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席志军主任医师 北京大学第一医院 泌尿外科 膀胱癌（尿路上皮肿瘤）主要的手术方式有两种：（1）经尿道膀胱肿瘤电切手术（TUR-BT），和（2）根治性膀胱全切和尿流改道手术（RC）。（1）经尿道电切（TUR-BT）术后的注意事项：1.术后通常会留置三腔导尿管，术后接盐水的持续冲洗，冲洗时间依手术创面大小和冲洗颜色而定，一般不超过24小时。2.大部分患者会在术后至24小时之间进行化疗药物的即刻膀胱灌注，药物停留时间30分钟以上即可。3.尿管拔除时间一般是48小时，但创面大或者合并尿道狭窄的患者会延长，遵从医嘱。4.带尿管期间建议多饮水，保证每天尿量2000ml（心功能不全和肾功能不全患者例外）。5.一定要在电切病理结果回报后再看手术医生门诊，确定进一步治疗策略。包括：（a）部分患者需要进一步做根治手术，（b）部分患者需要进行二次电切手术，（c）部分术后需要在门诊长期化疗药物膀胱灌注，（d）部分患者需要随访复查。6.所有保留膀胱的患者在术后需要规律复查，通常建议：术后第一年，每三个月一次膀胱镜检查，每年一次泌尿系统强化CT，再没有复发的前提下，术后第2-3年，每半年一次膀胱镜，每年一次泌尿系统强化CT，之后每年一次膀胱镜和泌尿系统强化CT。特殊病例需要遵从医嘱。7.除职业暴露因素致病之外，对其他生活方式没有限制。（2）膀胱根治切除（RC）术后的注意事项：1.该手术创伤大，术后合并症发生比例高，在任何不适的情况下，都建议及时到医院就诊（急诊或者门诊，根据不适的严重程度）；2.绝大部分尿流改道方式为回肠通道腹壁造口，术后短期肠道合并症经常发生（粘连性肠梗阻），建议出院后一个月内饮食为半流食，一个月后回复普通饮食。3.回肠造口内通常会留置两根输尿管支架管，建议在术后4-6周到门诊拔除。极少部分患者在拔除后出现会出现发热，腰痛，这种情况要及时去急诊。4.要注意手术切口情况，术后一般3-4天换药，术后12-14天拆线；5.在手术病理结果出来后，要看手术医生门诊，决定下一步是否需要辅助治疗，和辅助治疗的方式。6.回肠腹壁造口需要定期在在造口门诊就诊，造口相关问题也有门诊造口师来解决。7.腹壁造口旁疝是经常发生的合并症，控制体重是减少造口旁疝唯一有效的预防方式。8.肿瘤相关复查时间间隔和项目要依照术后病理分期来定，以T2N0为例，通常建议术后半年复查胸部CT平扫和泌尿系统强化CT，如果没有复发进展，术后两年改为每年一次。9.除了控制体重和定期看造口门诊之外，对日常生活方式没有限制。02月26日
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尧凯主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 日前，中山大学肿瘤防治中心尧凯教授团队在《EuropeanUrologyOncology》期刊上发表了题为“非肌层浸润性膀胱癌患者HER2表达与卡介苗膀胱癌灌注的疗效关系及临床意义”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。该刊物为欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)第一本完全致力于泌尿生殖系统恶性肿瘤研究的业内高质量期刊。上述成果后续有望被EAU、NCCN指南等引用。【研究背景】 膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。 目前，抗HER2靶向药物，尤其是HER2抗体偶联药物（ADC）在多种HER2高表达的实体瘤中疗效显著，并写入多项治疗指南。针对局部晚期/转移性且HER2高表达的肌层浸润性膀胱癌，HER2-ADC作为二线标准方案，已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系和HER2-ADC的应用价值。 本研究首次通过大样本量的临床标本揭示了我国中、高危NMIBC患者HER2的表达情况。其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC:2/3+)是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC:0/1+)的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。 综上所述，该研究发现HER2高表达是NMIBC患者卡介苗灌注失败的重要靶标。临床治疗上，针对高危且HER2高表达的膀胱癌可联合抗HER2靶向治疗策略，进一步降低患者术后肿瘤复发或进展的风险。对于HER2低表达患者，接受卡介苗膀胱灌注可取得长期获益。通讯作者简介：【尧凯】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.00301月14日262
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 1例（男/74岁）膀胱癌多发转移（肺、骨、肝、脾、胸膜、纵隔、腹膜后、皮肤等）-TOMO放疗郭某某（BS），男，74岁（出生时间：1949-02-01）曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训1例（女/82岁）膀胱癌根治性放疗-深部热疗+节拍化疗+TOMO放疗曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用1例（89岁）前列腺癌骨转移急诊放疗＆痔疮/外痔放疗-TOMO放疗iSABR+直肠腺瘤低姑息放疗该患者与89岁前列腺癌（张ZL）患者是亲戚，因为疗效，才决定做放疗。口碑放疗前PET/CT（2023-12-06）：病变层面：姑息放疗：患者主要是右边手术切口及周边疼的厉害，右侧胁肋部疼可以触及肿块，现在说偶尔感觉右肺内也会扯的疼。定位：多模态图像融合（CTsim-PET融合）：放疗处方剂量：2023年12月04日105
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邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近73岁的李大伯可谓烦心事连连，一个月前反复出现胸口疼痛，心慌气短，在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄，狭窄程度达到了95%，已经严重影响了心脏的供血，在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气，结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来，做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色，当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关，所以就再度去医院查了B超，发现了膀胱里长了块东西，小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事，但反反复复的血尿让他十分不安，就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状，看到他的B超检查报告后，当即判断李大伯发生膀胱肿瘤，遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查，泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤，随后又做了膀胱镜检查，膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织，取了组织活检，活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌，这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安，心沉入了谷底，当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际，原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗，可是李大伯本身有严重冠心病，高血压病，糖尿病，且刚做完心脏支架置入术，目前在口服两种强效抗凝药：阿司匹林和氢氯吡格雷，手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大，而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属，李大伯非常信任邓主任，坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断，立刻组织了多学科科室MDT，心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊，对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大，有关科室甚至给出的意见是暂缓手术，一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间，对于这种恶性程度很高的肿瘤，急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论，研究患者的手术方案。最终，邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血，心肺功能衰竭，静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力，在医院医务科的主持下，与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天，麻醉起效后，邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来，精准熟练地手术，忙碌了大半天时间，成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术＋回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术，术中邓主任可谓步步为营，将出血的可能降到了最低，手术可谓相当成功。术后，李大伯恢复的也很快，没过多少天就开心的出院了，毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤，近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗，但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步，一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术，但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多，极大增加了手术难度，但是，兵来将挡水来土掩，我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。膀胱癌相关资料：世界范围内，膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位，居全身恶性肿瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻导致的尿潴留，营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿，巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国，因此查体对早期患2023年12月02日106
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刘海龙主治医师 上海新华医院 泌尿外科 平时注意事项1、尿量！尿量！尿量！建议每日尿量1500-2000ml或更多。多饮水，不但可以防止感染，还可以避免支架管附壁结石形成。2、输尿管支架管阻塞如出现尿量较平日明显减少、引流袋内尿色浑浊、尿液恶臭、单侧腰酸腰胀，甚至发热，可能是支架管堵住了，请通过好大夫网上诊室告知医生，并及时找主诊医生线下就诊。3、输尿管支架管脱出更换造口袋时，尤其是揭掉旧的造口袋时，动作一定要轻柔，避免更换过程中意外地拽出管子。有时随着体位活动，支架管也会自行脱出。日常活动时尽量避免深蹲弯腰以及手向上举等过度拉伸动作。如果脱出距离不长、出尿通畅，可以继续观察。也将外露部分的刻度通过好大夫工作站拍照发给医生帮助判断。如果支架管完全脱出，需要急诊处理。记得把支架管用干净的袋子装好，一并带到医院，挂号急诊创伤科，我们会安排值班医生会诊处理。4、血尿更换支架管后或者活动后可能出现淡血性尿液，像洗肉水的颜色，多数属于正常现象，一般不需特殊处理，几天后会自行好转。如果出现明显的鲜红色血尿、血块或血尿持续不缓解，建议线下就诊。输尿管支架多久更换一次一般3个月需要更换一次，否则导管可能受尿液持续腐蚀而出现腐蚀、堵塞、不易拔除或产生结石等情况。如频繁阻塞，需要提前更换。如何预约更换输尿管支架管更换输尿管支架管需要预约日间病房，请提前1-2周到线下门诊挂号预约。外地患者可先通过好大夫网站，与主诊医生线上确认预约日期后，再线下挂号。关于造口袋造口袋具有抗反流功能，但是尿液达到造口袋的1/3~1/2时需要及时排空尿液。夜间睡眠时可将造口袋连接床边引流袋，注意造口袋不要扭曲，避免引流不通畅。更换造口袋时需要将皮肤擦干，否则造口袋可能粘贴不牢靠。造口洗净擦干后可用干净的棉签、棉球、纸巾、医用纱布临时放在造口上吸取尿液，以防打湿周围皮肤和衣物，影响造口袋粘贴。晨起时相对尿量少，更适合更换造口袋。如果在饭后或饮水后进行，尿液流出增多，护理不便。2023年12月01日95
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孙圣坤主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 泌尿外科 二次电切——当前国内外指南的局限性重视其诊断价值忽略其治疗价值二次电切——无法回避的伦理悖论二次电切——无法回避的技术悖论破局第1招：实施高质量初次电切——克服二次电切伦理悖论β刀切除局限性MIBC：初次电切即彻底切除肿瘤，显然二次电切已经没有意义第2招：β刀实施高质量二次电切——克服二次电切技术悖论当二次电切不可避免时，重视二次电切的治疗机会β刀实施高质量二次电切的要点利用精准手术工具；不是初次电切的简单重复；组织水平的手术；钝性分离为主，避免广泛烧灼；整块切除；整块/分块取出；规避闭孔神经反射；标本含平滑肌二次电切个人观点初次电切比二次电切重要不要制造二次电切的机会二次电切存在固有的悖论珍惜二次电切的治疗机会保卫膀胱个人观点2023年10月14日272
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 免疫治疗是近年来广泛运用于恶性肿瘤治疗中的新型药物疗法，它利用人体自身的免疫系统，来攻击机体癌细胞。目前免疫治疗在一些肿瘤中能延长患者生存时间，甚至达到肿瘤临床治愈的目的。但是，免疫治疗不是万能的，在临床使用中有时会遇到一些副作用，有时甚至会危及生命。在保膀胱综合治疗中，免疫治疗已经在临床试验中显示出了良好的效果，在临床运用中，也有很多患者能获益，可以显著提高膀胱癌患者的生存率和生活质量。但是，并不是所有的患者都能够从免疫治疗中受益，而且也不是所有的患者都能够耐受免疫治疗带来的副作用。那么，在保膀胱综合治疗中，常见的免疫治疗副作用有哪些？如何预防和处理呢？叶教授结合多年临床治疗经验，与大家做分享。免疫治疗有哪些常见的副作用？免疫治疗的副作用主要是由于机体免疫系统过度激活，而导致自身器官出现免疫性损伤。这些副作用可以累及机体的任何一个器官系统，包括皮肤、消化道、肝脏、内分泌器官（甲状腺等）、肺部、肾脏、胰腺、心脏等。下表列出了一些常见的保膀胱免疫治疗副作用及其发生率： 那么如何预防和处理保膀胱免疫治疗的副作用？预防在开始保膀胱综合治疗的免疫治疗前，应详细评估患者基础情况，并对患者及家属进行充分的教育和沟通，告知其可能出现的副作用的类型、时间、严重程度等，以及如何及时发现和处理，并告知患者需及时就医。另外，在进行免疫治疗期间，应定期对患者进行随访和监测，包括询问症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以及评估副作用的发生率和严重程度，根据需要调整治疗方案或给予对症支持治疗。处理对于轻度（G1，不影响日常生活）的副作用，并且不是神经、心脏、血液等系统的副作用，一般可以在密切监测下继续保膀胱免疫治疗，并可以给予对症支持治疗，例如皮肤反应可以给予抗组胺药或局部软膏，肠道反应可以给予止泻药或益生菌等。对于中度（G2，轻微影响日常生活）的副作用，一般应暂停保膀胱免疫治疗，直到副作用恢复到G1或更低水平。如果一周内仍未缓解，可以考虑给予低剂量的糖皮质激素，并逐渐减量至停用。对于重度（G3，明显影响日常生活）或危及生命（G4）的副作用，一般应永久停止保膀胱免疫治疗，并开始使用高剂量的糖皮质激素，并逐渐减量至停用。如果使用高剂量糖皮质激素48～72小时后副作用没有改善或恶化，需使用其他免疫抑制剂。同时，应根据不同器官系统的损伤情况，给予相应的支持治疗和救命措施。对于与副作用相关的死亡（G5），一般为不可逆转的死亡，应进行尸检和死因分析，以确定与保膀胱免疫治疗的相关性。不论是哪个程度的副作用，都建议患者及家属及时就医，由专业的医生及团队进行方案调整与用药干预。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，在叶定伟教授领导下，配备了专业的泌尿系统肿瘤内科治疗团队，负责本科室数十项国际与国内新药临床试验及临床患者的药物综合治疗，具有丰富的免疫治疗药物使用及副作用处理经验。目前膀胱癌的综合治疗中，免疫治疗具有重要地位；为合适的患者制定合适的综合治疗方案，是保膀胱治疗的基石。叶定伟教授及其膀胱癌综合治疗团队，从术前评估、手术、术后辅助治疗、治疗随访等各个维度入手，为膀胱癌患者保驾护航，尽可能为膀胱癌患者赢得生存时间与生活质量双满意。2023年09月16日126
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谢立簃副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。 作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午 地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。2023年09月10日42
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