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刘征主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 经常碰到病人门诊找我，医生，我膀胱里长了东西，良性还是恶性？能不能快点手术？经常碰到病人门诊问我，医生，他们说你这看膀胱癌看的好，你看我是不是向他们说的要做膀胱全切？接着拿出只有CT的报告，也不知道分期多少，拿出电切的病理报告，报告里也没有肌层信息。作为医师，我们接触到膀胱癌病人，最需要知道什么吗？我们需要明确这个膀胱里的肿瘤长的多深，有没转移的可能，这是最重要的判断，这个判断决定了治疗。如果肿瘤长的深，就有做膀胱全切得可能，如果肿瘤长的浅，这个膀胱就有保留的可能；如果肿瘤有转移的迹象，就需要全身用药，如果肿瘤没有转移的迹象，就是局部用药。至于这个肿瘤是不是良性啊还是恶性，这个肿瘤有没有得治啊？这些都是最表面的问题。那么作为不幸得了膀胱肿瘤的病人，该怎么做呢？第1，如果是第一次发现，不要急，不要乱投医，不要急着做手术。先问问医生，到底判断到哪一步了，没法判断还差什么检查，该做的检查先做，尽量不要做成“诊断性电切”这样没有底的手术。目前，从2018年起，膀胱癌用多参数磁共振可以得到比较精准的分期，我们对T1期和T2期之间的鉴别可以达到90%。第2，做手术。刚说了，尽量不要做成“诊断性电切”这样含糊的手术。术前应该和医生讨论手术的目的，把目标定好。是切干净，还是只是为了下一步根治手术取得病理报告？用电切的方法得到破碎的标本是很难分期的，我们用激光做整块切除可以得到很完整的标本，还能得到切缘是否干净的结果。有了准确的分期加准确的病理报告，才好进行下一步治疗。第3，下一步治疗一般指定期膀胱灌药。如果要开始膀胱灌药，应该和医生讨论清楚，目前自己是什么危险度，我们已经在指南上写的很清楚，不同的危险度做不同的药物灌注方案，这个不是随心所欲写的，是全世界的医生的最好经验总结，哪个危险度做哪个事，不是一个医生凭空想出来的。比如卡介苗，高危的浅表性膀胱癌或者原位癌就应该灌卡介苗，如果不成功就得做膀胱全切除。第4，一定定期复查，膀胱癌有个特点，越小处理起来越不吃亏。希望每位不幸得了膀胱癌的病人都能得到最好的治疗，能够一直和正常人一样生活。2022年03月21日
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 除了了解复发和进展的概率外，非肌层浸润膀胱癌患者最重要的是根据肿瘤临床病理特点，进行危险程度分层，危险层度就代表了患者复发和进展的风险，这决定了后续治疗方案的不同。目前国、内外专家组都推荐将非肌层浸润膀胱癌分为低危、中危、高危三类，国内医生参考的诊疗指南基本上都是参考欧洲泌尿外科协会（EAU）指南制定的，具体的分层标准见下：低危：低危定义较为苛刻，需要同时满足数个条件，包括单发，低级别，Ta期，小于3cm等。单发低级别Ta期患者复发或进展的风险较低。术后建议使用单剂药物即刻灌注化疗，可以降低11%的绝对复发风险和39%的相对复发风险。低危肿瘤复发概率很低，因此可以不用继续进行后续的诱导灌注。如果随后复查发现Ta低级别的复发，那就会归到中危的类别，按照中危非肌层浸润膀胱肿瘤来管理。中危：所有不属于低危或高危类别的非肌层浸润膀胱肿瘤都可以归为中危，包括Ta低级别，但属于多发或复发的患者。每次复发均需要接受TURBt切除，但这个阶段通常还不会考虑膀胱切除。患者手术后需要接受一段时间的膀胱内灌注治疗，常用药物有丝裂霉素，表柔比星等。卡介苗也是可选的方案。高危：有原位癌或高级别Ta/T1期的患者复发风险高达80%，进展为肌层浸润风险高达40-70%。患者除TURBt手术外，还需要严格的灌注治疗，如果经济能承受的情况下，尤其推荐灌注卡介苗1-3年以降低复发进展的风险。在高危组中，如有具有多个高危因素的患者归类为极高危亚组，这部分患者进展的风险极高，推荐早期行膀胱根治性切除以提高患者的生存率。2022年03月14日1773
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 一、概述膀胱癌是一种源于膀胱细胞的常见癌症。膀胱是位于下腹部的中空肌肉器官，用于储存尿液。膀胱癌最常起源于覆盖膀胱内层的细胞（尿路上皮细胞）。肾脏和连接肾脏与膀胱的管路（输尿管）中也发现了尿路上皮细胞。尿路上皮癌也可发生于肾脏和输尿管，但更常见于膀胱。大多数膀胱癌发现于早期，治愈率高。但即使是早期膀胱癌，治疗成功后也会复发。因此，膀胱癌患者通常需要在治疗后的几年内进行复查，以确定其是否复发。二、症状膀胱癌的体征和症状可能包括：尿液含血（血尿），这会使尿液呈鲜红色或深棕色，尽管有时尿液外观正常，但在实验室检查中会检出血液尿频尿痛背痛如果您注意到尿液变色并且担心可能含血，请及时泌尿外科就诊。三、病因膀胱癌始于膀胱细胞自身DNA发生变化（突变）。细胞的DNA中存有指令，告诉细胞进行哪些工作。DNA突变却细胞迅速增殖，在健康细胞本应正常死亡的情况下继续存活。异常细胞形成肿瘤，侵袭并破坏正常机体组织。随着时间的推移，异常细胞可能脱离并在身体中扩散（转移）。膀胱癌的类型膀胱中不同类型的细胞都可能发生癌变。开始出现癌变的膀胱细胞类型决定了膀胱癌的类型。医生利用这些信息确定哪些治疗方法最有效。膀胱癌的类型包括：尿路上皮癌。尿路上皮癌发生在膀胱内部的细胞，以前称为移行细胞癌。尿路上皮细胞在膀胱充满的时候扩大，在膀胱排空的时候收缩。同样的细胞位于输尿管和尿道的内部，这些地方也会形成癌。尿路上皮癌是美国最常见的膀胱癌类型。鳞状细胞癌。鳞状细胞癌与慢性膀胱刺激有关，例如感染或长期使用导尿管。鳞状细胞膀胱癌在美国很少见。在某些寄生虫感染（血吸虫病）是膀胱感染常见原因的某些国家或地区更常见。腺癌。腺癌源于组成膀胱内黏液分泌腺的细胞。膀胱腺癌非常罕见。有些膀胱癌涉及不止一种类型的细胞。四、风险因素增加膀胱癌风险的因素包括：吸烟。吸食香烟、雪茄或烟斗可能导致有害化学物质在尿液中堆积，增加膀胱癌风险。您要是抽烟，您的身体会处理烟中的化学物质，有一些会在尿液中分泌。这些有害的化学物质可能损害您的膀胱膜，这会增加患癌风险。年龄增长。您的年龄增长会增加膀胱癌风险。虽然任何年龄都可能患膀胱癌，但多数人是在55岁以后诊断出膀胱癌。男性。男性比女性更容易得膀胱癌。接触某些化学物质。您的肾脏起着关键作用，它能够过滤您血流中的有害化学物质并转移到您的膀胱。正因为如此，经常接触某些化学物质可能增加膀胱癌风险。有膀胱癌风险的化学物质包括坤，以及用于燃料、橡皮、皮革、纺织品和油漆产品制造的化学物质。既往癌症治疗。治疗时使用抗癌药物环磷酰胺会增加膀胱癌风险。因既往癌症接受骨盆放射治疗的人更容易患膀胱癌。慢性膀胱炎症。长期使用导尿管等原因导致的慢性或反复尿路感染或炎症（膀胱炎）可能增加鳞状细胞膀胱癌风险。世界上的有些地区，鳞状细胞癌与寄生虫感染（血吸虫病）所导致的慢性膀胱炎症有关。个人或家族癌症史。如果您得过膀胱癌，更有可能复发。如果您的父母、兄弟姐妹或孩子等血亲有膀胱癌史，您的这种疾病风险会增加，尽管家族性膀胱癌很少见。五、预防虽然目前还没有预防膀胱癌的可靠方法，但是您可以通过采取恰当的措施来降低患病风险。例如：请勿吸烟。如果您不吸烟，继续保持。如果您吸烟，请与医生讨论戒烟计划。互助小组、药物和其他方法可以帮助您戒烟。小心处置化学品。如果您在工作中需要使用化学品，，请遵循所有避免暴露的安全说明。摄入各种水果和蔬菜。选择富含各种颜色水果和蔬菜的饮食。水果和蔬菜中的抗氧化剂可能有助于降低患癌症的风险。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科2022年02月19日502
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 什么是膀胱癌的分级膀胱癌的分级是根据显微镜下细胞分化程度区分肿瘤的生物学行为，也就是老百姓俗称的肿瘤的“恶性程度”，越是恶性的肿瘤，手术后越容易复发，侵袭性也越强。关于膀胱癌的分级，目前同时使用世界卫生组织WHO1973和WHO2004分级法。国内多数医院都采用2004版的分级系统。具体分级如下表：乳头状瘤被认为是良性病变，而低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞特征，进展风险小，但不完全为良性病变，有复发可能。再往后依次为低级别、高级别。高级别的恶性程度最高，手术后复发的可能性也最大。像图7的那份病理报告，就是高级别的肿瘤。说到这里，我们就理解了病理报告的三个最重要的因素：病理类型，病理分期，和病理分级。2022年02月13日1161
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 什么是膀胱癌分期除了病理类型以外，了解肿瘤这个犯罪分子的生长情况，危害程度也是很重要的，老百姓喜欢问“我的肿瘤是早期还是晚期了”，实际上就是医学上分期的概念。评判分期，现在普遍是采用国际抗癌联盟的TNM分期，分别分别从肿瘤浸润深度（T），淋巴结转移（N）和远处转移（M）三个维度对肿瘤进行描述，这样就把肿瘤这个犯罪分子进行了精准的画像。膀胱癌的具体分期如下表：T分期：Ta：非浸润性乳头状癌Tis：原位癌T1：肿瘤侵及固有层（上皮下结缔组织）T2：肿瘤侵及肌层T2a：肿瘤侵及浅肌层（内1/2）T2b：肿瘤侵及深肌层（外1/2）T3：肿瘤侵及膀胱周围脂肪T3a：显微镜下可见T3b：肉眼可见（膀胱外肿块）T4：侵及邻近组织包括：前列腺基质，精囊，子宫，阴道，盆壁，腹壁T4a：侵犯前列腺基质，子宫，阴道T4b：侵犯盆壁，腹壁N分期：N0:无淋巴结转移N1：真骨盆内（膀胱周围，闭孔，髂内，髂外，骶前）单个淋巴结转移N2：真骨盆内（膀胱周围，闭孔，髂内，髂外，骶前）多个淋巴结转移N3：髂总淋巴结转移M分期：M0：无远处转移M1：有远处转移对照这个表，我们就可以给图7的病理做出T诊断了，侵犯固有层，就是T1期，而N分期和M分期，医生可以结合手术前影像检查综合判断。对于Ta、T1期的肿瘤，我们称为非肌层浸润的膀胱癌，而T2、T3、T4期肿瘤，我们称为肌层浸润的膀胱癌。也有病人会看到病理报告上会有“浸润性尿路上皮癌”的表述，这和肌层浸润尿路上皮癌是一回事吗？事实上，浸润性尿路上皮癌并不是反映肿瘤侵犯深度的概念。浸润肿瘤是病理学概念，是指肿瘤生长突破基底膜（T1期及以上），而肌层浸润则是明确指出肿瘤已侵犯固有肌层（T2期及以上），泌尿外科医生更关心肿瘤是否浸润肌层，这决定了患者是否需要接受根治性膀胱切除手术。2022年02月13日1404
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 病理报告就是肿瘤的终审判决书，是把肿瘤标本切下来后进行石蜡包埋，HE染色，显微镜下读片的诊断结果。膀胱癌的病理报告对于膀胱癌的诊断至关重要，因为这决定了后续所有的治疗方式。传统上，病理报告的解读都由医生完成，患者只是被动接受而已。但笔者认为，病理报告理解并不难，让患者读懂病理报告，对患者了解自身疾病，从而充分配合治疗非常重要。按照现行的诊疗规范，几乎所有膀胱癌的病人都会首先接受电切手术，并根据电切病理结果，决定治疗策略。下图7就是我院的一份真实的病理报告：图7一份T1高级别的真实病理报告我们可以看到诊断内容中含有“浸润性尿路上皮癌”，“高级别”，“浸润至固有层”这些重要的信息，事实上，这些内容非常重要，它已经刻画出了肿瘤的病理类型，分期，分级。那这些信息到底什么意思，我们就从这几个方面分别做出解读。膀胱癌的病理类型我们说病理报告相当于判决书，那么肿瘤的病理类型就相当于肿瘤这个犯罪分子的“罪名”。确定肿瘤病理类型是至关重要的，因为不同病理类型的肿瘤的生物学特点，对治疗的策略都有所差别。膀胱癌的病理类型主要包括：尿路上皮癌（或称为移形细胞癌）非浸润性乳头状浸润性原位癌（CIS）鳞状细胞癌腺癌小细胞神经内分泌癌间叶性肿瘤前面已经提到，90%的膀胱癌都是尿路上皮癌，尿路上皮癌根据间质侵犯，即有无突破基底膜分为两种诊断分类，非浸润性乳头状尿路上皮癌和浸润性癌，浸润性癌中也可见到乳头状成分。这里重点提到原位癌，前面提到，大多数尿路上皮癌就像一颗大树，呈乳头样突起于膀胱腔内，肉眼明显可见，原位癌却是一种平坦的病变，膀胱镜下面肉眼看上去不明显，甚至看似正常，或者看上去黏膜有点潮红，但显微镜下可发现正常尿路上皮全层或部分被癌细胞所替代（图8）。与乳腺、消化道等部位的原位癌预后良好不同，膀胱原位癌虽然属于非浸润性癌，但属于高级别病变，恶性程度高，向肌层进展的几率要高很多。因此往往需要更加积极的治疗（卡介苗灌注或早期切除膀胱）。图8膀胱原位癌。看似正常的膀胱黏膜，并无菜花样突起，表面略毛糙潮红，实质上尿路上皮已经癌变。在尿路上皮癌中，往往还伴有不同的变异型，发生率大约25%。包括伴有鳞状上皮化生、伴腺样化生、微乳头亚型、巢状亚型、脂质细胞亚型、浆细胞样亚型、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样型等，这就好比同每个犯罪分子都千差万别，有的高，有的矮，有的胖，有的瘦。总体来说，具有变异的尿路上皮癌侵袭性都比较高，发现的时候大多分期比较晚，这些情况在病理报告中也会遇到。膀胱的非尿路上皮癌占膀胱癌不到10%，但普遍预后较差，现将主要几种病理类型介绍如下：膀胱鳞癌：主要病因是慢性炎症刺激使移行上皮鳞状化生、细胞间变、癌变。包括慢性长期尿路感染，膀胱内结石，导尿管等异物刺激。膀胱腺癌：是指肿瘤内有腺样体结构，占膀胱癌的0.9-2%。35%的腺癌来源于脐尿管，这是胎儿时期膀胱顶部连接膀胱与肚脐的管道，在出生后会闭锁，但残余组织有发生癌变可能。非脐尿管癌的原因也可能由于长期慢性感染，梗阻及膀胱外翻（一种先天性疾病）导致的尿路上皮腺样化生引起。小细胞神经内分泌癌：较为少见，在膀胱癌中所占的比例小于1%。发病原因不明，这种肿瘤恶性程度很高，生长迅速并可能早期转移。中位生存期仅有1-2年。2022年02月13日1929
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱原发性肉瘤较罕见，膀胱肉瘤是指膀胱恶性软组织非上皮肿瘤，50%为平滑肌肉瘤(发生率在膀胱癌恶性肿瘤低于1%)，好发于中老年人，部分患者有全身化疗(环磷酰胺)和局部放疗史，临床主要表现为肉眼血尿，少数患者表现为尿频、尿痛、排尿困难，或下腹包块。肿瘤可以发生在膀胱任何部位，但以膀胱顶部或两侧壁为多见。肿瘤较大，无包膜，多数侵及膀胱深层或全层，质硬，伴黏液，出血，局部坏死或溃疡。20%为横纹肌肉瘤，好发于儿童和青少年。其余的为血管肉瘤、骨源性肉瘤、黏液脂肪肉瘤、纤维肉瘤和未分型的肉瘤等，均极罕见。还有一种较特殊罕见的尿路上皮变异来源的类型为肉瘤样癌(sarcomatoidcarcinoma，SaC)，约占膀胱恶性肿瘤的0.15%。肿瘤组织同时具备上皮和间质分化的形态学或免疫组织化学表现，细胞角蛋白免疫组化染色可辅助病理诊断。膀胱肉瘤和膀胱肉瘤样癌均具有高侵袭生物行为，就诊时多数已侵及肌层或膀胱外，预后差，一旦确诊需行根治性膀胱全切术。2022年02月04日698
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 微乳头形态特征的肿瘤在卵巢、肺、甲状腺和乳腺癌中亦有发现，无论组织来源均表现出高侵袭性。膀胱微乳头癌(micropapillaryurothelialcarcinoma)是膀胱尿路上皮癌的变异之一，约占膀胱恶性肿瘤的0.3%，大部分以混合细胞癌的组分出现。组织学上肿瘤细胞紧密成簇或巢状排列，在肿瘤细胞簇周围有间质回缩空间，核异形明显，缺乏颗粒小体，常伴脉管系统侵犯。肿瘤大体形态及患者症状相比单纯尿路上皮癌无明显特异性，但发现时往往局部分期更晚，超过50%的患者为非器官局限性肿瘤，且淋巴转移的比例更高。治疗方法以根治性膀胱全切术联合盆腔淋巴清扫术为主。对于非肌层浸润性微乳头癌，经尿道肿瘤切除联合BCG膀胱灌注疗效不佳，早期的膀胱全切有可能获得更好的肿瘤控制效果。新辅助化疗及辅助化疗的效果尚不明确。微乳头癌有更高的侵袭性，但总体预后和单纯尿路上皮癌类似。2022年02月04日373
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱的神经内分泌肿瘤(neuroendocrineneoplasm)约占所有膀胱恶性肿瘤的1%。以小细胞神经内分泌肿瘤为主，大细胞神经内分泌膀胱癌极其罕见，仅有极少量病例报道。膀胱小细胞癌组织学上类似肺小细胞癌，好发于膀胱两侧壁和膀胱底部，瘤体直径往往较大，平均约5cm。与尿路上皮癌相似，膀胱小细胞癌主要通过淋巴转移，不同点在于其更具侵袭性，更早、更快出现转移。最常见的转移部位依次为淋巴结、肝脏、骨骼、肺和大脑。就诊时患者往往已有深肌层浸润。膀胱小细胞癌的诊断同尿路上皮癌，但需更关注远处转移。膀胱小细胞癌与膀胱尿路上皮癌在CT上的区别是：膀胱小细胞癌广基、无蒂、息肉样改变，向膀胱壁内浸润明显，在未出现膀胱邻近器官或淋巴结转移时往往已侵犯膀胱全层。膀胱小细胞癌治疗考虑局部的手术或放疗联合新辅助化疗或者辅助化疗。化疗方案同小细胞肺癌，一般选用顺铂和依托泊苷。新辅助化疗联合根治性膀胱切除术可显著提高患者的生存率。病理分期为T3、T4期考虑术后辅助化疗。肿瘤无法手术切除的患者亦可考虑异环磷酰胺联合阿霉素和顺铂联合依托泊苷的交替化疗。2022年02月04日944
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