常常会乱了阵脚。去哪儿看?找谁看?是否需要手术?为什么得结石?后面怎么预防?……,会有一连串的问题让人头疼。这里给大家普及一下看病的大致流程和思路,按这个思路一步一步地面对每一个问题,“兵来将挡,水来土掩”,就会得到最佳的救治。 一、 去哪儿看病? 毫无疑问,首先建议到当地的儿童保健院或者儿童医院咨询。但是国内能够系统诊治儿童结石的医疗机构不多,多数省份不具备诊治条件。只能做一些初步的检查和评估。儿童医院的检查和评估相对专业一些,成人医院的经验稍显不足,或者检查仪器设备不够针对性,或者配套流程服务不足。因此还是到儿童医院就诊。如果地方的儿童医院也没有条件,就需要到国家医学中心诊治。浙江大学医学院附属儿童医院,既是“国家儿童健康与疾病临床医学研究”心,又是“国家儿童区域医疗中心”。由燕翔教授领衔的小儿泌尿结石诊疗中心,能够救治所有的复杂的、疑难的儿童泌尿结石。 二、 找谁看病? 一般是找泌尿外科或者肾脏科医师就诊咨询。各家医院不统一,很多是归在泌尿外科。也有很多儿童医院不细分,只有儿科或者小儿外科。可以打听下或者上网查查,原则上尽量找专科医师就诊。我院成立了独立的小儿泌尿结石诊疗中心,具有专业的团队,还有强大的多学科会诊流程,包括泌尿外科、肾脏科、体外冲击波室、结石分析室、代谢评估室、超声科、放射影像科、麻醉科等。一句话:专业的团队做专业的事,不走弯路。 三、 是否需要手术? 应该说大部分儿童结石不是一发现就需要手术的。到底是保守治疗还是手术,要综合起来分析,比如年龄段、结石大小、部位?是否引起梗阻?是否引起感染?对否对肾功能造成影响?是否合并其他问题?这些非常专业的判断需要在专科医院和专科医生一起做出决定。如果暂时不需要手术,可以采取哪些阻止发展的保守方案?怎么随访?也需要给出答案。如果需要手术,哪一种手术方式对孩子打击最小?哪一种效果最好?也要综合判断分析。原则是保护肾脏、阻止发展、清除结石、预防复发,同时又要选择合适的治疗时机,避免过度医疗,伤害儿童。 四、 为什么得结石? 查找儿童泌尿结石的病因是一个系统工程,我会在另一篇文章里详细阐述。这里只大致谈谈。我反复强调过,儿童结石是内在因素和外在因素共同作用的结果,且内在因素大于外在因素,复发率比成人高,可达60%,特殊结石甚至100%复发。因此务必积极查找原因。查找原因的手段包括常规检查,血尿粪检查,影像学检查,24小时尿风险评估,结石分析,基因检查等。有时候还有特殊检查,如内分泌指标、血气分析、酸中毒实验等。医生会在不同的阶段,选择不同的评估手段,常常是循序渐进的。不是一开始就全面做所有的东西,会有选择性。当结石需要手术处理时,医生常常会先聚焦在清除结石、获得结石、保护肾脏,后续再深入地进行结石病因学评估。一定要理解,儿童结石病因学评估是艰难而又漫长的过程,不是一下子就能搞清楚的。因此,要跟主治医生保持密切的随访。 五、 怎么预防结石? 这个问题,我也会专门写一篇文章阐述。一般情况下,如果通过各种检查发现结石的大致原因,就会采取“针对性的防治”,比如纠正畸形、预防感染、调整尿液酸碱度、药物治疗等。但是在很多情况下无法明确精确的病因,这时候“一般性的预防”就显得非常重要了。一般性预防,基本上就是增加饮水量,调整饮食习惯,杜绝不健康饮食,加强运动等等。具体的不在这里赘述。 最后,再提醒下患儿家长。发现孩子得了泌尿结石,既不要惊慌,病急乱投医,也不要大意,要找专科医院、专业的医疗团队诊治。同时,还要和医生保持密切的、长期的随访,最大限度地抑制结石生长,降低复发率,减少危害。2021年07月30日 1116 1 6
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黄后宝主任医师 皖南医学院第一附属医院 泌尿外科 21. 经皮肾镜手术术后恢复快吗? 经皮肾镜手术术后恢复情况因人而异,大多数患者一周左右可出院调养。合并出血、感染等并发症或患者本身具有基础疾病的情况将延长术后恢复时间。 22. 经皮肾镜术后多久能下床活动? 一般经皮肾镜术后的患者需要绝对卧床休息3~5天,无明显出血倾向后方可尝试床上活动,观察尿液颜色无出血后再逐渐增大活动量过渡到适当的下床活动。 23. 经皮肾镜手术术后出血了怎么办? 经皮肾镜术后出血应根据具体情况做出相应处理。术后出血量不大时可以通过夹闭肾造瘘管、卧床休息、保持尿管通畅、加强抗感染及对症支持治疗等方法进行保守治疗。活动性出血及严重出血时可能是肾分支动脉损伤、假性动脉瘤或动静脉瘘所致,往往需要请介入科医师进行肾动脉造影了解出血部位并实施超选择性肾动脉栓塞治疗。 24. 经皮肾镜手术出院后需要注意什么? 经皮肾镜手术患者出院后除遵守主管医生的出院医嘱外,还应注意多休息、稍多饮水、勤排尿,并注意控制尿路感染,可以进行轻微的活动、散步,术后3个月内应避免剧烈活动及体力劳动,以避免迟发性肾脏出血的发生。一般术后1个月到医院复诊、拔除双J管。由于结石难以通过手术百分之百清除干净,经皮肾镜术后也应定期复查超声、X线尿路平片或CT等影像学检查,防止结石复发及残石增大。 25. 只有一个肾脏的肾结石能做经皮肾镜手术吗? 只有一个肾脏的情况在医学上叫孤立肾,分为功能性孤立肾及解剖性孤立肾两种类型。前者的意思是说体内虽然有两个肾脏,但其中一个肾脏的功能已丧失,造成另一个肾脏成为唯一具有排泄及分泌等功能的孤立肾。后者的意思是说由于先天性发育因素造成一侧肾脏缺如或后天性因素切除了一个肾脏、体内只有一个肾脏的情况。孤立肾肾结石如果具有经皮肾镜手术指征,在积极进行术前准备后完全可以进行经皮肾镜手术。孤立肾经皮肾镜手术的出血、感染及肾功能损害等风险比一般的经皮肾镜手术大,需要术者具有丰富的手术经验和操作技巧。 26. 经皮肾镜术后出血在什么情况下需要进行肾动脉栓塞止血? 经皮肾镜术后出血时究竟在什么情况下进行肾动脉栓塞治疗,目前临床上并没有统一的标准。一般认为出现以下情况时应邀请介入科医师会诊进行超选择性肾动脉栓塞止血:术后导尿管或造瘘管持续引流出鲜红色血尿、膀胱内形成了较多的血凝块反复堵塞尿管、血红蛋白进行性下降、出现失血性休克表现、或者术后出血经输血及对症支持治疗后效果不佳。 27. 经皮肾镜术后出血介入栓塞治疗的效果怎么样? 进行超选择性肾动脉栓塞治疗时通过肾动脉造影一般都能发现出血点及出血范围,定位准确,超选出血病灶后尽可能减少肾组织缺血损伤,栓塞材料根据出血动脉的大小可选择明胶海绵颗粒或弹簧圈。超选择性肾动脉栓塞治疗肾出血的临床疗效确切,大多数经皮肾镜术后出血患者经过一次栓塞治疗即可止血,极少数患者栓塞后再次出血而需要再次进行栓塞治疗。 28. 肾动脉栓塞对肾功能的影响大吗? 临床研究显示,经皮肾镜术后出血行超选择性肾动脉栓塞治疗是安全有效的,栓塞肾脏的肾功能损害在3个月左右时多数都能得到逐步改善,短期内的肾功能损害一般发生在孤立肾病例中。总体而言,超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响不大。 29. 经皮肾镜手术需要在肾脏上打几个洞? 根据肾结石的分布情况以及肾脏的结构特点,经皮肾镜碎石清石手术需要建立合适的经皮肾通道。一般而言,多数经皮肾镜手术建立一个经皮肾通道即能处理主要的结石。少数鹿角形肾结石或多发性肾结石由于某些结石位于一个通道的盲区,因此需要建立多个经皮肾通道。但是,经皮肾通道的数目越多,随之而来的出血、感染等风险也可能越大。 30. 经皮肾镜手术残留的肾结石怎么办? 经皮肾镜手术后复查X线平片、CT或超声等影像学检查时常常会发现残留的肾结石。如果残石的直径比较大(>2cm),可择期再次进行经皮肾镜碎石清石手术。如果残石的直径<2cm,可择期体外冲击波碎石治疗或经尿道输尿管软镜碎石。如果残石的直径比较小(<6mm),可以选择药物、运动及体位排石治疗。 31. 肾功能不好的肾结石能做经皮肾镜手术吗? 肾功能不全或肾功能衰竭的患者行经皮肾镜手术的风险相对偏大,需要在积极术前准备、尽可能的改善肾功能后实施经皮肾镜手术。术后也应监测24小时尿量、肾功能及电解质的变化,必要时需要进行血液透析治疗。 32. 马蹄肾结石能做经皮肾镜手术吗? 马蹄肾是一种先天性发育异常导致的疾病,影像学检查可见两侧肾脏呈“倒八字”分布在脊柱的两侧并部分融合在一起。马蹄肾因其特殊的解剖结构而易导致输尿管梗阻产生肾积水及肾结石。马蹄肾并不是经皮肾镜手术的绝对禁忌证,经验丰富的医生也可以给马蹄肾肾结石做经皮肾镜碎石取石术,但手术难度较一般的经皮肾镜手术大。 33. 尿路结石的输尿管镜手术有哪几种? 尿路结石的经尿道输尿管镜手术一般分为硬镜和软镜两大类,可通过这两类内窥镜进行普通输尿管镜碎石术和输尿管软镜碎石术。与硬镜不能弯曲不同,输尿管软镜可以弯曲观察到硬镜不能到达的区域,比如肾脏内的各个肾盏。输尿管软镜有一体式及分体式(可拆卸式或组合式)两种结构,主要分为电子镜和纤维镜两种类型。近年来,具有我国自主知识产权的末端可弯输尿管镜(孙氏镜)也已应用于临床,它兼顾硬镜和软镜的特点,对于输尿管上段结石的治疗具有一定的优势。 34.输尿管镜手术有皮肤伤口吗? 常规的输尿管镜手术均是经尿道插入硬镜或软镜,沿着人体的尿路这一自然腔道逆行检查或找到结石进行碎石操作,与经皮肾镜手术不同,这种微创手术无需在皮肤做切口,故没有皮肤伤口。 35.什么样的输尿管结石需要做输尿管镜手术? 输尿管结石如果药物排石治疗效果不佳或者体外碎石治疗失败,均可以做输尿管镜手术。对于输尿管中下段结石而言,输尿管硬镜气压弹道或者激光碎石术是不错的选择。输尿管上段结石在手术中可能会上移至肾脏,输尿管硬镜往往需配合结石封堵器进行碎石治疗。若输尿管结石上移至肾脏,可用孙氏镜或者输尿管软镜进行手术。 36. 输尿管镜手术有禁忌吗? 输尿管镜手术有一些禁忌证,包括:不能控制的全身出血性疾病、严重的心肺脑功能障碍无法耐受手术、未控制的尿路感染、严重的尿道狭窄无法置入输尿管镜、严重的骨盆或髋关节畸形无法采取膀胱截石体位等的患者不宜进行输尿管镜手术。 37. 输尿管镜碎石术有什么风险? 输尿管镜碎石术具有一定的风险,除一般的全省麻醉或者椎管内麻醉风险外,还具有输尿管损伤、输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、术中及术后尿路感染、出血、结石残留、远期输尿管狭窄等风险及并发症。 38. 输尿管镜碎石术中能取出结石吗? 输尿管镜碎石手术主要是通过气压弹道或钬激光击碎结石,术后大多有一个排石的过程。术中如果碎石块较大或者需要留取结石标本进行结石成分分析,可以用异物钳或者取石网篮取出结石。 39. 输尿管狭窄伴有结石时怎么办? 有些患者由于先天性或后天性因素造成了输尿管狭窄导致上尿路梗阻、感染及肾积水,容易继发结石并难以排出,结石可停留在输尿管狭窄处加重梗阻及感染,甚至形成输尿管息肉包裹结石,此时若输尿管镜能通过狭窄处,可用气压弹道或钬激光击碎结石。若输尿管镜无法通过狭窄处,则一般留置双J管扩张狭窄处,改天二期再行碎石手术。 40. 普通输尿管镜手术能击碎输尿管上段结石吗? 普通输尿管镜一般为输尿管硬镜,主要适用于输尿管中下段结石。输尿管上段结石靠近肾盂,术中容易移位。若结石嵌顿或者结石未上行至肾脏,用普通输尿管镜即能完成输尿管上段结石的碎石手术,必要时通过封堵器来防止结石上移。 41. 输尿管镜术中结石跑回到肾脏了怎么办? 普通输尿管镜碎石术中如果结石上行至肾脏,可以尝试经尿道置入输尿管导引鞘后利用输尿管软镜进行碎石治疗。如果输尿管导引鞘置入困难,可在输尿管内留置双J管预扩张1周~4周后再进行输尿管软镜碎石术。 42.输尿管镜手术用什么击碎结石? 输尿管镜碎石术中所用的碎石工具主要有气压弹道和钬激光。前者是通过压缩空气进入弹道内使弹头高速运动反复撞击碎石装置内的治疗探针,从而使探针(碎石杆)产生纵向振动来击碎结石。钬激光具有极强的水吸收特性,主要是通过热效应碎石,其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化形成微小的空泡,将能量传至结石使结石粉碎,而水吸收了大量的热能避免了周围组织的损伤。 43. 输尿管软镜碎石术前为什么要提前放置双J管? 由于输尿管本身具有生理性的狭窄,输尿管还不断的蠕动排尿,内窥镜操作也会刺激输尿管痉挛,因此若直接一次进镜或放置输尿管导引鞘,可能会导致输尿管撕裂、穿孔、出血甚至输尿管黏膜脱套等并发症的发生。软镜术前提前放置1周或数周的双J管可以扩张输尿管,降低上述风险及并发症的发生率,提高软镜导引鞘置入和软镜手术的成功率。 44. 输尿管软镜能击碎所有的肾结石吗? 输尿管软镜末端最大可弯曲275°左右,能窥见绝大多数的肾盏内的结石。但由于置入激光光纤后软镜的可弯角度缩小、盲区增大,且激光光纤不能过度弯曲,因此软镜手术并非能保证100%的击碎所有的肾结石,术后仍有可能残留那些“看不见”或“看得见却打不到”的结石。 45. 哪些尿路结石需要进行输尿管软镜碎石手术? 经尿道输尿管软镜碎石术主要用于治疗直径<2cm的肾盂结石、肾盏结石以及输尿管上段结石,其碎石效果确切。临床研究显示,直径<1.5cm的肾结石行输尿管软镜碎石治疗,术后无石率最高可达80%。 46. 输尿管软镜碎石术的费用为什么比普通输尿管镜手术高? 输尿管软镜和普通输尿管镜手术的麻醉方式类似,但软镜所需的手术耗材相对多一些、有的耗材价格比较高,比如输尿管导入鞘及取石网篮,而且普通输尿管镜可以选择气压弹道碎石,而软镜手术的碎石工具一般是钬激光,激光设备比气压弹道设备价格高,因此,软镜手术的费用自然就高一些。 47. 输尿管软镜碎石痛吗? 作为一种微创手术,经尿道输尿管软镜碎石术一般需要麻醉,麻醉方式目前主要是全身麻醉,患者的舒适度比较好,基本上感受不到疼痛,术后麻醉苏醒可能会有恶心、头晕、嗜睡、咽喉不适等反应,无需紧张,会很快缓解的。近年来,少数医院开展了局部麻醉下的输尿管软镜手术,术中及术后会有不同程度的疼痛感觉,药物对症止痛后也能缓解。 48.输尿管镜术后几天能拔掉尿管? 无论是普通输尿管镜手术还是输尿管软镜手术,术后恢复都比较快,一般需要留置导尿管1~3天,主要起到引流尿液的作用、防止感染、加速术后康复的目的。故输尿管镜术后大多数是1~3天拔除导尿管并出院调养。 49.输尿管镜碎石术后尿血怎么办? 输尿管镜碎石术中输尿管黏膜收到刺激或损伤、术后合并尿路感染、术后活动造成体内的双J管摩擦输尿管管壁等原因都可能造成术后肉眼血尿,此时患者不用紧张,通过注意休息、多饮水、勤排尿、适当的抗生素治疗等措施均可以好转。若双J管留置时间过长,应及时到医院就诊检查并及时拔除双J管,防止双J管异物诱发结石形成或者双J管滞留体内。 50.输尿管镜术后碎石排出困难怎么办? 尿路结石的输尿管镜手术一般是在输尿管腔内利用气压弹道或激光放碎石工具逐步击碎结石,碎石残留在体内还需要一个排石的过程,术后的碎石一般均能排出。若结石过大、碎石较多或者合并输尿管狭窄,输尿管镜术后的碎石在排出的过程中容易停留甚至形成“石街”,从而引发肾绞痛、肾积水、感染甚至发热等情况。症状轻微的患者先适当口服抗生素、非甾体类解热镇痛药物抗感染和止痛,然后配合排石药物注意多饮水、适当运动、勤排尿等措施进行排石治疗。如果症状加重,尤其腰痛伴发热或双侧碎石排出困难,患者应及时到医院就诊进一步处理甚至再次手术治疗。 51.输尿管镜碎石手术能反复做吗? 输尿管镜碎石手术需要具有一定泌尿外科内窥镜手术基础和经验的医生完成,一般一次手术能击碎结石,配合排石治疗都能取得不错的效果。若结石过大或术中移位到普通输尿管镜的盲区无法一次击碎,择期可再次进行普通输尿管镜或更换为输尿管软镜手术治疗。对于那些结石反复复发、术后残留的小结石逐渐增大的患者,也可以再次进行输尿管镜手术治疗。需要反复做的输尿管镜手术一般都比较顺利。 52. 腹腔镜手术能治疗尿路结石吗? 腹腔镜手术也可以用来治疗尿路结石,主要是腹腔镜输尿管切开取石术和腹腔镜肾盂切开取石术,手术途径有腹膜后途径和经腹腔途径。因对腹腔镜肠管影响较小,经腹膜后途径的腹腔镜手术更多的为泌尿外科医生所采用。与传统的开放性手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。在输尿管镜及经皮肾镜等技术越来越先进和成熟后,目前腹腔镜手术治疗尿路结石的已用的相对少一些了。但是,和输尿管镜或经皮肾镜手术碎石不同,腹腔镜输尿管或肾盂切开取石手术一般能将结石完整取出,对于孤立、固定、较大的输尿管上段结石效果较好。 53.尿路结石做腹腔镜手术创伤大吗? 腹腔镜手术的创伤一般都不大。该手术需要在腰部或腹部建立3~4个经皮肤到腹膜后或腹腔的操作通道,皮肤切口各约0.5~2cm,充入二氧化碳气体后建立操作空间,找到结石所在的部位切开输尿管或者肾盂,完整取出结石后向输尿管内置入双J管引流尿液,最后将输尿管或者肾盂的切口用可吸收线缝合起来。与过去的开放性手术相比,这种手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。 54. 腹腔镜输尿管切开取石术主要有哪些风险? 腹腔镜输尿管切开取石术的总体风险不是很大,除麻醉风险、心脑肺血管意外、出血、感染以及皮下气肿、高碳酸血症等腹腔镜手术风险外,还有一些专科风险,包括术中结石移位取出困难、更改手术方式、术后结石残留、结石复发、术后输尿管切口漏尿、尿瘘、输尿管狭窄、肾积水改善不明显等风险及并发症。一般出现上述风险及并发症的概率很小,且都在医生的控制和治疗范围内,患者无需过分担心。 55. 腹腔镜输尿管切开取石术后漏尿怎么办? 极少数患者进行腹腔镜输尿管切开取石手术后由于结石梗阻时间较长、局部输尿管的炎症较重,取石、缝合输尿管后出现漏尿的现象,尿液经输尿管切口外渗到腹膜后引起感染或局部症状,或者经过腹膜后引流管引出至体外较多尿液而无明显症状,这些情况可以通过调整双J管位置、保持引流管通畅、抗感染及对症支持治疗,待输尿管切口愈合后漏尿现象即可消失。 56.膀胱结石可以不治疗吗? 成人膀胱结石一般是由于肾结石或输尿管结石在排石的过程中停留在膀胱形成,或者由于尿道狭窄、前列腺增生等疾病造成下尿路梗阻后尿液在膀胱内潴留继发感染或尿盐结晶积聚形成结石,患者常常有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状。较小的膀胱结石通过多饮水、解除下尿路梗阻因素后可以自行随尿排出。当膀胱结石体积较大时无法随尿排出,需要积极治疗,否则可能诱发血尿、感染、肾积水甚至肾功能不全等疾病。 57. 膀胱结石需要开刀吗? 需要外科干预的膀胱结石在过去都需要进行开放性手术,经下腹部的手术切口较大、且需要切开膀胱再取出结石。现在随着微创技术迅速发展,除体积巨大的膀胱结石可以选择开放性手术外,绝大多数的膀胱结石已不再需要进行开放性手术。经尿道内窥镜下膀胱碎石术能治疗绝大多数的膀胱结石,利用气压弹道、超声或激光等碎石工具击碎结石后再经尿道取出,手术风险少、损伤小、恢复快。而且膀胱结石合并下尿路梗阻性疾病例如老年人常见的前列腺增生症,可以在一次麻醉中同时进行微创手术治疗膀胱结石和前列腺增生。经尿道大力碎石钳碎石由于对男性尿道损伤较大,目前已较少使用。 58.怎么治疗尿道结石? 尿道结石常常是由于肾结石、输尿管结石或膀胱结石在排石的过程中结石下行停留在尿道中形成的,尤其是男性尿道膜部及尿道外口相对狭窄而使得结石难以排出,患者一般具有排尿困难、排尿刺痛、急性尿潴留甚至会阴部剧痛等表现。尿道结石出现排尿困难时就需要积极治疗。尿道结石可以通过经尿道内窥镜碎石这种微创手术方式治疗,内窥镜可以选择输尿管镜、肾镜、膀胱镜、尿道镜甚至前列腺电切镜等,碎石工具可以选择气压弹道、超声或者激光。后尿道结石出现急性尿潴留时可以利用导尿管或尿道探杆将结石推入膀胱按膀胱结石处理。前尿道结石停留在尿道舟状窝(靠近尿道外口)时可以用石蜡油润滑尿道后取出或者切开尿道外口后取出。2021年06月30日 745 1 2
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 体外冲击波碎石(ESWL)常见问题解答(附视频)认识泌尿系结石泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病,在住院患者中居首位。欧美国家泌尿系结石发病率为1%~20%;我国泌尿系结石整体发病率为1%~5%,南方高达5%~10%;年新发病率为(150~200)/10万人,其中25%的患者需要住院治疗。最新调查显示,约1/17的中国成年人有肾结石。我国泌尿系结石发病率呈逐步上升趋势,是世界上三大结石高发区(中国,美国,泰国)之一。泌尿系结石对身体的损害主要表现在:导致尿路梗阻、感染和损伤,三者互为因果,形成恶性循环,即结石引起梗阻、梗阻引起感染、感染又导致结石,严重威胁着人们的身体健康。什么是体外冲击波碎石?顾名思义,体外冲击波碎石,用隔山打牛来形容最合适不过了,也就是我们俗称的体外碎石,病人卧于碎石机上,隔着身体,通过超声及X线精准定位,通过体外碎石机产生冲击波,由机器聚焦后对准结石,经过多次释放能量而击碎体内的结石,甚至粉末化,使之随尿液排除体外。患者身上没有任何创口,具有损伤小、费用低、治疗便捷等优点。治疗过程中患者基本无痛苦,不需要麻醉即可完成治疗全过程。体外冲击波碎石设备分为X线定位碎石机、B超定位碎石机两种。X线定位碎石机使用X线定位,适用于肾、输尿管的阳性结石,碎石的能量大,成功率较高。但由于X线看不到阴性结石,故不能用来作阴性结石的碎石。B超定位碎石机采用B超定位,适用于肾脏的各类阴性结石和阳性结石。体外冲击波碎石的原理是什么?ESWL 主要机制是使用外部能量源传递脉冲能量到水囊发生冲击波,冲击波在水囊和人体软组织中传播,当冲击波遇到结石时声波密度突然发生改变,冲击波将能量聚焦到结石,直接的机械应力和间接的空化效应使表层结石逐层剥脱,最终使结石碎裂成细小粉末状,随尿液排出体外。冲击波的本质是一种机械波,冲击波传入人体时几乎没有反射,能量损耗少,对软组织几乎没有损害。优缺点?优点:碎石是在监视器下进行的,能准确击碎结石,一次治疗约需要30分钟左右,一般在门诊即可完成,不需要住院,对工作和生活影响较,对直径超过0.5-1.0cm的结石,采取碎石效果好,再服用排石药物可以促进碎末小结石颗粒排出体外。缺点:体外冲击波碎石对于顽固性结石、巨大结石的效果较差。另外,结石碎石往下排出时,容易堵在输尿管的三个狭窄部位或输尿管相对狭窄处;若结石长时间卡在输尿管内已引起了输尿管炎症、水肿、增生、粘连,应用体外冲击波碎石基本是无效的,这时就要用微创依靠输尿镜下腔内碎石手术操作来解决。什么情况可以碎石?(适应症)(1)肾结石:直径小于或等于2cm的肾盂结石及上/中盏肾结石。(2)输尿管结石:在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行体外碎石。(3)膀胱结石:儿童膀胱结石,成人原发性膀胱结石直径小于或等于3cm的膀胱结石。哪些人不能碎石?(禁忌证)(1)、凝血功能障碍。(2)、妊娠妇女(绝对禁忌证)。(3)、严重肥胖、骨骼畸形或阴性结石影响结石定位者。(4)、严重的糖尿病、高血压、心律失常、全身情况差、带有心脏起搏器者、伴有泌尿系感染、菌血症、发热等情况。(5)肾功能不全,孤立肾等。(6) 结石远端解剖性梗阻或结石附近动脉瘤。体外碎石可能存在哪些风险?体外冲击波碎石可引起血尿、肾包膜下血肿及肾周血肿、石街形成或泌尿系感染等可能,专科医生会根据患者结石的具体情况决定治疗方案和并发症处理.碎石前需要做哪些准备?碎石前一天尽量少吃易产气食物如豆制品、牛奶或红薯类等,碎石当天早晨排空大便,空腹并憋好尿直接到门诊4楼碎石室先做定位再碎石。碎石前应做好心理准备,碎石前需向医生详细了解体外冲击波碎石术治疗的必要性,同时自己也要清楚碎石术可能带来的并发症和其他风险等;随身携带相关的检查资料和报告,如近期做过的B超、X线片、心电图、血尿常规、肝肾功能及凝血功能等;女性月经期以及妊娠期,不宜进行冲击波碎石治疗。就诊时需主动告诉医生,以避免并发症的发生;输尿管中、下段结石和膀胱结石患者,碎石前请憋尿,使膀胱保持半充盈或充盈状态,以利于碎石时B超定位检查;碎石前有尿路感染者须使用有效抗生素控制感染。对于感染性结石、大结石、尿检有感染者,碎石前须预防性应用有效抗生素控制感染后再进行碎石。我们科室的体外碎石机是通过什么定位的? 我们科拥有两台先进的体外碎石机,可分别利用X线定位和B超定位,这两种方式各有优缺点,可以互为补充,不论阳性或阴性结石都可定位,还可以实时监测结石动态及其粉碎过程,提高了碎石治疗水平。同时我科引进了先进的物理震动排石床,可在体外碎石后通过物理震动促进结石排出,提高结石清除率。碎石室地址及电话是?深圳市二医院门诊4楼泌尿外科碎石室(泌尿外科诊室旁)电话:总机0755-83366388转“泌外碎石室8811”碎石后需要怎么随诊?体外冲击波碎石术后建议2周后进行常规随访问,完善泌尿系彩直或KUB检查;一般在3个月内再复查以评估结石是否排尽,以便进行疗效评估;远期需要对碎石后并发症和肾功能恢复情况进行评估。若复查结石仍未排尽,需要根据复查结果专科医院作出合适的后续治疗及随方案。碎石治疗次数和间隔时间?一般建议体外碎石治疗次数不超过3次,连续2次体外碎石的时间应间隔10-14天。若碎石失败,后续怎么治疗? 针对不适合碎石或者是碎石效果不好的结石,需要后续手术进行治疗以避免肾积水进一步加重而影响肾功能。其中包括传统的开放手术, 输尿管镜取石术,经皮肾镜取石术。其中,输尿管镜碎石术也是最为常用的一种。所以,医生需要根据结石的部位、大小以及性质,从而来选择不同的相关治疗方案。碎石术后注意事项1、泌尿系统结石碎石后应多饮水,增加尿量,多运动,肾结石需配合采取一定的体位排石,亦可配合物理震动排石或应用排石药物以促进结石排出;2、排石过程中可能会出现结石堵塞输尿管造成疼痛等症状,应及时与经治医生联系,以便妥善处理;3、碎石术后部分患者出现血尿现象,一般2-3次,严重者2-3日后逐渐消失,一般不予处理,自行恢复。4、定期复查,观察结石排出情况,对疗效不良者及时进行处理,如增加辅助治疗或改行手术治疗。最后附上体外冲击波碎石的视频,建议播放以进一步了解碎石原理及过程(视频来自:泌尿外科医生学习联盟视频)参考文献:中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南(2019)郭万松,杨波,赵航.体外冲击波碎石术治疗尿路结石研究进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,(第5期).(部分图片和内容来源于网络,如侵权请联系删除!)2021年06月24日 5975 0 4
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黄后宝主任医师 皖南医学院第一附属医院 泌尿外科 1. 尿路结石有哪些微创治疗方法? 尿路结石分为上尿路结石和下尿路结石,上尿路结石包括肾结石和输尿管结石,主要的微创治疗方法有体外冲击波碎石治疗、经皮肾镜碎石取石术、经尿道输尿管硬镜或软镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术等。下尿路结石包括膀胱结石及尿道结石,主要的微创手术是经尿道内窥镜碎石术(内窥镜包括膀胱镜、输尿管镜或肾镜)。 2. 什么样的尿路结石需要做微创治疗? 对于输尿管通畅、肾功能正常、肾积水不严重的患者而言,单个结石直径<6mm的尿路结石可以尝试排石治疗,单个结石直径介于6mm至2cm之间的肾结石或输尿管结石可以先考虑体外冲击波碎石治疗。若体外冲击波碎石治疗效果不佳、多发性结石或结石直径>2cm,应考虑微创手术治疗。 3. 尿路结石微创手术术前需要做哪些检查? 尿路结石进行微创手术术前一般需要进行术前准备,通过完善血液检查、尿液检查、心电图、胸部X线、基础疾病的相关检查以及泌尿系统超声、泌尿系CT平扫及静脉肾盂造影等专科检查,明确有无手术禁忌证、了解尿路结石的分布情况,以制定合适的手术方案,术前也需要控制尿路感染、控制血糖及血压等。 4. 尿路结石微创手术会失败吗? 尽管手术都面临着一些列的风险及失败的可能,但随着微创技术的飞速发展,尿路结石的手术治疗方式早已由传统意义上的开刀手术转向微创手术了,目前90%以上的尿路结石手术方案是微创手术,绝大多数的微创手术都能取得成功并能达到很好的效果。 5. 微创手术能取干净所有的结石吗? 结石造成了尿路梗阻进而容易引发肾积水、感染、肾功能损害等情况,外科干预的目的是解除结石所造成的梗阻。微创手术的核心目标就是要利用微创的手段来击碎或取出引起梗阻的结石。一些微创手术比如经皮肾镜手术能够取干净绝大多数的结石、腹腔镜输尿管切开取石能完整取出结石,而一些微创手术比如输尿管镜手术主要是击碎结石,术后还有一个排石的过程。处于微创手术内窥镜盲区的结石,由于无法通过内窥镜观察到或者击打到,因此术后可能会有结石残留。 6. 以前做过开刀取石手术现在还能做微创手术吗? 部分患者的结石病史很长,有的长达数十年,这些患者过去进行过开放性切开取石手术,由于过去的医疗条件不大好,有的患者曾经出现过感染、肾萎缩、肾功能损害,现在结石复发或增大了,这些患者经过充分的术前准备后完全可以进行微创手术。 7. 没有肾积水的尿路结石需要处理吗? 如果尿路结石直径比较小(<4mm),患者无任何症状,超声检查无肾积水,这种情况可以不需要特殊处理,稍多饮水、勤排尿、定期复查即可。但有的肾结石直径较大却没有引起明显的肾积水,比如鹿角形结石,这类患者除超声检查外,还需要进行X线及CT检查来明确诊断并进行积极的外科干预。 8. 微创手术能消除结石造成的肾积水吗? 尿路结石导致的肾积水是由于结石造成了尿路梗阻,梗阻以上部位的尿路扩张、积水,包括肾盂、肾盏的扩张,肾实质萎缩、变薄并出现局部肾功能的损害,最终造成整个肾脏的积水甚至“皮囊肾”样改变及肾脏无功能。微创手术清除引起梗阻的尿路结石以后,原肾积水由于患肾早已呈现不可逆的变形、萎缩,因此术后复查影像学检查时仍将提示不同程度的积水征象。 9. 尿路结石合并尿路感染时为什么不能做微创手术? 尿路结石、梗阻和感染三者是互为因果的关系。结石引起尿路梗阻出现上尿路的积水,尿液停滞诱发感染。若未及时解除梗阻、未积极抗感染治疗,感染将逐渐加重,尿液中的细菌和结晶不断附着在结石表面使得结石日益增大。不断增大的结石导致梗阻日趋明显,随之而来的感染亦越来越严重,由此产生恶性循环。尿路结石合并尿路感染时应首先进行抗感染治疗。作为术前准备的重要工作,术前合理的抗感染治疗是必不可少的。否则,尿路结石微创手术时在液体灌注的压力下和击碎结石的过程中都将造成细菌的扩散,甚至可能造成细菌入血形成菌血症及尿源性脓毒血症,严重者危及生命。 10. 尿路结石的微创手术需要什么麻醉? 尿路结石的微创手术一般都需要患者在麻醉状态下实施。麻醉方法主要包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。大多数肾结石和输尿管结石的微创手术需要输尿管壁肌肉保持松弛状态,因此需要全身麻醉,比如经皮肾镜手术、输尿管镜手术以及腹腔镜手术。膀胱结石和尿道结石的微创手术可以在腰麻或硬膜外麻等椎管内麻醉下完成。近年来,一些疼痛耐受性比较好、结石不大复杂的患者也可以通过局部麻醉的方式进行膀胱镜、输尿管镜或肾镜下的微创碎石取石手术。 11. 结石微创手术为什么要放双J管? 上尿路结石(肾结石或输尿管结石)无论是进行开放性手术还是微创手术,一般都需要在体内放置输尿管内引流管或称输尿管支架管。该引流管多为软性材质,型号4F~8F(外径约1.33mm~2.67mm),两端均呈J形,一端位于肾内、另一端位于膀胱,俗称双J管(D-J管)或双猪尾巴管。放置双J管后,肾脏内产生的尿液经由双J管管内及管周下行至膀胱。留置双J管的目的是起到在输尿管内引流尿液的作用,有利于控制术后感染、促进术后恢复,同时也能防止术后的输尿管狭窄。下尿路结石(膀胱结石或尿道结石)微创手术一般不需要放置双J管。 12. 微创手术放置的双J管一般多长时间能拔掉? 根据尿路结石的具体病情以及手术方式的不同,双J管留置的时间略有差异。绝大多数尿路结石的经皮肾镜手术、输尿管镜手术及腹腔镜手术术后2周~3个月拔除双J管。根据病情程度和双J管的材质,术中损伤输尿管或合并输尿管狭窄的病例可适当延长双J管的留置时间。姑息性输尿管内引流治疗(如晚期肿瘤患者的输尿管梗阻)可长时间留置特殊材质的双J管或金属支架管,每半年~1年定期更换。 13. 做尿路结石手术放的双J管可以不取出吗? 尿路结石微创手术放置的双J管一般均需取出。否则,作为尿路异物的双J管会随着时间的延长附着尿液中的结晶并不断被包裹,从而逐渐形成异物结石,诱发梗阻及感染。超过留置时间的双J管可能无法用常规方法取出,形成结石后需要再次进行微创碎石手术方能取出。故尿路结石术后医患双方都应明确双J管的留置时间、及时取管,避免出现不必要的纠纷。 14. 术后取双J管需要住院吗? 尿路结石微创手术术后留置了双J管需要患者注意适当休息,多饮水、勤排尿,防止出现双J管的移位。一般术后取双J管不需要住院,通过门诊膀胱镜用异物钳就能顺利取出双J管。如果双J管出现回缩、上移,普通膀胱镜下不能窥见双J管末端,需要利用输尿管镜进入输尿管内取出双J管,此时耐受性差的患者可能需要住院麻醉手术。 15. 什么是经皮肾镜手术? 经皮肾镜手术是一种目前常见的治疗上尿路结石的微创技术,近20年来已在我国各大医院广为开展。它主要是在超声或X线的引导下经过腰部皮肤穿刺结石所在的肾脏,逐步扩张后建立一个经皮肾的通道,类似于经皮肤在肾脏上打了一个洞。通道建立好了以后,置入肾镜找到结石,再插入碎石杆或光纤,利用气压弹道、超声或激光等工具击碎结石,再通过该通道把碎石吸出或冲洗出来。与传统的开放性手术相比,该手术具有创伤小、效果好、恢复快、并发症少等优点,但是需要术者娴熟的操作技巧。 16. 哪种类型的肾结石需要做经皮肾镜手术? 经皮肾镜碎石取石术一般适用于直径大于20mm的单个肾结石或多发性肾结石,尤其是鹿角形结石、铸型结石,以及直径大于15mm的肾下盏结石和体外碎石治疗失败的肾结石。经皮肾镜手术还可用于治疗直径大于15mm的输尿管上段结石以及尿流改道或移植肾结石等无法行输尿管手术者。 17. 经皮肾镜手术的效果好吗? 经皮肾镜手术治疗尿路结石的效果良好。临床研究显示,对于大多数进行经皮肾镜碎石取石术的肾结石或输尿管上段结石患者而言,手术的结石取净率可达80%~100%。单纯肾盂结石的经皮肾镜手术结石取净率可以接近100%,而鹿角形肾结石的经皮肾镜手术结石取净率为80%~95%。 18. 经皮肾镜手术的风险大吗? 任何手术都有风险,经皮肾镜手术也具有一定的风险,除麻醉风险外,其主要的并发症包括出血、感染、肾脏周围脏器的损伤、尿外渗、稀释性低钠血症及肾功能不全等。出血有时难以准确预知,多与穿刺部位血管分布、盏颈撕裂及撬动通道寻找结石有关。感染和低钠血症与术前本身存在感染、术中肾盂内压力过高有关。周围脏器损伤与穿刺目标选择及引导穿刺定位的方法不当有关,需要术者娴熟的操作技巧和B超或X线的精确引导。总体而言,经皮肾镜手术的风险比过去的开放性手术风险小,都在医生的控制和治疗范围内,患者无需过多担心。 19. 经皮肾镜手术需要哪些术前准备? 经皮肾镜手术一般需要全身麻醉,术前应调整好心、脑、肺及肾等重要脏器的功能,控制好血糖、血压及基础疾病,必要时需要邀请相关科室专科医师会诊协助调整基础疾病的用药。除血液、尿液及心电图、胸片等常规的住院检查外,经皮肾镜手术前还应完善超声、CT、造影等泌尿系统专科检查。由于经皮肾镜手术术中需要膀胱截石位、俯卧位,术后需要平卧位绝对卧床休息,患者术前可以针对这些体位做相关练习。 20. 经皮肾镜手术需要在身体上放置哪些管子? 一台经皮肾镜手术在术中需要留置导尿管,在碎石清石结束的时候需要留置双J管,必要时还需要留置肾脏造瘘管。因此,经皮肾镜手术一般都需要放置双J管和导尿管,主要是起到引流尿液的目的,肾造瘘管有时可能需要留置。其中,肾造瘘管和导尿管多在1周内拔除,双J管多在术后一个月左右拔除。2021年06月20日 1196 0 0
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2021年06月13日 5958 0 0
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