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瓦斯里江·瓦哈甫副主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 对于高级别浸润性膀胱癌，标准的治疗方法是膀胱根治性切除，盆腔淋巴结清扫加尿路改道，其中尿流改道包括不可控，可控和原位新膀胱三类。之前的文章我已介绍原位新膀胱的发展历史，为什么我会比较关注原位尿路改道，主要因为这一手术方式可以明显改善患者术后的生活满意度。当然，并不是所有患者都适合行原位尿流改道，而对于原位改道后的患者，排尿功能的锻炼将直接影响术后的康复效果，所以很有必要让患者知道原位新膀胱术后管理和排尿功能锻炼过程中的注意要点，具体执行还需要术者的示范和指导：原位新膀胱多采用回肠，这部分肠管会分泌粘液，尤其是术后开始饮食，粘液分泌量会明显增加，为了保证新膀胱和尿道内没有粘液积聚，避免造成尿路梗阻和新膀胱破裂，术后第一天就会开始进行膀胱冲洗，患者可以饮食后建议每天饮水量2000-3000ml（包括饮水，饮料和汤等流质饮食）。新膀胱肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少，拔除尿管后会有一些絮状物随尿液排出，不过很少引起尿路梗阻。原位新膀胱术后一般会留置尿管或造瘘管3-4周，充分引流尿液，促进新膀胱的缝合处完全愈合，为了确保愈合效果，拔出尿管或造瘘管之前会进行膀胱造影。新膀胱的初始容量大概在150ml左右，需要患者通过一段时间的训练获得理想的膀胱容量（400-500ml），成为一个低压的储尿囊，因此在开始阶段患者需要定时排尿，不管有没有尿意，建议白天2小时一次，晚上定闹钟3小时一次，随着新膀胱容量的增加，可逐渐延长排尿间隔，每次增加半小时到1小时，直到可以间隔4小时排尿为止，尿量达到400-500ml，在这个过程中患者要学会记录排尿日记，即记录每次的饮食时间和饮水量，以及每次的排尿时间和排尿量，以便随访时帮助主刀医生判断新膀胱容量。早期会出现漏尿的情况，患者这时候不要着急，等膀胱容量达到低压储尿的效果，同时通过盆底肌功能锻炼（我的文章有专门介绍），逐渐能获得自主控尿。新膀胱是一个软软的回肠储尿囊，它自己不能收缩和扩张。因而患者需要通过训练外括约肌来达到控尿，排尿的时候需要放松外括约肌，同时收缩腹部肌肉加大腹压来压迫新膀胱，建议练习排尿最好是在坐便器上练习。患者自行排尿的早期可以采用蹲位或者坐位排尿，如果排尿通畅，可以试行站立排尿。排尿时要放松盆底肌，然后稍微增加腹压。可以通过手压下腹和向前弯腰协助排尿。无论哪种方法，都要求排空膀胱，因此要监测残余尿量。根据以往患者的经验，推荐蹲位和坐位排尿。请新膀胱患者切记排尿时要先放松盆底肌，再增加腹压排尿，很重要。2019年09月23日
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瓦斯里江·瓦哈甫副主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 对于下尿路手术，尤其是前列腺癌根治和膀胱癌根治原位新膀胱的患者，术后会有一定比例的尿失禁发生，因此排尿功能恢复至关重要，这不仅关系到患者术后的生活质量，还会影响术后的辅助治疗，例如前列腺癌术后放疗必须在排尿功能恢复的前提下进行。因此盆底肌功能锻炼是术后排尿功能康复的关键措施之一，通过有意识地对盆底肌进行自主收缩锻炼，以达到加强尿控能力和盆底肌肉力量的效果。尽管有医生的指导，不过我还是在门诊发现不少患者不能正确的掌握盆底功能锻炼的要点，甚至出现错误或者无效的锻炼。下面就和大家分享一些盆腔肌功能锻炼的要点：盆底肌功能锻炼前准备1、寻找盆底肌：首先可以通过在排尿过程中，突然憋住小便，随后再慢慢放松肌肉，逐渐恢复排尿，感觉出影响排尿的肌肉群的位置，此即为所需寻找的盆底肌。如果通过上述方法，未能找到盆底肌，对于女性而言，可以洗净手后，将手指伸进阴道并按压周围肌肉，如果感受到所按压肌肉在收缩同时伴有骨盆上移，且对手指有一定的压力，那这即是盆底肌。或者，可以将一面镜子放在会阴处【阴道（或阴茎）和肛门之间的皮肤覆盖区域】，之后不断尝试收缩和放松盆底肌，如果位置正确，可以看到，会阴会随着骨盆的收缩而收缩。2、开始盆底肌功能锻炼前进行排尿3、放松非盆底肌肉：专注锻炼盆底肌，放松呼吸，切忌屏住呼吸，可将一只手放在腹部，确保腹部肌肉放松。若做完一组盆底肌功能锻炼后，感觉背部或腹部有疼痛感，则说明没有彻底放松。4、选择舒适姿势：可选择平躺或者坐位，确保臀部及腹部肌肉放松。若选择平躺姿势，可以将双臂放在身体两侧，双膝微曲并拢，头部平躺，避免拉伤脖子。盆底肌功能锻炼1、收缩盆底肌：开始时每次做缩紧肛门（和阴道）的动作（对女性而言，如同用阴道夹住物体的感觉；对男性而言，如同憋住排气的感觉），收缩盆底肌5秒，如果不适，可只收缩2-3秒，之后再逐渐延长收缩时间。2、放松盆底肌：收缩完成后放松盆底肌10秒，这样可以避免拉伤盆底肌。3、循环往复：收缩5秒，放松10秒，重复练习8-12次，每8-12次被定义为一组盆底肌功能锻炼练习，每天需做3-4组锻炼。4、延长收缩时间：训练一段时间后，逐渐延长每次盆底肌收缩时间，直至10秒。最后达到每次收缩10秒，放松10秒，每组8-12次，每天3-4组。5、盆底肌牵引运动：进行盆底肌肉牵拉运动时，收缩臀部，且双腿向上抬升向内牵拉，保持该姿势5秒钟，之后放松，重复10次，大约50秒才能完成。温馨提示：1、每天进行3-4组训练，最好固定在某个时间段进行，一般坚持锻炼3-4个月。2、随时均可进行盆底肌功能锻炼，熟练之后可以充分你运用休闲时间进行锻炼，注意不可运动过度。3、尽量不要屏气，不收缩臀部、大腿及腹部肌肉。4、盆底肌功能锻炼前应该排空膀胱；切忌用中断排尿的方式在排尿过程中进行盆底肌功能锻炼5、原位新膀胱和前列腺癌根治术后可以在术后1周以后进行盆底肌训练，如果在训练过程中有明显不适，需要停止锻炼，并咨询手术医生。2019年09月23日3497
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罗明副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 膀胱癌可看做全身性疾病，手术治疗仅仅是系统治疗的前期工作，定期随访也很关键，需得到重视。临床上常把非肌层浸润型膀胱癌进行危险程度分级，分类为低危、中危和高危，低危者需同时具备以下条件：原发，单发，Ta，G1（低级别），直径<3cm，没有原位癌。高危者具备以下任一项：t1期；g3（高级别尿路上皮癌）；原位癌；同时满足多发、复发和直径>3cm的TaG1G2(或低级别尿路上皮癌) 。中危者则指介于低危和高危之间。非肌层浸润型膀胱癌的治疗方式经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，辅助化疗药/BCG（卡介苗）灌注治疗。灌注方案有以下几种，术后即刻灌注：适用于所有非肌层浸润性膀胱癌。于术后24小时内完成。 早期灌注：适用于中危和高危非肌层浸润性膀胱癌。术后1周开始，1次/周，共6-8周。维持灌注：早期灌注结束后，1次/月，维持6-12个月。肌层浸润型膀胱癌的治疗方式主要为根治性膀胱切除术（原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术），因此患者术后的随访时间、随访方式和健康饮食对于术后患者康复，预防或减轻并发症，减少肿瘤复发率有着极大影响。对于TURBT术后的随访，膀胱镜检查仍是金标准，是判断有无肿瘤复发最可靠的手段，缺点有创检查，引起血尿、疼痛等不适，往往几天内即好转，若患者有明显恐惧心理，有条件医院可行膀胱软镜检查，痛苦小，较少引起血尿。其他检查可门诊泌尿系B超，尿脱落细胞学检查，IVU，血常规，尿常规等。一般术后三个月行第一次膀胱镜检查，若术中怀疑肿瘤未切除干净，检查时间可提前，若发现异常，行活检及病理检查，视病理结果决定下一步治疗（再次TURBT或更进一步治疗。对于高危患者，建议前两年每3月做一次膀胱镜检查，第三年开始每半年做一次，第五年开始每年做一次至终生。低危患者，术后3月做第一次膀胱镜检查，若未发现肿瘤复发，可术后一年行膀胱镜检查，以后每年膀胱镜检查一次维持五年。中危患者，第一年每3月随访一次，第二年可没半年随访一次，第三年开始可一年随访一次至第五年。随访过程中，一旦发现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。根治性膀胱切除术后患者应该进行终生随访。随访内容主要是手术相关并发症(如反流和狭窄)、代谢问题(维生素缺乏、贫血、水电解质紊乱等)、泌尿道感染以及肿瘤复发、转移等方面。局部复发进展及远处转移风险与组织病理分期有关。T1期患者：每年一次体格检查、血液生化检查，胸片，B超（肝、肾、腹膜后等）。T2期患者：每6个月行上述检查。T3期患者：每3个月行上述检查+每半年盆腔CT。上尿路影像学检查：CT、MRI等排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤，即肾盂和输尿管肿瘤。上尿路肿瘤虽然并不常见，但是一旦发现往往需要手术治疗。以肠管代行储尿功能的患者，若发现尿液中有粘液，可口服碳酸氢钠使尿液碱化，稀释粘液，多饮水，促进排尿。出现高热、尿液浑浊，多为泌尿系统逆行感染，需及时抗感染治疗。若尿道口出现血性分泌物，需警惕尿道残端肿瘤复发或有尿道肿瘤的可能，要及时检查。本文系罗明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年12月01日3395
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韩辉主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 根治性膀胱切除术（又名全膀胱切除术）作为泌尿外科最大的手术，手术范围上至输尿管远端，下至前列腺、尿道（女性子宫、部分阴道）甚至尿道，对病人身体的创伤是较大的。该手术仅在有条件的三甲医院，由具有丰富经验的医护团队开展，但手术本身的高风险仍需引起病友们重视。了解术后常见的并发症及处理方法有助于病友们术后尽快康复，提高生活质量。围手术期（手术后的两周内）的康复注意事项全膀胱切除术病人手术之后由于创伤较大，一般需住院2周左右才能出院。在早期住院康复期间，医生都会每天关注病人的身体状况和恢复情况，根据病人引流液、生命体征变化和各项检查来动态调整治疗。病友们要注意首先第一位的就是要严格遵从医生的医嘱，如有些病人肠胃功能未完全恢复就不听医生的嘱咐，暴饮暴食；第二，术后当医生说可以下床活动时要积极下床活动，在病区内多走走，可以促进肠功能的恢复；第三，术后肛门开始排气后就可以进食了，饮食要循序渐进（从流质到半流质到普通饮食），少食多餐，一定不能操之过急，有时只是多吃了一点点东西，就会造成致命的后果。第四，术后有些病友长期卧床，害怕疼痛，术后没有规律性的拍背、咳嗽，痰咳不出来，引起肺部感染，建议家属要帮助病人多拍拍背（用力点），结合雾化，主动咳嗽，促使痰液排出。以上早期康复的注意事项适用于所有全膀胱术后病人，而全膀胱切除术根据尿流改道方式的不同可分为原位新膀胱术和回肠通道术（回肠造口）。由两种不同改道方式引起的术后并发症也大相径庭。原位新膀胱术后的康复原位新膀胱术后最常见的并发症就是尿失禁和排尿困难，病人最为关心的也是控尿好坏，下面我们重点来向病友们介绍如何用好新膀胱控尿：一般术后9天会拔除膀胱造瘘管，但会保留导尿管。头3天暂不会进行导尿管夹管，让其保持通畅，从而使新膀胱造瘘口洞口长好。3天后开始夹闭导尿管训练，一般在白天进行，同时每天尿量保持3000ml以上。第1周夹管时间一般为30-60分钟，达到时间就要开放；第二周夹管时间45-90分钟；通过这样2周的夹管训练，可以使新膀胱的容量提前增大，等同于新膀胱自行训练1-2个月的效果，加速储尿功能的提升。拔除尿管后应该怎么做呢？首先要养成定时排尿的习惯，白天1-2小时一次，晚上据手术后时间调整闹钟（逐渐延长闹钟间隔）。定时排尿而不是等肚子胀再去排尿的原因在于，原位新膀胱是用肠子做的膀胱，不会像正常膀胱一样有明显尿意，只有积聚了大量尿液时才会有。其次，头2-3个月尽量蹲着排尿，因为新膀胱初期黏液较多，站立排尿有时候会因为压力不够导致黏液排出不够彻底，堵塞尿道。此外，术后2周就可以开始进行盆底肌肉锻炼，主要包括提肛训练和蹲立运动，一般坚持3个月就好了，有助于更早地恢复控尿和提高夜间控尿率。原位新膀胱病人术后过了恢复期以后即可以正常运动和工作。回肠通道术（造口）后的康复造口的病人术后的并发症主要是由造口引起的。常见的有刺激性高皮炎和过敏性皮炎，二者表现都为造口周围皮肤的发红、破损，区别在于前者一般疼痛较明显，而后者常伴瘙痒。刺激性皮炎的处理方式主要是清洗造口和及时更换底盘和尿袋。过敏性皮炎有可能是因为对底盘材质过敏引起，可以考虑更换底盘品牌，同时涂一层皮炎平，停留5-8分钟后清洗皮肤，再粘贴底盘。其他可能出现的并发症还有造口回缩和脱垂。此二者以预防为主，最重要的是均衡饮食，控制体重，同时不要剧烈活动。一旦出现这些并发症，不要自行强行处理，最好尽快就诊。偶尔也可见造口出血，少许渗血时，只需要用毛巾稍用力压迫即可。术后体力恢复后即可正常工作，只是避免做提重物、过度弯腰的动作，以免引起腹压过高导致造口旁疝和造口脱垂并发症的出现。造口病人也有必要进行适当的运动，如散步、快走、自行车、太极等轻运动，但是要避免接触性、撞击类的活动。同时运动最重要的是要保护好自己的造口，运动前应确保造口袋粘贴稳固。游泳前要排空尿袋，宜选用连体泳衣。病友们可以佩戴造口袋直接淋浴，也可以在造口底盘周围用防水胶布贴住或用保鲜膜包裹。淋浴后撕除，再用干毛巾或纸巾擦拭尿袋上的水分即可。本文系韩辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月10日4050
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周伟敏主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 1. 膀胱癌术后复查为什么要做膀胱镜检查？膀胱镜检查痛苦吗？答：膀胱癌经尿道电切或膀胱部分切除手术后需要定期复查，复查的主要内容是膀胱镜检查。膀胱镜有硬镜和软镜之分， 麻醉有粘膜表面麻醉和腰麻之分。一般软镜检查痛苦小，用粘膜表面麻醉即可，简单方便。用硬镜检查的话，如果用粘膜表面麻醉，则比较痛苦，用腰麻较好但费用 较大。尽管现在有一些无痛苦的检查试用于诊断和发现膀胱癌，但准确性都不及膀胱镜检查。膀胱镜检查具有一定的疼痛。一般情况，在有经验的医生操作下，采用利多卡因局部麻醉，疼痛大多轻微、可以耐受，也不会有什么副作用。对于疼痛敏感患者，建议采用无痛膀胱镜检查。2. 膀胱癌会传染吗？答：不会。可能跟遗传有一定的关系，但是肯定不会传染。如果直系亲属有患膀胱癌的，那么他患该病的可能性比普通人高，需要定期体检，最好是每半年-1年体检一次泌尿系彩超。值得注意的是，较为明确的两大致病危险因素——吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。尽量避免这两个危险因素。3. 膀胱癌术后饮食该怎么注意？答：一般来说，膀胱癌患者无特殊忌口。在饮食上推荐进食营养丰富，易消化，高蛋白质，高维生素的食物。避免煎、炸、辣、刺激性食物。增加饮水量，每天喝6-8大杯水，保持每昼夜尿量达2000ml以上。使体内毒素能及时排出体外。增加蔬菜、水果摄入量，如十字花科蔬菜：卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜、芥菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。癌与脂肪的摄入呈正相关，而维生素A和类胡萝卜素呈相关。膀胱全切除的病人保持每昼夜尿量达2000ml以上，达到利用自身尿液冲洗新膀胱粘液的作用。还应少吃酸性食物，常吃富含维生素C和钾离子的食物，如橘子，榨菜，香蕉，枣类。以预防高氯性酸中毒和低钾血症。4. 膀胱癌术后该怎么样随访，避免复发？答：（1）行电切手术患者，建议每3个月-6个月行一次膀胱镜检查（情况不允许，则退而求其次则选泌尿系彩超；（2）膀胱全切患者：一般情况下，3-6个月复查一次，主要内容包括：体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）或腹部CT。值得注意的是，医生会根据患者的病情，综合考量，制定个性化的复查方案。避免复发主要有两点：戒烟，避免接触芳香胺类化学物质。当然，术后遵医嘱进行规范治疗、定期复查也是避免复发的主要方面。By 周伟敏江西省肿瘤医院本文系周伟敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月05日2742
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贺秋明主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，其中75%的患者首诊均为浅表性膀胱癌，病理绝大部分为尿路上皮癌，其治疗手段主要是TURBT（经尿道膀胱肿瘤电切）术，该手术创伤小，恢复快。现将手术后患者常见问题汇总并解答。1.手术后应该注意什么？术后注意多饮水，勿憋尿，2周内避免剧烈活动（骑自行车、重体力及性生活等）而引发创面再次出血。2.手术后血尿怎么办？TURBT术是通过微创的方式切除膀胱肿瘤，膀胱内是有创面的，因此术后轻微的血尿是正常的，只需适当多饮水，一般2周之后就会消失，个别患者会延长的1个月甚至更长。如果持续出现鲜红色血尿应及时就诊。3.TURBT术后是否都要行膀胱灌注？膀胱癌是高复发肿瘤，一般TURBT术后会24h内常规行一次灌注。术后再依据病理（高级别或低级别）、浸润深度、数量、大小、初发还是复发等情况评估肿瘤复发及进展风险再决定后续是否行膀胱灌注。4.常用的膀胱灌注药物及灌注时间？常用的灌注药包括两大类：化疗药（吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素、吉西他滨等等）；生物制剂（卡介苗BCG）。BCG是目前认为预防膀胱癌复发和进展效果最佳的，推荐高危患者使用，但是副反应重。对于低中危患者可以选用化疗药灌注。灌注时间：术后每周1次，共6-8次，后每月1次，共6-12次。BCG灌注应至少在手术2周后开始进行。5.灌注过程应注意事项？1.灌注前应尽量少喝水，避免稀释而降低疗效，灌注完成后适当多饮水，促进药物排除，减少不良反应2.能耐受情况下尽量足疗程完成灌注，一般建议灌注1年，因人而异。3.灌注留置尿管及拔出过程尽可能放松，减轻不适感。4.排空膀胱应到指定地点。6.TURBT术后随访随访主要以膀胱镜为主，前2年应每3个月复查膀胱镜一次，此后每6月复查一次，5年后每年复查一次；依据病理情况及分期可每6-12月行局部CT及胸片检查。本文系贺秋明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月21日6906
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温机灵副主任医师 上海市东方医院 泌尿外科 夏天的膀胱镜之约每年的7月下旬，年过6旬的张老太都会和我约好时间，来我这里复查膀胱镜。7年前，张老太得了膀胱癌，幸好及时发现，微创手术切除肿瘤后，张老太就跟我有了一个“夏天的膀胱镜之约”，每年夏天都来复查膀胱镜。这一次，在膀胱镜检查前，她和我说：“温医生，你知道吗？每年你帮我做膀胱镜，告诉我肿瘤没有复发，我就能快乐地再过一年！我接下来还要去长白山天池旅游呢！” 很幸运，膀胱镜检查，张老太膀胱癌没有复发。过不了多久，我就可以收到她在长白山天池发过来的美照了：）什么是膀胱癌膀胱癌就是膀胱内长的肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一，目前在国内发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。主要的表现是反复无痛性的肉眼血尿。我们敬爱的周恩来总理，晚年就是因为膀胱癌，反复复发，严重血尿最终去世的。有兴趣的童鞋可以看看搜狐网的《1967年至1976年周恩来的病情记录令人心酸》，里面对周总理膀胱癌的情况有所介绍。膀胱癌复发率很高什么是复发？打个比方，膀胱癌就像水草一样，微创手术割了一茬，过一段时间还是有可能再长一茬出来。最新版的2017年膀胱癌的指南，每个人的膀胱癌基本特征不同，复发的概率也不同。但从下图我们可以看出，即使是恶性程度最低的肿瘤，1年内也有15%的复发概率；而恶性程度高的，5年内复发的概率高达78%，也就是100个人里面，78个人是会复发的！什么检查能发现膀胱癌复发呢？虽然目前B超、CT等检查设备都很先进，但是对于小于5mm的膀胱肿瘤，或者像苔藓样的膀胱肿瘤，这些检查都很难发现，因此，至今为止，只有膀胱镜才能确认膀胱癌有没有复发，还没有什么检查能够取代膀胱镜的地位。膀胱镜要多久复查1次呢？这个要根据每个人的具体情况而定，如果复发概率高的，那么2年内每3个月都要复查1次膀胱镜，如果复发概率很低的，那么1年复查1次膀胱镜就足够了。是不是5年后就不用复查了？有一个病人跟我说，如果过了5年不复发，那么就治愈了，不会复发了。其实，这种说法是不正确的，虽然大部分膀胱癌5年内不复发，再次复发的机会就很少了。但请注意是“很少”，不是“不复发”，具体到每个人的身上，就很难打包票，我们还是碰到不少10年后复发的。所以，很多人还是需要每年复查的。四海八荒的上仙们的三生三世之约，我们普通人是做不到的了，但对于很多膀胱癌的患者，好多人都是跟我有一生一世的膀胱镜之约的。膀胱镜是怎么做的？其实，膀胱镜就像做一次无痛的胃镜或者肠镜。麻醉师打一针，让你睡着之后，再进行膀胱镜检查，5分钟之内就可以完成，整个过程没有疼痛，也不会紧张。现在还有了膀胱软镜，损伤和刺激更小，再加上无痛的静脉麻醉技术，完全可以在舒适的情况下完成膀胱镜检查。关于膀胱癌的更多知识，可阅读我的往期文章《血尿怎么办？》和《吸烟还会引起膀胱癌，快戒烟！》（部分图片来自http://image.baidu.com，如有版权问题，请联系后台。谢谢！）2017年08月06日12649
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方针强副主任医师 陆军军医大学新桥医院 泌尿外科中心 膀胱癌根治性切除术主要针对膀胱肌层有肿瘤浸润的膀胱癌、没有膀胱肌层浸润但有复发高危因素的膀胱癌、卡介苗治疗无效的原位癌、反复复发的没有膀胱肌层浸润的膀胱癌、膀胱腔内广泛的肿瘤且没办法做经尿道膀胱肿瘤切除的膀胱癌、一些特殊病理类型的膀胱癌，是膀胱癌手术治疗方式中一种重要的手术。膀胱切除后，必须把尿液引流到体外，目前有两种主要的引流尿液的方式：一、回肠代膀胱腹壁造口术，尿液通过输尿管经一截回肠从腹部流出来；二、回肠原位新膀胱术，尿液通过输尿管经一截回肠从原来的尿道流出来。这两种尿液引流的方式，各有不同的优点和缺点，具体采用哪种手术方式，要医生根据病人的病情和病人的意愿做选择。这两种手术，都属于高风险的手术，术中术后并发症可达到28%-64%，死亡率为2.5%-2.7%。现在就让我来告诉您，怎么配合医生才能预防并发症的发生，尽可能降低并发症和死亡率，或及时发现并发症并采取有效措施。1. 住院术后早期怎么配合医生护士密切观察？这个手术结束时，病人身上的引流管是比较多的，有切口引流管、新膀胱造瘘管、导尿管、胃管、输液管道，作为家属，要配合医生护士观察以下内容：1.观察记录各个引流管引流液的量和颜色，方便医生及时判断是否有出血、堵塞或肠瘘等；2.观察引流管引流是否通畅，防止翻身时引流管脱落、打折或受压；3.观察尿液或新膀胱冲洗液中的肠粘液的多少，配合医护人员冲洗引流管，清除肠粘液，保持膀胱造瘘管和导尿管通畅。2. 手术后多久可以活动？由于膀胱癌绝大部分是老年人，加上手术大，卧床时间较长，容易出现肺部感染、静脉血栓形成和肠粘连，因此术后都鼓励早期活动，可以有利于预防血栓形成、肺部感染和肠粘连，所以多翻身，鼓励四肢多活动，术后3-5天看病人的情况就可以在家属协助下下床活动，当然要注意保护切口，防止切口裂开，还要保护各个引流管防止脱落。3. 手术后多久可以吃食物？吃哪些食物？由于做过肠道手术，和其他手术比，开始进食的时间要晚些。一般在手术后72小时，如果病人没有明显腹胀，可以夹闭胃管，少量饮水，肛门排气后，开始进流质饮食，根据腹胀情况，逐渐过渡到正常饮食。在留置胃管期间，如果有高血压等需要服用口服药，可以夹闭胃管，少量饮水辅助服药，半小时后开放胃管。早期主要是清淡，容易消化的食物为主，坚持少食多餐的原则。由于做过肠道手术，容易出现腹胀的情况，所以需要适当给予一些通便的药物，多吃蔬菜水果，饮食荤素搭配，尽量保持大便通畅。如果出现腹胀，但肛门仍在排气，可以减少进食量；如果腹胀加重，并出现肛门停止排气，伴恶心呕吐，需要停止进食水，并立即向医生汇报。后期鼓励吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，同时避免刺激性的食物，尤其是辣椒。戒烟，尽量少饮酒。更详细的饮食指导见后续文章。4. 什么时候拔除导尿管和膀胱造瘘管？手术后2-4个星期左右视病情拔除导尿管（连同双侧输尿管导管），并夹闭膀胱造瘘管，自己定时排尿，观察是否有尿失禁，并每1-3小时排尿1次，维持每次尿量在200-300ml左右，排尿时用手按压腹部增加腹压，必要时蹲下排尿，促进每次尿液排尽，然后开放膀胱造瘘管并记录引流出的尿量，向医生汇报，由医生决定是否拔除造瘘管。若残余尿量超过50ml，则可能存在排尿不畅，需要继续留置造瘘管并积极查找原因，给予相应处理，包括排尿方式不正确的要学会正确的排尿方式，尿道扩张或手术治疗。5. 出院时该注意哪些事情？根据最终病理结果，向医生咨询后续治疗复查方案。如果出院时已经有明确病理诊断的，以医生交代出院注意事项为准。咨询医生，明确有关签字手续是否完善，没有签字的材料及时签字。记清楚医生交代的出院注意事项，我现在总结的是一般问题，针对每个病人可能有一些特殊需要注意的。请医生准备诊断证明1份，有特殊要求多份的，需要向医生提出。有需要休假的，请医生在出院证和诊断证明中特殊说明。5. 出院后后注意观察切口哪些情况？如果早期出院，未拆线和保留切口引流管和新膀胱造瘘管的病人，按照出院医嘱，按时拆线、换药和拔除引流管；如果1个月之后没有拔除新膀胱造瘘管的，每个月需要更换造瘘管；伤口敷料被少量浸湿，需要换药；伤口完全愈合后才能洗澡，伤口表面结的痂，不要强力撕扯，要待其逐渐软化自行脱落；如果出现切口红肿、疼痛、渗液及出血，要及时到医院就诊，要排除感染和肠瘘可能；切口愈合时可有皮肤发痒，一般也属正常，剧烈时可去皮肤科就诊；术后3个月内尽量使用腹带保护切口，降低咳嗽或大小便时切口裂开及切口疝的风险。6. 尿液很浑浊，还有鼻涕样的东西，该怎么办？由于利用的一截回肠做的新膀胱，这截肠管也会分泌肠粘液，一般半年或一年后会慢慢减少。如果肠粘液多，容易堵塞管道或尿道，造成引流尿液或排尿不通畅。因此，平时应该多喝水，可以服用碳酸氢钠片碱化尿液，以减少肠粘液分泌；如果粘液确实多，引起堵塞，在有导管的时候，需要间断冲洗治疗；如果没有导管，引起排尿困难，需要放尿管冲洗粘液。7. 新膀胱怎样才能好好工作？手术后早期需要做好新膀胱的功能训练，方法如下：尿管和造瘘管拔除后，根据饮水量和尿量决定排尿间隔时间，一般1-3小时，记录每次排尿时间及尿量，维持每次尿量在200-300ml左右，排尿时以手按压腹部增加腹压促进每次尿液排尽，防止有残余尿；训练有意识的主动排尿，根据本人的生活习惯及活动要求，制定排尿次数和时间，一般指导病人白天排尿6-8次，晚上排尿2-3次（闹钟叫醒），每次间隔时间2-3小时。记录排尿日记（排尿时间、尿量），尽可能按排尿计划，定时排尿，逐渐建立接近生理状态的排尿习惯，让大脑皮层建立新的储尿排尿反射。8. 出现排尿异常怎么办？回肠原位新膀胱术后，可能出现的排尿异常，常见的包括尿失禁和排尿困难。不完全性尿失禁术后早期发生率高，夜间比白天明显，但一般会慢慢恢复，到术后1年左右，白天尿失禁发生率为8%-10%，夜间尿失禁为20%-30%；有经验的医生，术后发生尿失禁的比例会更低。尿失禁主要以功能训练为主。对于夜间尿失禁，应嘱病人睡前少饮水，闹钟夜间唤醒排尿，做提肛动作加强提肛肌训练并加强营养。原位新膀胱病人尿失禁，轻微者不需要特殊治疗，随时间延长，尿失禁会逐渐好转。出现排尿困难的原因有以下几点：1）排尿方法不当：正确的排尿方法很重要，文章前面已经讲过做法；2）尿道和膀胱吻合口狭窄：做尿道造影和尿道镜检查，确定后可以定期尿道扩张，或手术切开狭窄；3）不明原因：长期导尿，或新膀胱造瘘，或间歇性自我导尿。9. 膀胱癌根治性切除术后，肿瘤还会复发吗？膀胱癌根治性切除术后，虽然膀胱已经切除了，但肿瘤还是会复发转移的。一般术后5年无肿瘤复发生存率可以高达68%，10年达60%。尿道肿瘤的复发率约为1.5%-7%。当然还有双侧肾盂和输尿管也可能再长和膀胱同类型的肿瘤。术后肿瘤的局部复发、进展以及远处转移，和膀胱癌的病理级别和分期密切相关，一般术后2年内发生率最高，第3年逐渐降低，3年之后相对较低了。10. 膀胱癌根治性切除术后，还需要做抗肿瘤治疗吗？如果在膀胱癌根治性切除术后没有发现肿瘤转移，如第9条的原因，还是有一些病人会出现肿瘤的复发转移，因此，根据膀胱癌的病理级别和分期，一部分高危病人，如果病人的身体状况还可以，病人也愿意接受，是可以做辅助化疗来降低肿瘤复发风险的。如果术后的病理结果发现有盆腔淋巴结转移，就更需要做辅助化疗。当然也可以做辅助放疗。有人很信任中医，中医对肿瘤的防治还是有一定的作用，但中医治疗的具体治疗方案可以咨询信任度高的医院的专科医生，不要听信非医疗机构人员的吹嘘和广告。11. 膀胱癌根治性切除术后，多久复查一次？复查哪些内容？所有的肿瘤手术后都是需要定期复查的，针对膀胱癌同样如此，我们要充分理解术后定期复查并终身随访对于保证手术长期疗效的重要性。膀胱癌根治性切除手术后的复查包含两个方面的内容：1）肿瘤复发转移的检查评估；2）手术并发症的复查，包括输尿管是否有狭窄或返流、尿潴留、感染、结石、尿失禁和肠代膀胱之后的代谢异常。因此，制定一般的复查方案如下：1）针对肿瘤的复查方案（根据肿瘤的分期不同而有所不同，具体以医生交代为准）：pT1期：每年1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查pT2期：每6个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查每1年1次盆腔CT检查pT3期：每3个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声检查每6个月1次盆腔CT检查淋巴结转移：每3个月1次，包括查体、胸片、肝肾腹膜后超声、盆腔CT检查所有病人术后1-3年内每半年做一次尿道镜检查和尿液脱落细胞学检查；出现血尿和肾积水，需要及时尿道镜检查和尿液脱落细胞学检查，加做静脉肾盂造影检查。2）针对手术并发症的复查方案：术后第1个月、第3个月、第6个月：尿常规、血常规、肝肾功、电解质，必要时血气分析；泌尿系超声检查（含膀胱残余尿测定）；术后1年每6个月：检查项目同上根据检查结果，加做尿流动力学检查、静脉肾盂造影、尿道造影检查。上述复查需要终身坚持。12. 怎么办理大病医保或门诊特病？针对医保病人，需要办理大病医保或门诊特病，医生会准备诊断证明1份，签字后到医院指定部门盖章；出院后7个工作日，带上复印病历需要的相关证件和出院证，到病案室复印病历；外地病人，也可以在出院前到病案室办理复印病历邮寄业务。其他详细办理过程需要到各地医保部门咨询。重庆本地病人，如果要求到手术医院复查就诊，要填写手术医院为就诊医院。办理好特病后针对膀胱癌门诊复查看病时，需要带上特病卡。为了能更好更快恢复，您和家人的配合是必不可少的，请详细阅读上述注意事项，让我们一起努力！声明：文字来源于个人工作总结和参考中国CUA及美国NCCN治疗指南，若有侵权，请及时联系我们，我们会在第一时间删除。谢谢！本文系方针强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月13日10271
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黄应福副主任医师 福建省泉州市第一医院 泌尿外科 膀胱癌术后（经尿道膀胱肿瘤电切术）注意事项1．定期膀胱灌注：疗程：术后即刻+ 术后4-8周每周一次+ 术后6-12个月每月一次灌注药物：吡柔比星30-50 mg、丝裂霉素20-60mg 、表柔比星50-80mg、羟喜树碱10-30mg、吉西他滨0.6-1.0g、卡介苗80-150mg等注意事项：灌注前排空膀胱，取左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、仰卧位四个体位各5-30分钟，20分钟-2小时后排出药液（不同灌注药物保留时间不一，请遵医嘱），膀胱灌注后出现轻微化学性膀胱炎（尿频/尿急/尿痛）及血尿为正常现象，一般多饮水即可，如症状严重需更换灌注药物2．定期膀胱镜检：根据术后病理危险分级决定随访频率，如出现血尿、影像学证据则即刻行膀胱镜检高危患者：每3个月进行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查持续2年，随后每6个月检查一次持续4年，之后每年一次至终身中危患者：每3-6个月进行一次膀胱镜检查和尿细胞学检查持续2年，随后每6-12个月检查一次持续3-4年，之后每年一次低危患者：术后6-9个月进行一次膀胱镜检查，随后每年检查一次，若5年的监测结果均为阴性，临床医生与患者需要做出决定是否继续进行监测3． 病因预防1.禁烟：吸烟为膀胱癌致病危险因素，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比2.远离长期接触工业化学产品，主要是职业因素，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产3.避免长期慢性尿路感染、尿路结石刺激4.遗传、药物等4.日常注意：1.禁烟禁酒，不仅对于癌症患者不利，对于正常的健康身体也极为不利2.禁吃熏制、腌制、煎炸、发霉、辛辣刺激性的食物（含亚硝酸胺），避免咖啡、人造甜昧剂及染发剂等3.多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果，补充各类维生素、蛋白质，增强营养，提高身体抵抗力4.适当多运动锻炼，保证充足睡眠5.多喝水（开水），及时排出毒素本文系黄应福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月27日9132
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韩修武主任医师 北京朝阳医院 泌尿外科 膀胱全切术后十天基本就可以出院了，回肠原位膀胱术术后早期常见的问题是尿急尿痛，一般一小段时间后就能好转，而出血、漏尿的情况会很少见。对于挂尿袋的患者，虽然是在肚子上接尿管（或是造瘘），但由于尿液是无菌的，因此发生感染的机会其实不大，注意清洁即可；如果发生感染，出现瘘口红肿破溃，需要尽快就诊，直接挂当日泌尿外科值班医生的号即可，不一定要您的手术医生治疗。膀胱全切术后，复查要频繁一些，一个月一次。首先要做B超，评估肿瘤是否在其他位置复发；并且由于更换了排尿方式，患者还要做肾功能检查，看肌酐、尿素氮是否有异常，尿动力学检查，看是否因为排尿不畅引起尿液潴留，肾积水。特别是做原位膀胱手术的患者，膀胱是由回肠代替制作的，由于肠子没有排尿相关的肌肉、神经，因此新膀胱不会产生尿意，主动排尿功能也较差，并且肠道细胞有分泌功能，会时常分泌使尿液中含有一些黏液，因此回肠原位膀胱手术后，患者排尿仍是个大问题。最常见的术后并发症就是由于患者没有主动排尿的习惯，导致尿液储存太多，以至于返流回到肾脏，对肾功能造成极大的破坏，久而久之会造成严重的肾积水，甚至肾衰竭。因此患者一定要制定排尿计划，养成每两到三个小时主动排尿的习惯，没有感觉也要上厕所。排尿需要通过腹壁发力，将尿液从新膀胱中挤出来，这项操作并不难学，拔掉尿管后管床医生、护士都会向患者和家属进行培训；如果还是排不出来，要考虑插导尿管辅助排尿。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2015年09月14日14299
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